RM :…...

RSUD LANDAK NO. RM : ……………………………………………… STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Jln. Raya Ngabang - Sanggau No. 109 NAMA : ………………………………………………. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
Telp. (0563) 21027, 215858 D.0001
EFEKTIF
Fax. (0563) 2022845 Ngabang 78357 TGL. LAHIR : ………………………………………… L / P
e-mail : landakrsud@yahoo.co.id RUANGAN : ……………………………………………… DIAGNOSA MEDIS : 1/1

JA NAMA JELAS
TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
M & PARAF
1 2 3 4 5 6 7
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK NOC :  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
EFEKTIF  Respiratory status : Ventilation nafas)
 Respiratory status : Airway patency  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
Berhubungan dengan :
wheezing, ronkhi kering)
 Spasme jalan napas  Vital sign status
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Hipersekresi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan chin lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
 Sekresi yang tertahan
selama  Posisikan semifowler atau fowler
 Benda asing dalam jalan napas
 Proses infeksi Pasien menunjukan kepatenan jalan nafas  Lakukan fisioterapi dada, jika diperlukan
 Adanya jalan napas buatan dibuktikan dengan kriteria hasil :  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Respon alergi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
 Hiperplasia dinding jalan napas suara nafas yang bersih, tidak ada endotrakeal
 Efek agen farmakologis sianosis dan dypsneu (mampu  Kaji frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
mengeluarkan sputum, mampu  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
DS: bernapas dengan mudah, tidak ada  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Dipsnea pursed lips)  Monitor saturasi oksigen
 Sulit berbicara  Menunjukan jalan nafas paten (klien  Monitor nilai AGD
 Ortopnea tidak merasa tercekik, irama napas,  Monitor hasil X-ray toraks
frekuensi pernapasan dalam rentang  Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen
DO:
normal, tidak ada suara napas
 Batuk tidak efektif  Jelaskan pada keluarga pasien tentang penggunaan o2,
abnormal)
 Tidak mampu batuk suction dan inhalasi
 Mampu mengidentifikasi dan mencegah
 Sputum berlebih
 Mengi, Wheezing atau ronkhi
factor yang menghambat jalan nafas
 Meconium dijalan nafas  Saturasi 02 dalam batas normal
 Gelisah  Foto thorak dalam batas normal
 Sianonis
 Perubahn frekuensi dan pola nafas