Prijava štete - dodatno zdravstveno osiguranje

Primljeno u Generali osiguranje d.d. Broj štete Broj police osiguranja

Podaci o ugovaratelju
Ime i prezime OIB

Adresa Poštanski broj, mjesto

Podaci o osiguraniku
Ime i prezime OIB

Adresa Poštanski broj, mjesto

Broj telefona/ mobitela E-mail adresa

Refundacija: podaci o računu za refundaciju / račun medicinske usluge

Vrsta i datum obavljanja usluge Izdavatelj računa Datum izdavanja računa Iznos računa

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Izjava za isplatu naknade

Naknadu isplatiti na račun broj (IBAN)

Ime i prezime vlasnika računa Adresa OIB

Popis potrebnih dokumenata uz prijavu štete:

1. Orginalni račun izdan na ime i prezime osiguranika
2. Medicinska dokumentacija iz koje je vidljiva indikacija za obavljenom uslugom
3. Ovjerena i potpisana uputnica Osiguratelja (samo ako je usluga obavljena u zdravstvenoj mreži Osiguratelja)

Potpis ovog obrasca potvrđujem da sam na sva pitanja koja su mi postavljena u ovome obrascu odgovorio točno, potpuno i istinito, kao i da sam primio , pročitao i razumio
402-0203

Obavijest o zaštiti privatnosti. Izjavljujem da sam upoznat s izravnom komunikacijom s poslovnom bazom Generali osiguranja d.d. radi dobivanja informacija o statusu moje
prijavljene štete. Izjavljujem da podatke iz ovog obrasca neću prosljeđivati neovlaštenim osobama te da ću ih štititi od moguće zlouporabe i neovlaštenog korštenja trećih
osoba.

Mjesto i datum Potpis

Osiguratelj: Generali osiguranje d.d., Ulica grada Vukovara 284, 10000 Zagreb, Telefon: 01/4600 400, Telefax: 01/4600 600, Generali osiguranje d.d. član je Generali Group, OIB: 10840749604, E-mail: stete.hr@generali.com, Internet: www.generali.hr