‘Ten en cuenta cads uno de ls requisitos para soliitarla _yasipoder darte una repueste gly oportuna, g + Decumente de identidad del paciente, Sletes paciente, es asia Sieresuntercero,es decir, ‘mila, nsttucién 0 cualquier persona diferent al pacente: Sieres padre de un paciente menor de edad: + Tudocumento de identidad, como persona autorizads para hacer la solicitud, + Tu cocumento de identificacién, + Copia de Registro civil de nacimiento otro documento que acredit el parentesco conl paciente Carta de autorizacién con antigledad nomayoraunmes dligenciadaper el aciente o por sus padres en caso de + Tarjeta de Identidad del menor, si ser menor deedad, apliva La copia de historia clinica, puede entregarse solamente alos familiares en primer grado de consanguinidad: cényuge,hijos, padres, hermanos en caso de ‘no existir padres, ni hijas,ni eényuge. En case de no existe ningun familiar en este grado de consanguinidad debe aportar un certificado de notaria, ‘Sieres falar de un paciente ‘con diseapacidad: DDocumonto de entised de! pacionts. + Tudocumento de identidad, como personaautorzade parahacerls solctua + Document que acredite el parentescocon el paiete + Cartade autorzacén ilgercada por lpaciente. i's soapecidd imple que paclente elie su tema, se 2be ajurtarocartitioado medion en pazel membrete mediante una cartaemitida por ninsttucién quelo atiende, soctardolaisteria nica, ACTUAR BIEN, TE HACE BIEN sura > facie + Rach erin, + Dauret sete sala, + Dsuren gece pera ccgale + Ensiee conic ani, sedbopreertactiatode rata,sura= ei Solicitud de copia de historia clinica Unicamante puede er conceidoporterceros, previa autorzacin del 4 ‘oie pores conocia pris siguente persona insti: Fatima Geraldine Pot Dugarte + Recieve copia elastin de le sinuentes tenons + Insoles techs: 45/01/2023 hasta el 2405/2023 _ + Nomtre completo del pacer Fatima Geraldine Pefa Dugarte——____ + Numero idrttesion dl pacinte: PT 7016001 Solita atria clnioa al correo electro: registrosclinicosIPS@sura.com.co sura= Dtigercarparcalctud por core electrénico Dilgencar cuando sla un rca autorzdo por el pacente Infrmacin + Laintormacion es equa par ol siglnt ttm ACTUAR BIEN, TE HACE BIEN (ey