Kop surat

SUR AT KETERANGAN
NO. ………. / ……… / 413.101.3481 / ……..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIFTAKHUL JANAH, S.Pd.I
NIP :19830530 200801 2 006
Pangkat /Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI Paji Kec. Pucuk Kab. Lamongan

Menerangkan bahwa:
Nama : SYIROJUDDIN
Tempat Tanggal lahir : Lamongan, 26 Oktober 2013
NIS : 0139389163
Alamat :Desa Paji, RT: 01 RW:06
Kec. Pucuk Kab Lamongan
Kelas : II (dua)

Siswa tersebut adalah benar-benar terdaftar sebagai peserta didik di SD NEGERI PAJI Kelas II Pada
tahun pelajaran 2021/2022. Surat ini dibuat untuk keperluan mengurusi persyaratan dalam Program
Keluarga Harapan (PKH).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar menjadi perhatian dan bisa digunakan sebagaimana mestinya

………. 02 Agustus 2021

Kepala Sekolah

MIFTAKHUL JANAH, S.Pd.I

NIP. 19830530 200801 2 006