PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMUH I
Jl. Napak Tilas Desa Pamriyan Kec.Gemuh Kab Kendal Kode Pos 51356
Telp. (0294) 388105 email : pkmgemuh01@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONCENT)
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................................................................................
Tgl. Lahir : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan P E R S E T U J U A N untuk diberikan tindakan medis

berupa ................................................................................................................... kepada
Saya / ............................... Saya dengan:

Nama : ..................................................................................................................................
Tgl. Lahir : ..................................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan kepada saya termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin terjadi apabila tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Gemuh,
Dokter Penanggung Jawab Saksi Yang Membuat Pernyataan

(........................................) (........................................) (........................................)