NO SASARAN INDIKATOR

Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Meningkatnya Nilai Kinerja UKM di Puskesmas(%)

1 Pelayanan BLUD

Terselenggaranya Pelayanan dan Penunjang Meningkatnya Nilai Kinerja UKP di Puskesmas(%)

2 Pelayanan BLUD

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan pelayanan kesehatan ibu hamil(%)

3 Kesehatan Ibu Hamil

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan pelayanan kesehatan ibu

4 Kesehatan Ibu Bersalin bersalin(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan pelayanan kesehatan bayi(%)

5 Kesehatan Bayi Baru Lahir

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan pelayanan kesehatan anak balita

6 Kesehatan Balita dan anak pra sekolah(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang

7 Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia
8 Kesehatan pada Usia Lanjut > 60 tahun) yang di screening(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Persentase Pelayanan Kesehatan Penderita

9 Kesehatan Penderita Hipertensi Hipertensi sesuai standar(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Persentase Pelayanan kesehatan penderita

Kesehatan Penderita Diabetes Melitus diabetes melitus sesuai standar pelayanan kesehatan
10 Puskesmas penderita diabetes melitus(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Persentase ODGJ berat mendapatkan

11 Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan terduga Tuberkulosis yang

12 Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis mendapatkan pelayanan sesuai standar(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan orang berisiko terinfeksi HIV

13 Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan sesuai standar(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Persentase desa yang mengalami KLB dan
14 Kesehatan bagi Penduduk pada Kondisi dilakukan Penanggulangan dalam waktu 1 x 24 jam(%)
Kejadian Luar Biasa (KLB)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan Pelayanan Kesehatan Gizi

15 Kesehatan Gizi Masyarakat Masyarakat(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan Pelayanan Kesehatan Kerja dan

16 Kesehatan Kerja dan Olahraga Pelayanan Kesehatan Olahraga (%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan Pelayanan Kesehatan

17 Kesehatan Lingkungan Lingkungan(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Promosi Meningkatnya Pelayananan promosi kesehatan(%)

18 Kesehatan

Terselengaranya Pengelolaan Surveilans Meningkatnya Persentase jamaah haji yang diketahui

19 Kesehatan status kesehatannya(%)

Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Meningkatnya Cakupan Penemuan Kasus Baru gangguan

20 Kesehatan Jiwa dan NAPZA jiwa dan Napza (%)

Terselengaranya Pelayanan Kesehatan Penyakit Meningkatnya Cakupan rerata penemuan dan penanganan
Menular dan Tidak Menular penyakit menular (DBD, Malaria, Kusta, ISPA, Diare, IMS,
21 Hepatitis, Leptospirosis,dll)(%)
 Terselengaranya Pengelolaan Jaminan Meningkatnya Nilai Kinerja UKP di Puskesmas
22 Kesehatan Masyarakat Tunggangri

Terlaksananya Pengambilan dan Pengiriman Meningkatnya Persentase Spesimen Penyakit Potensial

23 Spesimen Penyakit Potensial KLB ke KLB yang terkirim ke Laboratorium Rujukan/Nasional(%)
Laboratorium Rujukan/Nasional

Terselengaranya Operasional Pelayanan Meningkatnya Nilai Kinerja UKM di puskesmas

24 Puskesmas Tunggangri

Terselengaranya Operasional Pelayanan Meningkatnya Nilai Kinerja UKP di Puskesmas

25 Puskesmas Tunggangri

Terlaksananya Investigasi Awal Kejadian Tidak Meningkatnya Persentase Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
26 Diharapkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang dilakukan investigasi(%)
dan PemberianObat Massal)

Terlaksananya Pelaksanaan Kewaspadaan Dini Meningkatnya Persentase sinyal kewaspadaan dini yang
27 dan Respon Wabah direspon(%)

Terselengaranya Pemenuhan Kebutuhan Meningkatnya Cakupan Pemenuhan Kebutuhan Sumber

28 Sumber Daya Manusia Kesehatan sesuai Daya Manusia Kesehatan sesuai Standar(%)
Standar Puskesmas

Terselengaranya Bimbingan Teknis dan Meningkatnya Cakupan Pengkajian dan Pembinaan

Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan UKBM(%)
29 Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat
(UKBM)

30 Terselenggaranya administrasi Puskesmas

sesuai standar Prosentase pelayanan administrasi Puskesmas
TARGET
90

90

95.1

93.1

92.1

80

100

100

100

100

100

100

100

82

75

81

81

81

62

20

100
 90

100

90

90

100

92

55

95

100
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN

PEGAWAI JABATAN

DOKTER AHLI MUDA YANG Terselenggaranya

DIBERI TUGAS TAMBAHAN Pelayanan dan
dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO
SEBAGAI KEPALA UPT Penunjang Pelayanan
PUSKESMAS TUNGGANGRI BLUD (UKM)

VERONIKA Perawat Ahli Muda

10
11
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

Terselenggaranya Terselengaranya
Terselengaranya Terselengaranya
Pelayanan dan Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Penunjang Pelayanan Kesehatan Bayi Baru
Kesehatan Ibu Hamil Kesehatan Ibu Bersalin
BLUD (UKP) Lahir
 Terselengaranya Terselengaranya Terselengaranya
Terselengaranya
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan pada Usia Kesehatan pada Usia Kesehatan Penderita
Kesehatan Balita
Pendidikan Dasar Lanjut Hipertensi

Terselengaranya skrining pada

individu/kelompok
 Terselengaranya
Terselengaranya Terselengaranya Terselengaranya
Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Penderita
Kesehatan Orang dengan Kesehatan Orang Kesehatan Orang dengan
Diabetes Melitus
Gangguan Jiwa Berat Terduga Tuberkulosis Risiko Terinfeksi HIV
Puskesmas

Terlaksananya intervensi
keperawatan spesifik yang
kompleks pada area jiwa
 OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Terselengaranya
Pengelolaan Pelayanan Terselengaranya Terselengaranya
Terselengaranya
Kesehatan bagi Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan
Pengelolaan Pelayanan
Penduduk pada Kondisi Kesehatan Gizi Kesehatan Kerja dan
Kesehatan Lingkungan
Kejadian Luar Biasa Masyarakat Olahraga
(KLB)
 Terselengaranya Terselengaranya
Terselengaranya Terselengaranya
Pengelolaan Pelayanan Pelayanan Kesehatan
Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Surveilans
Kesehatan Jiwa dan Penyakit Menular dan
Promosi Kesehatan Kesehatan
NAPZA Tidak Menular
 Terlaksananya
Terselengaranya Pengambilan dan Terselengaranya Terselengaranya
Pengelolaan Jaminan Pengiriman Spesimen Operasional Pelayanan Operasional Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Penyakit Potensial KLB Puskesmas Tunggangri Puskesmas Tunggangri
Tunggangri ke Laboratorium (UKM) (UKP)
Rujukan/Nasional

Terlaksananya evaluasi
tindakan keperawatan Terlaksananya
pada kelompok komunikasi terapeutik
dalam pemberian
asuhan keperawatan
Terlaksananya intervensi Terlaksananya intervensi
keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik yang
kompleks pada area kompleks pada area medikal
komunitas bedah
Terlaksananya edukasi
kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan Terlaksananya intervensi
kesehatan anggota keluarga keperawatan spesifik yang
dalam upaya promotif kompleks pada area anak
Terlaksananya edukasi Terlaksananya intervensi
kesehatanpada keperawatan spesifik
masyarakat dalam upaya yang kompleks pada
Terlaksananya
promotif Terlaksananya
area maternitasedukasi
pendidikan kesehatan kesehatan pada individu
pada kelompok pasien dalam rangka
( pengunjung dan melakukan upaya
Terlaksananya
petugas) kegiatan preventif
motivasi pelaksanaan Terlaksananya
program pencegahan Terlaksananya
lingkungan yangupaya
tenang
masalah kesehatan pada peningkatan
dan aman dan kepatuhan
bebas
masyarakat kewaspadaan standar
resiko penularan infeksi
pada pasien / petugas /
Terlaksananya evaluasi pengunjung sebagai
tindakan keperawatan upaya pencegahan
pada keluarga infeksi
Terlaksananya konsultasi
keperawatan dan
kolaborasi dengan
dokter
Terlaksananya tindakan
pendokumentasian
tindakan keperawatan
 Terselengaranya
Terlaksananya
Terselengaranya Bimbingan Teknis dan
Investigasi Awal Kejadian Terlaksananya
Pemenuhan Kebutuhan Supervisi Pengembangan
Tidak Diharapkan Pelaksanaan
Sumber Daya Manusia dan Pelaksanaan Upaya
(Kejadian Ikutan Pasca Kewaspadaan Dini dan
Kesehatan sesuai Kesehatan Bersumber
Imunisasi dan Respon Wabah
Standar Puskesmas Daya Masyarakat
PemberianObat Massal)
(UKBM)
 Terselenggaranya
administrasi Puskesmas
sesuai standar
 SASARAN KIN
PENDEKATAN HASIL
BAGI PEJABAT ADMINISTRA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA VERONIKA NEMAYANTI, S.Kep.NS
2 NIP 198208082011012011
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata /III c
4 JABATAN
Perawat Ahli Muda
5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG
NO. RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Tunggangri (UKP) keperawatan

2 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pad
Tunggangri (UKP) medikal bedah

3 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pad
Tunggangri (UKP) anak

4 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pad
Tunggangri (UKP) maternitas

5 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rang
Tunggangri (UKP) melakukan upaya preventif

6 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
Tunggangri (UKP) penularan infeksi

7 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar
Tunggangri (UKP) pasien / petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

8 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dok
Tunggangri (UKP)

9 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya tindakan pendokumentasian tindakan keperawatan

Tunggangri (UKP)

10 Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Terselengaranya skrining pada individu/kelompok

pada Usia Pendidikan Dasar
10 Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Terselengaranya skrining pada individu/kelompok
pada Usia Pendidikan Dasar

11 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesmas Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pad
Tunggangri (UKM) komunitas

12 Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pad
jiwa

13 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesma Terlaksananya edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatk
kesehatan anggota keluarga dalam upaya promotif

14 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesma Terlaksananya edukasi kesehatanpada masyarakat dalam upaya pr

15 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesma Terlaksananya kegiatan motivasi pelaksanaan program pencegaha
masalah kesehatan pada masyarakat

16 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesma Terlaksananya edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatk
kesehatan anggota keluarga dalam upaya promotif

17 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesma Terlaksananya evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga

18 Terselengaranya Operasional Pelayanan Puskesma Terlaksananya evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
 41

42

43

44

B. TAMBAHAN
1

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
 Pegawai Yang Dinilai

(VERONIKA NEMAYANTI, S.Kep.NS)

(198208082011012011)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN :
NO PEJABAT PENILAI KINERJA
NTI, S.Kep.NS 1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG
4
JABATAN

UNGGANGRI 5 UNIT KERJA

RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(3) (4) (5)

kasi terapeutik dalam pemberian asuhan Kuantitas Jumlah pelaksanaan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Kualitas keperawatan
Kesesuaian komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
Waktu keperawatan
Waktu dengan SOP
Pelaksanaan
nsi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Kuantitas Jumlah pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
Kualitas pada area medikal
Kesesuaian bedah
Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
Waktu medikalPelaksanaan
Waktu bedah dengan SOP
nsi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Kuantitas Jumlah perlaksanan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
Kualitas pada area anak
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
Waktu anak dengan
Waktu SOP
Pelaksanaan
nsi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Kuantitas Jumlah pelaksanaan Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
Kualitas pasa area maternitas
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pasa area
Waktu Waktu PelaksanaanSOP
maternitas dengan
kesehatan pada individu pasien dalam rangka Kuantitas Jumlah pelaksanaan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam
entif Kualitas rangka melakukan
Kesesuaian edukasi upaya preventif
kesehatan pada individu pasien dalam rangka
Waktu melakukan upaya
Waktu Pelaksanaan preventif dengan SOP
gan yang tenang dan aman dan bebas resiko Kuantitas Jumlah Pelaksanaan memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
Kualitas dan bebas resiko
Kesesuaian penularan
lingkungan infeksi
yang tenang dan aman dan bebas resiko
Waktu penularan infeksi
Waktu Pelaksanaan dengan SOP
peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada Kuantitas Jumlah pelaksanaan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar
unjung sebagai upaya pencegahan infeksi Kualitas pada pasien /upaya
Kesesuaian petugas / pengunjung
peningkatan sebagaikewaspadaan
kepatuhan upaya pencegahan infeksi
standar pada
Waktu pasien / petugas
Waktu Pelaksanaan / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
asi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Kuantitas Jumlah pelaksanaan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan
Kualitas dokter
Kesesuaian konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
Waktu denganPelaksanaan
Waktu SOP
n pendokumentasian tindakan keperawatan Kuantitas Jumlah pelaksanaan dokumentasi tindakan keperawatan
Kualitas Kesesuaian dokumentasian tindakan keperawatan dengan SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan
ng pada individu/kelompok Kuantitas Jumlah pelaksanaan screening pada individu / kelompok
Kualitas Kesesuaian screening pada individu / kelompok dengan SOP
 ng pada individu/kelompok

Waktu Waktu Pelaksanaan

nsi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Kuantitas Jumlah pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
Kualitas pada area komunitas
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
Waktu Waktu PelaksanaanSOP
komunitas dengan
nsi keperawatan spesifik yang kompleks pada area Kuantitas Jumlah pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
Kualitas pada area jiwa
Kesesuaian intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
Waktu jiwa dengan SOP
Waktu Pelaksanaan
kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan Kuantitas Jumlah pelaksanaan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
uarga dalam upaya promotif Kualitas meningkatkan kesehatan
Kesesuaian edukasi anggota
kesehatan keluarganya
pada dalammeningkatkan
keluarga untuk upaya promotif
Waktu kesehatan anggota
Waktu Pelaksanaan keluarganya dalam upaya promotif dengan SOP
kesehatanpada masyarakat dalam upaya promotif Kuantitas Jumlah pelaksanaan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya
Kualitas promotif
Kesesuaian edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
Waktu denganPelaksanaan
Waktu SOP
n motivasi pelaksanaan program pencegahan Kuantitas Pelaksanaan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan
da masyarakat Kualitas petugas) sesuai
Kesesuaian dengan SOP
pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan
Waktu petugas) dengan
Waktu PelaksanaanSOP
kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan Kuantitas Jumlah terlaksananya motivasi program pencegahan masalah kesehatan
uarga dalam upaya promotif Kualitas pada masyarakat
Kesesuaian motivasi pelaksanaan program pencegahan masalah
Waktu kesehatan pada masyarakat dengan SOP
Waktu Pelaksanaan
i tindakan keperawatan pada keluarga Kuantitas Jumlah evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga
Kualitas Kesesuaian Evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga dengan SOP
Waktu Waktu Pelaksanaan
i tindakan keperawatan pada kelompok Kuantitas Jumlah evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok
Kualitas Kesesuaian Evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok dengan
Waktu SOP Pelaksanaan
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
 Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas IKI. 1.1
Kualitas
Waktu
Kuantitas IKI. 1.1
Kualitas
Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

n berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ab, efektif, dan efisien

rubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ublik Indonesia Tahun 1945, setia kepada

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Tulungagung, 3 Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja

NS) (dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO)

(198310162010011001)
SIONAL

03 JANUARI SD 30 SEPTEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO
198310162010011001
Penata TK I / III d
DOKTER AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA UPT
PUSKESMAS TUNGGANGRI
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

ah pelaksanaan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1104 Catatan Keperawatan

rawatan
suaian komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 100 persen
rawatan
tu dengan SOP
Pelaksanaan 9 Bulan
ah pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 38 Catatan Keperawatan
area medikal bedah
suaian Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area 100 persen
kalPelaksanaan
tu bedah dengan SOP 9 Bulan
ah perlaksanan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 77 Catatan Keperawatan
area anak
suaian intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area 100 persen
tudengan SOP
Pelaksanaan 9 Bulan
ah pelaksanaan Intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 77 Catatan Keperawatan
area maternitas
suaian intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pasa area 100 persen
rnitas dengan SOP
tu Pelaksanaan 9 Bulan
ah pelaksanaan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam 1104 Catatan Keperawatan
ka melakukan upaya preventif
suaian edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 100 persen
kukan upaya
tu Pelaksanaan preventif dengan SOP 9 Bulan
ah Pelaksanaan memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman 240 Catatan Keperawatan
bebas
suaianresiko penularan
lingkungan infeksi
yang tenang dan aman dan bebas resiko 100 persen
laran infeksi
tu Pelaksanaan dengan SOP 9 Bulan
ah pelaksanaan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar 1104 Catatan Keperawatan
pasien /upaya
suaian petugas / pengunjung
peningkatan sebagaikewaspadaan
kepatuhan upaya pencegahan infeksi
standar pada 100 persen
n / petugas
tu Pelaksanaan / pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 9 Bulan
ah pelaksanaan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan 1104 Catatan Keperawatan
er
suaian konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 100 persen
an SOP
tu Pelaksanaan 9 Bulan
ah pelaksanaan dokumentasi tindakan keperawatan 1104 Catatan Keperawatan
suaian dokumentasian tindakan keperawatan dengan SOP 100 persen
tu Pelaksanaan 9 Bulan
ah pelaksanaan screening pada individu / kelompok 24 Laporan
suaian screening pada individu / kelompok dengan SOP 100 persen
 tu Pelaksanaan 9 Bulan
ah pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 77 Catatan Keperawatan
area komunitas
suaian intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
100 persen
unitas
tu PelaksanaanSOP
dengan 9 Bulan
ah pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 10 Catatan Keperawatan
area jiwa
suaian intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
100 persen
dengan SOP
tu Pelaksanaan 9 Bulan
ah pelaksanaan edukasi kesehatan pada keluarga untuk 20 Catatan Keperawatan
ngkatkan
suaian kesehatan
edukasi anggota
kesehatan keluarganya
pada dalammeningkatkan
keluarga untuk upaya promotif100 persen
hatan anggota
tu Pelaksanaan keluarganya dalam upaya promotif dengan SOP 9 Bulan
ah pelaksanaan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 38 Catatan Keperawatan
motif
suaian edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 100 persen
an SOP
tu Pelaksanaan 9 Bulan
ksanaan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 38 Catatan Keperawatan
gas) sesuai
suaian dengan SOP
pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 100 persen
gas) dengan SOP
tu Pelaksanaan 9 Bulan
ah terlaksananya motivasi program pencegahan masalah kesehatan 38 Catatan Keperawatan
masyarakat
suaian motivasi pelaksanaan program pencegahan masalah 100 persen
hatan pada masyarakat
tu Pelaksanaan dengan SOP 9 Bulan
ah evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga 20 Catatan Keperawatan
suaian Evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga dengan SOP 100 persen
tu Pelaksanaan 9 Bulan
ah evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok 38 Catatan Keperawatan
suaian Evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok dengan 100 persen
tu Pelaksanaan 9 Bulan
1.1 Target 1.1

1.1 Target 1.1

inan:

inan:

inan:

inan:

inan:

inan:

inan:
 Tulungagung, 3 Januari 2022
Pejabat Penilai Kinerja

(dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO)

(198310162010011001)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1
2
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1
2
KONSEKUENSI
1
2

Pegawai yang Dinilai

(VERONIKA NEMAYANTI, S.Kep.NS)

(198208082011012011)
A PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
03 JANUARI SD 30 SEPTEMBER TAHUN 2022

Tulungagung, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO)

(198310162010011001)
 PENDE
BAGI PEJABAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA VERONIKA NEMAYANTI, S.Kep.NS
2 NIP 198208082011012011
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata /III c

4 JABATAN Perawat Ahli Muda

5 UNIT KERJA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN YANG

NO. RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI

(1) (2)
A. UTAMA
1 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya komunikasi terapeutik dalam
Puskesmas Tunggangri (UKP) pemberian asuhan keperawatan

2 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik

Puskesmas Tunggangri (UKP) yang kompleks pada area medikal bedah

3 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik

Puskesmas Tunggangri (UKP) yang kompleks pada area anak

4 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik

Puskesmas Tunggangri (UKP) yang kompleks pada area maternitas

5 Terselengaranya Operasional Pelayanan Terlaksananya edukasi kesehatan pada individu

Puskesmas Tunggangri (UKP) pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
5 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKP)
6 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKP)
7 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKP)
8 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKP)
9 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKP)
10 Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
11 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKM)
12 Terselengaranya Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
13 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKM)
14 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKM)
15 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKM)
16 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKM)
17 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKM)
18 Terselengaranya Operasional Pelayanan
Puskesmas Tunggangri (UKM)
19 0 0
20 0 0
Terlaksananya edukasi kesehatan pada individu
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Terlaksananya lingkungan yang tenang dan aman
dan bebas resiko penularan infeksi
Terlaksananya upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien / petugas /
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Terlaksananya konsultasi keperawatan dan
kolaborasi dengan dokter
Terlaksananya tindakan pendokumentasian
tindakan keperawatan
Terselengaranya skrining pada individu/kelompok
Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik
yang kompleks pada area komunitas
Terlaksananya intervensi keperawatan spesifik
yang kompleks pada area jiwa
Terlaksananya edukasi kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga
dalam upaya promotif
Terlaksananya edukasi kesehatanpada masyarakat
dalam upaya promotif
Terlaksananya kegiatan motivasi pelaksanaan
program pencegahan masalah kesehatan pada
masyarakat
Terlaksananya edukasi kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga
dalam upaya promotif
Terlaksananya evaluasi tindakan keperawatan pada
keluarga
Terlaksananya evaluasi tindakan keperawatan pada
kelompok
20 0 0

21 0 0

22 0 0

23 0 0

24 0 0

25 0 0

26 0 0

27 0 0

28 0 0

29 0 0

30 0 0

31 0 0

32 0 0

33 0 0

34 0 0

35 0 0
 35 0 0

36 0 0

37 0 0

38 0 0

39 0 0

40 0 0

41 0 0

42 0 0

43 0 0

44 0 0

B. TAMBAHAN
1 0 0

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI SD 30 SEPTEMBER TAHUN 2
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. DONY WAHYU BAKTISIS
2 NIP 198310162010011001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata TK I / III d
4 JABATAN DOKTER AHLI MUDA YANG
KEPALA UPT PUSKESMAS
5 INSTANSI UPT PUSKESMAS TUNGGA

REALISASI
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(3) (4) (6)
Jumlah pelaksanaan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1104 Catatan 1104 Catatan
Kuantitas asuhan keperawatan
Kesesuaian komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Keperawatan Keperawatan
Kualitas keperawatan dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan
Jumlah pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang 9 Bulan
38 Catatan 9 Bulan
Kuantitas kompleks pada
Kesesuaian area medikal
Intervensi bedah spesifik yang kompleks pada
keperawatan Keperawatan 38 Catatan Keperawatan
Kualitas area medikal bedah dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu
JumlahPelaksanaan
perlaksanan intervensi keperawatan spesifik yang 9
77Bulan
Catatan 9 Bulan
Kuantitas kompleks pada
Kesesuaian area anak
intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada Keperawatan 77 Catatan Keperawatan
Kualitas area anak dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu
JumlahPelaksanaan
pelaksanaan Intervensi keperawatan spesifik yang 9
77Bulan
Catatan 9 Bulan
Kuantitas kompleks
Kesesuaianpasa area maternitas
intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pasa Keperawatan 77 Catatan Keperawatan
Kualitas area maternitas dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan
Jumlah pelaksanaan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam 9 Bulan
1104 Catatan 9 Bulan
1104 Catatan
Kuantitas rangka melakukan upaya preventif Keperawatan Keperawatan
 Kesesuaian edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
Kualitas melakukan upaya preventif dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan
Jumlah Pelaksanaan memfasilitasi lingkungan yang tenang dan 9 Bulan
240 Catatan 9 Bulan
Kuantitas aman
Kesesuaianbebas
dan resiko penularan
lingkungan infeksi
yang tenang dan aman dan bebas resiko Keperawatan 240 Catatan Keperawatan
Kualitas penularan infeksi dengan SOP 100 persen 100 persen
Jumlah pelaksanaan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
Waktu Waktu
standarPelaksanaan
pada upaya
pasienpeningkatan
/ petugas / pengunjung sebagai upayastandar 9 Bulan
1104 Catatan 9 Bulan
1104 Catatan
Kesesuaian kepatuhan kewaspadaan
Kuantitas pencegahan
pada pasien /infeksi
petugas / pengunjung sebagai upaya pencegahan Keperawatan Keperawatan
Kualitas infeksi dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu
JumlahPelaksanaan
pelaksanaan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan 9 Bulan
1104 Catatan 9 Bulan
1104 Catatan
Kuantitas dokter
Kesesuaian konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Keperawatan Keperawatan
Kualitas dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan 9 Bulan
1104 Catatan 9 Bulan
1104 Catatan
Kuantitas Jumlah pelaksanaan dokumentasi tindakan keperawatan Keperawatan Keperawatan
Kualitas Kesesuaian dokumentasian tindakan keperawatan dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan 9 Bulan 9 Bulan
Kuantitas Jumlah pelaksanaan screening pada individu / kelompok 24 Laporan 24 Laporan
Kualitas Kesesuaian screening pada individu / kelompok dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu
JumlahPelaksanaan
pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang 9
77Bulan
Catatan 9 Bulan
Kuantitas kompleks pada
Kesesuaian area komunitas
intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada Keperawatan 77 Catatan Keperawatan
Kualitas area komunitas dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu
JumlahPelaksanaan
pelaksanaan intervensi keperawatan spesifik yang 9
10Bulan
Catatan 9 Bulan
Kuantitas kompleks
Kesesuaianpada area jiwa
intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada Keperawatan 10 Catatan Keperawatan
Kualitas area jiwa dengan SOP 100 persen 100 persen
Jumlah pelaksanaan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
Waktu Waktu Pelaksanaan
meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalammeningkatkan
upaya 9
20Bulan
Catatan 9 Bulan
Kesesuaian edukasi kesehatan pada keluarga untuk
Kuantitas promotif
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif dengan Keperawatan 20 Catatan Keperawatan
Kualitas SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan
Jumlah pelaksanaan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam 9 Bulan
38 Catatan 9 Bulan
Kuantitas upaya promotif
Kesesuaian edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya Keperawatan 38 Catatan Keperawatan
Kualitas promotif dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung 9
38Bulan
Catatan 9 Bulan
Kuantitas dan petugas)pendidikan
Kesesuaian sesuai dengan SOP pada kelompok (pengunjung
kesehatan Keperawatan 38 Catatan Keperawatan
Kualitas dan petugas) dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu
JumlahPelaksanaan
terlaksananya motivasi program pencegahan masalah 9
38Bulan
Catatan 9 Bulan
Kuantitas kesehatan
Kesesuaianpada masyarakat
motivasi pelaksanaan program pencegahan masalah Keperawatan 38 Catatan Keperawatan
Kualitas kesehatan pada masyarakat dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan 9
20Bulan
Catatan 9 Bulan
Kuantitas Jumlah evaluasi
Kesesuaian tindakan
Evaluasi keperawatan
tindakan padapada
keperawatan keluarga
keluarga dengan Keperawatan 20 Catatan Keperawatan
Kualitas SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan 9 Bulan
38 Catatan 9 Bulan
Kuantitas Jumlah evaluasi
Kesesuaian tindakan
Evaluasi keperawatan
tindakan padapada
keperawatan kelompok
kelompok Keperawatan 38 Catatan Keperawatan
Kualitas dengan SOP 100 persen 100 persen
Waktu Waktu Pelaksanaan 9 Bulan 9 Bulan
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
 Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas IKI. 1.1 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0
Kuantitas IKI. 1.1 Target 1.1
Kualitas 0 0
Waktu 0 0

Kuantitas 0 0
Kualitas 0 0
Waktu 0 0

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

nggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

fisien
 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Tulungagung, 31
Pejabat Pen

dr. DONY WAHYU

198310162
SD 30 SEPTEMBER TAHUN 2022
ILAI KINERJA
dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO
198310162010011001
Penata TK I / III d
DOKTER AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

BAIK

Kategori

Sangat Kurang
Kurang/Misconduct
Butuh Perbaikan
Baik
Sangat Baik
Jumlah Pegawai
Kolom di atas tidak ikut di print
REALISASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(6) (7)
1104 Catatan
Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
38 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
77 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
77 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
1104 Catatan
Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
240 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
91104Bulan
Catatan
Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
91104
Bulan
Catatan
Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
91104
Bulan
Catatan
Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
24 Laporan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
77 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
10 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
20 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
38 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
38 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
38 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
20 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
38 Catatan Keperawatan
100 persen Sesuai ekspektasi
9 Bulan
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:
usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

usus Pimpinan:

Tulungagung, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

198310162010011001
 BAIK
Pola
Distribusi
0
0
0
26
0
26
ak ikut di print
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
03 JANUARI SD 30 SEPTEMBER T
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :

JABATAN
:
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

Tulungagung, 3 Januari 2022

7. Pegawai yang Dinilai

(VERONIKA NEMAYANTI, S.Kep.NS)

(198208082011012011)
KINERJA PEGAWAI

IWULAN I
PERIODE PENILAIAN:
03 JANUARI SD 30 SEPTEMBER TAHUN 2022

VERONIKA NEMAYANTI, S.Kep.NS

198208082011012011
Penata /III c
Perawat Ahli Muda
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO

198310162010011001
Penata TK I / III d
DOKTER AHLI MUDA YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI
KEPALA UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI

ANNA SAPTI SARIPAH, SKM

19681109199022001
Pembina TK I /IV b
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN TULUNGAGUNG

BAIK
BAIK

Tulungagung, 31 Desember 2022

6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. DONY WAHYU BAKTISISWOYO)

(198310162010011001)
 HASIL KERJA

KURANG/
Di Atas SANGAT
MISS BAIK
Ekspektasi BAIK
CONDUCT
 KURANG/
Sesuai
MISS BAIK BAIK
Ekspektasi
CONDUCT

BUTUH BUTUH
Di Bawah SANGAT
PERBAIKA PERBAIKA
Ekspektasi KURANG
N N

Di Bawah Sesuai Di Atas

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi
PERILAKU
KERJA

Hasil Kerja
Perilaku Kerja Hasil
Di Atas EksDi Atas EksDi Atas EksSANGAT BAIK
Sesuai EkspDi Atas EksSesuai EkspBAIK
Di Bawah EDi Atas EksDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Atas EksSesuai EkspDi Atas EksBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Atas EksDi Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG
Di Atas EksDi Atas EksDi Atas EksSANGAT BAIK
Di Atas EksSesuai EkspDi Atas EksBAIK
Di Atas EksDi Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Atas EksSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Atas EksDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG