Form 1

BIODATA PENDAFTARAN PESERTA PKL

JURUSAN MATEMATIKA FMIPA UNIVERSITAS UDAYANA
No. ………………………..

1. Nama Lengkap : ………………………………………..

2. NIM : …………………………………
3. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………
4. Alamat /Telp. : ……………………………………..
5. Kompetensi : 1. Mat. Keuangan 2. Mat. Komputasi
3. Statistika
6. Jenis Kelamin* : 1. Laki-laki 2. Perempuan
7. Status* : 1. Kawin 2. Tidak Kawin
8. Tempat PKL : ………………………………………
9. Kabupaten/Kota : ………………………………………
10. Jenis/Bidang Usaha*: 1. Instansi Pemerintah 2. BUMN/D
3. LPD 4. Bank
5. Koperasi 6. Swasta
11. Alamat Tempat PKL : …………………………………
12. Telp. : ………………………………..
13. No Konfr. Surat dari Inst : ……………………………………
14. Pembimbing Akademik :
1. Nama …………………………
2. NIP……………………………
15. Lain-Lain* : 1. Belum Bekerja 2. Sudah Bekerja

Denpasar,
Kami tersebut di atas

3x4

NIM.
* Coret yang tidak perlu
 Form 2

DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

MAHASISWA PKL

Nama Mahasiswa : ……………………………………

NIM : ………………………………………
Program Studi : ………………………………………
Kompetensi : ……………………………………
Nama Perusahaan/Instansi : ………………………………………
Alamat Perusahaan/Instansi : ………………………………………

Tanda Tangan
No Hari/Tgl Kegiatan Yang Dilakukan
Mahasiswa

Mengetahui
Pimpinan Perusahaan/Instansi

( )

* Catatan: Daftar hadir supaya diketahui oleh Perusahaan/Instasi setiap minggu

Form 3

LAPORAN MONITORING DOSEN PEMBIMBING PKL

1. Nama Dosen Pembimbing : ……………………………………

2. NIP : ……………………………………
3. Pangkat/Golongan : ……………………………………

Melakukan monitoring PKL terhadap mahasiswa :

1. Nama : ……………………………………
2. NIM : ……………………………………
3. Kompetensi : ……………………………………
4. Tempat Monitoring : ……………………………………
5. Hari/tanggal : ……………………………………
6. Permasalahan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………

Demikian harap maklum

Denpasar, ………………
Mengetahui Dosen Pembimbing
Pimpinan Perusahaan

( ………………………) ( ……………………….)
NIP.
 Form 4
PENILAIAN PKL
(Oleh Pembimbing dari Jurusan)

Nama Mahasiswa : ………………………………………

NIM : ………………………………………
Kompetensi : ………………………………………
Nama Perusahaan/Instansi: ………………………………………
Alamat Perusahaan/Instansi: ………………………………………

No Kriteria Penilaian Nilai

1 Kemampuan melaksanakan tugas
2 Inisiatif/gagasan
3 Implementasi Rencana Kerja
Jumlah
Rata-rata

Denpasar, ……………
Pembimbing

( _________________ )
NIP.

Catatan :
Nilai yang diberikan berupa angka dengan kisaran 0 s/d 100
Form: 5

PENILAIAN PKL
(Oleh Pendamping di Perusahaan/Instansi)

Nama Mahasiswa : ………………………………………

NIM : ……………………………………
Kompetensi : ………………………………………
Nama Perusahaan/Instansi: ………………………………………
Alamat Perusahaan/Instansi: ………………………………………

No Kriteria Penilaian Nilai

1 Kejujuran dan Kedisiplinan
2 Sopan santun dan etika
3 Kerjasama dengan karyawan
4 Kemampuan melaksanakan tugas
5 Inisiatif/gagasan
Jumlah
Rata-rata

Denpasar, ……………
Pendamping

( )
NIP.

Catatan :
1. Nilai yang diberikan berupa angka dengan kisaaran 0 s/d 100
2. Pendamping membubuhkan nama lengkap, tanda tangan, jabatan dan cap
perusahaan/instansi.
 Form : 6
NILAI UJIAN LAPORAN PKL

Nama Mahasiswa : …………………………………

NIM : ………………………………………
Jurusan : ………………………………………
Kompetensi : ………………………………………
Nama Perusahaan/Instansi : ………………………………………
Alamat Perusahaan/Instansi: ………………………………..……

PENILAIAN

No Kriteria Penilaian Bobot Nilai Nilai Setelah

Bobot
1 Laporan PKL 0,4
2 Penguasaan Materi 0,6

Jumlah

Perbaikan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Penguji

( ………………….)
NIP
 Form 7

PENILAIAN TAHAP AKHIR MAHASISWA PKL

Nama Mahasiswa : …………………………………

NIM : …………………………………
Jurusan : …………………………………
Kompetensi : ………………………………
Nama Perusahaan/Instansi : …………………………………
Alamat Perusahaan/Instansi : …………………………………

No Unsur Penilaian Bobot Nilai Nilai Setelah

Pembobotan
1. Nilai Lapangan (Pembimbing + 50 %
Pendamping) 50 %
Nilai Ujian Laporan PKL
2.
Jumlah 100 %

Konversi nilai absolut menjadi nilai relatif sebagai berikut :

A = 80 – 100
B = 65 – 79
C = 55 – 64
D = 40 – 54
E = 0 – 39

Mengetahui, Jimbaran, ……………

Ketua Unit Layanan Ketua Komisi PKL
Program Studi Matematika

( ) ( )