PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JUWITA

NOMOR : HK.02.01/PERDIR/E/1562/V/2023

TENTANG

PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT JUWITA

Menimbang : a Bahwa dalam rangka pengendalian pelayanan yang efektif,

efisien, dan upaya peningkatan mutu maka dibuat Panduan
Kredensial dan Rekredensial Staf Medis

b Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu

ditetapkan melalui Peraturan Direktur Rumah Sakit Juwita

Mengingat : 1 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran

2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan

3 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit

4 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan

5 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/menkes/sk/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit

6 Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008

tentang Rekam Medik

7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JUWITA TENTANG

PANDUAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL TENAGA
KESEHATAN LAINNYA

KEDUA : Memberlakukan Panduan Kredensial dan Rekredensial tenaga

kesehatan lainnya di Rumah Sakit Juwita sebagaiman terlampir
dalam Peraturan Direktur ini

KETIGA : Peraturan ini mulai berlaku untuk tahun 2023 dan beralaku
selama t3 (tiga) tahun apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Bekasi

Pada tanggal 04 Mei 2023

Direktur Rumah Sakit juwita

Dr. Heni Sudartik, MPH

2
 Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Juwita

Nomor : HK.02.01/PERDIR/E/1562/V/2023

Tentang : Panduan Kredensial dan Rekredensial

Tenaga Kesehatan Lainnya

BAB I
DEFINISI

1. Proses Kredensial (Credentialing) : proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menjalankan tindakan tertentu dalam
lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) : Proses re-evaluasi oleh suatu rumah
sakit terhadap tenaga kesehatan yang telah bekerja dan memiliki kewenangan klinis
(clinical privilege) di rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang
bersangkutan masih layak/tidak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode
tertentu.
3. Kewenangan klinis (clinical privilege): kewenangan klinis untuk melakukan tindakan
tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu berdasarkan penugasan yang
diberikan Kepala Rumah Sakit.
4. Surat Penugasan (Clinical Appointment) : surat yang diterbitkan oleh Kepala
Rumah Sakit kepada seorang tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan
profesional dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
ditetapkan baginya.
5. Mitra Bestari (Peer-group) : sekelompok tenaga kesehatan dengan reputasi dan
kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga profesi
tertentu
6. Tenaga Kesehatan lain : Profesi tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit
umum daerah Gambiran kota Kediri adalah :
1. Tenaga Apoteker
2. Tenaga Tehnis Kefarmasian
3. Tenaga Rekam Medis
4. Tenaga Laboratorium Medis
5. Tenaga Sanitasi Lingkungan
6. Tenaga Gizi

3
 BAB II
RUANG LINGKUP
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN DALAM MEKANISME KREDENSIAL DAN
RE-KREDENSIAL

Komite Tenaga Kesehatan Lain memiliki peran sentral dalam mekanisme kredensial
kepada tenaga kesehatan lain, karena tugas utamanya menjaga profesionalisme tenaga
kesehatan lain dan melindungi pasien rumah sakit untuk hal-hal yang berkaitan dengan
.tindakan tenaga profesi kesehatan lain. Tiga tugas utama komite tenaga kesehatan lain
adalah (1) melakukan kredensialing kepada tenaga kesehatan yang masuk dikelompoknya
yang baru dan re-kredensialing kepada tenaga kesehatan lain yang lama; (2) menjaga mutu
pelayanan; dan (3) menjaga etik dan disiplin tenaga kesehatan lain. Oleh karenanya, struktur
komite tenaga kesehatan lain paling sedikit mencakup tiga komponen fungsi diatas, yaitu
Subkomite krendensial , Subkomite mutu profesi , dan Subkomite etik dan disiplin.
Mekanisme kredensial dan re-kredesial dirumah sakit adalah tanggungjawab Komite
tenaga kesehatan lain yang dilaksanakan oleh Subkomite Kredensial. Pada akhir proses
kredensial, Komite tenaga kesehatan lain menerbitkan rekomendasi kepada kepala rumah
sakit tentang lingkup kewenangan klinis seorang tenaga kesehatan lain secara rinci
(delineation of clinical privilege). Untuk itu Subkomite Kredensial melakukan serangkaian
kegiatan berupa pemanggilan calon, menyusun tim mitra bestari, dan melakukan penilaian
kompetensi seorang tenaga kesehatan lain yang meminta kewenangan klinis tertentu.
Selanjutnya kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis
(clinicalprivilege) tersebut dengan surat penugasan klinis (clinical appointment) mengacu
kepada tata kelola rumah sakit yang baik (good clinical governance).

4
 BAB III
TATA LAKSANA
KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
BAGI TENAGA KESEHATAN LAIN RUMAH SAKIT

A. Mekanisme Kredensial Dan Re-Kredensial Dan Pemberian Kewenangan Klinis Bagi

Tenaga Kesehatan Lain Di Rumah Sakit
Proses utama kredensial dan re-kredensial ditujukan untuk mengendalikan kewenangan
melakukan tindakan tenaga kesehatan yang terinci (delination clinical privilege) bagi setiap
tenaga kesehatan yang bertumpu pada tiap tahap. Pertama, tenaga kesehatan tersebut
melakukan permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis dengan metode self
assessment. Kedua, Komite Tenaga Kesehatan Lain mengkaji dan memberikan
rekomendasi kewenangan klinis yang diajukan oleh pemohon. Ketiga, kepala rumah sakit
menerbitkan surat penugasan (clinical appointment) berdasarkan rekomendasi dari ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lain yang berlaku untuk periode tertentu. Secara periodik,
Komite Tenaga Kesehatan Lain akan melakukan proses re-kredensial saat masa berlaku
surat penugasannya berakhir, dimana tiga proses inti tersebut akan berulang.
1. Tahap Pertama permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis
a. Staf tenaga kesehatan tersebut mengajukan permohonan secara tertulis kepada
Direktur melalui Komite Tenaga Kesehatan Lain
b. Tenaga kesehatan lain tersebut mengisi formulir yang disediakan Komite Tenaga
Kesehatan Lain, antara lain daftar kewenangan klinis yang ingin dilakukan.
c. Dilengkapi syarat fotocopi STR,SIK/SIP,ijazah terakhir,SK terakhir.
d. Setelah syarat tersebut lengkap, rumah sakit menyerahkan kepada komite
tenaga kesehatan lain untuk ditindaklanjuti.
2. Tahap kedua kajian Subkomite Kredensial
a. Komite Tenaga Kesehatan lain menugaskan Subkomite Kredensial untuk
memproses permohonan tersebut.
b. Dalam melakukan kajian, Subkomite Kredensial di bantu Mitra Bestari (peer
group)yang berjumlah 38 orang sesuai dengan anggota tim kredensial masing-
masing bidang keahlian/profesi yang akan dinilai. Para mitra bestari (peer group)
yang bertugas tersebut dapat terdiri dari beberapa bidang spesialisasi sesuai
dengan kewenangan klinis yang diminta.
c. Pengkajian oleh Subkomite Kredensial bersama Mitra Bestari (peer group )
meliputi elemen:

5
  Review terhadap portofolio
 Ijasah
 STR / SIP/SIK yang masih berlaku
 Sertifikat kompetensi
 SK terakhir
 Assesmen kompetensi
 Verifikasi dengan melakukan:
 Wawancara dan kroscek dengan atasan langsung
d. Sub Komite Kredensial memberikan rekomendasi hasil kredensial kepada Ketua
Komite Tenaga Kesehatan lain
e. Sub komite Kredensial merekomendasikan sejumlah tindakan/kewenangan yang
boleh dilakukan pemohon dan meneruskan ke ketua Komite tenaga kesehatan
lain untuk dilakukan sidang pleno dan selanjutnya di berikan rekomendasi kepada
Direktur/ Kepala rumah sakit
f. Hasil Kredensial / re-kredensial berisi rekomendasi setuju dan tidak setuju
g. Apabila dalam rekomendasi team Kredensial disetujui, maka Ketua Komite tenaga
kesehatan lain mengajukan surat rekomendasi kepada Direktur RS Juwita untuk
dibuatkan Surat Penugasan Klinis.
h. Direktur menandatangani Surat Penugasan Klinis untuk tenaga kesehatan yang
bersangkutan
i. Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak menyetujui atau
menyetujui sebagian, Team Kredensial memberikan feedback kepada tenaga
kesehatan yang bersangkutan tentang hal-hal apa yang menjadikan tidak
disetujui.
j. Pemohon berhak mengajukan keberatan/banding atas rekomendasi yang
dikeluarkan oleh Team Kredensial.
k. Sub Komite Kredensial melakukan kredensial ulang tiga bulan setelah pengajuan
pertama.
3. Tahap Ketiga penerbitan surat penugasan
a. Kepala rumah sakit menerbitkan surat penugasan kepada tenaga kesehatan
berdasarkan rekomendasi tersebut.
b. Surat penugasan untuk setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku untuk
periode tertentu (3 tahun), atau adanya pengurangan atau peningkatan
kompetensi
c. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus
melakukan re-kredensial terhadap tenaga kesehatan yang bersangkutan.

6
B. Berakhirnya Kewenangan Klinis
Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical appointment) habis
masa berlakunya atau dicabut oleh kepala/Direkturrumah sakit. Surat penugasan klinis untuk
setiap tenaga kesehatan memiliki masa berlaku untuk periode 3 tahun. Pada akhir masa
berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus melakukan re-kredensial terhadap
tenaga kesehatan yang bersangkutan. Proses re-kredensial ini lebih sederhana dibandingkan
dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas, karena rumah sakit telah
memiliki informasi setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan profesional
di rumah sakit tersebut.
Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga kesehatan tersebut dinyatakan tidak
kompeten untuk melakukan tindakan kesehatan tertentu walaupun seorang tenaga kesehatan
pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk melakukan tindakan kesehatan
tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh rumah sakit berdasarkan pertimbangan
komite tenaga kesehatan lain. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu tersebut,
didasarkan pada kinerja profesi dilapangan, misalnya tenaga kesehatan yang bersangkutan
terganggu kesehatannya baik fisik maupun mental. Selain itu pencabutan kewenangan klinis
juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau
karena tindakan disiplin dari komite tenaga kesehatan lain.
Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila
tenaga kesehatan tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.Dalam hal kewenangan klinis
tertentu seorang tenaga kesehatan diakhiri,komite tenaga kesehatan lain akan meminta
subkomite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang
bersangkutan pulih kembali. Komite tenaga kesehatan lain dapat merekomendasikan kepada
kepala/direktur rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinis ertentu setelah melalui
proses pembinaan.

7
C. Alur Pengajuan Kredensialing Tenaga Kesehatan Lain

PENGAJUAN SURAT PERMOHONAN

KREDENSIAL

DIREKSI

KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAIN

SUB KREDENSIAL

PROSES KREDENSIALING :
 REVIEW
 VERIFIKASI
 EVALUASI

KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAIN

PROSES REKOMENDASI

KEWENANGAN KLINIS

PENERBITAN CLINICAL
APPOINMENT / SURAT
PENUGASAN

8
 BAB IV
DOKUMENTASI
KREDENSIAL DAN RE-KREDENSIAL DAN KEWENANGAN KLINIS

Proses kredensial dan re-kredensial memerlukan beberapa formulir meliputi:

1. Formulir pengajuan proses kredensial
2. Nota Dinas kredensial dari Direksi ke Komite Tenaga Kesehatan lain
3. Format rekomendasi kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Format berita acara kredensial
5. Format penugasan klinik ( clinical appoinment )

BAB V

9
 PENUTUP

Panduan kredensial tenaga kesehatan lain ini kiranya dapat dijadikan sebagai petunjuk
proses kredensial pegawai tenaga kesehatan lain yang dilakukan oleh pihak terkait dan dapat
dipergunakan sebagai dasar dalam pelaksanaannya.
Dengan demikian proses kredensial tenaga kesehatan lain di RSU Ratih Kota Kediri dapat
terlaksana secara baik dan optimal.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada Tanggal : 04 Mei 2023

DIREKTUR RS Juwita

Dr Heni Sudartik MPH

10
REFERENSI :

1. Undang-undang nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan ( Lembaga Negara republik

indonesia tahun 2009 nomer 144,tambahan Lembaga Negara republik indonesia nomer
5063 ).
2. Peraturan pemerintah nomer 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan( Lembaga Negara
republik indonesia tahun 1996 nomer 49,tambahan Lembaga Negara republik indonesia
nomer 3637).

Lampira : Panduan Kredensial dan Re-kredensial

11
 n

FORMULIR PENGAJUAN

KREDENSIAL

Kredensial adalah suatu proses yang digunakan untuk melakukan verifikasi terhadap kualifikasi,
pengalaman profesionalisme yang berhubungan dengan kompetensi individu.

Kewenangan klinis adalah suatu proses dari sebuah produsen pelayanan yang dilakukan di rumah sakit
meliputi staf dan alat yang mendukung, pelatihan serta pengalaman khusus yang diperlukan untuk seorang
tenaga kesehatan untuk melakukan setiap prosedur dengan mengutamakan keselamatan pasien.

Syarat pengajuan :

No Dokumen Check
List

1 Formulir kewenangan klinis yang terisi lengkap

2 Daftar riwayat hidup

3 FC Ijazah

4 FC Surat Tanda Registrasi / SIK

5 FC Sertifikat pelatihan

Syarat tambahan untuk re-kredensial

6 Log book

7 Rekapan penilaian kerja

Silakan beri tanda √ pada kolom check list juka syarat telah lengkap

Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi :

Nama institusi :

Lokasi :

Email :

Telepon :

12
Profesi :
Foto 3x4
Pengajuan

kredensial re-kredensial

A. Identitas

Nama

NIK

Tempat/tanggal lahir

Alamat

Telepon/HP

Email

No. KTP

No. Ijazah Masa berlaku :

Terhitung mulai bekerja

B. Pendidikan terakhir

Jenjang Institusi Tahun Lulus

Jurusan

Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi dengan foto kopi ijazah

C. Pelatihan

No Nama Pelatihan Tahun Jumlah SKP

Pelatihan ini harus dilengkapi dengan fotokopi sertifikat baik pelatihan umum maupun pelatihan teknis

13
D. Rincian Kewenangan Klinis

Rincian kewenangan klinis profesi : Unit Kerja :

Penilaian
No Rincian Kewenangan Klinis
Pemohon Mitra Bestari

Keterangan Kode nilai :

1 : Kompeten sepenuhnya

2 : Memerlukan supervisi

3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensinya

4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

E. Riwayat Kesehatan

14
 Riwayat kesehatan selama 2 tahun terakhir

No Riwayat kesehatan Ya Tidak

1 Apakah Anda pernah menjalankan tes kesehatan?

Kapan? .......................................................................

2 Apakah Anda pernah menderita penyakit?

..................................................................................

3 Apakah saat ini Anda sedang dalam pengobatan/minum obat?

.................................................................................

4 Apakah Anda mempunyai alergi?

................................................................................

5 Apakah Anda seorang perokok?

Sejak kapan?..........................................................

6 Apakah Anda peminum minuman beralkohol?

...............................................................................

7 Apakah Anda pernah operasi?

Kapan?.....................................................................

8 Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan kerja?

Kapan?...................................................................

F. Riwayat pekerjaan

1 Nama Institusi

Periode

Jabatan

Pendapatan

Alasan Berhenti

2 Nama Institusi

Periode

Jabatan

Pendapatan

Alasan Berhenti

3 Nama Institusi

15
 Periode

Jabatan

Pendapatan

Alasan Berhenti

G. Data Referensi

Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang yang memiliki
jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat keseharian pemohon bekerja
namun memiliki keahlian/ketrampilan yang lebih tinggi dari pemohon.

Referensi 1

Nama

Profesi

Unit Kerja

Telepon/HP/Email

Referensi 2

Nama

Profesi

Unit Kerja

Telepon/HP/Email

H. Pengesahan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas dan lampiran yang saya berikan dalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban
sebagai ___________________________________

Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan mengisi formulir pengajuan kredensial/re-kredensial seperti
yang tertera.

Tanda Tangan : Tanggal : Nama :

Mengetahui

Referensi 1 Referensi 2

Nama :

________________________ _________________________

Tanda Tangan Tanda Tangan

I. Verifikasi

16
Formulir diterima pada tanggal :

Ceklist berkas yang menyertai formulir :

Daftar Riwayat Hidup FC Sertifikat Pelatihan

FC STR/SIK Log Book

FC Ijazah Penilaian Kerja

Status berkas :

Lengkap

Tidak Lengkap

Bila status berkas tidak lengkap, kekurangan berkas :

Penerima/Verifikator

_______________________

Tanda Tangan

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanggal :

Nama Lengkap :
Tanda Tangan : ....................................

2. Nota Dinas Kredensial

17
 NOTA DINAS

Kepada : Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain

Dari : Direktur RSU RATIH KOTA KEDIRI
Tanggal : ……………….20….
Nomor : ….. / … / …./ 20….
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Kredensialing

Diperintahkan kepada Saudara Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk melaksanakan

kredensialing / re-kredensialing kepada tenaga kesehatan yang tersebut dibawah ini
sesuai dengan kompetensinya :
Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Ruang / Area :
Masa kerja :
Nomor STR :
Demikian untuk menjadikan maklum.

DIREKTUR RS Juwita

Dr Heni Sudartik MPH

3. Format Rekomendasi Kewenangan Klinis

18
No : Bekasi,

Lamp : 1 Bendel

Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik

Kepada Yth.

Direktur RS Juwita

Di Bekasi

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial
atas nama :

Nama :
NIK :

Ruang/Instalasi :

Komite Tenaga kesehatan Lain melalui Sub komite Kredensial memberikan

REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya
tersebut diatas,sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial
Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Kesehatan Lain RS Juwita.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Ibu Direktur
disampaikan terima kasih.

KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

RS JUWITA

Bekti Setiyawati AmdKes

19
 4.Contoh Berita Acara kredensial

BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari ……..tangggal….bulan….tahun……, telah dilakukan proses kredensial atas :
Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Ruang / Unit :
Masa Kerja :
Nomor STR :
Hasil dari proses kredensial tercantum dalam lampiran dalam berita acara ini.
Panitia Kredensi :
N TANDA
PANITIA KREDENSIAL NAMA
O TANGAN
1 Subkomite Kredensial
Anggota
2 Sub Komite Etik Dan
Disiplin Profesi
Anggota
3 Subkomite Mutu Profesi
Anggota

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( RKK )

UNIT KOMPETENSI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK ( TLM )
Petunjuk :

20
 Untuk TLM
1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan yang diajukan,
dengan ketentuan sebagai berikut :
 Angka 1 : diajukan karena kompetensi penuh
 Angka 2 : diajukan dengan supervisi
 Angka 3 : tidak diajukan karena kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan fasilitas
2. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang tidak diajukan
3. Berkas ditandatangani
Untuk tim kredensial
1. Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan yang
diajukan, dan berikan tanda “√” pada kolom
rekomendasi, dengan ketentuan sebagai berikut :
 Angka 1 : diajukan karena kompetensi penuh
 Angka 2 : diajukan dengan supervisi
 Angka 3 : tidak diajukan karena kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim kredensial

REKOMENDASI
NO KOMPETENSI DIMINTA
1 2 3 4
I KEMAMPUAN MENGUASAI ILMU
PENGETAHUAN LABORATORIUM
Mampu menguasai ilmu pengetahuan yang
berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya di
A laboratorium kesehatan
1 Hematologi dan Transfusi Darah
2 Kimia Klinik
3 Serologi – Imunologi
4 Mikrobiologi
5 Toksikologi
6 Patologi Anatomi
7 Biomolekuler
8 Komputer
9 Manajemen
1
0 Virologi
1
1 Kesehatan Lingkungan
KEMAMPUAN MEMBUAT PERENCANAAN
PROSES / ALUR PELAYANAN
II LABORATORIUM
A Mampu mempersiapkan kegiatan pra analitik
Mampu mempersiapkan pasien untuk pengambilan
1 spesimen
Mampu mempersiapkan alat dan bahan untuk
2 pemeriksaan laboratorium
Mampu mempersiapkan spesimen atau sediaan
untuk pemeriksaan laboratorium
3
Mampu mempersiapkan kegiatan pengambilan
B spesimen
Mampu melakukan pengambilan spesimen darah
1 vena
Mampu melakukan pengambilan spesimen darah
2 kapiler
Mampu melakukan pengambilan spesimen darah
3 arteri
4 Mampu melakukan pengambilan spesimen urine
5 Mampu melakukan pengambilan spesimen faeces
6 Mampu melakukan pengambilan spesimen

21
 dahak/sputum
Mampu melakukan pengambilan sampel swab
7 nasofaring/orofaring
Mampu melakukan penanganan pengelolaan
C spesimen
1 Mampu menilai kualitas spesimen
Mampu melakukan pembagian spesimen sesuai
2 peruntukan pemeriksaan
Mampu menangani specimen ( labeling,
3 penyimpanan, pengiriman )
Mampu menetapkan prioritas pemeriksaan RUTIN,
4 PENTING, CITO terkait stabilitas sampel
KEMAMPUAN MELAKUKAN PROSES
III TEKNIS OPERASIONAL
A Mampu melakukan pengujian alat
1 Mampu mempersiapkan alat pemeriksaan
2 Mampu mempersiapkan bahan/reagensia
3 Mampu memilih reagen dan metode analisa
4 Mampu memelihara / maintenance alat
5 Mampu mengerjakan kontrol mutu
6 Mampu mengerjakan kalibrasi
7 Mampu menguji kelaikan alat
B Mampu melakukan pemeriksaan laboratorium
Mampu melakukan pemeriksaan menggunakan alat
1 analyzer sesuai bidang analisa
2 Mampu melakukan pembuatan sediaan preparat
3 Mampu melakukan pengecatan sediaan preparat
Mampu melakukan pemeriksaan / membaca sediaan
4 preparat
Mampu melakukan pemeriksaan manual metode
immunoaglutinasi dan immunokromatografi
5
C Mampu melakukan pelaporan / interpretasi hasil
1 Mampu melakukan verifikasi hasil pemeriksaan
Mampu melaporkan hasil abnormal kepada pihak
2 yang berwenang
3 Mampu melakukan validasi hasil pemeriksaan
Mampu memberikan informasi hasil pemeriksaan
4 laboratorium secara analitis kepada pasien
KEMAMPUAN MEMBERIKAN PENILAIAN /
IV JUDGEMENT
Mampu mendeteksi secara dini keadaan spesimen
1 yang berubah
Mampu mendeteksi secara dini perubahan kondisi
2 alat/reagen/kondisi analisa
Mampu mendeteksi secara dini bila muncul
3 penyimpangan dalam proses teknis operasional
Mampu menilai validitas rangkaian analisa atau
4 hasilnya
Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk
5 dikonsulkan kepada yang berwenang
Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
6 mutu internal dan eksternal

22
 Mampu mendeteksi secara dini terganggunya
7 keamanan lingkungan kerja
KEMAMPUAN MELAKUKAN KEAMANAN
V DAN KESELAMATAN KERJA
Mampu menggunaan peralatan proteksi personal di
1 ruang laboratorium selama bekerja
Mampu melaksanakan kegiatan kesehatan dan
2 keselamatan kerja di laboratorium
3 Mampu melakukan tindakan secara aseptis
4 Mampu melakukan praktek hygiene di laboratorium
5 Mampu melakukan desinfeksi peralatan kerja
Mampu melakukan tindakan kedaruratan di
6 lingkungan kerja
KEMAMPUAN KEGIATAN ADMINISTRASI
VI UMUM
Mampu melakukan penerimaan sampel dan formulir
1 permintaan pemeriksaan
2 Mampu melakukan billing
Mampu melakukan pencatatan kegiatan administrasi
3 laboratorium
Mampu menyiapkan spesimen rujukan sesuai
5 prosedur
Mampu melakukan pelayanan produk darah sesuai
6 prosedur
Mampu melakukan pengelolaan BHP, reagensia,
7 ATK sesuai prosedur
8 Mampu bekerja sama dengan unit pelayanan lainnya

Tanggal Yang Mengajukan Tanda tangan

Tanggal Koordinator Lab Tanda tangan

Tanggal Sub Komite Kredensial Tanda tangan

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

23
 TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi

Review
saat ini S TS

Mengelola, mengawasi, membimbing,

1. memberi petunjuk dan mengembangkan
pelayanan farmasi

Mengikuti dan mematuhi petunjuk dan

2.
bertanggung jawab kepada atasan

Menerima laporan dari bawahan

kemudian diolah dan dipergunakan
3. sebagai bahan untuk menyusun laporan
lebih lanjut dan untuk memeberi
petunjuk lebih lanjut

Menegur dan memberi motivasi kepada

4.
bawahan.

Memberikan usulan alternative dari

suatu permasalahan sebagai anggota
5. tim dalam merencanakan,
mengevaluasi, mengimplementasikan
rencana pengobatan.

Mendapat surat penugasan jika sudah

6.
melengkapi persyaratan administratif

7. Melakukan pengkajian resep

24
 8. Melakukan verifikasi obat

9. Melakukan Pemantauan Terapi Obat

Melakukan monitoring, pencegahan dan

10.
pelaporan efek samping obat

Melakukan pemeriksaan kelengkapan

dan keabsahan resep yaitu nama dokter,
nomor izin praktetk, alamat, tanggal
11.
penulisan resep, tanda tangan atau paraf
dokter serta nama, alamat, umur, jenis
kelamin dan berat badan pasien.

Melakukan pemeriksaan kesesuaian

farmasetik yaitu: bentuk sediaan,
12. dosis, frekuensi, kekuatan, stabilitas,
inkompabilitas, cara dan lama
pemberian obat

Mengkaji aspek klinis yaitu: adanya

alergi, efek samping, interaksi
kesesuaian (dosis, durasi, jumlah obat
13.
dan kondisi khusus lainnya).
Membuatkan kartu pengobatan pasien
(medication record)

Mengkonsultasikan ke dokter tentang

14.
masalah resep apabila diperlukan.

Mengusulkan terapi obat, melanjutkan,

15.
modifikasi dan penghentian terapi

Melakukan pemeriksaan akhir sebelum

16.
dilakukan penyerahan

Menyerahkan obat yang disertai

17.
pemberian informasi obat

Menganalisis hasil lab & hasil

18. diagnostik lain untuk memodifikasi
terapi obat

S : Setuju
TS : Tidak Setuju

25
C. REKOMENDASI

Rekomendasi Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan : ....................................

Catatan Apoteker
Nama :

Tanda Tangan : ......................................

Tanggal :

26
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

AHLI GIZI

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :

B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi

Review
saat ini S TS

Menganalisis data gizi, makanan

1. dan dietetik serta penunjangnya
secara analitik dalam rangka
menyusun rencana lima tahunan

Menganalisis data gizi, makanan

2. dan dietetik serta penunjangnya
secara analitik dalam rangka
menyusun rencana tahunan

Menyusun rancangan rencanan

3. tahunan pelayanan gizi,
makanan dan dietetik

Menganalisis data gizi, makanan

4. dan dietetik serta penunjangnya
secara analitik dalam rangka
menyusun rencana triwulan

Menyajikan rancangan pedoman

5. gizi, makanan dan dietetik untuk
penyakit tanpa komplikasi

6. Menyusun rancangan instrumen

pengamatan keadaan gizi,

27
 makanan dan dietetik.

Menyusun perencanaan diet

7. sesuai penyakit dan preskripsi
diet dengan tiga komplikasi.

8. Melakukan pengawasan
konsultasi gizi khusus

9. Menyusun rancangan kebutuhan

gizi, dietetik individu

Menyusun laporan hasil

10. penelitian terapan dalam bidang
gizi dan dietetik

Mengevaluasi satuan biaya diet

11. terhadap standar pada akhir
kegiatan

Melakukan evaluasi kegiatan

12. konsultasi diet pada akhir
kegiatan

S : Setuju
TS : Tidak Setuju

C. REKOMENDASI

Rekomendasi Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan : ....................................

Catatan Ahli Gizi

Nama :

Tanda Tangan : ......................................

Tanggal :

28
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN

SANITASI LINGKUNGAN

A. IDENTITAS TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
B. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial

No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi

Review
saat ini S TS

1. Melakukan pekerjaan kesehatan

lingkungan

Memilih metode pemecahan

2. masalah kesehatan lingkungan dari
beragam pilihan yang sudah baku
maupun belum baku

3. Melakukan analisis data terkait

dengan kesehatan lingkungan

Melakukan pekerjaan kesehatan

4. lingkungan sendiri ataupun
kelompok di lingkup tanggung
jawab pengawasannya

Memformulasi penyelesaian
5. masalah kesehatan lingkungan
prosedural dan inovatif secara
komprehensif

Melakukan kerja sama dan

6. membuat laporan tertulis secara
komprehensif

S : Setuju

TS : Tidak Setuju

29
C. REKOMENDASI

Rekomendasi Tim Kredensial

Nama :

Tanda Tangan : ....................................

Catatan Sanitarian
Nama :

Tanda Tangan : ......................................

Tanggal :

30
 SURAT PENUGASAN TENAGA KESEHATAN LAIN
No: …./……../…. /20…..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
dengan ini menugaskan kepada:
Nama :
NIK :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Ruang :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan kesehatan di RS JUWITA sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis Kesehatan dan Kompetensi khusus terlampir. Surat
Penugasan Klinis Kesehatan ini berlaku sejak tanggal …. …… sampai dengan ………
Demikian Surat Penugasan Klinik Kesehatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RS JUWITA

Dr Heni Sudartik MPH

31
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama :
Nik :
Pendidikan / ijazah Terakhir :
Area Klinik :

NO KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RS JUWITA

Dr Heni Sudartik MPH

32
 SURAT PENUGASAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI
TENTANG
PANITIA KREDENSIAL
KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN LAIN
No:…../…/ …../2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/I/2010 tentang

Registrasi Tenaga Kesehatan perlu disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan hukum dan surat keputusan Direktur RSU Ratih kota kediri No.
445/156/419.80 Tahun 2015 tentang Komite Tenaga Kesehatan Lain di RSU Ratih
Kota kediri. Komite tenaga kesehatan lain melalui Subkomite Kredensial mempunyai
tugas untuk melakukan proses kredensialing dan memberikan rekomendasi
kewenangan klinis terhadap tenaga kesehatan lain.
Untuk kelancaran mekanisme proses kredensial,maka memberikan tugas kepada yang
namanya tersebut dalam lampiran surat ini.

Bekasi, ...........................

KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

RS JUWITA

Bekti Setiyawati Amd.Kes

33
 DAFTAR NAMA PANITIA KREDENSIAL
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RS JUWITA

NO NAMA JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bekasi, ...........................

KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN

LAIN
RS JUWITA

Bekti Setiyawati Amd.Kes

34
35