FORMULARIUM PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU TAHUN 2023 FASILITAS: Nias ‘SUB KELAS TERAPY NAMA GENERIK/ KESEHATAN a ‘SEDIAAN/ KEKUATAN DAN RESTRIKSI TK4 PERESEPAN MAKSIMAL. PENGGUNAAN NON PERAWATAN 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK 1 [asam mefenamat 7, [kaps 250 mg_ T [30 kaps/ bulan 2._|kaps 500 mg v [30 kaps/ bulan = jibuprofen* 4_ [tab 400 mg T 7 [14 tab/ bulan 2 [susp 200 mg/S mL v 1 bt kasus 3 [falium diklofenak 4. [tab sal enterik 25 mg T [30 tab/ bulan 2. [tab sal enterik 50 mg cl [30 tab/ bulan- 7 [parasetamol 7, [tab 500mg T 30 tab/ Bulan 2. {sir 120 mg/ 5 mL v 2 btl/ kasus: 3. [drops 100 mg/ mL. v 1 bt kasus TZ ANTIPIRAL ee Tidak untuk nyeri akut 4. [tab 100 mg* 7 [30 tab/ bulan 2. [tab 300 mg v 130 tab/ bulan_ 2, ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL 1__ |etil Kiorida 4._|spray 100 mL y 2|lidokain 1, [inj 2% (infitrip.v) V |2.2 ANASTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 foksigen 1. |ih, gas dim tabung v 3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1 [deksametason 1, [inf 5 mof mL (ivi) 7 2 [difenhidramin | 4. [inj 10 mg/ml (iv.fim.) v 3 [epinefrin (adrenalin) 1, [inj 0.1% (i.vis.kfim) q 4 [Klorfeniramin 1, [lab 4mg z 3 tabmhari, maks 5 hari 5 jloratadin 1. |tab 10 mg Vv 1 tab/hari, maks 5 hari 6 |setirizin 1_|tab 10 mg v |Urtikari akut dan kronik_ 2_|sir5mg/ 5 mL V [1 bt kasus. |4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN [4.1 KHUSUS + [atropin 1. finj 0,25 mg! mL v 2 |kalsium glukonat+ [in Imagnesium sulfat Hanya untuk kejang pada preKlamsia dan leklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya. Untuk premedikasi oksaliplatin 1. [inj 20% (iv.) 2. in 40% (iv. (6. ANTIINFEKSI [6.1 ANTELMINTIK [6.1.1 Antolmi intik Intestinal 1 jalbendazol 1. tab 400 mg [6.2 ANTIBAKTERI (6.2.1 Beta Laktam Ai [amoksisilin 1, |tab 250 mg 10 hari 2. |tab 500 mg 10 hari 4 [sir kering 125 mg/ 5 mt 1 btvkasus 5 [sir kering 250 mg/ 5 mL 1 btvkasus: [sefadroksit [Hanya untuk pasien rawat inap yang |sebelumnya mendapatkan antibiotik [parenteral 1. [kaps 250 mg IS hari 2_|kaps 500 mg IS hari 3 |sirkering 125 mg! 5 mL 1 bivkasus 6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.4 Tetrasiklin 1 [doksisiklin 1 [kaps 100 mg (6.2.2.2 Sulfametoksazol- Trimetoprim 7 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi a. [sulfametoksazol 400 mg b. [trimetoprim 80 mg H. tab 480 mg [a tabmhani selama 10 hart kecuali pada limunocompromised selama 21 hari kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL: a. [sulfametoksazol 200 mg b. |trimetoprim 40 mg 1. susp 240 mg 1 bivkasus: 6.2.2.3 Makrolid 1 leritromisin 2. |tab 500 mg [4 tabshari selama 10 hari 3. Isir kering 200 ma/5 mL. 2 btl/ kasus[Kiindamisin 1__ [300mg kapsul (6.2.2.7 Lain-Lain 7 metronidazol 1 [tab 500 mg [6.3 ANTIINFEKS! KHUSUS. [6.3.1 Antituberkulosis [kombinasi: panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 4KDT (FDC) mengandung Penggunaan sesual dengan Program Nasional Pengendalian TB. a frifampisin kapl 150 mg b. [isoniazid tab_75 mg }1tab/15 kgBB, maks selama 2 c. |pirazinamid tab 400 mg bulan pertama 4. [etambutol tab 275mg [kombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi 2 Dosis Tetap ( KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT (FDC) mengandung: Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. a_|rifampisin kapl 150 mg }1tab/15 kgBB, maks selama 2 b. [isoniazia tab 150mg pulen pera s: ikombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi 3 |Dosis Tetap ( KDT/FDC) untuk anak 3KDT (FDC) mengandung: [Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. eh mapa Molen 1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan b. [isoniazid tab 50mg lpertama, pemberian setiap ¢. [pirazinamia ‘tab 150mg pers lkombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi 4 Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk anak 2KDT (FDC) mengandung: Penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB. L a. |rifampisin kapl_75mg } tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x b. isoniazid tab 50mg lseminggu [6.4 ANTIFUNGI [6.4.1 Antifungi Sistemik 1 ___|priseofulvin ( micronized ) 1 tab 500 mg 2 |ketokonazol 1. ]tab 200 mg maks 30 tab / kasus 3 (nistatin 1. [susp 100.000 1U/ mt [2 bt kasus untuk 1 minggu [6.5 ANTIPROTOZOA.1, |tab 200 mg 2. |tab 400 mg 17. ANTIVERTIGO 17.1. ANTIVERTIGO 1 Betahistin 1. [tab 6 mg Untuk vertigo perifer [8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAP! PALIATIF [8.1 HORMON dan ANTIHORMON i [deksametason 1, |tab 0,5 mg 2. [inj 5 mal mt. [9. ANTIPARKINSON 1 trineksifenidil tab 2 mg [20 tab/bulan 110. OBAT yang MEMPENGARUH! DARAH 10.1 ANTIANEMI 7 fasam folat 2 tab 1mg kombinasi KDT/FDC mengandung: Fe sulfalFe fumarat/Fe glukonat (setara 2. |dengan 60 mg Fe elemental) b._[asam folat 0,4 mg H. tab sal |Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 meg {9.1 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULAS! 1 [fitomenadion ( vitamin K 1) 1, [tab sal guia 10 mg 2. [inj 2 may mL (im) ja). Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg b). Dosis untuk bayi prematur 0,5 )._ Dosis untuk bayi p 5 mg 3. [inj 10 mg/ mt (im) 10. DIAGNOSTIK 10.1 LAIN LAIN 1 lUSG Gel [galactose microparticle 200 - 400 Z micropartim! 11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN 14.1 ANTISEPTIK 1 [nidrogen peroksida 1. [cairan 3 % povidon iodin 1, Jar 100 meme4. [eairan Hlormokresol 1. [eairan kalsium hidroksida 1. |bubuk, pasta kiorfenol kamfer mento! (CHKM) 1. [eairan klorheksidin 1, [lar 0.2% kombinasi [deksametason asetat 0.1% a b._|thymot 5% c. |paraklorphenol 30% d. [campor 64% 1. Cairan kombinasi a. |lidokain’ b. |medisinal creosote phenol c._eugenot . [benzil alkohol 1. cairan natrium hipoklorit 1. [eairan konsetrat 5% [Untuk diencerkan. 10 pasta pengisi saluran akar 1. pasta 112.2 ANTIFUNGSI OROFARINGEAL 1 nistatin 1._ [susp 100.000 IU/ mL 142.3 BAHAN TUMPAT 1 [bahan tumpatan sementara 1. [lar, serb [glass ionomer ART ( Atraumatic Restorative Treatment ) 1. [ser 2. |lar 3. [cocoa butter 5 g |komposit resin 1. [set 12.4 PREPARAT LAINNYA, Fi [anestetik lokal gigi kombinasi: lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000 4. linn ome41. [spray 100 mt 5 fferrakritum 1. [eairan 1% v @ _ |rombinasi | [famsinoionasetont »,_[dementikiortetrasikin h pasta 7 7 [lidokain 4. [ini 2% v 2. [salep (gel) 5% v 3, [spray oral 10% 1 @ [pasta devitalisasi (non arsen) 1. [pasta v @ [surgical ginggival pack fae 7 40 ~ |Obat untuk pencegahan karies Fluor 1 [tab 1 mg v 2 [sediaan topikal 7 1 Povidon todin 1 [Larutan obat kumur 1% v 3, DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 13.4 DIURETIK + [Ridroklorotiazia v 1. [lab 25 mo v 0 taby Bulan }14, HORMON,, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI [14.4 ANTIDIABETES [14.4.4 Antidiabetes Oral 1 alibenkiamia® = eae 2 [olimepinar 1 [tab 2ma 7 [60 tab bulan 3__|metformin 7 tab 500 mg 7 [14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 14.2.1 Kontrasepsi 14.2.1.1 Kontrasepsi Oral 1 |kombinasi a. [levonorgestrel 150 mog ._etinilestradiol 30 meg) 1. tab sal gula/14.2.1.4 Kontrasepsi, Implan 1 levonorgestrel 1. Jimpian 2 rods, 75 mg (3-4 tahun ) [14.3 KORTIKOSTEROID 1 [deksametason 1. [tab 0,5 mg 2. [inj 5 mg/mL 115. OBAT KARDIOVASKULER 15.1 ANTIHIPERTENS! jeatatan = |Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada [prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga + [amlodipine 1. [tab 5 mg v 30 taby bulan 2 [tab 10mg T [30 tab/ balan 2 |hidroklorotiazia® 1 fiat 25 ma y {30 tab bulan 3 [kaptopri 1. [lab 12,5 mg Y [20 tab bulan 2. [tab 25 mg V J90 tab/ bulan 4 [nifedipine 1, [ize 10mg v {90 tab Bulan 15.2 ANTIAGREGASI FLATELET 7 Jasam asetilsalisilat asetosal)” 7. flab 60 mg 7 30 taby bulan 15.3 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 Tkaptroprit 1. ftab 12,5 mg 1 90 tabi bulan [ 2 tab 25 mo 7 [90 tab butan 115.5 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 [epinefrin (andrenatin) 1. [ini 0.1% (iv) v 16.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA [Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia. 1 [simvastatin |Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet |pada pasien hiperlipidemia dengan : kadar LDL>160 mg/dL. untuk pasien ®) |tanpa komplikasi diabetes melitus/ PJK b) |kadar LDL > 100 mi/dL untuk pasien PJK| dar LDL S130 mid untuk pastent c) |diabetes melitus. Setelah 6 bul: |dilakukan evaluasi ketaatan nasienIbasitrasin 500 1U/g _|Polimiksin B 10.000 IU/g Salep 3 ramisetin sutfat tulle 19% 4 Iperak sulfadiazin krim 1% [16.2 ANTIFUNGI 1 |ketokonazol 1. [krim 2 % Hanya untuk dematofitosis yang berat. 2 |mikonazol 1. [krim2.% 3 |ristatin 1. [tab vaginal 100.000 1U) 116.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 1 |betametason 4. asim 0,05% 2 [hidrokortison 2 |krim 2.5% 16.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 [permetrin’ iE 1. [ksi 5% 2 [salep 2-4, kombinasi a. |asam salisilat 2% b. |belerang endap 4% 1. Salep 16.5 LAIN - LAIN 1 bedak salisil 1. [ser 2% 17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN 17.1 ORAL 1 [garam oralit kombinasi a._[natrium kiorida 0.52.9 ._|kalium kiorida 0,309 ¢._[trinatrium sitrat ihidrat 0589 4. [glukosa anhidrat 279 1. ser 2 kine 1. tab 10 mg 2 btiKasus 17.2 PARENTERAL Larutan Mengandung Elektrolit Larutan Mengandung Karbohidrat1 [gentamisin 1, Jsalep mata 0,3% 7 [ 2 [tts mata 0,3% 7 2 [kloramfenikot 7 1. [its mata 0,5% v 2. |salep mata 1% v 19. OKSITOSIK 1 [oksitosin 4. [inj 10 10s mi. v 20. PSIKOFARMAKA 20.1 ANTIANSIETAS 1 [éiazepam 1 flab2mq Y 30 tab/ kasus| 2 [rectal y 3 [inj Smo/ mL (iv) (21. OBAT untuk SALURAN CERNA [21.4 ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 [antasida, kombinasi [aluminium hidroksida 200 mg ,_|magnesium hicroksida 200 mg H. tab kunyah v 2. susp v 2 omeprazol 1. ]kaps 20 mg v 30 kaps/ bulan 3 [raniticin 1, lab 150 mg v [20 tab/ kasus 21.2 ANTIEMETI 1 [éomperidon 1. |tab 10mg q [2 |sir5mg/ 5 mL. ¥ 2 |metoklopramia 1, [tab 10mg v 3 |Dimenhidrinat 1 fab [21.3 ANTIHEMOROID + [antinemoroid, kombinasi = a, [bismut subgalat , [heksaklorofen ¢._[lidokain . [seng oksida sup ad +. sup v 5 sup/ kasus._|kalium klorida 0,309 . [trinatrium sitrat dihidrat 0.58.9 ._[olukosa anhidrat 279 1. sero [zinc [Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari. 1. |tab dispersible 20 mg [21.5 KATARTIK 7 bisakodil 2. [sup 5mg 3 sup/ kasus. [22. OBAT u 22.1 ANTIASMA intuk SALURAN NAFAS 1 [deksametason 1. |tab 0,5 mg* lmaks 10 tab kasus 2. in § mail (i.v.) lepinefrin (adrenalin) 1. [injo,1 % metilprednisolon 1. |tab 4 mgr [Maksimal 10 tab kasus [salbutamol 1, Jtab 2 mg" |22.2 EKSPEKTORAN 1 = [n-asetil sistein 1. |kaps 200 mg maks. 10 kaps/kasus [24. VAKSIN 1 {vaksin BCG Disimpan pada suhu < 5°C 1. |serb inj 0,75 mg/ mL + pelarut (ik.) lvaksin MR impan pada suhu 2-8°C 1. [sert inj + petarut (s.k.) \vaksin kombinasi DPT-HB-Hib [Disimpan pada suhu 2-8°C 41. [ini Gum) lvaksin jerap difteri tetanus (DT) impan pada suhu 2-8°C luntuk anak <7 tahun 4. [inj. 40/15 If per mL (im) lvaksin jerap difteri tetanus (Td) Disimpan pada suhu 2-8°C luntuk anak dan dewasa ( > 7 tahun) 4 lini 4/15 If per mL (im)1. [drops 10 dosis 8 [Hepatitis 0 (Hbo) 9 |Vaksin PCV 10 [Vaksin Rotavirus 11 [Vaksin IPV 125. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN 1 kloramfenikol [Untuk infeksi telinga dengan membran |timpani yang utuh 1. [tts telinga [26. VITAMIN dan MINERAL 1 Jasam askorbat ( vitamin C) tab 250 mg 1. [tab 50 mg [ferro sultat 4. [tab sal 300 mg kalsium laktat (kalk) [Untuk hipoparatiroidisme. 1. tab 500 mg kombinasi [ferro sulfat / ferro 200 mg b. [asam folat 0,25 mg 1. tab sal piridoksin (vitamin BS) 1. [tab 25 mg* [20 tab/ bulan [retinol ( vitamin A) | 1, [kaps lunak 100,000 1U 2. |kaps lunak 200.000 1U tiamin (vitamin B1)* 1. [tab 50 mg vitamin B kompleks 1. tab [Multivitamin untuk Anak 10 [Multivitamin untuk Ibu Hamil 11 Fitofarmaka|