PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

TEMAYANG
KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Basuki Rahmad No. 308 Kec. Temayang 62184 Telp. 08113224916
e-mail : puskesmastemayang@gmail.com
BOJONEGORO

SURAT USULAN REKOMENDASI

SIPB
NOMOR : ……….. / PR.IBI/………. / 2023

Berdasarkan Permenkes Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek
Bidan maka yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Wahyu Eka Diah Saputri, Amd.Keb
Tempat /Tgl Lahir : Bojonegoro, 15 Desember 1996
Alamat Rumah : Ds. Kedungsumber Rt 11 Rw 04 Kec. Temayang
Kab. Bojonegoro
Pelayanan Kesehatan : PMB Endang Sri Koestyaningsih, S.ST
Alamat Pelayanan Kesehatan : Desa Temayang Rt 10 Rw 04 Kec. Temayang
Kab. Bojonegoro
Nomor KTA IBI : 3522.2203.0036
Selanjutnya nama tersebut di atas berhak mendapatkan SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN
dengan pertimbangan bahwa yang bersangkutan telah memiliki :
1. Ijasah DIII Kebidanan
2. Surat Tanda Registrasi Bidan (STR) yang masih berlaku
3. Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN) oleh JNP/KR
Demikian pernyataan kami, apabila dikemudian hari ada hal yang tidak sesuai dapat ditinjau
kembali sebagai pertimbangan lebih lanjut.
Bersama ini pula kami lampirkan foto copy berkas sebagai bahan pertimbangan.

Bojonegoro, 08 Agustus 2023

Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia
Temayang
Kabupaten Bojonegoro
KETUA

PUDJI LESTARI, S.Tr.Keb

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS
Kampus Ketintang, Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon : +6231 - 8285362, Faksimil : +6231 – 8293416
Laman : http://feb.unesa.ac.id email : feb@unesa.ac.id

Nomor : B/ 74183/UN38.7/PP.11.01/2023 13 September 2023

Hal : Permohonan Izin Observasi

Yth. Kepala SMKN 2 BUDURAN

Jl. Jenggolo No.2 A, Buduran
Sidoarjo

Sehubungan dengan pelaksanaan mata kuliah Perencanaan Pembelajaran bersama ini kami mohon dengan
hormat Bapak/Ibu berkenan mengijinkan mahasiswa Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Negeri
Surabaya di bawah ini :

No Nama NIM Prodi

1. Allin Retno Siamindari 22080314131 Pend. Administrasi Perkantoran
2. Nabilatur Rochmah 22080314157 Pend. Administrasi Perkantoran
3. Fatikhuddin Al Baihaqi 22080314059 Pend. Administrasi Perkantoran
4. Cindy Dwi Cahyaningrum 22080314132 Pend. Administrasi Perkantoran
5. Brelianti Armanda Dewi Utari 22080314182 Pend. Administrasi Perkantoran

Untuk melakukan observasi di Perusahaan/Instansi yang Bapak/Ibu pimpin.

Lokasi Observasi : Jl. Jenggolo No.2 A, Bedrek Siwalanpanji

Kec. Buduran, Kabupaten Sidoarjo
Waktu : Jumat 15 September 2023
Contact Person : 0895395327022 atau 081332084772
Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami sampaikan terima kasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Pembelajaran, Penelitian,
Pengabdian Kepada Masyarakat, Kemahasiswaan
dan Alumni

Dr. H. Moch. Khoirul Anwar, S.Ag.,M.E.I.

NIP 197609182005011003

Tembusan :
1. Dekan FEB
2. KPS Prodi S1 Pendidikan Administrasi Perkantoran FEB UNESA
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KALITIDU

DESA GREBEGAN

Grebegan, 16 Januari 2023

Nomor : Kepada
Sifat : Penting YTH Bapak/ Ibu
Perihal : Undangan ……………………….
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/ Ibu orang tua balita Desa
Grebegan, besok pada :
Hari : Senin
Tanggal : 16 Januari 2023
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : POS PAUD ANYELIR
Acara : Kelas Ibu Balita

Demikian undanagan ini disampaikan atas perhatiannya disampaikan terimakasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Desa Grebegan

SAM SUHADAK
 FORUM MAHASISWA KEDINASAN INDONESIA
DEWAN PIMPINAN PUSAT
SEKRETARIAT POLITEKNIK TEKNOLOGI NUKLIR INDONESIA
Jl. Babarsari Kotak POB 6101/YKKB, Ngentak, Caturtunggal, Kec. Depok,
Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55281  (0274) 484085
Email : fmkipusat@gmail.com

Nomor : SL-1-DPPFMKI-VII-778 Tahun 2023 Yogyakarta,11 Juli 2023

Lampiran :-
Hal : Permohonan Kunjungan

Yth.
Komandan Resimen
Politeknik Penerbangan Surabaya
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya program kerja Forum Mahasiswa Kedinasan Indonesia
Periode 2022/2023 “Kunjungan Kerja” serta koordinasi dan konsultasi mengenai pelaksanan
Program Nasional FMKI dan keorganisasian, maka kami mengajukan permohonan kunjungan kerja
ke Politeknik Penerbangan Surabaya pada:
hari, tanggal : Sabtu, 22 Juli 2023
pukul : 10.00 WIB s/d selesai
tempat : Politeknik Penerbangan Surabaya
Jl. Jemur Andayani I No.73, Siwalankerto, Kec. Wonocolo, Surabaya, Jawa
Timur 60236
Demikian surat undangan ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami
ucapkan terima kasih.

Ketua Umum
Dewan Pimpinan Pusat
Forum Mahasiswa Kedinasan Indonesia

Zafira Naja Sakina

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALITIDU
Jl. Raya Bojonegoro-Cepu, Desa Brenggolo, Kec. Kalitidu
Telp. (0353) 511856
e-mail: puskesmaskalitidu29@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /412.202.31/2023

MEMERINTAHKAN

Dasar DPA APBD KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2023

Kepada : Nama : Puji Rahayu, SST

NIP : 19630830 198409 2 002
Pangkat/Gol : Pembina / IV- a
Jabatan : Bidan Koordinator

Untuk : Mengikuti pertemuan Evaluasi Data KIA Tribulan II

Tanggal : 20 Juli 2023
Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro

Ditetapkan di : Kalitidu
Pada tanggal : 20 Juli 2023

Kepala Puskesmas Kalitidu

dr. Agus Gunawan, M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003
 POLITEKNIK PENERBANGAN SURABAYA
DEWAN MUSYAWARAH TARUNA
Jl. Jemur Andayani I/73 Email : demustarpoltekbangsurabaya@gmail.com
Surabaya - 60236@gmail.com

NOTA DINAS
Nomor: 003/DMT/POLTEKBANG-SBY/XI/22

Yth. : Kepala Pusat Pembangunan Karakter

Dari : Ketua Dewan Musyawarah Taruna

Hal : Surat Pengajuan

Tanggal : 23 November 2022

Dengan hormat, kami Dewan Musyawarah Taruna Politeknik Penerbangan Surabaya

masa jabatan 2022/2023. Sebagai penyalur aspirasi dari taruna ke pihak Kepengasuhan
dan Manajemen. Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan tempat untuk Ruang
Resimen Korps Taruna dan Ruang Dewan Musyawarah Taruna.

Sehubung dengan hal di atas, kebutuhan fasilitas sarana dan prasarana berupa
pengadaan Ruang Resimen Korps Taruna sebagai penunjang untuk menjalankan tugas
serta tupoksi Dewan Musyawarah Taruna dan Resimen Korps Taruna dengan lebih
maksimal dan optimal.

Terkait butir di atas, mohon kiranya Kepala Pusat Pembangunan Karakter berkenan
memberikan izin menggunakan ruangan kosong di Gedung Utama lantai 2 (depan ruang
Humas) sebagai Ruang Resimen Korps Taruna dan Ruang Dewan Musyawarah Taruna.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan arahan diucapkan terima kasih.

Ketua
Dewan Musyawarah Taruna,

Tar. Ibnu Nasruddin

NIT. 30420039
Tembusan:
Wakil Direktur III
 POLITEKNIK PENERBANGAN SURABAYA
DEWAN MUSYAWARAH TARUNA
Jl. Jemur Andayani I/73 Telepon : 031-8410871 Ext.
Surabaya – 60236 104
Email : demustarpoltekbangsurabaya@gmail.com

NOTA DINAS
Nomor: 007/DMT/POLTEKBANG-SBY/II/23

Yth. : Plh. Kepala Pusat Pembangunan Karakter

Dari : Ketua Dewan Musyawarah Taruna

Hal : Surat Pemberitahuan

Tanggal : 02 Februari 2023

Dengan hormat bersama ini kami Dewan Musyawarah Taruna Politeknik Penerbangan
Surabaya masa jabatan 2022/2023. Berkenan menyampaikan Agenda Kegiatan Taruna/I
Politeknik Penerbangan Surabaya bulan Februari 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon kiranya Ibu Plh. Kepala Pusat
Pembangunan Karakter dapat menindaklanjuti Agenda Kegiatan Taruna Politeknik
Penerbangan Surabaya bulan Februari 2023, sebagaimana agenda kegiatan Taruna/i
terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan arahan Ibu diucapkan terima kasih.

Tar. Ibnu Nasruddin

NIT. 30420039

“Tri as Baswara (Moralitas, Integritas dan Spiritualitas)”

 POLITEKNIK PENERBANGAN SURABAYA
DEWAN MUSYAWARAH TARUNA
Jl. Jemur Andayani I/73 Email : demustarpoltekbangsurabaya@gmail.com
Surabaya - 60236@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KETUA DEWAN MUSYAWARAH

TARUNA POLITEKNIK PENERBANGAN SURABAYA

Nomor : BA.023/DMT/POLTEKBANG–SBY/VIII/2022

Pada hari ini jumat tanggal dua belas bulan agustus tahun dua ribu dua puluh
dua bertempat di Politeknik Penerbangan Surabaya, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : Bimo Triyudanto

NIT : 30719028
Jabatan : Ketua Dewan Musyawarah Taruna Politeknik Penerbangan
Surabaya Masa Jabatan 2021 – 2022
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : Ibnu Nasruddin

NIT : 30420039
Jabatan : Ketua Dewan Musyawarah Taruna Politeknik Penerbangan
Surabaya Masa Jabatan 2022 - 2023
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak pertama dengan ini menyerahkan tugas dan tanggung jawab selaku Ketua
Dewan Musyawarah Taruna Politeknik Penerbangan Surabaya kepada pihak
kedua dan pihak kedua menyatakan menerima tugas dan tanggung jawab
tersebut dari pihak pertama.

Berita acara serah terima jabatan ini dibuat sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Ibnu Nasruddin Bimo Triyudanto

NIT. 30420039 NIT. 30719028
Mengetahui,
Direktur
Politeknik Penerbangan Surabaya,

M. Andra Aditiyawarman, ST., MT.

NIP. 19680729 199603 1 001
“Tri as Baswara (Moralitas, Integritas dan Spiritualitas)”
 POLITEKNIK PENERBANGAN SURABAYA
RESIMEN KORPS TARUNA
Jl. Jemur Andayani I/73 Email : resimendemustar@poltekbangsby.ac.id
Surabaya – 60236 Web : menkorpstarpoltekbangsby.blogspot.com

NOTA DINAS
Nomor : ND.027/II/RKT/Poltekbang.Sby-2023

Yth. : Plh. Kepala Pusat Pembangunan Karakter

Dari : Plt. Komandan Resimen Korps Taruna

Hal : Permohonan Perizinan

Tanggal : 02 Februari 2023

Dengan hormat, berdasarkan kebijakan terbaru mengenai pembatasan penggunaan

handphone (HP) di lingkungan Politeknik Penerbangan Surabaya, bersama dengan ini kami
sampaikan rencana permohonan peminjaman penggunaan Handphone (HP) bagi panitia
Kegiatan Dies Natalis Poltekbang Surabaya 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, Resimen Korps Taruna Politeknik Penerbangan

Surabaya mengajukan permohonan peminjaman Handphone (HP) bagi panitia Kegiatan
Dies Natalis Poltekbang Surabaya 2023 yang akan digunakan sebagai fasilitas pendukung
dalam menjalankan program kerja Resimen Korps Taruna masa jabatan 2022/2023. Mohon
kiranya Ibu Plh. Kepala Pusat Pembangunan Karakter berkenan dapat memberikan izin
peminjaman Handphone (HP) dari tanggal 31 Januari 2023 - 13 Mei 2023, sebagaimana
Daftar Nama Taruna/i terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan arahan Ibu diucapkan terima kasih.

Tar. Putra Sholechuddin R

NIT. 30420021

“Tri as Baswara (Moralitas, Integritas dan Spiritualitas)”

 POLITEKNIK PENERBANGAN SURABAYA
RESIMEN KORPS TARUNA
Jl. Jemur Andayani I/73 Email : resimendemustar@poltekbangsby.ac.id
Surabaya - 60236 Web : menkorpstarpoltekbangsby.blogspot.com

NOTA DINAS
Nomor : ND.049/II/RKT/Poltekbang.Sby-2023

Yth. : Kepala Pusat Pembangunan Karakter

Dari : Plt. Komandan Resimen Korps Taruna

Hal : Surat Penyampaian Proposal

Tanggal : 24 Februari 2023

Dengan hormat, berdasarkan Program Kerja Resimen Korps Taruna Masa jabatan 2022 –
2023, bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan Lomba Tari Tradisional “Carnival
Ramadhan 2023” yang akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Sabtu, 18 Maret 2023

Waktu : 13.00 WIB – Selesai
Tempat : Giant Maspion Square Surabaya

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Resimen Korps Taruna mengajukan permohonan
dukungan legalitas, Transportasi, dan anggaran untuk kegiatan dimaksud, sebagaimana
Proposal Lomba Tari Tradisional “Carnival Ramadhan 2023” terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan arahan Bapak diucapkan terima kasih.

Tar. Putra Sholechuddin R

NIT. 30420021

Tembusan:
Ketua Dewan Musyawarah Taruna.

“Tri as Baswara (Moralitas, Integritas dan Spiritualitas)”