RUJUKAN DAN PROSES KOMUNIKASI DAN

FASYANKES TEMPAT RUJUKAN

No. Dokumen : /SOP/I /2022
Tgl. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPTD Yakobus
PUSKESMA Adolof Msiren
S LEREH
1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter memerlukan
pelayanan di Rumah Sakit baik untuk diagnostik, pemeriksaan penunjang
atau terapi
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan rujukan dari Puskesmas ke Rumah sakit
dengan cepat dan aman
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lereh Nomor : /SK / I/ 2022
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Lereh.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur 1. Petugas menyiapka resume klinis yang sudah diisi
2. Petugas menelpon fasilitas pelayanan kesehatan tujuan
3. Petugas menyampaikan informasi pasien yang akan dirujuk kepada
fasilitas pelayanan kesehatan tujuan, meliputi:
a. Nama
b. Umur
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Diagnosis
e. Terapi/ tindakan yang telah diberikan
f. Alasan dirujuk
4. Petugas menanyakan ketersediaan kamar sesuai kondisi pasien
5. Petugas menunggu tanggapan dari fasilitas pelayanan kesehatan
6. Petugas rujuk pasien ke RS
7. Petugas mendampingi pasien sampai tempat rujukan dengan mobil
1/3
 pusling

6. Diagram Petugas siapkan resume

Telepon fasyankes
Alir klinis
yang dituju

Sampaikan informasi
Tanya ketersedian pasien ke fasyankes
kamar di RS

Tunggu Tidak
tanggapan Petugas cari
dari RS alternative RS lain

ya

Berikan informasi
mengenai pasien

Rujuk pasien

Petugas dampingi pasien sampai

RS

7. Unit a. Unit layanan Gawat Darurat (UGD)

Terkait b. Unit layanan rawat inap
c. Unit Bersalin
8. Dokumen a. Rekam Medis
Terkait b. Buku register rujukan
c. Surat rujukan

2/3
 d. Informed consent
e. Lembar observasi pasien rujukan
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
9. Rekaman
Historis
Perubahan

3/3
 RUJUKAN DAN PROSES KOMUNIKASI DAN
FASYANKES TEMPAT RUJUKAN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tgl Terbit :

Halaman :
UPTD
PUSKESMAS
LEREH
Yakobus
Adolof Msiren
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah Petugas menyiapka resume klinis yang sudah
diisi?
2. Apakah Petugas menelpon fasilitas pelayanan kesehatan
tujuan ?
3. Apakah Petugas menyampaikan informasi pasien yang
akan dirujuk kepada?
4. Apakah Petugas menanyakan ketersediaan kamar sesuai
kondisi pasien?
5. Apakah Petugas menunggu tanggapan dari fasilitas
pelayanan kesehatan?
6. Apakah Petugas rujuk pasien ke RS?
7. Apakah Petugas mendampingi pasien sampai tempat
rujukan dengan mobil pusling?

CR=…………%

Pelaksana / Auditor

.....................................

4/3