NO.

RM : ……………………………
NAMA :……………………………(L/P)
TGL LAHIR:……………………………

*Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
KLINIK ……………..
LOGOtangan dibawah ini:
Saya yang bertanda
Nama : …………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

No Telepon : …………………………………………………

Selaku Pasien / Keluarga Pasien dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dalam bentuk apapun menyatakan bahwa:
1. Saya telah mengetahui tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Saya memberikan kuasa kepada pihak Klinik …… untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada saya.
3. Saya memahami bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan oleh karena itu saya mengakui dan menyetujui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan, prosedur tindakan atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada
saya.
4. Saya mengerti, memahami dan menyetujui bahwa saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
akan diberikan.
5. Saya mengerti, memahami bahwa saya berhak untuk memberikan persetujuan atau menolak persetujuan untuk setiap
prosedur/terapi.
6. Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan, barang elektronik
dll), dan Klinik tidak bertanggung jawab atas kerusakan atau kehilangan barang-barang tersebut.
7. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. Persetujuan pelepasan informasi
A. Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil test diagnostik
yang akan digunakan untuk perawatan medis akan dijamin kerahasiaannya oleh pihak Klinik …….. .
B. Saya memberi wewenang kepada Klinik ….. untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klain Asuransi/BPJS/Perusahaan dan Lembaga Pemerintah.
C. Saya memberi/Tidak memberi *) Wewenang kepada Klinik ……untuk memberikan informasi mengenai keberadaan
saya selama masa perawatan kepada pengunjung yang bertanya.
D. Saya memberi/ Tidak memberi *) Wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya: ………………………………
9. Informasi biaya
A. Saya memahami inforrmasi tentang biaya pengobatan atau biaya tindakan dan informasi biaya masih merupakan
perkiraan biaya, biaya pasti akan diketahui setelah akhir perawatan/ pengobatan.
B. Saya menyetujui, membayar biaya pelunasan dengan cara tunai, kredit/kartu debit lalu invoice dan kwitansi hanya
diberikan 1 kali.
C. Saya bersedia menyelesaikan biaya perawatan dan tindakan, apabila dikemudian hari terdapat koreksi atas tagihan
perawatan.
D. Saya bersedia mengikuti dan mematuhi aturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh klinik/dikeluarkan oleh BPJS
mengenai pelayanan pasien JKN.
10. Aturan Khusus untuk pengunjung pasien rawat inap
.…………. (tentukan)
11. Hak Dan Kewajiban Pasien
A. Hak Pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Mendapatkan informasi yang benar tentang pelayanan yang diberikan.
4) Mendapatkan pelayanan yang efektif, aman, bermutu, jujur, dan nondiskriminasi dengan mengutamakan
kepentingan terbaik pasien sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan dan standar prosedur operasional;
5) Mendapatkan pelayanan gawat darurat sesuai dengan kemampuan pelayanannya tanpa meminta uang muka
terlebih dahulu atau mendahulukan kepentingan finansial.
6) Mendapatkan sistem rujukan dengan tepat.
7) Mendapatkan informasi yang benar, jelas, dan jujur mengenai hak dan kewajiban pasien.
 8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek
(SIP) baik dalam maupun diluar klinik.
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
10) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lain.
12) Kepatuhan atas kenyamanan, keamanan, dan keselamatan dalam pelayanan.
13) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
14) Mendapatkan seluruh lingkungan klinik yang bersih dari asap rokok.
15) Hak untuk didengar pendapat dan keluhannya atas pelayanan yang diterima.
16) Hak untuk mendapatkan advokasi, perlindungan, dan upaya penyelesaian sengketa perlindungan konsumen secara
patut.
17) Hak untuk mendapat pembinaan dan edukasi pasien.
18) Hak-hak yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan lainnya
B. Kewajiban Pasien:
1) Mengikuti tata tertib yang berlaku di Klinik.
2) Wajib untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
3) Wajib memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang
merawat.
4) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban menyetujui informasi tindakan dan menaati persetujuan yang telah
dibuatnya (informed consent)
5) Wajib menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
klinik.
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di klinik dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana pengobatan yang
direkomendasikan oleh Tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
kesehatan untuk penyembuhan penyakit, atau masalah kesehatan lainnya.
8) Mengikuti upaya penyelesaian hukum sengketa perlindungan konsumen secara patut.
9) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua biaya atas jasa pelayanan Klinik atau dokter.
10) Tidak meminta pelayanan yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta peraturan perundang-
undangan.
12. Informasi pelayanan kerohanian
Selama masa perawatan di Klinik …… , Pasien ingin mendapatkan pelayanan kerohanian menurut agama dan kepercayaan
pasien (Ya /Tidak)
13. Informasi Rawat Inap (Khusus pasien rawat inap)
Selama masa perawatan rawat inap, pasien ingin mendapatkan privasi khusus seperti:
Pasien tidak mau diketahui keberadaan di rumah sakit
Pasien tidak mau dikunjungi
Pasien tidak mau menerima telefon
Pasien tidak mengijinkan penjelasan kondisi kesehatan kepada keluarga
Pasien tidak bisa makan makanan tertentu seperti: ……………………………(sebutkan)
Pasien menolak dilakukan transfusi darah
Pasien menolak obat dengan kecurigaan mengandung unsur babi
Pasien bayi baru lahir tidak dilakukan imunisasi
Pasien monolak untuk dilakukan asuhan oleh Laki-laki/perempuan
Pasien menolak untuk dilakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP)
Lain-lain………………..

14. CATATAN KHUSUS :

DENGAN MENANDATANGANI DOKUMEN INI, SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MEMBACA
DAN MEMAHAMI POIN-POIN PADA PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) DIATAS.
….……, ………………………, Jam : ………….
PETUGAS KLINIK YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(……………………………………..)
(……………………………………..) NAMA DAN TANDA TANGAN
NAMA DAN TANDA TANGAN