Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011

MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

CANCERUL PROSTATEI

Protocol clinic naţional

Chişinău
2011
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
CUPRINS
Abrevierile folosite în document............................................................................................................................. 3

PREFAŢĂ ................................................................................................................................................................... 3

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ.................................................................................................................................. 3
A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................................... 3
A.2. Codul bolii (C 61) ............................................................................................................................................. 3
A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................ 3
A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 3
A.5. Data elaborării protocolului ............................................................................................................................... 3
A.6. Data revizuirii următoare................................................................................................................................... 3
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............ 4
A.8. Definiţiile folosite în document ......................................................................................................................... 4
A.9. Informaţie epidemiologică................................................................................................................................. 4

B. PARTEA GENERALĂ........................................................................................................................................... 5
B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară .............................................................................................. 5
B.2. Nivelul consultativ specializat (oncolog, urolog- nivel raional şi municipal; chirurg, oncourolog - republican) ... 6
B.3. Nivelul de staţionar ........................................................................................................................................... 7

C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ........................................................................................................................... 8

C 1.1. Algoritmul diagnostic în CP............................................................................................................................ 8
C 1.2. Algoritmul de tratament al CP ........................................................................................................................ 9

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR...........................................................11

C.2.1. Clasificarea ...................................................................................................................................................11
C.2.2. Factorii de risc...............................................................................................................................................12
C.2.3. Profilaxia.......................................................................................................................................................13
C.2.3.1. Profilaxia primară .................................................................................................................................13
C.2.3.2. Profilaxia secundară..............................................................................................................................13
C.2.4. Screening-ul ..................................................................................................................................................14
C.2.5. Conduita pacientului cu CP............................................................................................................................14
C.2.5.1.Anamneza ...............................................................................................................................................14
C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective) .............................................................................................................15
C.2.5.3.Investigaţii paraclinice............................................................................................................................15
C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial..........................................................................................................................15
C.2.5.5. Criterii de spitalizare .............................................................................................................................16
C.2.5.6.Tratamentul ............................................................................................................................................19
C.2.5.7. Evoluţia şi prognosticul..........................................................................................................................26
C.2.5.8. Supravegherea pacienţilor......................................................................................................................26
C.2.6. Stările de urgenţă...........................................................................................................................................27
C.2.7. Complicaţiile.................................................................................................................................................27

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI.....................................................................................................................................................27
D.1. Instituţiile de AMP...........................................................................................................................................27
D.2. Secţiile şi instituţiile consultativ-diagnostice.....................................................................................................28
D.3. Secţiile de profil general ale spitalelor raionale, municipale ..............................................................................28
D.4. Secţia urologie a IMSP Institutul de Oncologie .................................................................................................29

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .............................................30

ANEXE.......................................................................................................................................................................31
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu CP....................................................................................................................31
Anexa 2. Recomandări pentru implimentare în conduita pacienţilor cu CP...............................................................34

BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................35

2
Abrevierile folosite în document
CP Cancerul de prostată
PSA Antigenul specific a prostatei
HBP Hiperlazie benignă de prostată
TRUS Trans rectal ultrasound
PChT Polichimioterapie
RT Radioterapie
Rc Recidivă
Mt Metastază
HPV Papilomo virus
TR Tuşeul rectal
USG Ultrasonografie
TC Tomografie computerizată
RTU p Rezectia transuretrala a prostatei

PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Departamentului Urologie IMSP IO, constituit
din colaboratorii ştiinţifici şi medicii ordinatori ai departamentului.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind cancerul
de prostată şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale, în baza posibilităţilor
reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor
instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Cancer de prostată

Exemple de diagnostic clinic:
1. Cancerul de prostată T1-4, N, M st I-IV
A.2. Codul bolii (C 61; )
A.3. Utilizatorii:
· oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de familie)
· centrele de sănătate şi centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicilor de
familie)
· centrele consultative raionale (medici urologi, chirurgi)
· asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici urologi, chirurgi)
· secţiile de boli interne, urologie şi chirurgie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane
(medici urologi, chirurgi)
· secţiile chirurgicale, radioterapeutice şi chimioterapeutice ale IMSP Institutul de Oncologie
Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori depistarea precoce a CP în faza terapeutic utilă.
2. A îmbunătăţi rezultatele tratamentul CP (supravieţuirea la 5 ani) prin implimentatarea
tratamentului chirurgical radical (prostatectomiei), RT, hormonoterapiei, PChT.
3. A îmbunătăţi calitatea vieţii la pacienţii cu CP.

A.5. Data elaborării protocolului: decembrie 2011

A.6. Data revizuirii următoare: decembrie 2013
3
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcţia
Dr. Anotol Mustea, doctor în medicină Şeful secţiei de Urologie IMSP IOM
Dr. Corneliu Iurcu Colaborator ştiinţific stagiar a laboratorului ştiinţific
„Proctorologie” IMSP IOM
Dr. Ghenadie Gorincioi Medic ordinator al secţiei urologie, IMSP IOM
Dr. Olga Golovataia Colaborator ştiinţific stagiar a laboratorului ştiinţific
„Proctorologie” IMSP IO
Iurie Bulat d.,h.,ş.,m., profesor universitar catedra Hematologie,
Oncologie şi Terapie de Campanie, chimioterapeut, IO
Petru Tuzlucov d.,ş.,m., radioterapeut, IO

Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat:

Denumirea instituţiei Semnătura
Catedra Hematologie şi Oncologie USMF „N.Testemiţanu”
Asociaţia medicilor de familie din RM
Comisia ştiinţifico-metodică de profil „Hematologie şi Oncologie”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document

Cancerul de prostată – este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormală, care cresc
rapid şi se dezvoltă în zonele periferice a glandei, din acinii prostatei situaţi posterior sau central,
multifocal cu formarea unei sau unor mase, numite tumori.

A.9. Informaţie epidemiologică

Cancerul de prostată este al doilea ca frecvenţă în rândul cancerilor la bărbaţi, cu o mortalitate
şi incidenţă variată in diferite ţări şi, mai ales culturi. Factorii majori ce influenţează incidenţa
cancerului de prostată sunt factorii de mediu şi genetici.
În Republica Moldova, conform datelor epidemiologice din ultimii ani, morbiditatea prin CP
înregistrează o continuă ascensiune, în 2000 constituind 4,9%ooo, în 2008 -14,1%ooo iar in 2009 -
14,5%ooo. De asemenea se inregistreaza şi o creştere a mortalitatii prin CP în 2008 – 4,1%ooo, iar
în 2009 -6,1%ooo . În structura tumorilor maligne a sistemului urogenital CP în anul 2005 ocupă
locul I .
Astfel, devine clară importanţa majoră a problemelor legate de diagnosticul, tratamentul şi
profilaxia CP.

4
 B. PARTEA GENERALĂ

B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară

Descriere Motivele Paşii
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară Adoptarea unui anumit stil Recomandat:
C.2.3.1 de viaţă, cu respectarea unor - comportamentul normal in activitatea sexuală
indicaţii, pot preveni cu evitarea agenţilor infecţioşi
aparitia CP. (papilomavirus – HPV)
- alimentaţia sănătoasa, reducerea cantităţii de
grăsimi de origine animală.
- utilizarea suplimentelor alimentare cu acid
folic, seleniu, zinc, vitamina E (a-tocoferol),
isoflavonele (ceaiul verde);
- reducerea cantităţii de alcool consumate;
- abandonul fumatului;
- activitatea fizică dozată vârstei. (casetele 2,3)
1.2. Profilaxia secundară Depistarea precoce şi Obligatoriu:
C.2.3.2. tratarea proceselor - tuşeu rectal anual la persoanele din grupurile
precanceroase permite de risc (caseta 4).
preîntîmpinarea CP
1.3. Screening-ul Diagnosticarea şi tratarea Obligatoriu:
C.2.4. anumitor afecţiuni care pot - tuşeu rectal anual la persoanele din grupurile
duce la aparitia CP sunt de risc (caseta 5).
recomandate să fie efectuate
regulat după vârsta de 40 de
ani în rîndul persoanelor cu
risc mediu pentru CP şi
după vîrsta de 50 de ani în
rîndul celorlalte persoane.
(caseta 5).
2. Diagnostic
2.1. Suspectarea şi Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului · Anamneza (casetele 8, 9);
de CP · Examenul fizic (caseta 10);
· Investigaţiile paraclinice (caseta 11):
ü tuşeul rectal;
ü microradiografia cutiei toracice (la
indicaţii şi posibilităţi);
ü USG organelor cavităţii abdominale,
spaţiului retroperitoneal, bazinului (la
indicaţii şi posibilităţi);
ü Fosfataza alcalină;
· Diagnosticul diferenţial (casetele 12, 13).
2.2. Deciderea consultului · Recomandarea consultaţiei specialistului
specialistului şi/sau oncourolog pacienţilor cu dificultăţi în
spitalizării diagnostic;
· Aprecierea necesităţii spitalizării (caseta 14).
3. Tratamentul
5

3.1. Tratamentul specific
4. Supravegherea
Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
Tratamentul CP este
recomandat numai în IMSP
Institutul Oncologic
conform standartelor
medicale de diagnostic şi
tratament.
La pacienţii trataţi radical de Obligatoriu:
CP supravegherea este · Anamneza (casetele 8, 9);
îndreptată spre depistarea · Examenul fizic (caseta 10);
precoce a progresării · Investigaţiile paraclinice (caseta 11);
maladiei (Rc, Mt), la ü tuşeul rectal;
pacienţii incurabili – spre ü PSA;
optimizarea tratamentului ü USG organelor cavităţii abdominale,
simptomatic. spaţiului retroperitoneal, bazinului (la
indicaţii şi posibilităţi);
· Tratament simptomatic .

B.2. Nivelul consultativ specializat

(oncolog, chirurg, urolog- nivel raional, municipal şi republican)
Descriere Motivele Paşii
1. Profilaxia Recomandat:
1.1. Profilaxia primară - comportamentul normal in activitatea sexuală
C.2.3.1 cu evitarea agenţilor infecţioşi (papilomavirus
– HPV);
- alimentaţia sănătoasă, reducerea cantităţii de
grăsimi de origine animală;
- utilizarea suplimentelor alimentare cu acid
folic, seleniu, zinc, vitamina E ( a- tocoferol),
isoflavonele (ciaiul verde);
- reducerea cantităţii de alcool consumate;
- abandonul fumatului;
- activitatea fizică dozată vârstei (casetele 2, 3).
1.2. Profilaxia secundară Obligatoriu:
C.2.3.2. - test PSA şi tuşeu rectal anual la persoanele
din grupurile de risc (caseta 4)
1.3. Screening-ul Obligatoriu:
C.2.4 - test PSA şi tuşeu rectal anual la persoanele
din grupurile de risc (caseta 5)
· 2. Diagnostic
2.1. Suspectarea şi · Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului · Anamneza (casetele 8, 9)
de CP · Examenul fizic (caseta 10)
ü analiza PSA;
ü tuşeul rectal;
ü fosfataza alcalină
· Investigaţiile paraclinice (caseta 11)
· Diagnosticul diferenţial (casetele 12, 13)
2.2. Deciderea consultului · Recomandarea consultaţiei specialistului
specialistului şi/sau oncourolog pacienţilor cu dificultăţi în
spitalizării diagnostic
· Aprecierea necesităţii spitalizării (caseta 14)
6
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul specific Tratamentul CP este
C.2.5.6 recomandat numai în IMSP
Institutul Oncologic
conform standartelor
medicale de diagnostic şi
tratament.
4. Supravegherea La pacienţii trataţi radical de Obligatoriu:
CP supravegherea este · Examenul fizic (caseta 10)
îndreptată spre depistarea · Investigaţiile paraclinice (caseta 11)
precoce a progresării ü palparea abdomenului tuşeul rectal
maladiei (Rc, Mt), la ü PSA
pacienţii incurabili – spre ü microradiografia cutiei toracice (la
optimizarea tratamentului indicaţii şi posibilităţi)
simptomatic. ü USG organelor cavităţii abdominal,
spaţiului retroperitoneal, bazinului (la
indicaţii şi posibilităţi).
· Tratament simptomatic.

B.3. Nivelul de staţionar

Descriere Motivele
1. Spitalizarea Tratamentul radical al Criterii de spitalizare în secţii profil
pacienţilor cu CP terapeutic general (raional, municipal):
reprezintă unica şansă de · În cazurile de urgenţă medico-chirurgicală
vindecare.
Tratamentul paliativ este
îndreptat spre ameliorarea
calităţii vieţii la pacienţii
cu CP inoperabil.
2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de CP
Paşii
(retenţie acută de urina, oligoanurie pe
motiv de bloc infrarenal) – intervenţie
chirurgicală urgentă în volum minimal
(epicistostomie, nefrostomie) conform
indicaţiilor vitale, după o scurtă pregătire
necesară preoperatorie.
· La pacienţii incurabili (st.IV) – la necesitate
aplicarea derivaţiilor urinare.
Secţia urologie IMSP IO (nivel republican
specializat)
· Cazurile de CP confirmate clinic/ paraclinic/
şi cazurile în care nu este posibilă stabilirea
diagnosticului CP la nivel raional sau
municipal
· Pacienţii cu urgenţe medico-chirurgicale
(hemoragie, retenţie de urină), care nu au
fost supuşi tratamentului la nivel raional sau
municipal.
Obligatoriu:
· Anamneza (casetele 8, 9);
· Examenul fizic (caseta 10):
ü analiza PSA;
ü tuşeul rectal;
ü fosfataza alcalină;
· Investigaţiile paraclinice (caseta 11);
· Diagnosticul diferenţial (casetele 12, 13).

7
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul specific Tratamentul curativ al CP Obligatoriu:
C.2.5.6 este prostatectomia - Tratament radical conform stadiului CP
radicală, care constă în (casetele 15.1, 15.2, 15.3 şi 15.4)
îndepărtarea întregii - Tratament paliativ conform stadiului CP
prostate între uretră şi (casetele 15.1, 15.2, 15.3 şi 15.4)
vezica urinară şi ambelor
vezicule seminale.
4. Externare cu La externare este necesar Extrasul obligatoriu va conţine:
îndreptarea la nivelul de elaborat şi recomandat ü Diagnosticul precizat desfăşurat;
primar pentru pentru medic de familie ü rezultatele investigaţiilor
continuarea tratamentului tactica ulterioară de ü tratamentul efectuat;
şi supravegherea management al ü recomandări explicite pentru pacient;
pacientului. ü recomandări pentru medicul de familie.
C.1. ALGORITMI DE CONDUITĂ ÎN CP
1.1. Algoritmul de diagnostic în CP

I. Suspectarea CP

Important: În evoluţia naturală a CP simptomatologia locală apare, de obicei tardiv, datorită

faptului că majoritatea adenocarcinoamelor apar la periferia glandei.Prezenta simptoamelor şi
semnelor indică deja stadiul local deja avansatu sau chear stadiul metastatic. CP în stadiu
încipient e asimptomatic.

Principalele instrumente clinice de diagnosticarea a CP sunt tuşeul rectal TR, nivelul seric PSA şi
ecografia transrectală a prostatei TRUS.
Semnele clinice locale:
Obstructive: scăderea forţei getului urinar, dificultate la începutul micţiei, jet urinar întrerupt, ce
treptat aduce la :
- retenţie incompletă de urina fără distensie vezicală.
- retenţie incompletă de urina cu distensie vezicală.
- retenţie completă de urina.
- isuria paradoxa ( incontinenţă falsă prin „ prea plin ”)
Iritative: polachiuria nocturnă şi diurne, imperiozitatea micţională, incontinenţă prin imperiozitate.
Hematuria este relativ rară şi indică invazia tumorală a colului şi trigonul Lieto sau complicaţiile
distensiei vezicale.
Hemospermia, scăderea volumului spermatic, impotenţa indica invazia veziculelor, ductelor
euculatorii, şi a bandelor neurovasculare a prostatei.

Semnele generale : fatigabilitate, slăbiciune generală, anemie, scădere ponderală, inapetenţă etc.

Semnele clinice de concreştere în alte organe: macrohematuria, incotenenţă de urină, dureri

lombare etc. În funcţie de localizarea metastazelor pot apărea diferite manifestări clinice:
osoase – dureri lombare sau la nivelul bazinului osos, anemie secundară in cazul afectării măduvei
osoase.
limfatice – edeme ale membrelor inferioare prin compresia venelor iliace cu sau fără tromboflebită
internă.
hepatice – durere sau icter obstructiv.
Simptomele precum greţurile, voma, durere lombară apar în obstrucţie ureterală bilaterală şi indica
la ICR.
8
II. Confirmarea diagnosticului de CP
Principalele instrumente clinice de diagnosticarea a CP sunt: tuşeul rectal TR, nivelul seric PSA şi
ecografia transrectală a prostatei TRUS. Diagnosticul pozitiv cu certitudine este histopatologic ,
obţinut prin examenarea bioptatului prostatei sau piesei de rezecţie endoscopică.

Algoritmul de diagnostic
Pacientul cu
suspiciu la CP c

Tuşeul TRUS
rectal prostatei
TR PSA

BIOPSIE

TUMOARE

Referinţa la tratament

C 1.2. Algoritmul de tratament al CP

Principiile generale de bază ale tratamentului CP pot fi rezumate astfel:

1. Tratamentul cu viza curativă este prostatectomia radicală şi radioterpia curativă.

2. Decizi terapeutică se bazează pe stadiul bolii, diferenţierea tumorii, speranţa de viaţă a
pacientului, morbiditatea asociată şi în special preferinţa pacientului.
3. Tratamentul cu viza paliativă poate asocia hormonoterapia, radioterapia paleativă sau
chimioterapia ; baza tratamentului CP rămâne însă hormonodependenţa.
4. Indeferent de vârstă, stadiul bolii sau coexistenţele morbide, se va asigura (dacă este posibil)
comfortul micţional al pacientului cu CP (RTU prostatei cu deblocare cervico-prostatică, ca
tratament al complicaţiei frecvente: retenţie de urină).
5. Derivaţia urinară înaltă (nefrostomia sau ureterocutaneostomia) au indicaţii în cazul
insuficienţei renale obstructive, prin invazia sau compresia tumorală a orificiilor ureterale.

9
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
Posibilităţile terapeutice, în funcţie de stadiul bolii, statusul clinico -biologic

Metoda de tratament
1. Prostatectomia radicală: tratament
Boala localizată: Stadiul I, II standard la pacienţii cu speranţa de viaţă
( T1-T2, No Mo) peste 10 ani, cu acceptul riscurilor şi
complicaţiilor operaţiei. La pacienţii cu
T3 selectaţi cu nivele de PSA mai joase de
25 ng/ml.
Boala local avansată:Stadiul III 2. Radioterapia curativă (cu sau fără
( T3 No Mo) tratament hormonal neojuvant). La
pacienţii cu speranţa de viaţă circa 10 ani,
cu acceptul riscurilor posibile.
3. Hormonal: la pacienţii simptomatici cu
indicatii sau contaraindicatii la tratament
radical.

Metoda de tratament

A. după prostatectomia radicală:

-Recidivă locală (precoce postoperator)
Radioterapie
-Recidivă la distanţă (tardiv)
Hormonal
Boala recurentă B. după radioterapie
- Recidivă locală
Prostatectomie de salvare
- Recidivă la distanţă
Hormonal

Metoda de tratament

Boala metastatică Hormonală

( orice T, N, M+) - Terapie standard
Radioterapie
- paliativ

Metoda de tratament
Boala recurentă după tratament Hormonală de linia a doua
hormonal standard Chimioterapie
Tratament simptomatic

10
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea CP:
CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ
1.Adenocarcinomul – 92-95% din totalitatea tumorilor maligne (G1-diferenţiere înaltă; G2-
diferenţiere moderată; G3-diferenţiere redusă). Se deosebesc următoarele tipuri de adenocarcinoame;
a)adenocarcinom microacinar;
b)adenocarcinom trabecular-solid;
c)adenocarcinom macroacinar;
d)cancer cribros;
e)glandular-chistos;
f)adenocarcinoma papilara.
2.Carcinoame ale prostatei cu celule tranziţionale
3. Carcinom pavimentos
4. Carcinom nediferenţiat
5.Carcinosarcoamele
CLASIFICAREA CLINICĂ TNM a CP
(ediţia a 6-ea, anul 2002)
Notă: Clasificarea este valabilă numai pentru cancer verificat morfologic.
T - tumora primară:
TX – Nu sunt suficiente date pentru aprecierea extinderii tumorii primare.
T0 - Tumora primară nu este evidenţiată.
T 1 – Tumoră clinic inaparentă, nepalpabilă sau identificabilă prin metode imagistice.
T 1a – focar/focare care reprezintă mai mult de 5% din ţesutul obţinut prin rezecţie transuretrală
sau enucleere pentru hiperplazie nodulară.
T 1b - focar/focare, care reprezintă mai mult de 5% din ţesutul obţinut prin rezecţie transuretrală sau
enucleere pentru hiperplazie nodulară.
T 1c - tumoră indentificată în unul sau ambii lobi prin puncţie biopsie prostatică efectuată pentru
PSA seric crescut.
T 2 - tumoră localizată la nivelul prostatei.
T 2a - tumora afectează mai puţin de ½ dintr-un lob
T 2b - tumora afectează mai mult de ½ dintr-un lob
T 2c - tumora afectează ambii lobi
T 3 - tumora cu extenzie extracapsulară, dar clinic încă localizată.
T 3a - extensie extracapsulară uni/sau bilaterală
T 3b - tumora invadează veziculele seminale.
T 4 - tumora este fixată sau invadează structuri învecinate, altele decît veziculele seminale: colul
vezical, sfincterul extern, rectul, muşchiul ridicator anal şi/sau peretele pelvin.
N - ganglionii limfatici regionali:
NX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea stării ganglionilor limfatici.
N0 - Nu se evidenţiază afectarea ganglionilor limfatici regionali.
N 1 - Metastaze în ganglioni limfatici regionali.
N 1a - adenopatie neoplazică regională interesînd un singur ganglion, cu diametru până la 2 cm.
N 2 - adenopatie neoplazică regională întru-un ganglion sau multipli ganglioni, cu diametrele
între 2 şi 5 cm
N 3 - adenopatie neoplazică regională interesînd un ganglion cu diametru mai mare de 5 cm.

Notă:Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvieni situati sub bifurcaţia arterelor iliace
comune. Ei incld următoarele grupe: periprostatici, obturatori, iliaci interni, iliaci externi,
premontoriali. Ganglionii limfatici extraregionali, situati înafara pelvisului; paraaortali,
periaortici, lombari, iliaci comuni, inginali profunzi, inghinali superficiali, supraclaviculari, etc.
11
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011

M - metastaze la distanţă:
MX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea metastazelor la distanţă.
M0 - Lipsa metastazelor la distanţă
M 1 - Prezenţa metastazelor la distanţă
M 1a - limfoganglioni non-regionali
M 1b - metastaze in oase
M 1c - alte localizări cu/sau fară afectarea osoasă.

CLASIFICAREA PATOMORFOLOGICĂ pTNM

Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi M. Histologic trebuie cercetaţi mai mulţi
ganglioni limfatici regionali.
CLASIFICAREA GLEASON
Reprezintă un sistem de diferenţiere histologică a tumorii G şi modul de creştere a tumorii.Acest
sistem propune 5 tipuri histoarhitectonice începănd cu cele acinare (tipul 1) pînă la cele
nediferenţiate (tipul 5). Scorul Gleason este reprezentat de suma celor două aspecte histologice
mai des întîlnite în materialul examinat şi este cotat de la 2 la 10. Deci se deosebesc trei categorii
histologice:
1.Bine diferenţiate: scor Gleason 2-4
2.Mediu diferenţiate: scor Gleason 5-7
3.Moderat diferenţiate: scor Gleason 8-10
GRUPAREA PE STADII:
Stadiul I – T1aN0M0 G 1;
Stadiul II - T1aN0M0 G 2,3,4
– T1bN0M0 orice G;
– T1cN0M0 orice G
– T2N0M0 orice G
Stadiul III – orice T3N0M0 orice G;
Stadiul IV – T4 N0M0 orice G
- orice T N1M0 orice G
- orice T oriceN M1 orice G

C.2.2. Factorii de risc pentru CP

Caseta 2. Factori de risc.
· Vârsta. Riscul de apariţie a CP creşte considerabil după vârsta de 50 de ani. Majoritatea
persoanelor diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odată cu înaintarea în vârstă
riscul crescând exponential.
· Istoricul medical familial (antecedentele heredo-colaterale). Bărbaţii care au o rudă de gradul
intâi cu CP, au un risc dublu de a dezvolta şi ei boala, în timp ce prezenţa în familie a doi sau trei
astfel de pacienţi amplifică riscul de 5, respectiv 11 ori mai mult.
· S-a estimat că 10% din cazurile de CP sunt familiale, restul apărănd sporadic în populaţia
masculină. Barbaţii ce au o predispoziţie moştenită pentru CP au tendinţe să dezvolte această
boală mai tinere decât în cazurile sporadice.

Factorii hormonali; Influienţa hormonilor androgeni asupra cancerului prostatic este sugerată de
căteva observaţii:
- majoritatea celulelor din compoziţia unui cancer prostatic sunt hormonosensibile şi cresc
12
 rapid sub influienţa hormonilor androgeni, adică apariţia şi evoluţia CP sunt sigur influenţate de
către androgeni.
- castrarea produce o regresie dramatică a masei prostatice.
- alte ipoteze susţin că dezvoltarea CP s-ar datora unui dezechilibru al balanţei dinre
androgeni şi estrogeni sau unor dezechilibre la nivelul metaboliţilor testosteronului.
· Alimentatia. Persoanele cu o alimentaţie bogată în carne şi grăsimi(mai ales acid linoleic), creşte
riscul apariţiei CP. Aceste alimente au însă şi o concentraţie mai mare în calciu şi zinc, fiind
însoţite rareori în regimul zilnic de legume şi fructe.
· S-a constat că seleniul ca supliment alimentar, scade incidenţa CP de 3 ori. Acelaşi rol are şi
vitamina E, care folosită ca supliment alimentar, într-un studiu filandez, a redus incidenţa
cancerului de prostată cu 32% şi mortalitatea cu 41% faţă de placebo. De asemenea acelaşi rol il
au isoflavonele din soia şi ceaiul verde.
· Fumatul. Studiile medicale au arătat că fumatul (în special consumul exagerat de tutun), creste
riscul de neoplasm a prostatei.
· Factorii comportamentali: Activitatea sexuală, prin expunere la agenţi infecţioşi (papilovirus-
HPV) au fost incriminaţi în inducerea de cancer de prostată.
· Consumul de alcool. Persoanele care consumă mai mult de 2 băuturi alcoolice zilnic (în special
tărie) au un risc crescut pentru neoplasmul de prostată.

C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primară
Caseta 3. Profilaxia primară
· Modul sănătos de viaţă;
· alimentaţia sănătoasa: consumul unei varietăţi cât mai mari de alimente bogate în fibre vegetale,
în special fructe, legume, peşte şi reducerea cantităţii de grăsimi de origine animală;
· utilizarea suplimentelor alimentare cu seleniu şi bogate în vitamina E;
· reducerea cantităţii de alcool consumate;
· abandonul fumatului;
· activitatea sexuală protejată : (adresarea la timp şi tratarea patologiilor infecţioase ale prostatei).

C.2.3.2. Profilaxia secundară

Caseta 4. Profilaxia secundară
· nivelul seric la PSA şi tuşeu rectal - anual sau
· nivelul seric la PSA, tuşeul rectal şi ecografia transrectală - o data sau două ori pe an -
· tratamentul chirurgical şi medicamentos al maladiilor precanceroase şi de fond (hiperplazia
benignă a prostatei,neoplazia intraepitelială prostatică, inflamaţie etc.)

13
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011

C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Screening-ul
► Grupul cu risc redus include persoanele de peste 50 de ani cu anamneza ereditară negativă.
Acest contingent necesită determinarea nivelului seric la PSA şi tuşeului rectal anual.
► Grupul cu risc mediu include persoanele după 45 de ani, care au una sau câteva rude bolnave
de CP. În acest grup determinarea nivelului seric la PSA şi tuşeul rectal - fiecare jumate de an,
completat la necesitate de TRUS.
► Grupul cu risc înalt include persoanele după 45 de ani, cu antecedente heredo-colaterale
(familiare) agravate şi cu stări precanceroase ca HBP, prostatite cronice etc. În acest grup
determinarea nivelului seric la PSA , tuşeul rectal şi TRUS - la fiecare jumate de an.

C.2.5. Conduita pacientului cu CP

Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic în CP
· Confirmarea diagnosticului de CP;
· Stabilirea stadiului şi gradului de răspândire a CP;
· Aprecierea rezecabilităţii tumorii primare şi/sau Mt loco-regionale şi la distanţă.

Caseta 7. Procedurile de diagnostic în CP

· Anamneza;
· Examenul clinic;
· Determinarea PSA, examenul TRUS;
· Cercetarea organelor eventual implicate în procesul tumoral primar sau Mt la distanţă.

C.2.5.1.Anamneza
Caseta 8. Întrebările ce trebuie examinate la suspecţia CP
· Depistarea semnelor generale (slăbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort fizic, vertijuri, palpitaţii,
pierdere ponderală, inapetenţă, febră etc.);
· Depistarea semnelor clinice de dereglări cauzate de obstructie cervico-prostatică,retentie completă
sau cronucă de urină,hematurie sau pseudoincontenenţă prin distensie de urină(polakiuria este
predominantă nocturnă,în a doua jumătate a nopţii,de intensitate variabilă: dizuria este provacată de
infiltraţia neoplazică a colului vezical : ,retentie completă sau cronucă de urină sunt manifestările
decompensării vezicale :hematurie,etc)
· Depistarea semnelor clinice de concreştere în alte organe (dureri în regiunea oaselor bazinului,
dureri lombare,constipaţii etc.);
· Depistarea factorilor de risc pentru CP (caseta 2).

Caseta 9. Recomandări pentru evaluarea cauzei CP

· Determinarea factorilor de risc pentru dezvoltarea CP (caseta 2)

14
C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)
Caseta 10. Datele obiective în CP:
· Semne clinice ale sindromului dereglărulor generale (paliditatea, icterul tegumentelor, tahicardie,
inapetenţă, febra etc.);
· Semne clinice ale tumorii palpabile per rectum (localizarea tumorii, mobilitatea, dimensiunile,
consistenţa);
· Semnele specifice (urinare desă, jet urinar scăzut, chemari imperative la urinare, dizurie, polakiurie.)

C.2.5.3.Investigaţii paraclinice
Caseta 11. Investigaţiile în CP
Investigaţii pentru confirmarea CP (investigaţii obligatorii):
· Determinarea serică a PSA;
· USG organelor bazinului mic şi examenul Radiologic a oaselor bazinului şi coloanei vertebrale;
· TR cu prelevarea biopsiei şi cu examinarea citologică şi patomorfologică a bioptatului.

Investigaţii recomandate (pentru evaluarea stării generale a pacientului în plan de tratament):

· analiza generală a sângelui;
· analiza generală a urinei;
· analiza biochimică a sângelui (proteina generală, albumina, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia,
ALT, AST, fosfataza alcalină);
· coagulograma + ionograma;
· grupul sanguin şi Rh-factorul;
· testarea sângelui la infecţiile transmisibile prin sânge (HBsAg, HIV-infecţie, lues);
· ECG;
· spirometria.
Investigaţii suplimentare speciale (pentru determinarea operabilităţii tumorii şi Mt la distanţă):
· USG ficatului, spaţiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectală a bazinului pentru aprecierea
stadiului maladiei şi gradului de răspândire;
· TC a organelor cavităţii peritoneale, spaţiului retroperitoneal, bazinului în cazurile dubiilor despre
rezecabilitatea tumorii;
· Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice şi examenul Radiologic a oaselor bazinului şi
coloanei vertebrale;
· Alte investigaţii (Scintigrafia scheletului, renograma izotopică; urografia intravenoasă;
fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) şi consultaţia specialiştilor (ginecolog, urolog etc.) la
indicaţii.

C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial

Caseta 12. Diagnosticul diferenţial al CP:
· Hiperplazia benignă a prostatei
· Inflamaţii cronice(Prostatita)
· Tuberculoza prostatică
· Chisturi prostatice
· Abcese a prostatei
· Litiază prostatică
15
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011

Caseta 13. Momente cheie în diagnosticul diferenţial

În cazul oricărei suspecţii de afecţiune tumorală sau netumorală a prostatei, datele subiective
şi obiective (fizicale) nu sunt suficiente pentru a diferenţia CP de alte maladii, în toate
cazurile fiind recomandat următorul algoritm de cercetare: tuşeul rectal –determinarea PSA -
examenul ultrasonografic a prostatei - puncţia prostatei cu examenul histologic. Aceste metode
nu sunt competitive, ci complementare şi necesită efectuate în toate cazurile suspecte.

Ø Hiperplazia benignă a prostatei

ü Adenomul prostatic este, de regulă, asociat cu o perioadă lungă de simptomatologie de

obstacol subvezical, iar la tuşeul rectal prostata este de volum mai mare decît în cancer, cu
noduli hiperecogeni la examenul ultrasonografic şi indici mici de PSA.
Ø Prostatita cronică

ü Are un istoric clinic mai lung, cu leucocite numeroose în urină şi secreţiile prostatice şi cu
culturi microbiene pozitive. Diagnosticul este însă confirmat sau infirmat prin examenul
histologic. Prostatita granulomatoasă este o entitate anatomo-clinică care reproduce în
totalitate simptomatologia loco-regională a cancerului prostatic.

Ø Tuberculoza prostatică

ü Tuberculoza prostatică face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale, cu

antecedente speifice şi diagnosticul şi tratamentul respectiv stabilit. În acelaş timp, leziunile
de epididimită sunt uşor de recunoscut ca fiind specifice tuberculozei.

Ø Litiaza prostatică

ü Litiaza prostatică evoluiază cu glandă mărită de volum sau relativ normală, foarte dură la
nivelul calculilor. Prin palpare se poate percepe caracterul rugos al contactului dintre calculi,
crepitaţii, realizînd aşa-numitul”semn al sacului cu nuci”
ü De altfel, radiografia directă arată opacităţile neregulate, caracteristice, proiectate
retrosimfizar.

C.2.5.5. Criterii de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu CP
· Diagnosticul de CP stabilit clinic şi paraclinic, verificat prin PSA, TR, TRUS şi morfologic.
· Diagnosticul de CP stabilit clinic şi paraclinic, verificat prin PSA, TRUS, radiografic şi retenţie acută
de urină.
· Formele grave ale CP, cu metastaze la distanţă, retenţie de urină, tamponarea vezicii urinare şi
insuficienţă renală.
· Urgenţele medico-chirurgicale cu suspecţie la CP.
· Dificultăţi în stabilirea diagnosticului.

16
C.2.5.6. Tratamentul
Caseta 15.1. Principiile de tratament radical în CP
· Scopul tratamentului radical în CP constă în vindecarea pacientului prin înlăturarea tumorii maligne în
limitele ţesuturilor normale, conform standartelor mondiale moderne de tratament în CP.
· Tratamentul curativ al CP este prostatectomia radicală, care constă în îndepărtarea întregii prostate
între uretră şi vezica urinară şi ambelor vezicule seminale.
Principiile operaţiei radicale ( Prostatectomiei):
- marginile distală a uretrei şi colului vezicii urinare la cercetarea microscopică să nu conţină elemente
tumorale;
- în bloc cu prostata trebuie să fie înlăturate vezicolele seminale
- capsula prostatei să nu fie lezată intaoperator şi la examenul histopatologic să nu fie determinată
extindererea tumorii extracapsular.
- se inlătură ganglionii limfatici regionali ( limfadenectomia pelviană)
- se utilizează abordul retropubean, perineal sau laparoscopic.
· Indicaţii
· Pacientii in stadiile curabile cu speranţa de viaţă mai mult de 10 ani ( T 1,2 , T 3 cu extensie limitată
extacapsulară)

· Caseta 15.2. Schemele de tratament al pacienţilor cu CP în raport cu stadiul maladiei

· Boala localizată :
· Stadiul I – T1aN0M0
· Stadiul II- T1aN0M0
-T1bN0M0
-T1cN0M0
-T2N0M0
· Este indicată prostatectomie radicală la pacientii cu speranţa de viaţă mai mult de 10 ani sau
radioterapie curativă ( tridemensională).
· Tratamentul hormonal este indicat în caz de contraindicatii pentru tratament chirurgical prin vârstă
sau stări comorbide.
· Supraveghere.
· Boala local avansată:
· Stadiul III – orice T3N0M0
· Stadiul IV – T4 N0M0
- orice T N1M0
· -La pacienţi selectaţi cu T3 extensie limitată extracapsulară şi speranţa de viaţa circa 10 ani, este
indicată prostatectomia radicală cu radioterapia ajuvantă.
· -Hormonoterapia neojuvantă simţitor înbunătăţeşte rezultatul mărginilor chirurgicale însă nu
influenţiază asupra supraviţuirii.
· -Radioterapie este indicată pacienţilor cu speranţa de viaţă 5-10 ani, cu tratament hormonal neojuvant.
· -Tratamentul hormonal este indicat la pacienţii simptomatici cu boala extensivă T3,T4 şi valori mari
PSA ( circa 25,0 ng/ml)
· supraveghere
· Boala metastatică: Stadiul IV - orice T, Nx M1
· -Tratament hormonal (standart). Radioterapie în focar.
· -Tratament simptomatic.
· supraveghere

17
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
Caseta 15.3. Principiile de tratament paliativ în CP:
Tratamentul paliativ este îndreptat spre ameliorarea calităţii vieţii şi spre majorarea supravieţuirii
pacienţilor incurabili (stadiul IV).
· Hormonoterapia. Orhectomia bilaterală este standardul de aur tratamentului hormonal, ca formă
sigură şi directă de ablaţie a testosteronului de origine testiculară. Nivelul seric a testosteronului se
reduce imediat. Răspunsul terapeutic este preconizat în 80% de cazuri, iar durata medie de eficacitate
terapeutică este de 3-4 ani.
· Antiandrogeni
· Agonişti LHRH
· Antagonişti LHRH
· Estrogeni
· PChT sistemică
· Tratament chirurgical paliativ : - RTU prostatei cu scopul restabilirii comfortului micţional la
pacienţii cu retenţie cronică de urină.
· Tratament simptomatic.

Caseta 15.4. Tratamentul medicamentos

Criteriile de spitalizare:
· Diagnosticul stabilit morfologic;
· Prezenţa indicaţiilor pentru tratament specific (tratament hormonal, chimioterapie)
· Starea generală, ce permite efectuarea tratamentului specific;
· Lipsa patologiilor concomitente pronunţate (decompensate);
· Indicii de laborator – în limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific;
Indicaţii pentru tratamentul hormonal:
· Poate fi considerat în toate stadiile bolii;
· În cancerul de prostată localizat supresia androgenică (orhiectomie bilaterală, analogii LH-RH)
poate fi considerată înainte, în timpul şi după radioterapie;
· În tratamentul cancerului de prostată local avansat (orhiectomie bilaterală, analogii LH-RH);
· În tratamentul cancerului de prostată metastatic (blocaj androgenic total – asociere de agonişti LH-
RH şi antiandrogeni).
Selectarea tratamentului hormonal:
· Hormonoterapia bolii recidivate şi metastatice:
· Sol. Goserelin 3,6 mg s.c. implant fiecare lună sau 10,8 mg s.c. fiecare 3 luni;
· Sol. Diferelin 3,75 mg i.m. fiecare lună;
· Comp. Bicalutamide 50 mg-150 mg per os zilnic îndelungat;
· Comp. Ciproterone acetat 200 mg per os zilnic îndelungat;
· Comp. Flutamide 750 mg per os zilnic îndelungat;
· Sol. Fosfestrole 300-1200 mg i.v. zilnic îndelungat;

18
 · Sol. Estramustine 450 mg i.v. zilnic 3 săptămâni, apoi 2 ori pe săptămână îndelungat; sau
560-1120 mg per os în câteva prize egale zilnic îndelungat;
· Comp. Megestrol acetat 40-160 mg per os zilnic îndelungat;
· Comp. Prednisolon 10 mg per os în 2 prize îndelungat;
· Hormonoterapia adjuvantă poate fi considerată după efectuarea tratamentului local.
· Hormonoterapia neoadjuvantă poate fi considerată înaintea efectuării tratamentului local.
Indicaţii pentru chimioterapie:
· Tratamentul cancerului de prostată hormonorezistent.
Selectarea chimioterapiei:
· Scheme de tratament chimioterapic:

· AP: Doxorubicin 60mg/m2 i.v. 1zi

Cisplatin 60mg/m2 i.v. 1zi
fiecare 3-4 săptămâni
· CAP: Ciclofosfan 600mg/m2 i.v. 1zi
Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi
Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1zi
fiecare 3-4 săptămâni
· AC: Doxorubicin 30mg/m2 i.v. 1, 8zi
Ciclofosfan 100mg/m2 per os 1-14zi
fiecare 3-4 săptămâni
· DE: Docetaxel 70mg/m2 i.v. 2zi
Estramustine 280mg per os 1-5zi, 8-12zi
fiecare 3 săptămâni
· DP: Docetaxel 75mg/m2 i.v. 1zi
Prednizolon 5mg p.o. zilnic îndelungat
Fiecare 3 săptămâni
· PE: Paclitaxel 175mg/m2 i.v. 2zi
Estramustine 600mg/m2 per os zilnic
fiecare 3 săptămâni
· MP: Mitoxantron 12mg/m2 i.v. 1zi o dată în 3 săptămâni
Prednizolon 10mg p.o. zilnic îndelungat
· EE: Estramustine 15mg/kg/zi per os în 4 prize 1-21 zi
Etoposide 50mg/m2/zi per os în 2 prize 1-21 zi
fiecare 4 săptămâni

19
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
· EV: Estramustine 600 mg/m2 per os zilnic 1-42 zi
Vinblastine 4 mg/m2 i.v. fiecare săptămână N6
fiecare 8 săptămâni
· Ketokonazol 1200 mg per os zilnic îndelungat

· Tratamentul metastazelor osoase şi a hipercalciemiei:

· Clodronat 300mg i.v. 1-5 zi, ulterior 1600mg per os zilnic îndelungat
· Acid ibandronic 6mg i.v. fiecare 4 săptămâni
· Acid zoledronic 4 mg i.v. fiecare 4 săptămâni
Particularităţi de administrare ale unor medicamente citostatice:
Cisplatin – se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare – până la 1l de ser fizilogic de clorură
de natriu, posthidratare – până la 1l de ser fizilogic de clorură de natriu) cu aplicarea prealabilă de
antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) şi corticosteroizi.
Docetaxel – se va administra după premedicare: Sol. Dexametazon 8mg i.m. cu 13 ore, 7 ore şi o oră
prealabil, apoi în aceiaşi doză 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; deasemenea prealabil se vor administra
antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3).
Paclitaxel – se va administra după premedicare: Sol. Dexametazon 20 mg i.m. cu 12 ore şi 6 ore, apoi Sol.
Difenilhidramină 1%-5ml i.v., Comp. Ranitidin 150 mg p.o. – cu o oră prealabil; deasemenea prealabil se
vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) .
Evaluarea eficienţei tratamentului anticanceros:
· Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizuală, palpare, percuţie), radiologice, endoscopice,
sonografice, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, izotopice, biochimice
(PSA).
· Criteriile de evaluare:
Eficacitatea nemijlocită:
1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune completă, Remisiune parţială, Stabilizare, Avansare).
2. Conform sistemului RECIST (Remisiune completă, Remisiune parţială, Stabilizare, Avansare).
Rezultatele la distanţă (Durata remisiunilor, Supravieţuirea fără semne de boală, Timpul până la
avansare, Supravieţuirea medie).
Evaluarea toxicităţii tratamentului anticanceros:
Se va efectua conform recomandărilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua următoarele
metode de diagnostic: analiza generală a sângelui + trombocite (o dată pe săptmână), analiza biochimică a
sângelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele ş.a. în funcţie de necesitate) înaintea
fiecărui ciclu de tratament), analiza generală a urinei (înaintea fiecărui ciclu de tratament), ECG ş.a. în
funcţie de necesitate.

20
Aspecte tactice ale tratamentului medical al cancerului de prostată:
· Durata tratamentului hormonal v-a depinde de eficicienţa lui, care va fi evaluată prin efectuarea
metodelor de diagnostic clinice, instrumentale şi biochimice (PSA).
· În caz de ineficienţă a I linii de tratament hormonal va fi recomandată hormonoterapia de linia II,
III.
· Tratamentul hormonal poate fi întrerupt în caz de constatare a unei remisiuni complete clinice şi
biochimice (PSA) cu condiţia unei monitorizări stricte în dinamică.
· Pacienţilor refracteri la tratamentul hormonal le v-a fi recomandată chimioterapia.
· În caz de control al procesului, confirmat subiectiv şi obiectiv (Remisiune completă, Remisiune
parţială, Stabilizare), suportare satisfăcătoare, chimioterapia v-a fi continuată cu aplicarea
aceluiaşi regim până la 4-6 cicluri.
· În caz de avansare a procesului după aplicarea I linii de chimioterapie în prezenţa indicaţiilor
respective vor fi recomandate alte scheme de tratament citostatic.
· În cazul înregistrării simptomelor de toxicitate insuportabilă se v-a recurge la optimizarea
tratamentului de suport şi/sau corecţia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor
contemporane acceptate. Dacă aceste măsuri vor fi ineficiente, în cazul prezenţei indicaţiilor
respective, planul tratamentului v-a fi modificat.
· Pacienţilor cu metastaze osoase le v-a fi recomandată administrarea de durată a bisfosfonaţilor.
Contraindicaţii pentru tratamentul medical specific:
· Lipsa verificării morfologice a maladiei;
· Starea generală, ce nu permite efectuarea tratamentului specific;
· Prezenţa patologiilor concomitente pronunţate (decompensate);
· Indicii de laborator – în afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului
specific. Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral
Supravegherea pacienţilor în procesul tratamentului medical
Pe parcursul tratamentului pacienţii vor fi supuşi unei monitorizări în dinamică, care va include:
· Măsurarea valorilor PSA – nu mai rar decît la 3 luni (valorile PSA depind de standardul fiecărui
laborator)
· Examinraea digitală rectală a prostatei la apariţia oricărui simptom

Tratamentul Radioterapic.
Indicaţii pentru radioterapie cancerului de prostată:
Cancerul de prostată localizat (Stadiul I, II) - în caz cînd există contraindicaţii medicale către tratament
chirurgical sau refuzul pacientului la prostatectomie radicală.
Cancerul de prostată local-avansat (Stadiul III )
Cancerul de prostată metastatic (Stadiul IV) – cu scop paliativ.

21
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
Contraindicaţii pentru radioterapie:
Lipsa verificării morfologice a maladiei.
Starea generală, ce nu permite efectuarea tratamentului specific.
Prezenţa patologiilor concomitente pronunţate (decompensate).
Indicii de laborator – în afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific.
Cistostoma, cistita sau rectita în acutizare, litiaza vezicii urinare.
Obstrucţia intravezicală pronunţată.
La pacienţii supuşi RTU a prostatei radioterapia trebuie să fie amînată pe
4-5 săptămîni pentru a evita strictură de uretră.

În funcţie de probabilitate apariţiei recidivei după radioterapie pacienţii cu cancerul de

prostată localizat pot fi împărţiţi în trei grupuri de prognostic:
1. cu un prognostic favorabil: stadiulT1a-T2a, N0, M0, scorul Gleason<6 şi PSA <10 ng/ml.
Supravieţuire la 5 ani pînă la recidivă biochimică 85%.
2. cu un prognostic intermediar: stadiul T2b sau PSA 1-20 ng / ml sau scorul Gleason 7.
Supravieţuire la 5 ani pînă la recidivă biochimică 50%.
3. cu un prognostic nefavorabil: stadiul T2c sau scorul Gleason> 7 sau PSA> 20 ng/ml.
Supravieţuire la 5ani pînă la recidivă biochimică 33%.

- În cazul tratamentului radiant pacienţilor cu prognostic favorabil este recomandată radioterapie la

distanţă cu doza sumară 66-70Gy . Creşterea dozei sumare la 70-76 Gy la pacienţii cu prognostic
intermediar îmbunătăţeşte rezultatele pe termen lung. La pacienţii cu prognostic nefavorabil în zona de
iradiere se includ ganglionii limfatici pelvieni, în plus, se recomandă hormonoterapie neoadjuvantă,
concomitentă şi adjuvantă. Regim de iradiere: doza pe tedinţă 2 Gy, doza sumară 66-76 Gy la prostată,
inclusiv 44-50 Gy la pelvis.

- Cel mai des folosită este radioterapia pînă la doza sumară 44 Gy, urmată de o pauză de 2-3 săptămîni şi
continuarea cursului de radioterapie pentru a obţine doza totală indicată.

- Radioterapia cancerului de prostată se efectuiează la acceleratoare liniare cu energii înalte (6-15 MV)
sau la aparatele cu sursă Cobalt60 (1,25 MV) în regim de fracţionare tradiţională (DŞ-2Gy, DS-66-76Gy)
timp de 7-8 săptămîni ( ritmul de iradiere- 5ori pe săptămînă) cură neîntreruptă sau în 2 etape. Sunt
recomandate nu mai puţin de 3-4 cîmpuri de iradiere .

- În radioterapie 3D-conformaţională doza sumară poate ajunge pînă la76 G, fără creşterea riscului de
complicaţii postradiante, care se estimează după scorul RTOG/EORTC .

-Radioterapia paliativă la focare metastatice în oase se administrează după următoarele regime:

3Gy x 10-13 fracţii, 4Gy x 5-7 fracţii, 5-6Gy x 4 fracţii.

22
C.2.5.7. Evoluţia şi prognosticul
· Date despre evoluţia CP netratat recent în literatură nu se mai găsesc. În 1990 Nesbit şi Barn raportau
supraveţuirea la 1 an, la 3 ani şi 5 ani la pacienţii netrataţi cu sau fără metastaze la momentul
dignosticului. Supraveţuirea a fost de 54%, 31% şi 10% la 1, 3 şi 5ani la pacienţii fără metastaze şi de
47%, 11% şi respectiv 6% la cei cu metastaze.
· Recent evoluţia şi prognosticul depind în cea mai mare măsură de stadiul în care pacientul este tratat,
gradul de diferenţiere a tumorii şi metoda de tratament.
· Conform stadiului bolii:
· Supraveţuirea de 10 ani a pacientilor in stadiul I-II,la care a fost facuta prostatectomie atinge cifra de
90-75%.
· Supraveţuirea de 5 ani la stadiul III este de 65-50%.
· Supraveţuirea de 3 ani la stadiul IV este de 60-72%.

C.2.5.8. Supravegherea pacienţilor

Caseta 16. Supravegherea pacienţilor cu Cp
· Pacienţii se vor afla la supravegherea medicului de familie, oncologului raional, medicului specialist
urolog din Policlinica Oncologică.
· Regimul de Supraveghere:
- primul şi al doilea an – control o dată în 3 luni;
- din al 3-lea an – control o dată în 6 luni;
- după al 5-lea an – control o dată în an, toată viaţa.
· Volumul cercetărilor:
- examenul fizic (inspecţia generală, examenul PSA, tuşeul rectal etc.);
- paraclinice (fosfataza alcalina-la suspiciu de Mt in oase);
- PSA (1-2 an – 1 dată în 3 luni, 3-5 an – o dată în 6 luni, peste 5 ani odata in an: la bolnavii dupa
prostatectomie radicala)
- TRUS (1-2 an – 1 dată în 6 luni, 3-5 an – o dată în 6 luni)
- radiografia cutiei toracice (1 dată în an);
- USG a bazinului (1-3 an – 1 dată în 6 luni, 4-5 an – 1 dată în an)
-Scintigrafia sheletului (caz de suspiciu de Mt osoase)
-TC a bazinului mic (1-2an - o data la 6 luni, 3 ani – o data pe an)

C.2.6. Stările de urgenţă

Caseta 17. Stările de urgenţă în CP
· Retenţie acută de urină. Se rezolvă chirurgical prin aplicarea epicistostomei troacare sau secţia alta
vezicii urinare.
· Anuria. Este cauzată de compresia sau afectarea tumorală a orificiilor ureterale şi se rezolvă
chirurgical prin aplicarea nefrostomei percutane USG ghidată sau ureterocutaneostomiei.
· Hemoragiile . Prezenta tamponadei veziii urinare este indicaţie pentru instalarea sondei uretrale si
incercarea eliberării vezicii urinare de chiagurile sangvine ( în caz de eşec- secţia alita). Lavaj continuu
ai vezicii urinare prin sonda Folei. Tratament hemostatic şi de supstituţie.
În caz de hemoragie prelungită- hemostaza ţintată endoscopică.

C.2.7. Complicaţiile
Caseta 18. Complicaţiile CAR
· Retenţie completă sau incompletă de urină;
· Anurie;
· Hemoragie (hematurie);
· Fracturi patologice.
23
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011

D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile Personal:
de AMP · medic de familie;
· asistenta medicului de familie.
Medicamente:
Preparate pentru tratament simptomatic:
ü analgezice;
ü spasmolitice.
Personal:
· medic urolog;
· medic de laborator clinic şi biochimic;
· medic patomorfolog/citolog;
· medic endoscopist;
· medic imagist;
· chirurg;
· asistente medicale;
D.2. Secţiile şi · laborant cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic.
instituţiile Aparate, utilaj:
consultativ- · set pentru determinarea PSA (la posibilitate);
diagnostice · cabinet radiologic/USG;
· cabinet endoscopic (rectoromanoscop, proctosigmoidoscop,
fibrocolonoscop).
Medicamente:
Preparate pentru tratament simptomatic:
ü analgezice;
ü spasmolitice;
ü antibiotice etc.
Personal:
medic urolog;
D.3. Secţiile de chirurg, oncolog;
profil general ale medic imagist;
spitalelor medic endoscopist;
raionale, medic de laborator clinic şi biochimic;
municipale asistente medicale;
laborant cu studii medii în laboratorul clinic şi biochimic.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi
procedurilor:
Set de aparate şi utilaj pentru asistenţa perioperatorie în efectuarea intervenţiilor
chirurgicale paliative, urgente (caseta 15);
· set pentru determinarea PSA (la posibilitate);
· USG;
· cabinet endoscopic (cistoscop, rezectoscop, ureteroscop);

24
 Medicamente:
Set medicamentos pentru asistenţa perioperatorie în efectuarea intervenţiilor
chirurgicale paliative, urgente (caseta 15);
Set pentru asistenţa perioperatorie în efectuarea intervenţiilor chirurgicale
urgente;
Preparate pentru tratament simptomatic:
ü analgezice;
ü spasmolitice;
ü antibiotice etc.
Personal:
· medici urologi;
· medici radiologi;
· medici chimioterapeuţi;
· medici de laborator clinic şi biochimic;
· medici patomorfologi şi citologi;
· medici imagişti;
D.4. · medici endoscopişti;
Departamentul · asistente medicale;
Urologie a IMSP · medici specialişti în diagnostic funcţional.
Institutul de Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi
procedurilor:
Oncologie Set de aparate şi utilaj pentru asistenţa perioperatorie în efectuarea intervenţiilor
chirurgicale radicale, paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive
(caseta 15);
Instalaţie pentru RT:
· cabinet endoscopic (rezectoscop,cistoscop,ureteroscop, etc.);
· cabinet radiologic/USG şi USG transrectală, TC a organelor cavităţii
abdominale, spaţiului retroperitoneal, renograma radionuclidă, urografia
intravenoasă etc;
· laborator citologic şi patomorfologic;
· tonometru;
· fonendoscop;
· electrocardiograf;
· spirometru.
Medicamente:
Set medicamentos pentru asistenţa perioperatorie în efectuarea intervenţiilor
chirurgicale radicale, paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive
(caseta 15);
Preparate pentru tratament simptomatic:
ü analgezice;
ü spasmolitice;
ü antiandrogeni;
ü antibiotice etc.
Preparate pentru Hormonoterapie şi Chimioterapie:
ü Ciproteronacetat;
ü Biculutamid;
ü Gozerelin (Zolodex);
ü Flutamid;
ü Difirilin.

25
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII
PROTOCOLULUI

No Măsurarea atingerii Metoda de calcul a indicatorului

Scopul protocolului
scopului Numărător Numitor
1. A spori depistarea 1.1. Proporţia Numărul pacienţilor cu Numărul total de
precoce a CP şi persoanelor/pacienţilor factori de risc crescut persoane/pacienţi cu
maladiilor de cu factori de risc crescut pentru dezvoltarea CP factori de risc pentru
fond/precanceroase pentru dezvoltarea CP la la care prin metoda dezvoltarea CP la
prin implementarea care prin metoda screening-ului care s-a efectuat
screening-ului screening-ului multilateral a fost screening-ul
multilateral în endoscopic a fost depistat CP şi maladii multilateral pe
grupurile de persoane depistat CP şi maladii de de fond/precanceroase parcursul ultimului
cu risc sporit pentru fond/precanceroase. X 100 an.
dezvoltarea CP.
2. A spori depistarea 2.1. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor cu Numărul pacienţilor
precoce a CP. cu CP depistat în stadiile CP depistat în stadiile cu CP depistat în
terapeutic utile (stadiile Iterapeutic utile (stadiile stadiile III şi IV pe
şi II) I şi II) pe parcursul parcursul ultimului
ultimului an. an.
3. A majora 3.1. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor cu Numărul pacienţilor
operabilitatea cu CP la care s-au CP la care s-au efectuat cu CP la care s-au
pacienţilor cu cancer efectuat intervenţii intervenţii chirurgicale efectuat intervenţii
de paostată. chirurgicale radicale. radicale pe parcursul chirurgicale paliative
ultimului an. pe parcursul
ultimului an.
4. A îmbunătăţi 4.1. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor Numărul pacienţilor
rezultatele trataţi radical de CP ce trataţi radical de CP ce trataţi radical de CP
tratamentul radical al supravieţuiesc cu şi fără supravieţuiesc cu şi fără ce au decedat din
pacienţilor cu CP. progresarea maladiei progresarea maladiei cauza progresării
canceroase perioada de 5 canceroase perioada de maladiei canceroase
ani după tratament. 5 ani după tratament. în primii 5 ani după
tratament.
5. A îmbunătăţi 5.1. Proporţia pacienţilor Numărul pacienţilor Numărul pacienţilor
rezultatele trataţi paliativ de CP ce trataţi paliativ de CP ce trataţi paliativ de CP
tratamentul paliativ al supravieţuiesc diferite supravieţuiesc diferite ce au decedat în
pacienţilor cu CP. perioade de timp după perioade de timp după diferite perioade de
tratament. tratament. timp după tratament.
6. A îmbunătăţi 4.1. Prevalenţa /Proporţia Numărul pacienţilor cu Numărul populaţiei
rezultatele pacienţilor ce sunt în diagnosticul de CP ce Republicii Moldova.
tratamentul radical şi viaţă cu diagnosticul de sunt în viaţă la sfârşitul
paliativ al pacienţilor CP la 100 000 populaţie. anului de studiu.
cu CP.

26
ANEXE

Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancer a prostatei (CP)

Cancerul prostatei (CP)
Cuprins
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi
Cancerul prostatei
Diagnosticul CP
Tratamentul CP

Întroducere
Acest ghid descrie asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu CP în cadrul serviciului de
sănătate din Republica Moldova. Aici se explică indicaţiile, adresate persoanelor cu CP, dar poate fi
util şi pentru familiile acestora şi pentru cei care doresc să afle mai multe despre această afecţiune.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de conduită şi tratament care trebuie să fie
disponibile în Serviciul de Sănătate.
Indicaţiile din ghidul pentru pacient acoperă:
ü modul în care medicul trebuie să stabilească dacă o persoană are cancer de prostată
ü modul în care pacientul poate evita, suspecta cancerul de prostată sau poate favoriza stabilirea
precoce a diagnosticului de cancer a prostatei
ü factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului de prostatăl, manifestările clinice ale maladiei
ü variantele de tratament modern în cancerul de prostata
ü modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu cancer de prostată.

Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi

Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să fie în deplin volum. Aveţi dreptul să
fiţi informat şi să luaţi decizii împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele
medicale trebuie să vă ofere informaţii pe care să le înţelegeţi şi care să fie relevante pentru starea
Dvs. Toate cadrele medicale trebuie să vă trateze cu respect, sensibilitate, înţelegere şi să vă explice
simplu şi clar ce este cancerul de prostată şi care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.

Cancerul prostatei
Cancerul de prostată – este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormală, care cresc
rapid şi se dezvoltă în zonele periferice a glandei, din acinii prostatei situaţi posterior sau central,
multifocal cu formarea unei sau unor mase, numite tumori.

Cauzele dezvoltării cancerului de prostata pot fi următoarele:

· Vârsta. Riscul de apariţie a CP creşte considerabil după vârsta de 50 de ani. Majoritatea
persoanelor diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odată cu înaintarea în vârstă
riscul crescând exponential .
· Factorii genetici: CP sunt mai fregvente la barbatii care au in ascendenta eriditara cazuri-similare.
Riscul imbolnavirii cu CP este de 2-3 ori mai mare la barbatii care au rude apropiate ce sufera de
27
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011
cancer a prostatei si mai mare este riscul la cei care au mai multe rude bolnave cu aceasta
patologie. (B.Matveev si coaut /Рак предстательнои железы-1999)
· Factorii hormonali. Influienta hormonilor androgeni asupra cancerului prostatic este sugerată de
câteva observaţii;
· majoritatea celulelor din compozitia unui cancer prostatic sunt hormonosensibile si cresc rapid
sub influenta hormonilor androgeni, adica aparitia si evolutia CP sunt sigur influientate de catre
androgeni.
· b)Castrarea produce o regresie dramatica a masei prostatece(I.Sinescu si coaut– 2002)
· Dieta si factorii de mediu : Influienta acestora a fost observata ca urmare a incidentei diferite a
cancerului prostatic la aceleasi rase sau grupuri entice, care traiesc in locuri diferite. Spre
exemplu: japonezii americani de generatia a II-a si a III-a, au o incidenta a cancerului prostatic
similara cu a nord-americanilor, in timp ce incidenta canceruliu prostatic in Japonia reprezinta
doar 10% comparativ cu cea din SUA. Se aprecieaza ca dieta bogata in grasimi favorizeaza
aparitia cancerului prostatic. (I.Sinescu si coaut.)
· Factorii infectiosi: Au fost incriminati in inducerea de cancer prostatic agenti infectiosi de natura
microbiana sau virala (virusul herpes, papiloma virus, etc.)
· Activitatea fizica. Sedentarismul, lipsa exerciţiului fizic regulat, asociate deseori şi cu obezitatea,
cresc riscul apariţiei CP.

· Consumul de alcool. Persoanele care consumă mai mult de 2 băuturi alcoolice zilnic (în special
tărie) au un risc crescut pentru neoplasmul anorectal.
Cunoaşterea cauzelor dezvoltării cancerului de prostată are o mare importanţă practică, deoarece
acestea pot impune cercetările îndreptate spre diagnosticul precoce al cancerului de prostată, al
maladiilor precanceroase. De asemenea, pentru evitarea dezvoltării cancerului de prostată, în
grupurile de risc este necesar de efectuat profilaxia primară şi secundară.

Ţineţi minte: Pentru prevenirea cancerului de prostat urmaţi recomandările:

· pastraţi o greutate normală, evitaţi obezitatea;
· alimentaţi-vă sănătos: consumaţi o varietate cât mai mari de alimente bogate în fibre vegetale, în
special fructe, legume, peşte şi cereale, reduceţi cantitatea de grăsimi de origine animală;
· utilizaţi suplimentele alimentare bogate în acid folic si calciu;
· reduceţi cantitatea de alcool consumată;
· menţineţi o activitatea fizică dozată conform vârstei şi altor patologii;
· efectuaţi conform indicaţiilor specialistului urolog tratamentul chirurgical (endoscopic) şi
medicamentos al maladiilor precanceroase şi de fond).
· Manifestările cancerului de prostată
Cancerul de prostată se manifestă prin următoarele semne clinice:
Semnele generale (fatigabilitate, slăbiciune generală, anemie, scădere ponderală, lipsa poftei de
mâncare etc.);
Semnele clinice de dereglare a pasajului urinar (polakiuria-este predominanat nocturna, in a doua
jumatate a noptii si mai ales spre dimineata, de intensitate diferita: dizuria-este provocata de
infiltratia neoplazica a colului vezical si o data aparuta devine curind permanenta, progresiva, fara

28
remisiuni, conducind treptat la la retentie completa de urina: hematuria-este determinata de invazia
neoplazica a trigonului sau complictii consecutive distensiei vezicale:)
Semnele clinice de concreştere si metastazare în alte organe (constipatii, discomfart in reginea
anorectala, dureri locoregionale - manifestata ca jena, intepatura sau durere franca, dureri osoase
etc.).

Dacă observaţi unele din aceste manifestări clinice la Dstră, nu ezitaţi, adresaţi-vă medicului.
Ţineţi minte: Succesul tratamentului în cancerul de prostat este în dependenţă directă de stadiul
în care este stabilit diagnosticul, iar tratamentul în stadiile încipiente oferă şansa de vindecare
complectă

Diagnosticul de cancer de prostată se stabileşte în baza anamnezei, manifestărilor clinice şi este

confirmat prin cercetările PSA,T RUS si examenul patomorfologic ( histologic).
Pentru a evita dezvoltarea şi pentru a favoriza diagnosticul timpuriu al cancerului de prostata este
suficient de efectuat următoarele investigaţii:
· examinarea PSA şi tuşeu rectal - anual
· tuşeu rectal şi testul PSA, completat cu TRUS (la pacienti cu anticidente familiare) - o data la
fiecare jumate de an
· tuşeu rectal şi testul PSA, completat cu TRUS-anual la pacientii cu maladii de fond (HBP)
După obţinerea rezultatelor investigaţiilor efectuate medicul trebuie să discute rezultatele cu Dvs. şi
să vă comunice modalitatea tratamentului.

Tratamentul
Scopul tratamentului radical în CP constă în vindecarea pacientului prin înlăturarea totala a prostatei
în limitele ţesuturilor normale, conform standartelor mondiale moderne de tratament în CP.
Metoda principală de tratament radical în CP este cea chirurgicală. Intervenţia chirurgicală
prostatectomia radicală, care constă în îndepărtarea întregii prostate între uretră şi vezica urinară şi
ambelor vezicule seminale. Medicul curant Vă va informa despre toate posibilităţile şi variantele
tratamentului până la începerea lui. După tratament medicul Vă va informa despre termenii şi
modalităţile de control ulterior, despre recomandările care trebuie să le urmaţi.
În tratamentul cancerului de prostată se utilizează de asemenea radioterapia în diferite variante şi
chimioterapia conform diverselor scheme. Aceste metode de tratament uneori sunt însoţite de efecte
adverse, care Vă vor fi explicate de medicul curant.

29
 Protocol clinic naţional „Cancerul prostatei”, Chişinău, 2011

Anexa 2. Recomandări pentru implimentare în conduita pacienţilor cu CP

1. Considerăm necesară implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie, medicilor

internişti şi specialistului oncolog şi urolog a testului PSA şi tuşeului rectal, efectuate anual la
persoanele din grupurile de risc.
2. Considerăm necesară centralizarea pacienţilor pentru tratament în IMSP IO, unde pacienţii pot
beneficia de tratament contemporan complex: chirurgical, radio- şi chimioterapeutic.

30
BIBLIOGRAFIE

1.Crişan N, Coman I, /Beneficiile adevărate ale screeningului pentru cancer prostatic/ Revista
Romănă de Urologie, vol 6,nr 4, 2007,pag.60-62

2.Angheluş A, Berechet M ,coat /Puncţia de prostată ca valoare diagnostică şi supraveghere a

pacienţilor cu cancer de prostată// Revista Romănă de Urologie,vol 8, nr 1, 2009 ,pag.39-45

3.Geovlete P, Cauni V, Mulţescu R, coat/Valoarea ecografiei cu reconstrucţie tridiminsională în

diagnosticul cancerului de prostată/ Revista Romănă de Urologie, vol 8, 2009, pag.35-39

4.Ghidirim N ,Tibirna Gh, Sofroni D /Atlas TNM Ghid ilustrativ de clasificare TNM,Chisinau
1994.pag.274-280

5.Sinescu I / Urologie clinică / Bucureşti 2003, pag.255-265

6. R. Minciu, M. Botoca, V. Bucuras, I. Herman, M. Fahes, F. Miclea Valoarea predictiva a PSA

pentru diagnosticul cancerului de prostată prin puncflie biopsie prostatice –diferenţile între „zona
gri“ (4-10 ng/ml) si valorile de peste 10 ng/ml Timisoara 2009
7 SINESCU I., GLÜCK G., HÂRZA M. - UROLOGIE ONCOLOGICA. Bucuresti 2006.

8.Бухаркин Б. В. / Рак предстательной железы. / Материалы научно-практической

конференции, Москва 2003.

9.Воробьев Н. В. / Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов,

классификация рака предстательной железы. / Практическая онкология №2 (6), 2001, стр. 8 –
стр .-15.

10. Воробьев Н. В., Алексеев Б. Я. соавт. / Комплексный анализ факторов прогноза у

больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы. /
Онкоурология №1, 2009, стр. 56 – 62.

11. Лопаткин А. А. / Руководство по урологии. Том 3. / Москва, 1998. стр.390-398,410-416

12. Матвеев Б. П., Бухаркин Б. В. соавт. / Рак предстательной железы. / Москва, 1999. стр.7-9,
стр.11-13, стр.53-55

31