ENFOQUE EN URGENCIAS DEL

ACCIDENTE OFÍDICO

Tatiana Villarreal Velásquez

Estudiante de Postgrado Medicina Interna
Universidad de Cartagena
CONTENIDO
Definición.

Presentación del caso

Aspectos del veneno.

Accidente Bothropico

Accidente Crotálico

Accidente Micrúrico

Conclusiones
 CASO CLINICO
• Sexo: Masculino
• Edad: 42 años
• Raza: Mestiza
• EPS: DADIS
• Estado Civil: Casado
• Religión: Cristiano
• Escolaridad: Primaria incompleta.
• Ocupación: Campesino
• Natural, Residente Y Procedente: Villanueva, Bolívar
• Fuente De La Historia: El paciente.
• Confiabilidad: Buena
 CASO CLINICO
MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL
• Me pico una mapaná. • Refiere paciente que a las
5: pm es mordido por reptil
(culebra) mapana por lo que
es llevado a centro de salud
de Villanueva en donde
remiten a esta institución
con presencia de nauseas y
vómitos.
 EXAMEN FISICO
TA:110/80 mm Hg
FC: 88 lat X’ FR: 18 X’
Dolor leve a la palpación de
epigastrio.

Lesión puntiforme en dorso

del pie .
Edema en pie derecho.
 PARACLINICOS
PT 60/60 seg CUADRO HEMÁTICO
PTT 79/79 seg Serie blanca Valor referencial
Leucocitos 8.6 X10^3/uL 4.50 – 11.00
Creatinina 1,03 mg/dl % linfocitos 38% % 20 – 45
BUN 4,8mg/dl % neutrófilos 67% % 50 – 70
% monocitos 5% % 2.0 – 8.0
Glicemia 97mg/dl
Hemoglobina 16 g/dL 12.5 – 15.9
Na 138mEq/L Hematocrito 48% % 37.0 – 47.0
K 3,36mEq/L Serie plaquetaria
Plaquetas 294 X 10 ^ 3/ Ul 150.0 – 450.0
 PARACLINICOS
Parcial de Orina
Aspecto Turbio
Densidad 1020
Color Amarillo
PH 6
Proteínas -
Glucosa -
Cetonas -
Bilirrubina -
Urobilinógeno Normal
Hematíes ++
Nitritos -
Leucocitos -
SEDIMENTO
Células epiteliales Escasas
Leucocitos 3-5 x campo
Hematíes 30-40 x campo
Bacterias Escasas
 EVOLUCIÓN INTRHOSPITALARIA
• 09 03-11 10:00
• Paciente quien recibió 6 ampollas de suero
antiofídico adicionales por presentar
hematuria microscópica, tiempo de
coagulación alterados.
– Controles del día:
– BUN: 25 mg /dl
– Nivel de creatina sérica: 1.30 mg/dl
– Nivel sérico de proteína confirmado 1. 78 mg/dl
 EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

• Exámenes de 10/03/2011
• Hemoglobina: 17 Hematocrito: 51
• Medidas de la extremidad: en rodilla 45cm
debajo de la cabeza del fémur 39 cm arriba
del tobillo 24 cm tobillo 28 cm en región
plantar 25 cm.
 ACCIDENTE OFIDICO

REVISION DE LA LITERATURA
 DEFINICIÓN

La ofidiotoxicosis o accidente ofídico es una

intoxicación producida por la inoculación de
veneno a través de la mordedura de una
serpiente.

WHO Library. Guidelines for the management of snake-bites

LA EVOLUCION DEL VENENO

Evolución junto
Sustancias con los aparatos
digestivas maxilares de
especializadas cada especie
Fosiles de
serpientes periodo
cretaceo

Lancet 2008; 5: 246–56

 EL VENENO

Más del 90% del peso seco del veneno son

proteinas

Cada especie tiene componentes comunes y

diferentes entre sí.

Enzimas, Toxinas poli peptídicas no enzimáticas

Lancet 2008; 5: 246–56

COMPONENTES DEL VENENO

Lancet 2008; 5: 246–56

EFECTOS DEL VENENO
LOS NO DE LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL
ACCIDENTE OFÍDICO

NO aplicar torniquetes
NO hacer incisiones en la NO
herida succionar

NO aplicar No aplicar NO pierda

hielo calor tiempo
Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223
ABORDAJE INICIAL DE URGENCIAS

ABC

IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE

ADMINISTRACION DEL ANTIVENENO

LIMITACIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223

 TRATAMIENTO
INICIALES
Oximetria y monitoreo cardiaco.
Solicitar TPT, TP, PDF, P de O, Funcion renal.
Estabilización hemodinámica y ventilatoria.

MEDICAMENTOS
Penicilina Cristalina , Clindamicina o Profilaxis antitetánica previa neutralización
Metronidazol más para cubrir anaerobios y
Amikacina (Ciprofloxacino en caso de falla renal) del veneno

LOCALES
Limpieza de la herida con solución Verificar indicación de suero antiofídico
bactericida. monovalente o polivalente antibothrópico.
SEVERIDAD DEL ACCIDENTE
Cantidad de veneno inoculado

Composición del veneno

Sitio anatómico de la mordedura

Peso y Talla, volumen de distribución

Tiempo hasta obtener asistencia medica.

Rev Méd Chile 2009; 132: 939-946
ACCIDENTE OFIDICO

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223

ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO
 ACCIDENTE BOTHROPICO
SUSTANCIAS B. Asper
• Bradikininas: Dolor de gran
intensidad y rápida
instauración.
• Fosfolipasa A2 libera
sustancias vasoactivas:
Edema.
• Metaloproteinasas: Lesión
directa de la pared vascular.
Sangrado.

WHO Library. Guidelines for the management of snake-bites

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011
 ACCIDENTE BOTHROPICO
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS CID

• Hemorragias: Acción directa

de Mataloproteinasas.
• Consumo de fibrinógeno y la
trombina. CID.

• Hipotensión: Péptidos
inhibidores de la ECA

• Nefrotoxicidad: Necrosis
tubular por acción directa y
sistémica.

WHO Library. Guidelines for the management of snake-bites

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011
 ACCIDENTE BOTHROPICO
MECANISMOS INVOLUCRADOS MIONECROSIS

• Miotoxinas.
• Metaloproteinasas.
• Síndrome compartimental.
• Iatrogenia en la colocación
de torniquetes.

WHO Library. Guidelines for the management of snake-bites

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LOCALES SISTÉMICAS
Dolor intenso y Edema
Colapso cardiovascular
Linfoadenomegalia regional.

Necrosis tisular
Coagulopatía de consumo
Equimosis y sangrado

Insuficiencia renal
Flictenas
multifactorial

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

 SEVERIDAD

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

 INDICACIONES Y MODO DE USO DEL
ANTIVENENO
• Comprobación o alta sospecha de accidente
ofídico por los géneros: Bothrops, Bothriechis,
Bothriopsis, Bothrocophiaso Porthidium

• Tipo de suero a utilizar:

– Instituto Nacional de Salud o ProbiolR (Colombia)
– Clodomiro Picado (Costa Rica)
– ButantanR (Brasil)
– Antivip-MYN BioclonR (Mexico)
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010
MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
 INDICACIONES Y MODO DE USO DEL
ANTIVENENO
• Calcular la dosis dependiendo de la severidad.
• Prueba de sensibilidad intradérmica.
• Diluir en 250 a 500 ml de SSN o DAD al 5%
• Aplicar en infusión endovenosa
– 10 ml/min en los 1ros 10 min.
– El resto en 30 a 60 min.
• Repetir dos ampollas si persiste la coagulopatía 4
hrs después.
INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010
MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
DOSIFICACIÓN DE ANTIVENENO

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
ACCIDENTE CROTALICO
 ACCIDENTE CROTÁLICO
• Neurotóxico

• Hemorrágico

• Nefrotóxico

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011

 ACCIDENTE CROTÁLICO
Neurotoxinas
postsinapticas

A – bungarotoxina,
crotoxina, taipoxina

Residuos de
fosfolipasa A2

Parestesias, paralisis,
compromiso del 3er
par.
Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011
Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
 ACCIDENTE CROTÁLICO
• Crotoxina:
– Accion directa sobre el
fibrinógeno
– CID
– Miotoxicidad
– Cardiotoxico
• Fosfolipasa A2
– Trombocitopenia.
• Mioglobinuria: Daño
Renal

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011

Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Neurotoxicas Hematológicas Nefrotóxicas

Facie miasténica
Trombocitopenia Lesion Directa

Falla Ventilatoria
CID Oliguria, Anuria.
Oftalmoplejia,
diplopia.
Gingivorragia,
hematuria, Rabdomiolisis.
Signo del cuello roto.
hematemesis.
 SEVERIDAD

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
 SEVERIDAD

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
 MANEJO
• Errores frecuentes en Ac. Crotálico
– Subestimar la severidad por la menor intensidad
del dolor.
– 1 Vial de Suero polivalente neutraliza 10 mg de
veneno Bothropico y 7mg de Crotálico
– Usar menor cantidad de la requerida.
– Tratar de manejarlo en el 1er nivel.

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
Dosis mínima requerida de SAO
polivalente Bothropico Crotálico

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
ACCIDENTE MICRÚRICO
ACCIDENTE MICRURICO

Veneno Mortalidad

NEUROTÓXICOS POCO DOLOR

MIOTÓXICOS ANTIVENENO

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011

Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
CLINICA DE NEUROTOXICIDAD

Ptosis Disfagia

Diplopia

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011

Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
CLINICA DE NEUROTOXICIDAD

Paresia Disnea

Disartria

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011

Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
 CLINICA DE NEUROTOXICIDAD
P.
Flácida Muerte

Ins.
Respiratoria

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011

Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009
 SEVERIDAD

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
 MANEJO
• El veneno de coral es poco antigénico
• Los SAO tienen poco poder neutralizante.
• Cada ampolla neutraliza 3 mg de veneno
• Una coral inocula 30 a 45 mg de veneno por
mordida.
• Se usan de 10 a 15 amp. Por accidente.
• Se repite dependiendo de las manifestaciones.

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
 CONCLUSIONES
Los Accidentes bothropicos se caracterizan por su capacidad
mionecrótica, Crotalico por nefrotoxicidad, y micrururus por
neurotoxicidad.

El conocimiento de la fisiopatología del accidente ofídico

permite anticipar la evolución dependiendo de la especie.

El Tratamiento oportuno del Accidente ofidico permite

disminuir la mortalidad y las complciaciones.
GRACIAS