Neoliberalismo en salud: | desarrollos, supuestos y altemativas’ Mawo Hezvénorz Avvanez Profesor Assorte Departamento de Salud Pabicay Topical Tecutad de Mosicina Universidad Ncional de Colombia Elargumento central de esta ponencia es el siguiente: en el terreno de la poli- tica de salud, ol neoliboralismo ha dosarrollado un modelo coherente, tedrica y téc- nicamente, como en ningiin otro sector de la politica social. El modelo ha sido denominado “pluralismo estructurado”, pero podria denominarse simplemente de ‘mercado regulado”. Por esto, no se trata de un modelo tipicamente neoliberal, sino un modelo neoclésico que pretende resolver los problemas del debate entre Estado | ‘mercado en salud. El sistema colombiano de seguridad social en salud es su mejor ‘jomplo, de manera que sus desarrollos operatives constituyen un laboratorio para evaluat los supuestos y los alcances del modelo de manera critica, y pata proponer alternativas, | El principal problema que defensores y detractores reconocen del nuevo siste- ma es el aumento considerable del gasto total en servicios de salud, sin que se hayan logrado las coberturas esperadas del aseguramiento, ni se hayan superado Jas inequidades relacionadas con la capacidad de pago de las personas, EI debate actual en Colombia se centra en la interpretacisn de las causas de este problema, a partir de la cual se formulan diferentes propuestas de solucién. En este debate, defenderé la posicidn de que el modelo neoclsico en salud tiene un problema es- ‘tructural, una falacia, que dehoré superarse si se piensa en soluciones de fondo, ac pada ent Serna afc rl Coa y atria Can de Conese less ip Paras Unversa Racal ge Canin, Sed Bop 6 6d 200°oe Con base en dicha explicacién estructural, propondré una alternativa: la universali- zacién de los servicios de salud pora via de la “desmercantilizacién" dela saludy el predominjo de la funcién piblica. FUNDAMENTOS DEL NEOLIBERALISMO EN SALUD La primera propuesta abiertamente neoliberal on salud se desarrollé on Chile Gesde-la década del 70. Como se sabe, el gobierno militar de Pinochet comenzé, desde su abrupta y violenta instalacién en 1973, el desmonte del Servicio Unico de Salud, que se venia desarrollando en ese pais dosde el mandato constitucional de 1925, de garantizarla asistencia en salud a cargo del Estado para toda la poblacién. El propésito central de ta politica de salud en la primera década de gobierno militer era claramente neoliberal. Sus premisas eran muy sencillas: lograr que quien pudie- a pagar por los servicios de salud pagara. Esto se lograria suspendiondo la gratul- dad de los servicios, abandonando el concepto “estatista socializante” del sistema do salud y pasar a uno de libre mercado. Los recursos del Estado debian concentrar- se Gnicamente en los indigentes (Labra, 1995: 119), Nosin opiezos, entre 1974 y 1989, este propésito se logré parcialmente en ese pais, si se observa la composicidn del gasio total en salud: de un aporte fiscal de 67.7% se pasé al 34,8%; los aportes por contribuciones a algiin tipo de seguro au- mentaron del 15,6 al 45,3%, el pago directo por servicios del 10 al 14,9% y otros aportes del 6,7 al 5%. La participacién del sector privado, tanto en la administracién de recursos de aseguramiento como en la prestacién de servicios fue cada vez ma- yor hasta conistituir la mitad de la oferta de servicios en el sistema en 1989 (Labra, 1995; 118-138). Aunque el propésito explicito de pasar de un sistema estatal a uno de mercado libre nunca se ha cumplido, ni siquiera on Chile, puede hablarse de un neoliberalis- mo en salud con fundamentos muy precisos. Dos son los fundamentos més impor tantes que se articulan de manera poco explicita durante la década del 80 y se alimentan mutuamente en la década del 90, al punto de parecer incuestionables, casi naturales. El primero, también en el tiempo, corresponde ala teorfa de los dere. chos humanos en filosofia moral. El segundo es el aporte de la teoria neoclésica en ‘economia, que tiende a resolver los problemas de la opcién moral por el mercado, Con ello, la teorfa neoclasica viene a apoyar ol proyecto neoliberal, en especial en el terreno de la politica social y, en particular, en salud Veamos el argumento ético, El mejor exponente de la perspectiva neoliberal en e! plano dela filosofia moral es el profesor de filosofia de la Universidad de Harvard, Robert Nozick, quien gané el premio nacional del libra en Estados Unidos en 1975 con su famosa obra Anarchy, State and Utopia (1974). El plantcamiento moral de Nozick es neoliberal en el sentido de haber rescatado la esencia del pensamiento liberal del siglo XVIII, sobre la base de una relectura y reinterpretacién de los argu- ‘mentos de John Locke sobre ef gobierno y los derechos humanos,LNeouBsenaLis EN SALUD: OESARROLLOS, SUPUESTOS ¥ ALTERWATWAS or Desde la perspactiva lockiana, los seres humanos tienen derechos naturales, por el simple hecho de sorlo. Los derechos son la base de la diferenciacién entre el orden humano y el orden divino, elemento crucial para el pensamiento religioso y politico anglosiaj6n desde el siglo XVII Estos dorechos, derivados de la simple exis- toncia humana, son la vida, la libertad y la propiedad, Pero el ejercicio de estos, derechos implican conflictos entre los individuos. Recuérdese la maxima: “el limite de mi libertad es la libertad del otro". De all resulta el famoso contrato social otor- gado al gobernante para ditimir los conflictos y garantizar, a la voz, el ejezcicio de los derechos humanos, Por esto, para Locke no se justifica una intervencién del Estado més alla de un aparato de justicia y de seguridad; el uno, para dirimir los conflictos y, e] ot10, pata proteger a los unos de los otros y castigar los atropellos derivados del ejercicio de la libertad (Gracia Guillén, 1991: 65-66) Nozick prevendia profundizar en ta justificacién moral de los derechos a la iber- tad y a la propiedad como alternativa moral a la evidente expansién de los Estados ‘modernos. El arqumento central se concentra en la idea de la correspondencia mo- tal entre la garantia de los derechos humanos y la existencia de un Estado minimo, El fundamento es lo que Nozick denomina la “:eorla de las titularidades”. En térmi- nos sencillos, se trata de demostrar que la relaci6n entre el derecho ala propiedad y el derecho a la libertad es estructural e indivisible. Lo nico exigible en razén de la justicia es que lo que cada quien posee, es decir, sus titularidades, sean posesiones justas. Y las titularidades son justamente adquiridas, sogin Nozick siguiendoa Loc- kee, si esto se realiza, bien por apropiacién porque no pertenecian previamente a alguien, o bien por compra, por herencia o por la rectificacién de una injusticia. De esta forma, si un Estado va més allé del castigo de los delitos y de asegurar el cumplimiento de los contratos entre individuos libres, seria violatorio de los dere- chos humanos y negaria la razén de ser del Estado. Usar la coercién del Estado para obligar a unos a ayudar a otros o prohibir el uso de la propiedad como se desee, seria injustificable moralmente, porque viola ol derecho a hacer con las titularidades lo que a bien se tenga (Nozick, 1974: 149-231) Es cierto, dice Noaick, que existen personas que no disponen de las titularida- des que les permitirian satisfacer sus necesidades y podrian ser atendidos por otros, Pero esto sélo es justificable en funcién de la compasion y no de la justicia. La com- asién sustenta la caridad, mientras la justicia sustenta los derechos, Asf, los dexe- chos sociales, econémicos y culturales no existen, y por lo tanto, el Estado no debe garantizarlos. De esta forma, el derecho a la asistencia sanitaria no es justificable en 1az6n de la justicia y cualquier tipo de redistribucién para oftecer atencién a quien no puede pagatla no debe ser producto de la accién del Estado, sino de las orgenizaciones privadas orientadas por la caridad (Restrepo, 2000: 97-98). Pero en los procesos sociales los argumentos no son suficientes. Durante todo el siglo XIX, el pensamiento liberal, a secas, habia sostenico la inconveniencia de la expansién del Estado. En su momento, dicha expansién se convirtié en la salida a una de las mas profundas crisis dé ta historia del liberalismo, la Primera Guerra950 Masio Henanoez Auvanez Mundial, y se convirtid en el eje del debate mundial de entreguerras. Polanyi mostré con suficiencia cémo ol dosarrollo de la intervencién estatal en la redistribucién resulté histéricamente de la defensa de las sociedades frente a los efectos deleté- 160s de Id expansion del mercado autorregulador. “Su desintegracién (se refiere ala civilizacién del siglo XIX) {ue mas bien el resultado de un conjunto de causas muy diferentes: las medidas adoptadas por la sociedad para no verse aniquilada por la accién del mercado autorregulador” (Polanyi, 1997 {1944); 389). En la segunda posguerra, les experiencias de los Estados de bienestar demos- traron su capacidad para superar las crisis de acumulacién en pocos aiios, de mane- aque los planteamientos liberales se convirtieron en un discurso marginal. Cuando en 1947 se reslizé la reunién de los fundadores del neoliberalismo convocados por Hayek en Mont Pélerin, Suiza, para luchar contra la opcién solidarista de los B os de bienestar, el discurso se vela como los estertores del liberalismo decimonén co (Anderson, 1997: 353). Sin embargo, la crisis del petrbleo y del modelo capitalista ‘en su conjunto de mediados de los afios setenta, puso en evidiencia los problemas de los Estados de bienestar y la opcién por el tercer sector de las economfas, gracias @ su capacidad acumulativa derivada de las nuevas tecnologias. Asi, la crisis propor- cioné un nuevo aliento a las viejas criticas. Sectores como los servicios financieros, informéticos y de las comunicaciones mostraron su potencial de acumulacién como ‘nunca antes se habia visto. Y los Estados se convirtieron en su peor obstaculo, Tam- bién por esto, los planteamientos neoliberales més {uertes se difundieron en esos ahos. Los Estados de bienestar se pusieron en la mira de las criticas, ylas bondades y eficiencias naturales del mercado saltaron a la palestra en todos los terrenos. Es cierto que las tealizaciones de la ideologia neoliberal han sido muy desigua- les y que el ideal del Estado minimo que sustontaba Nozick no se ha convortido on realidad en ninguna parte del mundo. En la politica social, su impacto iniciat no consistié en una desaparicién abrupta de los servicios de provisién estatal. Los or ‘ganismos financieros multilaterales hablaban sélo de medidas de ajuste que consis- tian en una disminucién del gasto en la provisién de servicios estatales y asi duré varios atios (Tavares, 1999: 27-30). Pero el gran impulso, por lo menos en salud, se produjo con el estudio realizado por el Departamento de Poblacién, Salud y Nutri« ign del Banco Mundial a mediados de los 80 y que se publicité como una “agenda para la reforma' (1967). El eje de esta reforma era la financiacidn de los servicios, de manera que se pasara progresivamente del gasto qubernamental al gasto privado. El estudio del Benco Mundial presentaba cuatro grandes problemas financieros enlos sistemas de salud y educacion de provision estatal de los paises en desarrollo: 1. Elgasto pitblico es siempre insuficiente e ineficaz frente a las demandas crecientes; 2, Existe una ineficiencia interna en los programas estatales de provisién de servicios, expresado en su alto costo frente a servicios privados; 3. Hay desigualdad en la distri- bucién de los benoficios y subsidios cuzados a sectores pudiontes de poblacion; 4. Es imposible aumentar el gasto piblico en salud y educacién, dado el déficit fiscal cre- lente en los paises estudiados (Banco Mundial, 1987: 688-699).NEousennusM0 €N SALUD: DESARROLLOS, SUPUESTOS V ALIERNATIVAS 351 De allt results la propuesta de las cuatia grandes estrategias: 1. el cobro de aranceles a los usuarios de los servicios estatales, sogiin su capacidad de pago; 2. la provisi6n de seguro u otra proteccién frente a los rlesgos econémicos de la atencién en salud; 3. Ef empleo eficiente de recursos no gubernamentales, esto es, agentes de mercado, con y sin énimo de lucro; 4. La descentralizacién de los servicies guber- namentales, para disminuir la carga de los gastos nacionales y aumentar la inver- sién local (Banco Mundial, 1987: 699-708). El funtlamento central de la agenda del Banco Mundial es el segundo pilar del onsamiento neoliberal en salud, que vino a solucionat las criticas a la idea del libre mercado. Se trata de la utilizacién de la teorfa neoclasica sobte los bienes para entender los servicios de salud y educacién. Segiin esta teoria, un bien privado es aguel que se consume individualmente, se agota en el consumo y satisface una necesidad individual; asi se percibe y por lo tanto, el individuo esta dispuesto a pagar por él, Los bienes piiblicos serian sélo aquellos que no se agotan en el const mo individual y, por esto mismo, tienen externalidades positivas o negativas per- copuibles. Asi, las personas no estarian dispuestas a pagar por ellos. Segin los neoclésicos, los bienes privados obedecen a las leyes del equilibrio de mercado y stt Gistribucién es mejor y mas eficiente por este via que por la intervencién del Estado, Dos elementos fundamentales del mercado, esto es, la libre eleccidn del consumi- dor y la competencia entre oferentos, producen el maximo de eficiencia gracias a femosa utilidad marginal decreciente del consumidor y del productor. Los bienes piiblicas, en virtud de sus externalidades, deben ser provistos por el Estado. En salud, los bienes privados serian tipicamente los servicios de atencién médica indi vidual, y los piiblicas, los servicios colectivos de control de epidemias y de atencién de desastres (Banco Mundial, 1987: 697) ‘Asf las cosas, la agenda de la reforma presentaba una fundamentacién teérica (Que se articulaba bien @ la justificacién moral de un Estado minimo en materia de Salud y educacién. Las coincidencias més fuertes estén precisamente en la confian- za on las titularidades, léase la propiedad privada, y en la eleceién racional de los agentes, todo ello en el equilibrio del morcado. Entre menos Estado en la prestacién de esos servicios, mejor. Pero la idea de derecho universal a cargo del Estado no se presenta como un problema moral sino como una opcién econémicamente inviable. Ademés, el reconocimiento de las imperlecciones del mercado de servicios de salud les permitiria hablar de regulaciones y del nuevo papel del Estado. La simbiosis entre la filosofia motal neoliberal y la teorfa neoclasica es hoy mas fuerte que hace diez afios. La gente parece aceptar mas facilmente ahora que es natural pagar por lo que se consume y que Ja atencién médica no es un derecho sino algo que se compra en un mercado. Poro también esta idea se ali- menta del discurso de los economistas. El arraigo y la hegemonia de la teorfa neoclasica en las tiltimas décadas es asombroso, como lo muestra José Félix Ca- ‘afio (2001). Sequin este autor, la hegemonia resulta de la flexibilidad de la teorla neoclasica para adaptarse a los problemas que se le plantean desde diferentes352 Mano Hesnanoez Awvanez realidades econémicas, cambiando s6lo algunos de los aspectos periféricos del modelo y relajando las hipétesis. "La realidad econémica se ve, entonces, como tuna simbiosis entre una serie de imperiecciones y correctivos ideados por los agentes para paliar sus efectos" {Catailo, 2001: 285). Tal vez por eso, las eleccio- nes del individuo racional, el equilibrio genezal la eficiencia del mercado pare- cen naturales, tanto para economistas como para los profanes. Al mismo tiempo, desde la teoria neoclésica se pueden ver las imperfecciones de mercados como Jos de la salud y la educacién, y proponer mecanismos de regulacién sofisticados come los que se han desarrollado para el modelo colombiano. Desde alli lo natu- ral se confunde con lo bueno. Esto ocurre por un efecto moral conocido desde la Grecia antigua como “natu- ralismo". Elnaturalismo moral consisto on asumir quo ol maximo valor posible es a Jey natural. Quien conoce la ley natural, ajusta su voluntad a ella y se acerca por esta via ala mejor opeién, De esta forma, se confunde el ser con el deber set. Cuancio una disciplina o un discurso técnica, como la hegemonia neoclésica que se difunde con la premisa de descubri la ley natural del comportamiento humano y de la so- ciedad, e naturaliamo tiende a recibir las recomendaciones del experto como la mejor opcién moral y hace del experto el gobernante. Esta opcién esla que sustenta 6 Rey filésofo de la caverna, on la Reptblica de Platén, COLOMBIA: UN MODELO NEOLIBERAL AJUSTADO POR LA TEORIA NEOCLASICA 1 modelo chileno en salud fue promovido por agencias multilaterales a media- dos de los afios ochenta como une alternativa a las ineficlencias ¢ ineficacias de los sistemas de salud de los paises en desarrollo. Pero también se reconocié que a progresiva instalacién de un sistema dual, pata pudientes y no pudientes, estaba acrecentando las inequidades en los beneficios, junto con grandes diferencias en los gastos. Para mediados de los aftos 90, el 95% de la poblacién era atendida por las Instituciones de Salud Previsional (IsaPaes) y consummian la mitad del gasto total on salud, mientras el 65% de poblacién restante debia ser atendida con los recursos del Fondo Nacional de Salud (Fowass) que correspondian a la otra mitad (Granados, 2000: 108). Sin embargo, esta poblacién era la mas pobre y por lo tanto, sometida a mayotes riesgos y necesidades de atencidn en salud. Colombia avanzd, lento pero seguro, en las cuatio estratagias de la agenda ropuesta por el Banco Mundial, con las particularidades de un pais en proceso de incorporacién de nuevas fuerzas sociales y politicas por lazgo tiempo postergadas (Hernandez, 1999: 31-40). En el periodo 1986-1990, el proyecto apunté a fortalecer el cobro de aranceles en los hospitales piblicos y a la descentralizacién de los servi- cios qubomamentales, aunque no 1ogr6 incorporar a todos 10s subsoctores del viejo Sistema Nacional de Salud, y apenas abrié las puertas a la participacién de los agentes de mercado en el sistema. Su oxprosién legal fuo la Ley 10 do 1990 (Hor. nandez, 2000a: 126).ISHO EN SALUD: DESARAOLLOS, SUFUESTOS ¥ ALTERNATIVAS 353 La Asamblea Nacional Constituyente implicé una negociacién desigual para los nuevos actores sociales y politicos. Cada uno obtuvo sélo una parte de lo que pretendia, de manera que el resultado fue una mozcla en la que solo se aceptaron los derechos ecdndmicos, sociales y culturales como dereches positives, es decir, no fundamentales. La seguridad social se entendié como un derecho prestacional y la salud como un servicio publico, pero también se hizo explicita la concurrencia de agentes publicos y privados en su prestacién Un gobierno claramente aperturista de la economia como fue el de César Gavi- tia, avanzé en reformas de coxte neoliberal que apuntaban, en lo social, a una ism nuoién progresiva de la provisién directa de servicios por parte del Estado. Pero en salud. el proceso de debate con los actores sociopolitices del campo de !a salud produjo la expresién de una gama de opciones que iban desde la versién socialde- macrata de las centrales obreras, hasta la visién neoliberal radical de la Asociacién de Medicina Integral (Acesa), que reunia las empresas de medicina prepageda. Quie- nes lograron sostener sus derechos adquiridos, sobre la base de su poder politico 0 econémico, quedaron por {uere del sistema. Pero la mayoria ce vio obligada a entrar on la opcién que finalmente results (Hernandez, 2002: 994-996}, En medio del debate, un grupo de tecnécratas formados en las teorias neoclasi- cas aplicadas a mercados imperfectos y en los modelos de regulacién de la compe- tencia desarrollados en varios paises, en especial, en Estados Unidos (Restrepo, 1997), lograron construir un modelo que, en apariencia, supera los problemas del modelo chileno y se ubica ¢ mitad de camino de la intervencién estatal y el libre mercado, Asi se presenta con frecuencia la Ley 100 de 1999 que establecié el Siste- ma General de Seguridad Social en Salud, como parte del Sistema de Seguridad Social (Jeramillo, 1999: 28-59) En sintesis, se trata de un sistema de mercado regulado de aseguramiento en salud, en el que concurren agentes de propiedad privada, con y sin énimo de lucro, y agentes de propiedad estatal. Ain asi, el sistema esté hecho para que todos los actores, en especial, los usuarios, los aseguradores y los prostadores, se comporten como agentes racionales de mercado, Dado que se reconoce que hay inequidades y ue existen imperfecciones en los mercados de le salud, el sistema cuenta con dos caracteristicas que resultan muy atractives en el debate internacional: primero, la dofinicién de dos regimenes: uno contributivo, para quien puede pagar, y otro subsi- diado, pare quien demuestre ser pobre. Y-segundo, la incorporacién de una serie de mecanismos de regulacién del mercado de aseguramiento, El régimen contributivo, por estar disefiado para quien puede pagar una contri- Ducién monsual, sea asalariado o independiente, configura un derecho contractual derivado del pago. Bi régimen subsidiado es un mecanismo de asignacién ode foce- lizacin de recursos piiblicos para pobres, por medio de lo que se denomina "subsi- dio a la demanda’. Esto es, una asignacién que bien podria entenderse como la ‘antigua catidad piblica, que se merece gracias a la demostracién de la ausencia de354 Mano Hemuinoer Auvanez medios suficientes, es decir, de titularidados materiales, para usar el lenguaje de Nozick. De esta forma, aunque se conserva la idea de la redistribucién estatal, se hace por Ja via do las titularidades. Puede decitse, entonces, que e] modelo asume Ja idea de derecho a la atencién médica ligado a la propiedad en la siguiente forma’ quien tiene, obtiono; quien no tiene, recibe una catidad derivada de la compasi6n, pero node! principio de justicia distributiva, Incluso, se pensé que la administracion Ge los recursos pilblicos serfa més eficiente por la via de los actores racionales de mercado en competencia, con y sin énimo de lucro, razén por la cual ésta se les ontregé a las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARs). Los mecanismos de regulacién del mercado pretenden separar la competencia entre aseguradores por el precio, es decir, por el monto del aporte de afiliacion, como ocurrié en Chile con las ISAPRES o con los seguros privados tradicionales; pero también, estan disefiados pare corregir los comportamientos reaconales que resultarian deletéreos, como la seleccidn adversa, la seleccién del riesgo y el famoso ‘moral hazard o riesgo moral. Los seis mecanismos de regulacién de! mercado de aseguramiento son: 1. La obligatorledad del aseguramiento; 2. El Fondo de Solidari: dad y Garantia (Fosvca); 3. El Plan Obligatonio de Salud (Pos); 4. La Unidad de Pago por Capitacién (Ure); 6. La prohiibicién de la seleccién del riesgo por parte del asegu- rador y de Ia seleccién adversa por parte del paciente por medio de los tiempos minimos de afiliacién: y 6. El control del riesgo moral de los usuarios por medio de Jas cuotas moderadoras y los copagos. Estos mecanismos, hay que reconocerlo, han logrado evitar el impacto que tendria un mercado totalmente libre de seguros de salud, Se supone, entonces, que el mercado regulado distribuye elicientemente la pro- visién de servicios individualas, mientras el Estado incorpora a los pobres al merca~ do, vigila el cumplimiento de las reglas y dispensa los servicios estrictamente piibliogs, es decir, con altas externallidades, ubicados en lo que se denomina Plan de Atencién Basica (Pas). El modelo se ha publicitado con ol nombre de “pluratismo estructurado" como una opeién para los neises en desarrollo (Frenk y Londofo, 1997) y ha sido avalado pot los organismos multilaterales, ya no sélo financiers. 81 reciente informe de la Organizaci6n Mundial de la Salud sobre la salud en el mundo, (2000) adopté varios de los fundamentos del modelo para desarrollar le evaluacién del desempeno de los sistemas de salud y construir ol indicador compuesto que permitié ubicar a los 191 paises evaluados en una escala. Colombia resultd en el puesto 22 en el mundo y primero cn América Latina, por encima de Cuba, Chile y Costa Rica. Dado que Co- Jombia es el pals latinoamericano que més ha avanzado en la implentacién del modelo, este resultado no es tan extrafio (Hernandez, 2000b: 2). Deesta forma, no puede decirse que el modelo colombiano sea un tipico mode- Joneoliberal. Es un modelo neoclasico que pretende resolver los problemas de! libre ‘mercado en salud, con basé en el reconocimiento de sus imperfecciones y en la[NECUBERALIGNO EN SALUD: DESARADLLOS, SUPUESTOS Y ALTERNATVAS 385 necesidad de su regulacién. Pero si puede decitse que estos desarrollos se susten- tan en la hegemonia de la articulacién entre la ética neoliberal y la teorla neoclésica en economia La falacia neoliberal-neoclésica en salud En los balances, muy polarizados por cierto, de los efectos del nuevo sistema se ha llegado a aceptar, entre detractores y defensores, un serio problema: existe un comprobado aumento del gasto total on salud sin que se hayan logrado las metas de Cobertura, ni se hayan superado las inequidades ligadas a la capacidad de pago de Jas personas, El sistema ha generado una movilizacién enorme de recursos, tanto piblicos como privados, para la atencién médica, al punto de triplicar el gasto total en una década, Segiin el Departamento Nacional do Planeacién, en el 2000 los colombia- nos gastamos 16, 16 billones de pesos en salud, de los cuales 7.26 billones fueron gastos de las familias, 4,8 billones del presupuesto nacional y cerca de 1/2 billén de los presupuestos departamentalos y municipales (Correa, 2001; 2-6). Es decit, el aseguramiento esté cumpliendo el objetivo de disminuir progresivamente la proporcidn de gasto puiblico y aumentar el gasto familiar. Sin embargo, las cober- turas reportadas en febrero de 2002 por el Ministerio de Salud en los das regime- nes no pasan de 56% de la poblacién, mientras una proporcién cercana al 26% queda atendida a medias por un régimen de transicién denominado de vincula- dos. Por su parte, la medicina prepagada concentra el 5% de la poblacién, pero absorbe una buena proporcién de los recursos y el 3% restante se ubica en los rogimenes especiales, En este conjunto de regimenes se est4 presentando una diferenciacién clara de los beneticios seqiin la capacidad de pago. Los pudientes conservan su medicina prepagada 0 el pago directo, con planes de beneficios superiores en calidad y opor- tunidad: los sectores medios reciben el plan obligatorio de salud-POS y, si quieren més, pagan més; los pobtes reciben un plan obligatorio de salud subsidiado que representa el 60% de los beneficios del POS contributivo; los que no logran ser tan udientes como para contribuir, ni tan pabres como para merecer el subsidio, deben someterse al régimen de vinculados prestado por los hospitalos pblicos en condi- ciones de franca precatiedad, Esto quiere decir que se mantienen, por decir lo me- nos, las inequidades propias del libre mercado, a pesar de los sofisticados mecanismos neoclésicos de regulacién. Para explicar los problemas, existen por lo menos seis posiciones de las que resullan alternativas de solucién diferentes: * Elmodelo es excelente y s6lo se trata de un problema de falta de velocidad y de coherencia en el proceso de implementacién, debido a la politiqueria y la co- rrupeién. La solucién es "poner el acelerador’, retirar los obstfculos y mejorar la vigilancia y el control de los actores, en especial de los politicos corruptos,286 Mamo Heananoez Auvanez El modelo os excelente, pero las condiciones econémicas y sociales de la co- yuntura han conducido a una crisis de tipo financiero que requiere medidas transitorias, Tales medidas son, por ejemplo, subsidios parciales para incompo- rar tfabajadores informales de bajos ingresos. Una vez mejore ta economia, ‘mejoraré el funcionamiento de! sistema. El modelo es bueno, pero dejé de lado la salud piiblica. Dado que no hay un responsable claro, es necesatio crear una nueva ley de salud pitblica para dis- tfibuir mejor las responsabilidades institucioneles en el Estado para ofrecer los, servicios colectivos, E| modelo es bueno, pero es pare un pais desartollado. Es necesatio identifi- car los obstaculos especificos y corregirlos. Por ejemplo, la corrupcién y el clientelismo que desvian o pervierten la asignacién de recursos del régimen subsidiado, El modelo es malo porque mercantiliza la salud y atenta contra la ética hipocré- tica. Esta posicién liderada por el gromio médico implicaria una reforma pro- funda. Sin embargo, su propuesta implica tinicamente la supresién de la intormediacién on ol manejo do los recursos pablicos, es decir de las ARS, ya contratacién directa con los hospiteles. El resto quedaria igual. El modelo tiene un problema estructural que sostiene las inequidades propias del mercado y favorece més al capital que a la poblacién. En esta posicién me inscribo, con un sector minoritario inscrito en el Movimiento Nacional por la Salud Publica constituido en octubre de 2001 en un evento nacional (Movi- iento Nacional por la Salud y la Seguridad Social, 2001), Bn qué consiste el problema estructural que constituye la falacia neoliberal-neocls- sica en salud? Justamente, en su excesiva confianza en las promises bisicas de les dos tendencias: primero, que noes posible garantizar la atencién médica como un derecho universal, sino es por la via de la caridad para los extremadamente pobres. Segundo, ue los servicios de atencién médica, en tanto bienes privados, responden bien a las bases neoclésicas del equilibrio general, la eleccién racional de los agentes, una vez resuelto el problema de la competencia abierta mediante la regulacién. Cuatro grupos de argumentos ayudan a poner en tela de juicio estas conviociones: - Sobre la idea de derecho ‘La ampliacién de los derechos ciudadanos en el pacto mundial de 1948 es un resultado del reconosimiento de las insuficiencias de la libertad y la propiedad para realizar la vida de las personas de la mejor manera. Se trata de una opcién ética- ‘mente justifiable desde tradiciones morales diferentes a la liberal o la neoliberal que aiin participan en el debate internacional sobre estos asuntos, De manera que, Ja ética neoliberal de los derechos humancs no es natutal, es naturalista, y no es mas que una entre muchas tiadiciones morales sobre las cuales se pueden susten- i i |NeousehAlsUO EN SALUO: DESARFOLLOS, SUPUESTOS V ALTERNATIVAS 287 tarlos derechos humanos y el ejercicio de la ciudadanfa, Por qué entonces suponer gue no hay opeién? EE Sobre la idea de la atencién médica como un bien privado ‘Ain en el marco dela teoria neacldsica, cabe preguntarse cual es el bien que se consume en la atencién médica. ¢Bs la informacién que proporciona el médico? ZS el conjunta de servicios que el médico ordena en su consulta? éEs la curacién y por lo tanto, se page por la superacién del tiesgo de motit? ¢Cuéndo se consume este bien multiple, se consume individualmente? éEl proceso de atencién involucra sélo un individuo que lo consume? En sintesis, épuede entenderse la atencién médica como una mercancla que obedece a los postulados de la teoria neoclésica? De otra parte, no resulta facil identificar cudndo una accién preventiva es un bien privado o un bien piblico, de manera que las EPS gastan sélo ol 3% co sus ingresos en pre vencién y promecién, mientras el Estado intenta presionarlas en sentido contratio. Estas preguntas se han ttatado, porlo menos con poca profundided ontro los neoclé- sicos de la salud, Pero merecen respuesta precisas si se pretende aceptar la clasifi- cacién de la atencién médica como un bien privado que obedece a las leyes del equilibrio general de morcado, Sobre la racionalidad de agentes del mercado de atencién Una vez regulada la competencia entre aseguradores, se supone que el juego de las expectativas racionales, las olocciones individuales y el equilibrio general del mezcado debe funcionar bien en las relaciones econémicas entre el usuario, el ase- gurador o Empresa Promotora de Salud (EPS) yl prostador o Institucién Prestadora de Servicios (IPS), en virtud de la libre eleccién del usuario y la competencia regula- da de los oferentes. Se espera que cada uno de ellos ce comporte como un agente racional de mercado, con los incentivos y obstéculos que el sistema define. De alli debe resultar la eficiencia y la eficacia en la distribucion de los bienes privados que son los servicios de atoncién médica. Pero, ése comporta cada uno de ellos como un, agente racional individual? Cuando un usuario esta enfermo, su situacién de riesgo de mortr hipertrofia cual- quier célculo racional, de manera que ningun plan de beneficios sera suficiente ni justo segiin su percepcién de necesidad o viceversa. Puede no demandar porque no percibe su necesidad. Asi, la nocesidad én salud no es igual a la demanda de servicio, Cuando un médico declara abiertamente que su mayor interés esta en ganar més por cada consulta, puede perder sus pacientes por muy buen médico que sea. Cuando una EPS decide resolver todos tos casos con base en la necesidad técnicamente esta- blecida, sus costos se aumentan tanto que la intermediacién financiera ya no seria ‘buen negocio, No de otra forma se explica que las EPS s6lo gastaron el 50,2% de sus ingresos en prestacién de servicios en el afio 2000 (Correa, 2001: 2-8), Estos simples ejemplos muestran quo, en el terreno de la atencién médica, los comportamientos noSessa eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaeaeseaeeeeceeeeeece eeoo Pimeowee CA son tan racionales, ain en la supuesta busqueda del maximo beneficio personal. ¥ cuando Io son, ol resultado no os convenionte para la salud de las personas. éPor qué entonces confiar tanto en este modelo de los individuos racionales? Sobre las ralaciones entre Jos actores Las especificidades de las relaciones que se producen en el proceso de aten- cidn médica supera con creces el modelo de la eleccién racional. La asimetria de la relacién médico-paciente, en términos de la informacién para tomar decisio- nes, la determinacién de ia demanda por parte del médico, la confianza como base de la relacién terapéutica, entre otras caracteristicas, tampoco permiten pen- sar que se txata de una simple transaccién entre un demandante y un oferente de un servicio que se encuentran en un mercado. Por esto, la satisfaccién del usuario no significa alta calidad de la atencién. Ninguno de los mecanismos de regula- cidn atiende este tipo de especificidades, porque estén pensados para corregir los grandes desoquilibrios gonorados por la compotencia o por las supuestas eleccio- nes racionales de cada uno de los agentes del mercado. Por el contrario, cuando se mira con cuidado el efecto de mecanismos de regulacién del riesgo moral del usuario, como las cuctas moderadoras y los copagos, se observa que golpean més a los que menos tienen y se convierten en un obstaculo econémice al acceso que va en contra de la equidad (Céspedes et, at., 2000: 167; Martinez, Rodriguez y Agudelo, 2001: 30). Asi que, la persistencia en utilizar un modelo que se queda corto no parece vonir de alguna corespondencia con la realidad y, por el contratio, si esta generan- do inequidades intolerables en ol acceso a la atencién en salud a pesar de ta enorme cantidad de recursos que la sociedad colombiana utiliza en ella, CRITERIOS PARA UNA PROPUESTA ALTERNATIVA Si el problema central consiste en la concepcién de la atencién médica como un bien privado, es necesario construir una alternativa con un punto de partida sustancialmente diferente, Este consiste en entender la salud como un bien pablico gue configura un derecho fundamental, indivisible y esencial por su conexidad in- evitable con el derecho a la vida. La atoncién médica soria una condicién nocesaria para la realizacién de la vida de las personas, dado que cualquier enfermedad signi- ‘ca un ataque ontolégico, un tréstorno vital que afecta a los individuos con todas: sus relaciones sociales, incapacita y es un riesgo potencial de muerte. De esta for- ma, no es necesario dividir entre bienes privados y biones piblicos en la atenciéa sanitatia y esto demandaria integralidad de las acciones sobre los individuos, sobre las colectividades y sobre las condiciones de vida. Elderecho a la asistencia sanita- ra se veria asi complementado con una serie de acciones colectivas para avanzar hacia la salud, més alla de la ausencia de enfermedades y mas cerca de la idea gel bienestar,[ i NeOUERALSM EN SALUD: DESARAOLLOS, SUPUESTOS V ALTERNANVAS, 358 Si asi se aceptara, el derecho a la atencién en salud deberia ser garantizado por el Estado. No se trata de negar el mercado, sino de "desmercantilizar” les relaciones entre los agentes de tal manera que se propicie el predominio de lo piblico para la gerant{a de este derecho, B1 predominio de lo pablico implica una recomposicin de Ja gestién estatal con base en los criterios como: partir del referente territorial y poblacional para la formulacién de las politicas piblicas; construir una imagen de necesidades en salud y no sélo a la demanda de servicios; plantear mevas de supe- racién de inequidades, esto es, desigualdades moral y socialmente inaceptables; basar las acciones en la busqueda de la maxims eficacia social y no en la rentabili- dad econémica; promover condiciones y medios para el bienestar de la poblacién, ademas de atender 0 prevenir enfermedades; propicier la participacién efectiva de la sociedad en las decisiones individuales y colectivas en salud. "Desmercantilizar” los servicios de salud pasa por una estrategia que permite controlar el {ihanciamiento de tal forma que los actores involucradas en el proceso. de atencién no estén motivados por el lucto sino por metas de oquidad, oportunidad yealidad. Esto os posible con dos medidas centrales: la creacién de un fondo pabli- co nico de financiamiento, alimentado por un sistema de impuestos progresivos, esto es, de acuerdo con rentas 0 ingresos, desde el cual se pueda ejercer una solida~ ridad de conjunto. Existe una serie de fuentes de financiamiento que podrian incor- porarse, pero el eje del fondo estaria sustentado en impuestos progresivos con destinacion especifica pare salud. El manejo del fonda seria descentralizado, con fuerte componente de participacién y control social y con asignaciones ligadas a las nocesidades y las metas de superacién de inequidades de cada regién. Un fondo de este tipo podrfa contratar directamente con entidades prestadoras pablicas y privadas, con base en metas de cobertura, calidad, oportunidad y equidad, en poblaciones y territorios especiticos, Esto implica tomarla segunda decisién estra- tégica y la més dificil de todas: suspender la intermediacién financiera generada por elaseguramiento actual y por la administracion de recursos piiblicos para el subsidio alademanda. También implicaria una fusién de EPS pablicas existentes para confor- mar el fondo piblico y definir la articulacién de su infraestructuta de prestacién de servicios en una légica poblacionel y torritorial, cosa que no seria fécil Elsistema de atencién requiere articulaciones especificas con los mercados de equipos y medicamentos, con los sistomas de oducacién y de ciencia y tecnologia, y ‘con e! conjunto de politicas piblicas que inciden en las condiciones de vida de ta poblacién, para avanzar hacia el logro de metas de bienestar. Pero esto merece amn- pliaciones en otra espacio, Desde luego, una opeidn de transformacién radical do un sistema puede sonar simplemente ut6pico. No obstante, la desmercatilizacién de la salud es una via his- torica recorrida por muchos pafses con bastante éxito, en cuanto ala capacidad de tesolucion de los problemas de la poblacién y de la garantia del derecho, por Io ‘menos a la asistencia sanitaria (Esping-Anderser, 1990: 35-64). No fueron procésos360 Masio Herauiogz Avvanez e corto plazo, ni resultaron de la enunciacién de algtin nuevo modelo, Por el con- {ratio resultaron do la acumulacién do insatisfacciones y de byisquedas progresivas, Geles sociedades que toleraron cada vez menos las desigualdades en la etenciénen salud, se tratara de nifios, ancianos, adultos, mujoros, nogros, pobres o ricos. En Colombia, lamentablemente, predomina una cultura politica individualista que, més gue una opcién moral voluntaria, ha sido un resultado de la frustracién con la ac- ci6n colectiva en el largo plazo. Esta es una hipétesis que he presentado en otros, trabajos (Hernandez, 2000c: 25-26; Herndndez, 2001: 65-66). Por ahora, s6lo puedo apostarle a la opcién de la pezsistencia y de la promocién sistemética de acciones colectivas que permitan valorar, a través de realizaciones concretas, las ventajas del universalismo. Sélo asi podremos superar la filosofia wragica y contundente de nucs- tro recordado ex campeén mundial de boxeo, Pambelé: “mas vale sertico y sano que ppobro y enfermo" REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANDERSON, P 1997. “El despliegue del neoliberaismo y sus lecciones para la iequietda”, en: ‘Vega, R. (Editor) Maney el siglo XXI. Una defensa dela historia y dl socalismo, Ediciones Fensariento Critico, Santafé de Bogota: 959-369. 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