AUTORREPORTE DE SINTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

PARA INGRESO A LAS INSTALACIONES DE LA TERMINAL DE CONTENEDORES

DE CARTAGENA - CONTECAR

Este autorreporte de síntomas (IRA) hace parte de las acciones de prevención adoptadas en la Terminal de
Contenedores de Cartagena - CONTECAR, orientadas a contener la expansión de la epidemia de coronavirus
COVID-19 y a preservar la salud de los trabajadores en sus instalaciones.
Por favor entregue este cuestionario completamente diligenciado al personal de Seguridad y Salud en el
Trabajo de la Terminal de Contenedores de Cartagena - CONTECAR en la dirección de correo electrónico
saludocupacional@contecar.com.co

Nota:
El declarante de la presente encuesta deja constancia que las respuestas a responder son verdaderas y
confiables y es consciente del compromiso legal que adquiere al ocultar y/o dar información incompleta
sobre su estado de salud actual.
Fecha: Empresa:
Nombre del trabajador:
Cédula: Estado civil:
Edad:
EPS: ARL:
Tipo de sangre:
Teléfono: Dirección:
Correo:

1. ¿Usted reside o ha visitado en los últimos 15 días algún país de Europa, Asia, África, Norte América,
América Central, Sur América (Excepto Colombia), Australia o cualquier otro lugar del mundo? Si su
respuesta es positiva, por favor indique el país.

SI NO ¿Cuál país?

2. ¿Usted ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 15 días? En caso de responder
afirmativamente, especifique cuando presentó los síntomas.
Fiebre > 37.5°C SI NO ¿Cuándo?
Conjuntivitis (ojo rojo, prurito o secreción ocular) SI NO ¿Cuándo?
Secreción nasal SI NO ¿Cuándo?
Dolor de garganta SI NO ¿Cuándo?
Malestar general SI NO ¿Cuándo?
Tos SI NO ¿Cuándo?
Dificultad respiratoria SI NO ¿Cuándo?
Pérdida del sentido del olfato o del gusto SI NO ¿Cuándo?
Dolor de cabeza o irritabilidad SI NO ¿Cuándo?

3. ¿Usted ha estado en contacto en su casa, en el trabajo, o cualquier lugar de su comunidad con persona
(s) con sospecha de infección o infección confirmada por coronavirus (COVID-19) o ha tenido algún
contacto con personas que haya viajado en los últimos 14 días a algún país con COVID-19?
SI NO Especificar

4. ¿Usted se encuentra actualmente en tratamiento con medicamentos como acetaminofén, paracetamol,

AINES (Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofeno) o cualquier otro medicamento para patologías respiratorias?
SI NO ¿Cuál?

Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo HS-FMT224 Versión 0.5, 2020-

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5. ¿Usted sufre de alguna enfermedad aguda o crónica que se pueda agravar con infecciones virales (Ej:
Hipertensión arterial, diabetes, enfermedad neurológica y/o cardiometabolica, insuficiencia renal,
EPOC, cáncer, VIH, rinitis, asma, cualquier otra enfermedad inmunológica, etc.)

SI NO ¿Cuál?

6. ¿Usted convive con personas que trabajen en el sector salud o en algún puesto de trabajo en el que las
actividades se desarrollan en un centro hospitalario, de salud o similares?

SI NO Especificar

7. ¿Usted convive con personas mayores de 70 años?

SI NO Especificar

Criterios del evaluador para la autorización o rechazo de ingreso a las instalaciones de la Terminal de
Contenedores de Cartagena – CONTECAR

● Si la totalidad de las respuestas a las preguntas es NO, el trabajador puede ingresar a las instalaciones.

● Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es SÍ, exceptuando la pregunta No. 6 y 7, no se puede

autorizar su ingreso a las instalaciones.
● Estos criterios aplican tanto para trabajadores de la Terminal de Contenedores de Cartagena -
CONTECAR, como para cualquier visitante o contratistas. En todo caso usted recibirá la notificación a
través de su correo electrónico indicando si puede o no ingresar a las instalaciones de la empresa.
● Si usted diligenció el formato y no cumple con los criterios para ingresar a las instalaciones,
adicionalmente a la notificación a su correo electrónico se procederá a notificar al área de Seguridad y
Salud en el Trabajo (SST) de la Empresa para la cual usted labora.
Nota: En todo caso usted absténgase de ingresar a las instalaciones de la empresa hasta tanto no reciba la
respuesta por parte del área de SST de la Terminal de Contenedores de Cartagena - CONTECAR.

Bajo la gravedad del juramento, declaro que la información que he registrado en el presente formato es verídica y real.
Autorizo a mi empleador a realizar las verificaciones, exámenes y seguimientos médicos que fueren necesarios para
prevenir la propagación del Covid-19, e igualmente a hacer uso de esta información en lo que fuere necesario para la
protección de mi salud y de la salud pública, bajo los protocolos pertinentes de confidencialidad. Reconozco que
cualquier falsedad u omisión consignada en este formato, puede ser materia de investigaciones y tendrá consecuencias
penales conforme la legislación colombiana vigente, así como la aplicación del régimen sancionatorio del Reglamento
Interno de Trabajo de la empresa.

Por último manifiesto que soy consciente de que tengo la responsabilidad y el deber de autoprotección de mi salud, de
mi familia, de mis compañeros de trabajo y la de mis conciudadanos.

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Firma de quien diligencia el formato Firma del Médico evaluador

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