PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN

PELAYANAN
Diisi oleh Dokter/Keperawatan/Keterapian
fisik/Tenaga Gizi/Apoteker
NAMA LENGKAP PASIEN :....................................................................... NO.RM: ……………………….
UMUR/TGL LAHIR : ……………………………………………...
1. Jenis Penundaan: Pelayanan/ Perawatan/ Pengobatan
2. Alasan Penundaan:
Faktor Pasien
a. Kondisi klinis pasien:
b. Kondisi psikologis pasien:
c. Kondisi sosial, spiritual & ekonomi pasien :
d. Lain-lain:
Faktor petugas (Dokter/Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya)
a. Menunggu keputusan DPJP:
b. Halangan mendadak petugas medis;
c. Lain-lain:
Faktor Sarana/Prasarana:
a. Kapasitas tempat tidur terbatas
b. Kerusakan alat/sarana mendadak
c. Standar fasilitas tidak memenuhi syarat
3. Alternatif yang tersedia
a. Rujuk balik ke rumah sakit perujuk
b. Pindah rawat ke rumah sakit lain
c. Tetap di RS Abdi Waluyo dengan persetujuan pasien/keluarga
d. Lain-lain:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan Petugas

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan setuju dengan bukti
tanda tangan dan telah memahami serta menerima keadaannya
Tanda tangan Pasien/Wali