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BHUPENDRA NARAYAN MANDAL UNIVERSITY, LALOO NAGAR, MADHEPURA

Candidate's Application Form
Session (2023-24)

Apply Id : B23U497375 Degree : B.A (SOCIOLOGY (MAJOR)) Form No. : BNMU00516

Confidential No. : 988397 Application Date : 07 Jul 2023 Registration No. : NA

Personal Information Photo of Candidate

1. Name of the Candidate (छछत कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :
ROSHNI KUMARI

Name of the Candidate (हहहदद मम छछत कछ नछम) (IN HINDI) :

ररशनन ककममरर

2. Mother's Name (मछतछ कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :

MRS. CHANDNI DEVI

Mother's Name (मछतछ कछ नछम हहनदद मम ) (IN HINDI) : Signature of Candidate

चमचदनन दज वन

3. Father's Name (पपतछ कछ नछम) (IN BLOCK LETTERS) :

MR. RAJESH KUMAR
Thumb of Candidate
Father's Name (पपतछ कछ नछम हहनदद मम ) (IN HINDI) :
रमजजश ककममर

4. Guardian's Name : Shiv Kumar

5. Gender : MALE 6. Religion : HINDU

7. Category : EBC 8. Caste Name : baniya

9. Other Category : 10. Res. Category :

11. Date of Birth : 05 Aug 2003 12. Nationality : INDIAN

13. Domicile : BIHAR 14.Hostel Required : NO

15. Have You Taken No Objection Certificate From (SP) (Optional) : NO

16.Remarks (In Case of NRI) :

17. Medium HINDI 18. Blood Group : A+

20. Mother/Father
19. Candidate's Mobile Number : 8271494901 7542052466
Mobile Number :

21. Identification Type : Aadhaar Card 22.Identification 611206744163

No. :
23. Rural/Urban : Rural 24.Marital Status : Married

25. Do you belong to 10 % reservation quota for economically weaker NO

section?

26. Email ID : roshnikumari64269@gmail. 27. Income Group : Between Rs.200000 and Rs. 400000
com

28. Whether you were punished for any offense / unfair means committed by you in the previously attended or the
present institution (If yes, give details ) :

Unique Identification Details

29. 10th Marksheet Sr. No. : 250017853 30. 10th Roll No. : 1800084

31. 10th Passing Year : 2018 32. 12th Roll No. : 20010102

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33. Address Information & Bank Details

Permanent Address Address of Correspondence

Address : Address
GAMHARIYA,MADHEPURA,WARD NO 1,NEAR HP GAS :GAMHARIYA,MADHEPURA,WARD NO 1,NEAR HP GAS
AGENCY,BIHAR-852108 AGENCY,BIHAR-852108
District : MADHEPUR District : MADHEPUR
Pin : 852108 Pin : 852108
Phone : Mobile : 8271494901

34. Bank Account Holder's Name :

SHIV KUMAR

35. Relation With Bank A/c Holder: HUSBAND

36. A/c Number : 50100367885632 37. IFSC code : HDFC0002533

HDFC BANK LTD SUPAUL

38. Bank : 39. Bank Branch
Name :

40. Weightages Details :

41. Education Details :

SNo. Roll no. Year Max Obt. %/CGPA/Grade ExamStream Subject Board/University/ Institute Result
Marks Marks Division Awaited

1 Matriculation 2018 500 332 66.40% BIHAR SCHOOL EXAM. No

1800084 BOARD, SINHA LIBRARY
ROAD, PATNA-800 017.

2 Intermediate 2020 500 367 73.40% Science BIHAR SCHOOL EXAM. No

20010102 BOARD, SINHA LIBRARY
ROAD, PATNA-800 017.

Intermediate Mark Details:

SNo. Subject Total Marks Obtain Marks Compulsory Type
1 ENGLISH 100 78
2 HINDI (NRB) 50 42 NRB
3 ENGLISH (NRB) 50 38 NRB
4 MATHEMATICS 100 59
5 BIOLOGY 100 62
6 CHEMISTRY 100 75
7 PHYSICS 100 72
Colleges / Departments / Faculties Selection :
SNo. Name Subsidiary Subject 1 Subsidiary Subject 2 Preference
1 032 | P. Sc. College, Madhepura( Government POL.SC HISTORY 1
College )
2 043 | Madhepura College, Madhepura( Affiliated POL.SC HISTORY 2
College
3 024 | B.N.M.V. College, Madhepura( POL.SC HISTORY 3
Government College )
4 042 | K.N.D. College, Raghopur, Supaul( POL.SC HISTORY 4
Affiliated College
5 041 | Degree College, Supaul( Affiliated College POL.SC HISTORY 5
)

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NOTE: Mark the number of documents (Photocopy) attached by the candidate during form submission to the University :-
(a) Xth Marksheet (b) Xth Certificate. (c) XIIth Marksheet.
(d) Last Exam Passed Marksheet (e) Photograph (f) Signature
(g) Domicile (for other state) (h) Gap year Certificate (i) Migration Certificate
(j) Character Certificate (k) Transfer Certificate (l) Certificate for Vert./Ca
(m) Certificate for Horz./Reservation (n) Income Certificate (o) Certificate for Kashmiri Migrants.
(p) Ward of University(if Applicable) (q) Rural Certificate (r) Orphan Certificate
(s) Working Certificate

Declaration

1. मम हममशछ मन और आतमछ सम पवशवपवधछलय और ककलमज दवछरछ ततयछर ननयमम और पवननयमम कछ पछलन करतछ रहहहगछ / रहहगगह और उसग कम पछलन कम ललए वयककतगत रप
सम कजमममदछर रहहहगछ / रहहगगह |
2. मम अननशछसनहदनतछ कम दछयरम मम आनम वछलम आचरण ननयमम कम खखलछफ ककसग भग गनतपवधध मम ललपत नहदह रहहहगछ / रहहहगग |
3. मम ककसग भग सतर पर रत धगहग मम शछलमल नहदह रहहहगछ / रहहहगग, अगर ममरम सहजछन मम रत धगहग सम सममहधधत ककई मछत आतग हत तक मम इसकक जछनकछरद सममहधधत अधधकछरद कक
ह छह / दग
दग ह गह तथछ जकच मम पहरद तरह सम सहयकग करहगछ / करहगग |
4. मनझम जक भग कछयर आवहहटत हकगछ उसम मम समय सम पहरछ करहगछ / करहगग और उसकछ आकलन एवह महलयछहकन कम ललए समय सम पसतनत करनम कक कजमममदछरद लमतछ / लमतग हहह |
5. मम यह सनननकशचत करतछ / करतग हहह कक मम ककछ मम ननयलमत रप सम उपकसथत रहहहगछ / रहहहगग और ककसग भग पररकसथनत मम 100% उपकसथनत कम ललए पयछसरत
रहहहगछ / रहहगगह नहदह तक कम सम कम 75% उपकसथनत कक पहरछ करहगछ / करहगग |
6. वतरमछन मम , मम ककसग भग अनय महछपवधछलय / पवशवपवधछलय कछ छछत नहदह हह और न हद ककसग डडगग कम ललए अगणग परदकछ मम मतठनम जछ रहछ / रहद हह |
7. मम सवगकछर करतछ हहह यहद ममरछ चयन यकगयतछ सहधच मम हक गयछ तक भग ममरछ पवमश पहणत र यय आपवहधधक हकगछ जम तक ममरम सभग पतजछत सममहधधत अधधकछररयम दवछरछ
सतयछपपत नहदह ककयम जछतम |

ममनम सभग ननयम धयछन सम पढ़म हत और उनकम ललए मम उतरदछयग रहहहगछ / रहहहगग ।

मम घकषणछ करतछ / करतग हहह कक पछथरनछ पत मम दद गयग जछनकछरद ममरद जछनकछरद मम सतय हत | पवशवपवधछलय/ककलमज दवछरछ यहद ककई जछनकछरद असतय पछयग जछतग हत |
तक पवशवपवधछलय/ककलमज ममरछ नछमछहकन रदद कर सकतछ हत और मम फकस वछपसग कछ ककई दछवछ यछ अदछलत मम ककई चनननतग पसतनत नहदह करहगछ / करहगग |

Dated : Signature of the Candidate

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Application No. : B23U497375 Application Date : 07 Jul 2023 Form No. : BNMU00516

Degree : B.A
Receiver's Signature

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