SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI KETIKA SUDAH DITETAPKAN MENJADI CALON

PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ........................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

Pendidikan terakhir : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri ketika sudah
ditetapkan menjadi calon Perangkat Desa. Surat penyataan ini diperguanakan sebagai persyaratan
mencalonkan Perangkat Desa.

Demikian suat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tangung jawab

Parengan,..................................2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 10.000,-

---------------------------------------