FORMULIR PENYAMPAIAN KELUHAN REAGEN BAGI LAYANAN

Harap formulir diisi dan dikirimkan kembali ke :

Kementerian Kesehatan
Program HIV AIDS & PIMS (laporanlab.subdithivaids@gmail.com)
No.Laporan : Tanggal Laporan :
1. Detail Kontak Fasyankes yang melapor

Nama Fasyankes : Alamat :

Kab/Kota dan Kode Pos : Negara : Indonesia

Nomor Telepon/Fax : No HP :

Nama Kontak Person dan Jabatan : Email contact person:

2. Detail Produk

Nama Produk/ Merk : Kode Produk (Product code (catalogue number)(s):

Lot No/batch no/serial no: Tanggal Kadaluwarsa:

Aksesoris/perlengkapan lain, mis. Buffer,dll Instructions for use version number:

(lot numbers/expiry dates):

Nama Distributor : Nama Pabrik:

3. Detail Masalah/Kejadian

Tanggal kejadian: Jumlah pemeriksaan yang dilakukan :

Detail kejadian :

Siapakah petugas yang melakukan pemeriksaan pada Apakah ada lebih dari satu pengguna/user yang
saat kejadian / masalah mengalami masalah dengan produk ini?
(tolong dipilih): YaTidak
Petugas lab
Petugas medis lainnya (Non-Lab)
Lainnya (sebutkan):
Jenis spesimen yang digunakan (mohon sebutkan): - Lama waktu pembacaan yang anda lakukan :
serum
Sudahkah Anda melaporkan ke distributor? Tanggal:
Sudah
Belum Tindakan apa yang direkomendasikan oleh distributor?

Sudahkah Anda melaporkan ke pabrikan ? Tanggal :

Sudah
Belum Tindakan apa yang direkomendasikan oleh pabrikan?

Langkah-langkah yang diambil oleh user/ pengguna:

Tanggal Laporan dibuat : Tanda tangan :

Mohon sertakan copy cara instruksi pemeriksaan/kit insert dan foto (bila ada).