PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
RSUD ABUYA KANGEAN
Jl. Raya Pantai Celgung Desa Sambakati Kecamatan Arjasa
SUMENEP
Kode pos 69491

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nomor : RSAK / SP-RI / /

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………
Alamat : RSUD Abuya Kangean

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien,dengan ini menyatakan bahwa pasien
tersebut dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Umur / Tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor RM : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnose masuk : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Indikasi rawat inap : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan Rawat Inap di RSUD Abuya Kangean.

Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.

Sumenep, 2023
Dokter Penanggung Jawab Pasien

(……………………………………..)