COLICA BILIARA

Colica biliară se manifesta sub forma unei dureri acute, violentă, localizată în hipocondrul drept, cu
iradiere în coloana vertebrală, umărul şi omoplatul drept, survenită în cursul colecistopatiilor litiazice
şi nelitiazice (colecistite acute şi subacute, diskinezii veziculare cistice sau oddiene, colecistoze,
tumori biliare).

Colecistita

La nivelul hilului hepatic iese din ficat canalul hepatic, care adună bila din căile biliare intrahepatice.
Canalul hepatic se continuă prin canalul coledoc, iar la unirea dintre ele se găseşte, ca o derivaţie,
vezicula biliară, legată prin intermediul canalului cistic.

Vezicula biliară este un organ cu rol de rezervor retractil, în formă de pară, cu o lungime de 7 -10 cm
şi o lăţime de 2 - 3 cm. Capacitatea ei este de 30 - 50 ml. Vezicula este aşezată cu fundul îndreptat
înainte şi depăşeşte uşor marginea anterioară a ficatului.

1
Canalul cistic are un calibru de 2 - 3 mm şi face un unghi ascuţit cu canalul coledoc. În partea sa
distală, canalul cistic este prevăzut cu valvule dispuse elicoidal, care permit intrarea bilei in veziculă,
dar îngreunează ieşirea ei.

Canalul coledoc incepe de la locul de unirea canalului cistic cu jonctiunea hepatocoledociana si se

varsa in duoden. Inainte de patrunderea sa in duoden, coledocul intra in portiunea inferioara, in
relatii intime cu pancreasul. In portiunea inferioara, coledocul prezinta o ingrosare a stratului
muscular circular, realizand un sfincter propriu coledocian.

Înainte de a se vărsa în duoden, canalul coledoc suferă o dilatare uşoară, numită ampula Vater.
Orificiul comun de vărsare in duoden al coledocului si al canalului pancreatic este inconjurat de o
formatiune musculara cu fibre circulare si longitudinale, numita sfincterul Oddi.

Elaborarea bilei de catre ficat decurge fara intrerupere; trecerea bilei in duoden este ritmata insa de
fazele digestiei. In intervalul dintre mese, sfincterul Oddi este inchis si bila se acumuleaza in vezicula
biliara. In colecist, bila este de 10 ori mai concentrata, prin resorbtie de apa si saruri. In perioadele
interdigestive, musculatura veziculei este relaxata si prezinta doar contractii slabe, care nu au ca
efect evacuarea ei. La patrunderea continutului gastric in duoden, sub influenta unor reflexe
nervoase si pe cale umorala, sfincterul Oddi se relaxeaza; contractiile colecistului devin puternice si
continutul biliar se elimina prin canalul cistic si canalul coledoc in intestin.

2
LITIAZA BILIARA

Litiaza biliara reprezintă prezenta de calculi (pietre) in interiorul veziculei biliare (colecistului) si a
cailor biliare.

1.fundul colecistului
2.corpul colecistului
3.infundibul
4.canalul cistic
5.canal hepatic comun
6.canal coledoc

3
Calculii colestatici:

Sunt alcatuiti din 70-100% colesterol

Frecvent sunt radiotransparenti. 10-20% au suficient carbonat de calciu pentru ai face radioopaci.

Au culoare galben-brun deschis.

De obicei sunt unici si de dimensiuni mari.

4
Calculi pigmentari: au o compozitie de sub 30% colesterol si sunt radioopaci. Au in compozitie
bilirubina si saruri de calciu.

Culoare: verde maro sau negricioasa. De obicei sunt calculi mici si multiplii.

FACTORI DE RISC

- sex feminin - femeile au un risc de 2 ori mai mare decat barbatii;

- varsta de peste 55 de ani;
- persoanele supraponderale ;
- persoanele ce au scazut rapid in greutate - litiaza biliara apare la aproximativ un sfert din
persoanele supraponderale ce urmaresc o dieta stricta si la aproximativ jumatate din cei ce fac
tratament chirurgical pentru obezitate (bypass gastric);
- persoanele cu niveluri crescute de colesterol "bun" (HDL) si trigliceride;
- personele cu boala Crohn;
- persoanele cu istoric familial de litiaza biliara;
- femeile insarcinate;

5
- persoanele ce fac tratament cu estrogeni (post menopauza) sau doze mari de anticonceptionale
orale ;
- persoanale de origine hispanica sau americanii nativi ;
- persoanele cu ciroza hepatica;
- persoanele sedentare;
- persoanele ce postesc.

Simptomatologie

Durerea este principalul simptom si apare in regiunea epigastrica (zona stomacului) si a

hipocondrului drept (subcostal drept) si poate iradia (se poate intinde) in spate si umarul drept.
Durerea poate apare brusc si nu se calmeaza la incercarile bolnavului de a obtine o pozitie
confortabila, impiedica respiratia profunda, poate avea caracter postprandial (dupa masa) sau
nocturn si durata variabila de la zeci de minute la ore sau zile. Poate fi o durere intermitenta
manifestandu-se ca niste crize periodice (colica biliara) sau este continua, nu se calmeaza usor in
cazul aparitiei complicatiilor.

Greturi si varsaturi – de la gust amar matinal, la varsaturi alimentare, bilioase (verzui) care
calmeaza intr-o mare masura durerea.

Inapetenta

Febra – semn al aparitiei complicatiilor (colecistita acuta).

Icterul însoţit de urini hipercrome (inchise la culoare) şi scaune decolorate este cauzat de migrarea
unor calculi in calea biliara principala cu obstructie coledocului.

Colecistografia

se administreazã acid iopanoic pe cale oralã (tablete de Razebil) în seara precedând examinarea
radiologicã.

Acidul iopanoic se absoarbe din intestin, se eliminã pe cale biliarã şi se concentreazã în colecist, pe
care-l opacifiazã. Astfel se pot evidenţia calculii biliari din colecist,ca nişte imagini lacunare .

Pentru a explora contractilitatea colecistului,se administreazã prânz Boyden (ouã sau ciocolatã,cu
efect colecistokinetic) şi se repetã expunerea radiologicã dupã 20-30 min. In condiţii normale,
colecistul trebuie sã aparã contractat şi evacuat în proporţie de 2/3.

6
Colangiografia -obstructie coledociana

7
Colangiografia intravenoasã

se efectueazã cu substanţã de contrast pe bazã de iod (Pobilan)

Colangiografia endoscopicã retrogradã: se utilizeazã pentru evidenţierea cãilor biliare şi

pancreatice, mai ales la bolnavii icterici.
-se introduce un endoscop pânã în porţiunea a doua a duodenului, se canuleazã ampula lui Vater
şi se introduce substanţa de contrast atât în coledoc cât şi în ductul pancreatic.

Avantaje:
-vizualizarea atât a coledocului cât şi a ductului pancreatic
-permite extragerea endoscopicã a calculilor ;
-examen citologic dacã existã suspiciune de neoplasm de cãi biliare;
-drenarea sistemului biliar în caz de obstrucţii pe coledoc (se lasã un tub de dren).

8
Ecografia abdominala

metodã neinvazivã care permite vizualizarea cãilor biliare intrahepatice, a colecistului şi coledocului
-calculii biliari se pot vizualiza foarte bine în colecist (imagini hiperecogene cu con de umbrã
posterioarã);
-litiaza coledocianã : mai greu de evidenţiat, dar se vizualizeazã coledocul dilatat deasupra
obstacolului;
-hidrops vezicular: colecist dilatat,cu calcul inclavat în canalul cistic;
-colecistita cronicã: pereţi îngroşaţi, cu dublu contur;

9
-vezicula de “porţelan”:pereţi îngroşaţi,hiperecogeni;
-malformaţii ale colecistului: cudat, septat.

Complicatii

1.Hidropsul vezicular:

se produce prin inclavarea unui calcul în canalul cistic

-este precedat de o colicã biliarã
-la examenul obiectiv se constatã colecistul palpabil ca o formaţiune tumoralã , elasticã,
sensibilã, mobilã cu respiraţia
-evoluţie: dispare dupã mobilizarea calculului (cade în colecist) sau se complicã cu infecţie:
piocolecist, care poate perfora şi da peritonitã biliarã.

10
2.Litiaza coledocianã:

apare prin migrarea calculului din vezica biliarã.

-calculul coledocian poate fi evacuat în duoden şi apoi,dacã este voluminos,sã obstrueze
valva ileo-cecalã (ileus biliar)
-calculul biliar poate rãmâne în coledoc şi obstrua fluxul biliar: icter obstructiv, cirozã biliarã
secundarã

3.Fistula biliarã:

-se produce prin erodarea pereţilor vezicii biliare şi poate apare o comunicare anormalã cu un organ
cavitar vecin:

-fistula bilio-digestivã: între colecist şi stomac, sau duoden sau colon (aerobilie = prezenţa de aer în
căile biliare);

-fistula bilio-biliarã este o comunicare anormală între colecist şi un alt segment al căilor biliare (de
ex. coledoc)

11
Complicatii

4. Hemobilia: sângerare în cãile biliare

5. Pancreatita acutã: prin refluarea bilei în ductul pancreatic.

12
6. Colecistita acutã: inflamaţie acutã a colecistului

7. Malignizarea (neoplasmul veziculei biliare)

COLECISTITE ACUTE

Definitie: colecistitele acute sunt inflamatii cu caracter acut ale peretelui colecistic, de diferite grade
(congestie, supuratie, gangrena). De cele mai multe ori apar pe fondul unei litiaze subiacente, al unei
colecistite cronice preexistente sau sunt secundare unor septicemii sau bacteriemii.

13
Etiopatogenie: in majoritatea cazurilor sunt infectii supraadaugate unei colecistite cronice litiazice
(circa 90%). Aceste infectii se propaga la colecist pe cale biliara, limfatica sau hematogena. In
infectiile ascendente se asociaza, de obicei, si o colangita.

Agentii etiologici sunt de cele mai multe ori germeni din caile biliare: colibacilul, Streptococcus fecali
s (enterococul), stafilococul, streptococul, pneumococul, salmonelele; mai rar intervin germeni
anaerobi.

Colecistita acuta este intalnita in cursul infectiilor puerperale, in bolile infectioase (febra tifoida,
paratifoida), in stari septicemice, cand germenii ajung pe cale hematogena la nivelul veziculei biliare
si o infecteaza.

14
Anatomie patologica: colecistita acuta catarala se caracterizeaza printr-o vezicula marita de volum,
cu mucoasa congestionata, edematiata, uneori cu leziuni hemoragice superficiale. Bila din ea este
mai tulbure, contine detritusuri celulare, bacterii polinucleare alterate, celule epiteliale si, eventual,
calculi.

In caz de colecistita acuta supurata, bila este amestecata cu puroi si exsudat. Colecistita acuta
gangrenoasa si colecistita acuta hemoragica (hemocolecist) sunt din ce in ce mai rare.

Simptomatologie:

Febra - este ridicata, deseori insotita de frisoane. Poate sa imbrace un caracter remitent sau sa
ramana in platou.

alterarea starii generale: Bolnavul este palid, adinamic, tras la fata, prezinta transpiratii, stare
subicterica sau icter.

Durerea este intensa, colicativa, cu sediul in hipocondrul drept sau in epigastru si iradiaza in umarul
drept sau la baza hemitoracelui drept. Se insoteste de inapetenţă, greturi, varsaturi si constipatie. La
examenul obiectiv, deseori, nu se poate palpa vezicula, din cauza contracturii musculare a peretelui
abdominal si a hiperesteziei locale.

Investigatiile complementare sunt reduse si trebuie utilizate cu prudenta, avand in vedere

caracterul acut al bolii si pericolul complicatiior. Hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie;
cresterea numarului de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un semn de evolutie spre empiem.
Eozinofilia se constata in formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescuta.
Hiperbilirubinemia si urobilinuria sunt frecvente si de intensitate variabila.

Tubajul duodenal va putea fi facut numai dupa atenuarea fenomenelor clinice. Bila veziculara apare
tulbure, floconoasa, uneori cu puroi; la examenul direct pe lama se vad celule epiteliale,
polinucleare alterate, resturi celulare, bacterii, globule de puroi. Se va face si bilicultura.

15
Examenul radiologic se va rezuma in cursul bolii la un examen direct(radiografia abdominală pe gol),
care in cazul gangrenei, poate arata o imagine hidroaerica, imagine care mai se mai întâlneşte si
cand s-a produs o fistulă bilio-digestivă.

Ecografia evidentiaza eventual prezenta calculilor la nivelul vezicului biliare şi pereţii veziculari
îngroşaţi datorită edemului inflamator

contribuie la precizarea diagnosticului, mai ales daca se tine seama ca, in peste 99 % dintre cazuri,
colecistitele acute sunt secundare unei litiaze veziculare.

Diagnosticul pozitiv este sustinut de anamneza (litiaza biliara, septicemii, boli infectioase, vechi
colecistopat,) de tabloul clinic cu dureri, febra si semne de infectie generala, cu hiperleucocitoza si
neutrofilie; examenul ecografic confirmă diagnosticul.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu angiocolita acuta, colica biliara, apendicita acuta (la un
apendice situat sus), ulcerul perforat, pielonefrita acuta si pancreatita acuta.

Evolutie si complicatii:
Complicatiile pot fi:

-perforatia colecistului este grava, fiind urmata de o peritonita generalizata sau inchistata.

-Fistulele colecisto-duodenale sau colecisto-colice prezinta gravitate prin modul lor de

evolutie.

-Cand se adauga obstruarea canalului cistic, se instaleaza si hidropsul vezicular.

-Alte complicatii mai sunt angiocolita acuta, abcesele hepatice si pancreatita acuta
hemoragica.

16
Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinica, de promptitudinea interventiei terapeutice si de
existenta complicatiilor.

Profilaxia colecistitelor acute consta in tratarea atenta a colecistopatiilor cronice precum si in

urmarirea atenta si tratarea prompta a bolilor infectioase, a starilor septicemice, a tulburarilor
gastro-intestinale si asanarea focarelor de infectie.

Tratament

Conduita de urgenţă

-colicile biliare de intensitate şi durată mică, fără complicaţii, pot fi tratate la domiciliu prin:

-repaus la pat,

-regim alimentar,

-analgetice,

-antispastice.

-colicile biliare însoţite de vărsături (cu tulburări hidroelectrolitice), la cel mai mic semn de
evoluţie nefavorabilă necesită internarea de urgenţă pentru investigaţii şi tratament
medico-chirurgical.

17
Tratamentul este chirurgical in toate cazurile care apar pe fondul unei litiaze biliare si in acelea care
nu au tendinta sa cedeze in 24 de ore de Tratament medical.

Repausul la pat este obligatoriu (cu punga cu gheata)

Regimul alimentar va fi strict hidric. Dupa 3 - 4 zile, in functie de evolutia bolii, se poate trece la un
regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeama.de compot), ulterior supe de zarzavat, orez,
gris, biscuiti, piscoturi, iaurt.

Infectia se combate din primele momente, administrand antibiotice in doze mari.

Durerea va fi tratata cu nitriti, petidina, papaverina, preparate pe baza de beladona.

Nu se dau opiacee pentru a nu provoca un spasm al sfincterului Oddi.

Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi aci- dobazice în funcţie de rezultatele de laborator.

Administrarea de sedative pentru calmarea stării de agitaţie.

Punga cu gheaţă pe hipocondrul drept poate reduce inflamaţia.

Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie clasică sau laparoscopică.

COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

Colecistita cronica insoteste aproape orice proces de litiaza a colecistului si se prezinta sub diverse
grade de intensitate. In general, cu cat litiaza este mai veche, cu atat vor fi mai avansate modificarile
peretelui colecistului.

18
Modificari ale colecistului

-Litiaza biliara reprezinta un factor iritativ pentru mucoasa vezicii biliare. Are loc un proces de
hiperplazie a mucoasei - colecistita hiperplazica.
In etapele urmatoare apare un proces inflamator cronic care este situat la mucoasa si submucoasa.
Mucoasa incepe sa se atrofieze progresiv, iar in submucoasa apar modificari progresive de fibroza.
Intregul perete poate fi invadat de tesutul scleros inflamator care va inlocuri structurile musculare.
-Grosimea peretelui colecistului creste treptat, peretele nu mai este suplu. Pot aparea depuneri
calcare in perete, cu aparitia veziculei calcare.
Modificari similare apar si la nivelul canalului cistic, prin care bila ajunge in vezica biliara. --------- -
Consecinta este excluderea colecistului din circuitul biliar, fapt accentuat si de reducerea volumului
colecistului. Colecistul are tendinta de a se mula pe calculi. In aceasta faza se poate vorbi de
colecistita cronica scleroatrofica.

Semne si simptome

In general, cu cat leziunile sunt mai avansate, cu atat semnele si simptomele sunt mai putin
evidente. In colecistita scleroatrofica nu exista colica biliara. Aceasta se intampla din cauza faptului
ca colecistul nu are capacitatea de a se contracta. In general colecistitele scleroatrofice sunt
asimptomatice.
Stadiile mai putin avansate pot determina simptome, pentru ca inca mai exista structuri musculare

19
capabile de contractie: durere sau jena la nivelul hipocondrului drept sau epigastru, greata,
varsaturi, inapetenta.

Diagnostic

Ecografia abdominala este investigatia obligatorie, de electie. Aceasta ofera informatii precise
asupra prezentei sau absentei litiazei, asupra grosimii peretilor veziculari sau procesului de fibroza.
De obicei, o litiaza confirmata prin ecografie nu necesita explorari imagistice suplimentare.

Tratament

Tratamentul de electie este indepartarea colecistului prin colecistectomie laparoscopica sau clasica.

COLECISTITA CRONICA NELITIAZICA

Colecistita cronica nelitiazica grupeaza afectiuni ale veziculei biliare sau cisticului care histopatologic
prezinta inflamatie cronica, fara prezenta de calculi sau de incrustatii calcare.

Cauze

Colecistita cronica nelitiazica poate avea diverse cauze:

• modificari de echilibru intre diferite componente ale bilei cu formare de colesterol pe mucoasa,
care are efect iritativ
• refluxul pancreatic sau duodenopancreatic in caile biliare
• mici pusee inflamatorii repetate, care sunt asimptomatice si care au drept consecinta modificari
morfologice parietale
• cauze indirecte: hepatita cronica evolutiva, apendicita cronica, afectiuni genitale cronice, ulcer
gastric sau duodenal
• infectii repetate - din cauza prezentei bacteriilor in vezicula biliara, care au ajuns aici pe diverse cai,
favorizate de diferiti factori: obstacole, sarcina, reflux pancreatic, stress, alergie

Modificari ale colecistului

Examenul histopatologic arata prezenta inflamatiei cronice si a modificarilor de scleroza si fibroza in

peretele vezicular.

Semne si simptome

-Simptomatologia este polimorfa si necaracteristica, are un debut insidios. Poate fi prezenta de la

simpla jena in hipocondrul drept, pana la colica biliara, asociata cu alte manifestari. Durerile pot fi
insotite de migrene, greata, balonare, gust amar, uneori constipatie. Durerea poate iradia in
epigastru sau posterior in umarul drept si uneori chiar in bara. Durerea poate fi insotita de varsaturi
care se repeta la anumite intervale de timp, mai ales dupa alimentatie copioasa sau stres.
-Pacientii pot prezenta scadere in greutate, din cauza faptului ca evita sa se alimenteze, pentru a
evita declansarea colicilor si varsaturilor.
-Tulburarea evacuarii veziculei biliare poate determina alternanta de diaree - constipatie.

20
 -Pot aparea puseuri febrile de scurta durata, insotite de dureri in hipocondrul drept si de
sensibilitate la palpare.

 Diagnostic

 Ecografia abdominala precizeaza absenta calculilor si poate evidentia eventuale modificari

anatomice: polipi, staza, hipertonie.

 Tratament
 Colecistitele cronice litiazice pot evolua cu acutizari repetate si dureroase ce pot obliga la
interventie chirurgicala.
Tratamentul initial este medical, pentru o perioada obligatorie pentru cel putin 3 - 6 luni.

Tratament igienodietetic:
• evitarea alimentelor ce produc contractii veziculare - grasimi, sosuri, afumaturi, vanat,
mirodenii, mezeluri
• servirea de mese in cantitate mica - 4 - 5 mese / zi pentru a asigura o buna golire a veziculei

 Tratament simptomatic:
• analgezice
• antispastice
• administra de colecistokinetice pentru a combate staza veziculara
• antiemetice pentru varsaturi

 Tratamentul chirurgical se indica in:

• suferinta persistenta si indelungata care nu se amelioreaza cu tratament simptomatic
• asocierea cu alte simptome din partea organelor de vecinatate: pancreatita cronica,
duodenita, etc.
• aparitia de complicatii: angiocolita, pancreatita acuta, colecistita acuta

Colecistectomia laparoscopica este indicatia de electie.

LITIAZA COLEDOCIANA - ICTERUL OBSTRUCTIV

• Dintre pacientii cu litiaza biliara ̴15% au calculi si in CBP. Marea majoritate sunt migrati din
colecist dar exista si litiaza coledociana autohtona.
Calculii coledocieni pot trece spontan in duoden daca sunt de dimensiuni mici.

21
 • Litiaza CBP se poate manifesta clinic in unul din urmatoarele 5 moduri:
1 - asimptomatica
2 - colica biliara (forma colicativa)
3 – icter (forma icterica)
4 – colangita (forma colangitica)
5 - pancreatita

• Litiaza CBP poate fi asimptomatica luni sau ani de zile. Riscul major al litiazei CBP il constituie
cele trei modalitati evolutive prin care se poate complica:
- ciroza biliara cu insuficienta hepatica
- abcese hepatice, soc toxico-septic
- hipertensiune portala cu varice esofagiene

• Icterul obstructiv litiazic :

- se instaleaza acut si este de cele mai multe ori precedat de colica biliara
- este insotit de febra si frisoane

-icter sclero-tegumentar, eventual insotit de prurit

- starea generala se altereaza rapid, paralel cu alterarea testelor functionale hepatice si renale
- evolutia este grava si prognosticul rezervat in afara unui tratament urgent de decompresiune a cailor
biliare

• Icterul obstructiv neoplazic :

- poate fi cauzat de orice tumora stenozanta a CBP -; cancer al capului pancreatic, ampulomul
vaterian, cancerul coledocului (colangiocarcinom), metastaze ale altor cancere dezvoltate in
hilul hepatic

22
 - se instaleaza lent, fara dureri, precedat de prurit progresiv care devine foarte suparator si
rezistent la tratamente simptomatice
- starea generala se mentine satisfacatoare o perioada lunga de timp, valorile bilirubinemiei pot
atinge cote impresionante

• Simplificand se poate spune ca in general, icterul litiazic este un icter dureros si febril, icterul
neoplazic este un icter indolor si apiretic.

Tablou clinic

• In litiaza coledociana a fost descrisa triada Charcot : durere, febra, icter. In realitate durerea
este inconstanta, uneori poate lipsi, alteori lipseste aspectul de colica biliara. In aceste situatii
este importanta cronologia aparitiei simptomelor care incepe cu durerea, apoi icterul si apoi
febra.

• Febra si frisoanele pot inregistra variatii ceea ce a condus la delimitarea a trei etape evolutive
ale colangitei :
- colangita non-supurativa reprezinta forma clinica cea mai frecventa, apare la 24-48 de ore de
la instalarea icterului, evolueaza in paralel cu bilirubinemia si leucocitoza. Simptomatologia este
influentata prompt si favorabil de tratamentul cu antibiotice, spasmolitice si analgetice si
permite explorarea detaliata a pacientului.

• - colangita supurativa - evolutia este rapid progresiva cu alterarea starii generale si alterarea
testelor functionale hepato-renale. La semnele clinice de colangita se adauga cele ale socului
septic -; confuzia mintala, letargia, instabilitatea hemodinamica. Este o urgenta chirurgicala iar
decompresiunea cailor biliare sub protectia antibioticelor cu spectru larg pot salva pacientul.

• - colangita cu abcese hepatice - reprezinta etapa finala de evolutie. Parenchimul hepatic este
sediul a numeroase colectii purulente diseminate. Starea generala este profund alterata, tabloul
clinico-biologic al socului toxico-septic este complet iar evolutia se face in general spre
insuficienta hepato-renala si deces.

Examenul obiectiv

• La examenul obiectiv al pacientului icteric se pot detecta leziunile de grataj tegumentar care
reflecta intensitatea pruritului, durere abdominala moderata, uneori mai intensa in hipocondrul
drept prin distensia hepatica consecutiva colestazei.

Explorari paraclinice

• Testele functionale hepatice - importante pentru evidentierea colestazei sunt:

- cresterea bilirubinemiei cu predominenta celei directe
- cresterea transaminazelor si LDH
- cresterea fosfatazei alcaline si 5’nucleotidazei

23
 • Colangiografia intravenoasa - se poate executa la o bilirubinemie < 3 mg%, este putin sensibila
si a fost practic inlocuita de ecografie.

• Colangiografia transhepatica percutana - ofera relatii diagnostice in 95% din cazuri. Este
contraindicata in colangita evolutiva, tulburari de coagulare, suspiciune de hemangiom sau chist
hidatic hepatic

• Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP) - este metoda cea mai performanta si are
avantajul de a explora stomacul, duodenul, ductul pancreatic şi arborele biliar.

• Ecografia - este metoda cea mai utilizata in practica. Evidentiaza caile biliare intrahepatice si
CBP, starea colecistului, prezenta litiazei şi alte cauze de obstructie.

• CT abdominală - este importanta in orice suspiciune tumorala evidentiind leziunile focale

hepatice, pancreatice.
Colangiografia izotopica - ofera relatii despre functia hepatica si dinamica evacuarii biliare,
poate evidentia orientativ sediul obstructiei biliare

• Colangio RMN – este o investigatie imagistica mai sensibila decât CT-ul abdominal

• Biopsia hepatica percutana - este necesara uneori pentru excluderea unei hepatite cronice
colestatice.

Diagnostic diferential

- colica reno-ureterala sau intestinala - se pot exclude pe baza antecedentelor, locului de debut al
durerii, evolutiei icterului

- porfiria acuta intermitenta - poate fi exclusa prin examenul urinei, manifestarile neurologice
centrale si periferice

- abcesul hepatic, piogen sau ameobian - se pot exclude pe baza starii septice, hepatomegaliei
dureroase, pleureziei drepte asociate, aspectului ecografic si CT

- parazitozele hepato-biliare (chist hidatic, ascaridoza) se exclud pe baza examenului ecografic si

al examenului copro-parazitologic

- hemobilia - se manifesta prin triada durere - icter - hemoragie digestiva superioara, care apar
mai ales posttraumatic

- colestaza intrahepatica produsa de hepatita virala sau toxica - uneori sunt greu de diferentiat.
Evolueaza cu leucocite normale si mononucleoza importanta

- hepatomegalia de staza - poate prezenta durere si icter dar predomina semnele afectiunii
cardiace

24
Tratament

• In obstructia litiazica -; exista doi timpi obligatorii : colecistectomia + deschiderea CBP

(coledocotomie) si rezolvarea obstructiei :
- extragerea calculilor din CB
- sfinctero-papilotomie (sau plastie) pentru a favoriza drenajul bilei in duoden

Dacă nu se poate realiza drenajul bilei în duoden (calcul inclavat care nu poate fi extras, pacient tarat
care nu suportă intervenţii laborioase sau calea biliara prezintă o stenoza tumorala) se pot face
urmatoarele interventii:

- derivatie bilio-digestiva (coledoco-duodenala, coledoco-jejunala sau hepatico-jejunala)

- in caz de canal cistic permeabil - se practica colecisto – duodenostomia sau colecisto-

gastrostomie

Tratamentul endoscopic

• In obstructiile litiazice tratamentul endoscopic constituie de obicei o etapa provizorie care

rezolva urgent obstructia biliara si colangita la pacienti care nu pot fi supusi imediat interventiei
chirurgicale. Fiind o metoda terapeutica cu risc redus si rezultate imediate foarte bune,
indicatiile ei se extind la o categorie tot mai larga de pacienti incluzand mai ales obstructiile
biliare recidivate. Se executa o sfinctero- papilotomie dupa care se extrag cu ajutorul unor sonde
calculii din CBP. Ca mijloc de securitate suplimentara se poate insera o proteza coledociana care
va fi extrasa ulterior. Dupa refacerea biologica a pacientului se poate interveni chirurgical -; se
executa colecistectomia si daca este nevoie, derivatia bilio-digestiva.

25