HEMORRAGIA PUERPERAL

Es una emergencia obstétrica. Dentro de las emergencias obstétricas encontramos:

- EHE
- Metrorragias en el embarazo
- Sepsis materna
- PCR
- Hemorragias PP

Puerperio
- Inmediato: Primeros 24 horas
- Mediato: Desde las 24 horas hasta los 10 días
- Alejado: Hasta el día 40 post parto. Involución del útero, vuelve a la normalidad a los 40 días (60-80
gramos)
- Tardío: Hasta los 364 días después del parto

Clasificación:
- HPP primaria o temprana: dentro de las primeras 24 horas
- Secundaria o tardía: luego de las 24 horas hasta las 12 semanas. No hay una clara definición asociada
a cantidad de sangre. Se asocia a loquios aumentados (normal entre los primeros 10 días a 3 o 6
semanas) y sangrados masivos (repercusión hematológica/hemodinámica). Incidencia de 0,4 a 1,5%.
La causa más frecuente es la subinvolución uterina.

Definición
- Pérdida sanguínea mayor a 500cc luego de parto o mayor a 1000 cc luego de cesárea, en las
primeras 24 horas post nacimiento.
- Es grave cuando la pérdida es mayor a 1000 mL luego del parto vaginal o si presenta signos de
inestabilidad hemodinámica.
- Puede ocurrir antes o después de la expulsión de la placenta
- Mortalidad: Directamente relacionada con la duración del sangrado, retrasos en el diagnóstico o en
la referencia, manejo incorrecto y en procesos de reanimación
- 88% de las muertes maternas por HPP ocurren dentro de las 4 horas postparto
- Incidencia del 6 a 10%. Principal causa de mortalidad materna directa.

Factores de riesgo:
- Sobredistensión uterina: Embarazo, múltiple, macrosomía, polihidramnios, gran multípara.
- Fatiga muscular uterina: Corioamnionitis, RMO prolongada
- Medicamentos: Misoprostol, tocolíticos, AINES
- Desgarros vaginales/cervicales/perineales: parto instrumentado, episiotomía
- Placenta previa
- Coagulopatías congénitas
- Coagulopatías adquiridas en el embarazo: HTA, muerte fetal, síndrome de HELLP
- Anticoagulación

Si uno o más factores de riesgo una vez que ingresen para finalización del embarazo se les solicitara grupo
sanguíneo con ABO y Rh, test de Coombs indirecto.

Tratamiento
1. Activación del código rojo obstétrico
2. Estabilización: ABCDE
a. VA permeable
b. MFL 6 L/min
c. Colocar 2 gruesas VVP
d. Control de PA, FC, saturación y diuresis cada hora
 e. Temperatura
f. Colocar SV
3. Medidas de compresión: poner compresas para intentar parar el sangrado.
4. Reposición: SF en bolo 500 cc evaluando respuesta (buena respuesta, respuesta transitoria y no
respuesta). Idealmente calefaccionado a 37 grados. NO exceder los 3,5 litros.
5. Hemoderivados: Shock moderado-severo si no responde SF, transfusión de 2 vol de GB Rh negativo
sin cruzar, antes del resultado del hemograma (decisión tomada por hemoterapeuta o anestesia).
6. Fibrinógeno: predictor independiente de HPP severa cuando es menor a 200 mg/dL. Administrar sí
valores menores a 200.
7. Acido tranexamico: SIEMPRE ante el diagnóstico de HPP. 1 g (4 ampollas) diluidas en 100 ml SRG a
pasar en 10 minutos. Se indica si luego de 30 minutos no se resuelve la hemorragia. Puede repetirse
a las 4 horas. CONTRAINDICADO en trombofilias o en uso de anticoagulantes.

Identificar etiología (las 4 T)

- TONO: atonía uterina, causa del 70%
- TEJIDO: retención de restos placentarios
- TRAUMA: lesión del canal de parto blando o rotura uterina
- TROMBINA: alteraciones de la coagulación

A. ATONIA UTERINA (70%)

El masaje uterino bimanual se inicia luego que diagnosticamos atonía uterina.
Tratamiento farmacológico en forma escalonada:
- Oxitocina: 20 unidades (4 ampollas) en 500 cc SF 125 mL/hora por BIC.
- Metilergonovina: comienzo si no responde a anterior 1 ampolla IM
- Misoprostol: si no responde administró misoprostol 800 mcg sublingual o intrarrectal.
- Si no responde al tratamiento farmacológico se realizará:
1. Taponamiento uterino con balón de Bakri (como un globo que se infla dentro del
útero)
2. Cirugía conservadora/suturas hemostáticas
3. Sin respuesta al tratamiento conservador realizó histerectomía

B. RETENCIÓN DE PLACENTA O RESTOS PLACENTARIOS (20%)

Si la placenta está retenida y se produce sangrado, debe realizarse inmediatamente la extracción manual
de la placenta. Administración de dosis única de antibióticos profilácticos (ampicilina o cefalosporina de
primera generación).

C. LESIÓN DEL CANAL DE PARTO BLANDO (9%)

Desgarro del cuello uterino o vagina, sutura del mismo bajo anestesia, buena luz y un ayudante que
exponga la lesión. Verificar la integridad del esfinter anal y de la uretra.

D. ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN (1%)

Normalmente causa secundaria con alteración de la crasis, puede ser causa primaria (antecedente de
sangrado fácil)

HORA DORADA DE LA REANIMACIÓN:

➔ 30 minutos: Tratamiento médico, remoción de restos placentarios, sutura de desgarro vaginal
➔ 30 minutos: Cirugía conservadora, ligadura de vasos pélvicos, histerectomía.

Prevención primaria:

Manejo activo del alumbramiento

- En el parto vaginal:
- Administrar oxitocina 10 UI IM o IV es la primera opción, si no está disponible utilizar
Misoprostol 600 ug vo
- Tracción controlada del cordón durante el alumbramiento
 - El clampeo precoz del cordón NO está recomendado (excepto en afección de la salud fetal)
- Masaje uterino continuo: No está recomendado ya que aumenta el disconfort de la paciente
y no disminuye la pérdida sanguínea, si está recomendado la vigilancia del tono uterino
(palpar para ver si hay atonía uterina).
- En la cesárea:
- Oxitocina 10 U IM o IV
- Alumbramiento mediante tracción del cordón y no alumbramiento manual.

Detección temprana de signos de alarma:

- Se realizan controles clínicos cada 1 hora las primeras 4 horas del puerperio
- Se controla: Consciencia, PA, FC, sangrado uterino e involución uterina
- Alarma: paciente agitada deprimida o inconsciente, PAS menor a 90, taquicardia, sangrado mayor al
habitual y el útero por encima del ombligo.

Prevención secundaria
- Detección temprana durante asistencia del parto y/o cesárea y luego del parto.