Apresentação - Disciplina: 6 5ANUA-NT1

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVANÇADA

Caruaru, 2019.2
SOMATOTIPO

• É o estudo das formas corporais relacionadas às proporções de cada um dos

componentes corporais (músculos, ossos e gordura).
• A partir da aplicação de equações específicas para as medidas da massa corporal,
estatura, diâmetro ósseos, perímetros e dobras cutâneas, são definidos os três
componentes do somatotipo:
SOMATOTIPO • Carga hereditária (Predominante)
• Fatores ambientais
• Estilo de vida (Treino/
Alimentação)
Definindo o somatotipo

A preocupação em definir o somatotipo esta presente desde a antiguidade. A

avaliação de gordo e magro, forte e fraco, alto e baixo eram feitas de forma empírica
na comercialização de escravos, seleção de soldados e lutadores de arenas.

Diferentes metodologias podem ser aplicadas para determinação do

somatotipo, sendo o método proposto por Heath e Carter, em 1967, o mais utilizado.
 ECTOMORFO

A Ectomorfia pode ser identificado por uma linearidade

corporal, com discreto volume muscular e pequena presença de
tecido gorduroso, podendo ser considerado como componente
da magreza.
 MESOMORFO

A Mesomorfia é considerada como o segundo componente do somatório

de Sheldon.

▪ Dentre as principais características destacam-se o grande relevo muscular

aparente, com contornos predominantes na região do trapézio, deltoide e
abdome, bem como uma estrutura óssea mais maciça principalmente na
região do punho e antebraço.
▪ A presença de gordura corporal é pequena, permitindo uma boa visualização
do arcabouço muscular.
▪ Este tipo de estrutura corporal frequentemente é encontrado em atletas.
 ENDOMORFIA

A Endomorfia apresenta como principal

característica da estrutura física, o arredondamento das
curvas corporais.

Considera-se um indivíduo obeso um bom

exemplo de endomorfia plena, pois o relevo muscular
praticamente não é notado, mas aparecem grande
volume abdominal, pescoço curto ombros quadrados.
 Disciplina: Avaliação Nutricional Avançada

AULA: AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM CONDIÇÕES ESPECIAIS

PLANO DE AULA
Aula/Data Conteúdo Objetivo
20/11/2019 14. Avaliação nutricional do paciente 11. Planejar e monitorar mudanças na composição corporal
cirúrgico e crítico: procedimentos de pacientes associadas ao emagrecimento, à obesidade, a
operacionais de avaliação nutricional enfermidades e cirurgias.
de pacientes hospitalizados; 2. Realizar diagnóstico e proceder a orientações nutricionais
sistematização do atendimento ao para pacientes em condições especiais e pós-cirúrgicos.
paciente criticamente enfermo; e 3. Proceder a uma intervenção nutricional adequada,
triagem nutricional. aplicando técnicas para realizar avaliação do estado
nutricional e determinar a composição corporal de um
indivíduo.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM AMBIENTE HOSPITALAR

Realizar o mais breve possível

(Ideal nas primeiras hora de
internamento)
Cuidado Nutricional

Alta
Objetivo desta avaliação:

Rastrear: Risco Nutricional

Diagnosticar: Desnutrição X Obesidade

Avaliar: Déficits Nutricionais

Como avaliar estes pacientes a nível hospitalar?

Anamnese Antropometria/
Clínica/ Exame Composição
físico corporal

Exames Anamenese
Bioquímicos Alimentar
Avaliação Nutricional no Paciente Cirúrgico
Paciente cirúrgico

Trauma

Abordagem
Cirúrgica
OMS 2008:
234 milhões/ ano (1:25)
Efeitos Efeitos
Comportamentais Humorais
Importância do Estado Nutricional no Paciente Cirúrgico

✓ O estado nutricional influi diretamente na evolução

perioperatória do paciente cirúrgico;

✓ 1936 (Stadley) – Afirmou a importância da perda de

peso como indicador de risco cirúrgico

✓ Atualmente → O parâmetro de perda de peso

continua sendo um excelente avaliador para o risco de
complicações perioperatórias associadas a desnutrição.
Importância do Estado Nutricional no Paciente Cirúrgico

DESNUTRIÇÃO CIRURGIA
✓Diminuição de ingestão ✓Stress metabólico
✓Perdas de nutrientes ✓Jejum para exames
✓Dietas modificadas ✓Jejum PO

✓Alteração do metabolismo dos tecidos

✓Perda acelerada da função
✓Perda massa corporal
✓Recuperação e cicatrização mais lentas
✓Competência imunológica diminuída

✓Maior morbi-mortalidade
✓ 30 a 50% dos pacientes internados nos hospitais ✓Maior tempo de internação
Brasileiros já se encontram desnutridos no pré-operatório → ✓Maior consumo de medicamentos
Necessidade de uma avaliação nutricional detalhada ! ✓Maior custo hospitalar
Passo a passo da avaliação nutricional do paciente cirúrgico

1º Passo – Realizar a triagem de risco nutricional

A triagem deve ter a sensibilidade de detectar alterações funcionais e orgânicas que

ocorrem precocemente à instalação da desnutrição, esta seria identificada antes do
aparecimento de alterações na composição corporal associadas à carências de nutrientes.

“COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO ESTADO NUTRICIONAL /

RISCO NUTRICIONAL”
Passo a passo da avaliação nutricional do paciente cirúrgico

1º Passo – Realizar a triagem de risco nutricional

Objetivo: Detectar a probabilidade de melhora ou piora da condição nutricional do paciente influenciada

por fatores nutricionais e pela condição patológica
Triagem de risco nutricional
✓ Realizada precocemente nas primeiras 24h
✓ Realizada por nutricionista ou qualquer outro profissional treinado
✓ Detecta pacientes em risco nutricional
✓ Evita perda de tempo, pois a ação é rápida
✓ Seleciona entre os pacientes os de risco nutricional e os que precisam de avaliação minuciosa
✓ Diagnostica os pacientes mais graves e com maior risco de complicações
✓Permite que se trace uma conduta nutricional mais rápida
✓ Revela quem pode se beneficiar de terapia nutricional
✓ Orienta que se inicie, nos pacientes com ou sem risco nutricional, um suporte nutricional pré-operatório
preventivo a fim de evitar complicações no pós-opertaório
Adaptado ESPEN, 2002
NRS 2002
NRS 2002

Realizar av. nut. completa

Passo a passo da avaliação nutricional do paciente cirúrgico

2º Passo – Realizar a avaliação do estado nutricional

✓ Conjunto de métodos utilizados para se aferir a condição nutricional;

✓ Realizar logo após a triagem nutricional por nutricionista capacitado;

✓ Reavaliar o paciente semanalmente até a alta;

 Passos da avaliação nutricional
do paciente cirúrgico
3° passo

5° passo 4° passo
- Colesterol

2° passo
Avaliação Subjetiva Global

Classificação Nutricional Internuti

ASG A Manter dieta V.O. conforme
as necessidades do paciente
ASG B TN precoce por V.O. ou
enteral imunomoduladora
(5-7 dias) no pré-operatório
ASG C TN precoce enteral
imunomoduladora (7-14
dias
) no pré-operatório,
continuando no pós-
operatório. TNP se não for
possível utilizar o TGI
Avaliação Nutricional no Paciente Crítico
Paciente Crítico/Grave

É aquele que se encontra:

• Em risco iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano

•Bem como, em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições

relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato (clínico, cirúrgico,
gineco-obstétrico ou em saúde mental)
Paciente Crítico/Grave

É o paciente com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas

fisiológicos, com perda de sua auto-regulação, necessitando de assistência
contínua.
Trauma

 Evento agudo que altera a homeostase do organismo, desencadeando

resposta neuroendócrina e imunobiológica, com efeitos metabólicos e
cardiorrespiratórios que visam preservar algumas funções fundamentais ,
tais como:
▪ Volemia
▪ Débito cardíaco
▪ Oxigenação tecidual
▪ Oferta e utilização de substratos energéticos.
Classificação dos Traumas

Podem ser classificados:

-Fechado
-Aberto
-Intencional
-Não intencional

Acidente automobilístico
Fechado/ Não Intencional

Lesão por arma branca

Aberto/ Intencional
Eventos concomitantes ao trauma

 Ferida;
 Dor;
 Febre;
 Infecção;
 Imobilização ao leito;
▪ Perda de massa e força muscular
▪ Agravo de afecções pulmonares
▪ Formação de escaras de decúbito
 Jejum;
 Procedimentos invasivos;
▪ Tubos, cateteres, drenos
 Insônia;
▪ Irritabilidade, confusão mental, ansiedade.
Triagem Nutricional

▪ O risco nutricional é uma condição associada ao paciente em situação

crítica;
▪ Determinação do risco nutricional deve ser realizada na admissão de
todos os pacientes admitidos na UTI;
▪ Essencial para estratificação dos pacientes com o estado nutricional em
risco ou para o início precoce de TN segura e planejada;
▪ Tipos: NRS 2002 (mais utilizada), MUST (2004), ASG (1987).
Avaliação Nutricional

▪ Geralmente é dificultada devido a alterações na composição corporal e distribuição hídrica;

▪ Antropometria, bioquímica, medidas dos compartimentos sofrem interferências:

- Acúmulo de líquido
- Alteração de pregas e circunferências
- Diluição de proteínas viscerais
▪ Peso habitual, altura, IMC habitual, %PP, função GI, exame físico.
Avaliação Nutricional

✓ Coleta limitada
✓ Organização de dados:
- História Global;
- História Nutricional;
- História Alimentar.
História Global

Idade

Níveis neurológicos e
Medicamentos de uso crônico
físicos

Nível usual
Condições Dados sobre
de Probabilidade
clínicas a gravidade
atividade de complicações
anteriores do stress
física
História Usual

▪ Dados Coletados:
✓ Peso Usual;
✓ Perda de peso;

✓ Alimentação oral: apetite, dificuldade de mastigação, deglutição e

capacidade de autoalimentação;
✓ Dados sobre intolerância e alergias alimentares;
✓ Sintomas gastrointestinais (diarreia, vômitos e obstipação).
História Usual

▪ Dados Coletados:
✓ Abuso de álcool;

✓ Uso de suplementos nutricionais;

✓ Restrições alimentares prévias;
✓ Ingestão de nutrientes anteriormente (oral, enteral ou parenteral);
✓ Presença de jejum prolongado;
✓ Preferência e aversão de alimentos (Se, alimentação via oral).
Avaliação da Excreção de Fezes
Avaliação da Excreção de Fezes
Exame Físico

▪ É necessário considerar:
✓ Condição hídrica;
✓ Presença de drenos, sondas, fístulas e feridas;
✓ Uso de respirador;
✓ Tempo de injúria;

✓ Nível de consciência (Escala de Glasgow) Importante para traçar a via de

alimentação;
✓ Presença de feridas – diário/ semanal.
Avaliação Antropométrica

▪ Deve ser realizada dentro das 24h de admissão do paciente crítico;

▪ Complexidade dos fatores envolvidos na monitorização do paciente grave;
▪ Ingestão alimentar reduzida, restrição da oferta hídrica, instabilidade hemodinâmica,
diminuição da absorção TGI;
▪ Utilizar métodos que possam ser repetidos com maior frequência;
▪ Situações de risco nutricional;
▪ Importância de todos os profissionais de saúde para evitar a desnutrição.
Avaliação Antropométrica

▪ Técnicas antropométricas em pacientes críticos:

- Ruim quanto a precisão, sensibilidade e especificidade;
- Na ausência de testes mais sensíveis, a antropometria poderá fornecer uma base
▪ numérica que poderá ser utilizada na avaliação da resposta a TN.
▪ Parâmetro isolado: não caracteriza a condição nutricional do indivíduo;
▪ Limitações de cada método soma-se as características inerentes ao paciente
▪ crítico;

▪ Utilizar associação de vários indicadores para melhorar a precisão do diagnóstico nutricional.

Avaliação Antropométrica

Referido*/
Equações de estimativa/ Estatura Peso Referido*/
Equações de estimativa
Aferições indiretas

Dobras
Circunferências
Cutâneas
Aferições Aferições
Adequação de Peso
Perda de Peso
Circunferências e Dobras

✓ Pouco utilizados por dificuldade de estimativa;

✓ Útil para avaliar variações do estado nutricional.

Circunferências e Dobras
Dobras
Bioimpedância Elétrica

▪ Avaliação da composição corporal através da estimativa da água corporal

total;
▪ Passagem de uma corrente elétrica pelo corpo para determinar a
resistência (impedância) oferecida pelos diversos tecidos.

▪ Técnica ainda controvérsia;

Avaliação Bioquímica

▪ Utilização de proteínas séricas com instrumento de AN tem sido bastante relatada;

▪ Síntese dessas proteínas depende de aminoácidos disponíveis e que pacientes desnutridos
apresentam essa deficiência;
▪ Porém esses indicadores também podem estar alterados em
▪ consequência da resposta metabólica ao estresse;
▪ Marcadores laboratoriais com objetivo de avaliação do estado nutricional é LIMITADO.
Avaliação Bioquímica
Principais Exames Solicitados
Leucograma Fosfatase Alcalina
Hemograma Lipase e Amilase
▪ Utilização de proteínas Proteínas Viscerais : Creatinina Sérica
séricas com instrumento de - Albumina Sérica
AN tem sido bastante - Transferrina Sérica
- PCR
relatada;
- Pré-albumina
▪ Marcadores laboratoriais com - Proteína ligadora do retinol sérica
- ICA
objetivo de avaliação do
estado nutricional é Glicemia Ureia Sérica
LIMITADO. Bilirrubina Total, direta e indireta Fósforo sérico

Transaminases → TGO, TGP Sódio sérico

Amônia/ Balanço nitrogenado negativo Potássio sérico/ Cloreto sérico
Avaliação Clínica

Para início da terapia nutricional a ASPEN 2016 indica incluir na avaliação:

• Condições comórbidas,
• Função gastrointestinal (GI),
• Risco de aspiração.
 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE CONDIÇÕES ESPECIAIS

PLANO DE AULA
Aula/Data Conteúdo Objetivo
19/11/2019 9. Especificidades no processo de avaliação nutricional em 1. Realizar diagnóstico e proceder a
indivíduos portadores de condições especiais: orientações nutricionais para
pacientes em condições especiais e
- Avaliação nutricional de amputados, deficientes físicos, paralisia pós-cirúrgicos.
cerebral e síndrome de Down. 2. Proceder a uma intervenção
nutricional adequada, aplicando
técnicas para realizar avaliação do
estado nutricional e determinar a
composição corporal de um
indivíduo.
3. Planejar e monitorar mudanças na
composição corporal de pacientes
associadas ao emagrecimento, à
obesidade, a enfermidades e
cirurgias.
• O QUE SÃO INDIVÍDUOS PORTADORES DE CONDIÇÕES ESPECIAIS? DEFICIENTES?

Pessoa portadora de deficiência é aquela que sofreu perda ou possua anormalidade de uma
estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que venha gerar uma incapacidade para o
desempenho de atividade dentro do padrão considerado normal para o homem, podendo a gênese estar
associada a uma deficiência física, auditiva, visual, mental; quer permanente , quer temporária (SILVA, 1986).

Genericamente também são chamados de portadores de necessidades especiais (PNE).

As pessoas portadoras de deficiência, são dotadas de algum tipo de deficiência de uma

estrutura ou função psicológica ou anatômica que gere incapacidade para desempenho de
atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano ( BRASIL. Decreto-Lei nº 3.298,
de 20 de dezembro de 1999).
• Tipos de Deficiência

• Deficiência física
• Deficiência auditiva
• Deficiência visual
• Deficiência mental
• Deficiência múltipla
• Qual o papel da Nutrição nestas condições?
Amputados
• Amputação

A amputação é a remoção cirúrgica de um membro ou

segmento de membro.

• Estas podem acontecer por:

- Trauma
- Tumor
- Distúrbios vasculares
- Infecções
• Na maioria dos casos, ocorrem em caráter de emergência, em consequência da infecção com
ou sem isquemia, mas em alguns pacientes também é devida ao fracasso do tratamento
clínico ou cirúrgico
Avaliação nutricional: Diagnóstico

Parâmetros Clínicos/ Parâmetros Dietéticos

físicos

Parâmetros Parâmetros
Antropométricos/ Bioquímicos
Composição corporal
• Avaliação Nutricional de Indivíduos Amputados
• Aferição de Peso

Peso

- Alterações do estado hídrico (permeabilidade vascular aumentada, grande reposição

hídrica);
- Padrão ouro: peso aferido em enfermaria (cama balança)
- Pode ser relatado por familiares próximos;
- Peso estimado;
- Peso ideal.
• Aferição de Peso – Cama Balança

FORA DA REALIDADE DA MAIORIA DOS

HOSPITAIS PRIVADOS E PÚBLICOS
• PESO ESTIMADO PELA EQUAÇÃO DE CHUMLEA (1985)

Homem: [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69]

Mulher: [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]

Siglas:
AJ = Altura do joelho
CB = Circunferência do braço
PCSE = Prega subescapular
• PESO ESTIMADO PELA EQUAÇÃO DE CHUMLEA (1988)
• PESO ESTIMADO PELA EQUAÇÃO DE CHUMLEA (1988)
• ESTATURA

Impossibilidade de aferição em pé:

✓ Estatura recumbente;
✓ Extensão dos braços;
✓ Altura do joelho;

Não se recomenda utilizar a relatada por familiares em especial se for idoso (perda de 1 –
2,5cm por década)
• Estatura Recumbente
• Extensão dos braços
• Altura do joelho
• ESTATURA ESTIMADA A PARTIR DA ALTURA DO JOELHO (CHUMLEA, et al. 1985)

Homem: 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x AJ cm)

Mulher: 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x AJ cm)

Siglas:
AJ = Altura do joelho
Paralisia Cerebral
• Paralisia Cerebral (PC)

• Descrita em 1843, pelo ortopedista inglês Willian John Little, que estudou 47 crianças
portadoras de rigidez espástica.
• O médico acreditava que a etiologia estivesse ligada a dificuldades no trabalho do parto,
prematuridade, demora ao chorar, parar de respirar ao nascer, além de convulsões e coma
nas primeiras horas de vida (PIOVESANA et al., 2002; ROTTA, 2002).
• Em 1958, foi descrita como: “Um distúrbio motor qualitativo persistente, resultado da
interferência não progressiva no desenvolvimento cerebral surgido antes de 3 anos de
idade”.
• Atualmente define-se como “Um termo amplo, que abriga um grupo não progressivo, mas
geralmente mutável, de síndromes motoras secundárias a lesão ou anomalias do cérebro,
que aconteceram nos estágios precoces do seu desenvolvimento”.
• Ainda não existe nenhum estudo oficial que informe a incidência de crianças portadoras de
PC no Brasil. Estima-se uma ocorrência de 30.000 a 40.000 casos por ano no Brasil.
• Paralisia Cerebral (PC) - Etiologia
A PC possui múltiplas etiologias, variando de acordo com seus subtipos e época do
desenvolvimento neurológico em que foi estabelecida a lesão no sistema nervoso central.

- Alguns fatores aumentam os riscos para PC como os pré-natais (maternos e da gestação) e

perinatais.:
• Classificação
• Classificação – Desordens Motoras

Com a observação da anormalidade do tônus muscular avaliado durante o

exame ( ex: hipertonia, hipotonia), e com o diagnóstico das desordens do movimento
presentes, tais como espasticidade, ataxia, distonia, atetose, podemos classificar a
paralisia cerebral em 4 tipos, segundo a classificação européia de paralisia cerebral,
baseada no Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE) 2 conforme anotado na
tabela II.
• Classificação – Desordem Motora
• Avaliação Nutricional em Paralisia Cerebral

Antropometria Bioquímica

Avaliação
Dietética
clínica/física
• Antropometria

Peso Estatura Circunferências

(Estimado/Desconto) (Estimado)

Utilizar prega cutânea tricipital ou

subescapular como o índice antropométrico
mais adequado e que pode ser comparado
com curvas de referência para crianças
saudáveis. Valores inferiores ao percentual
10 indicam desnutrição.

Pregas
• Estimativa da Estatura

Através do Comprimento da Tíbia:

Estatura em cm = 3,26 x comprimento da tíbia + 30,8

Através do Comprimento Superior do Braço :

Estatura em cm = 4,5 x comprimento do braço + 21,8

Através do Comprimento da ulna :

Estatura em cm = 5,45 x comprimento da ulna + 20,7

• Antropometria

• Inúmeras curvas de avaliação propostas:

- Krick, 1996 - Brooks, 2011
- Brooks, 2011
• Curvas de Brooks, 2011

São avaliadas de acordo com o grau de PC:

• NÍVEL I - Anda sem limitações

• NÍVEL II - Anda com limitações
• NÍVEL III - Anda usando um dispositivo de mobilidade de mão
• NÍVEL IV - Se locomove com cadeira de rodas motorizada
• NÍVEL V – Alimentação oral/ enteral

Curvas acessíveis em: http://www.lifeexpectancy.org/articles/newgrowthcharts.shtml

• Bioquímica

• A avaliação laboratorial é realizada através dos exames bioquímicos:

• Hemograma, ferritina e transferrina que avalia anemia e/ou deficiência de ferro,
enfermidades de alta prevalência nas crianças em geral.
• Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina também podem ser aferidos, com o objetivo de
avaliar o estado mineral ósseo, uma vez que esses pacientes têm uma alta
prevalência de osteoporose e fraturas.
• A determinação da albumina sérica também é útil para avaliar a reserva de proteína
visceral.
• Avaliação Dietética
Síndrome de Down
Síndrome de Down

• A Síndrome (conjunto de sinais e sintomas) de Down (SD) ou trissomia do 21 é uma condição

humana geneticamente determinada, é a alteração cromossômica (cromossomopatia) mais
comum em humanos e a principal causa de deficiência intelectual na população.
• A presença do cromossomo 21 extra na constituição genética determina características
físicas específicas e atraso no desenvolvimento.
• Sabe-se que as pessoas com SD quando atendidas e estimuladas adequadamente, têm
potencial para uma vida saudável e plena inclusão social.
• No Brasil nasce uma criança com SD a cada 600 e 800 nascimentos, independente de etnia,
gênero ou classe social.
Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial da Síndrome de Down se faz através da análise

genética denominada cariótipo. O Cariograma ou cariótipo é a representação do
conjunto de cromossomos presentes no núcleo celular de um indivíduo.
A SD é caracterizada pela presença de um cromossomo 21 extra, que
citogeneticamente pode se apresentar de três formas:
• Trissomia simples – Caracteriza-se pela presença de um cromossomo 21 extra livre,
descrito da seguinte forma no exame de cariótipo: 47, XX + 21 para o sexo feminino e
47, XY + 21 para o sexo masculino;
• Translocação – também chamadas de translocações Robertsonianas (rearranjos
cromossômicos com ganho de material genético), ocorre entre 3 a 4% dos casos de
SD, pode ser de ocorrência casual ou herdada de um dos pais.
• Mosaico – detecta-se entre 1 a 2% dos casos de SD, é também de ocorrência casual e
caracteriza-se pela presença de um duas linhagens celulares, uma normal com 46
cromossomos e outra trissômica com 47 cromossomos sendo o cromossomo 21 extra
livre.
Diagnóstico Clínico

O diagnóstico clínico de SD baseia-se no reconhecimento de

características físicas. Quanto mais características específicas da SD forem
identificadas aumenta-se a segurança do diagnóstico clínico.
• Avaliação Nutricional na Síndrome de Down

Antropometria Bioquímica

Avaliação
Dietética
clínica/física
• Antropometria

Principais parâmetros avaliados:

- Peso
- Comprimento/ estatura
- Circunferência do braço
- Menores de 2 anos: Também utilizar perímetro cefálico e torácico
- Dobras cutâneas triciptal e área muscular do braço: limitadas a lactentes
• Classificação do Estado Nutricional por Curvas Específicas – Cronk, 1988