Surat pengantar

kepada Penanggung
Jawab Klinik dan
Pemilik Klinik
LAPORAN EVALUASI DAN
TIDAKLANJUT
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
PERIODE …….
KLINIK …………….
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI….........................................................................................................i
A. PENDAHULUAN..............................................................................................1
B. WAKTU EVALUASI........................................................................................2
C. PENGUMPULAN DATA LAPORAN IKP...................................................2
D. ANALISA.........................................................................................................9
E. LAPORAN KEGIATAN..................................................................................4
F. GRAFIK JUMLAH INSIDEN BERDASARKAN TIPE INSIDEN...........5
G. TABEL JUMLAH INSIDEN..........................................................................6
H. JUMLAH DAN GRAFIK SASARAN KONTRIBUSI INSIDEN..............7
I. ANALISA JENIS INSIDEN...........................................................................8
J. ANALISA GRADING INSIDEN...................................................................9
K. KRONOLOGIS, REKOMENDASI, DAN TINDAK LANJUT................10
L. PENUTUP........................................................................................................13

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE …….. i

 EVALUASI
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PERIODE

A. PENDAHULUAN

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Tim Keselamatan Pasien kLINIK
membuat program peningkatan mutu pelayanan yang salah satu kegiatannya adalah dilaksanakannya
pemantauan terhadap Insiden Keselamatan Pasien.

Pemantauan terhadap Insiden Keselamatan Pasien ini dilakukan untuk mengetahui kejadian
atau insiden yang terjadi pada pasien di Klinik, bila tidak dilakukan dengan hati-hati. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan.

Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) adalah jantung dari mutu layanan, sangat

penting untuk proses belajar dan revisi dari kebijakan, SPO dan panduan yang ada.

Untuk mengetahui penyebab Insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
maka dilakukan evaluasi terhadap laporan Insiden keselamatan pasien ini.

Tujuan dari pelaporan adalah untuk mengidentifikasi, menganalisis dan menentukan solusi
faktor penyebab tidak langsung (akar masalah), sehingga kejadian yang sama tidak terulang diwaktu
yang akan datang.

B. WAKTU EVALUASI

Periode ………

C. KEGIATAN

Berikut ini laporan pelaksanaan program Tim Mutu Klinik :

Pengumpulan data laporan IKP yang didapat pada periode ………. adalah dengan cara tidak

terlalu mudah, karena antara lain adanya perasaan tidak nyaman, seolah-olah melaporkan

kesalahan- kesalahan teman kerja.

Di Klinik mulai terbentuk sistem pelaporan insiden keselamatan pasien. Berbagai

unit dan instalasi di Klinik mulai melaporkan insiden yang terjadi di unit/instalasi masing-

masing.

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIENPERIODE ……. TAHUN ….. 4

 D. PENGUMPULAN DATA LAPORAN IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)
No. Kegiatan
Pengumpulan data laporan Insiden
1.
Keselamatan Pasien (IKP)
Proses klarifikasi dan investigasi
2
kepada pihak terkait
Pelaksanaan grading / identifikasi
3
risiko
Penyampaian laporan insiden
4 keselamatan pasien kepada
karumkit
5 Evaluasi laporan IKP
Penyampaian analisa laporan IKP
6
kepada forum resmi
LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIENPERIODE ……. TAHUN …..
Indikator Pencapaian
Seluruh insiden yang terjadi di Klinik didata dan
dicatat dengan baik.
Seluruh insiden yang dilaporkan telah diklarifikasi
dengan pihak terkait
Seluruh laporan Insiden yang masuk dapat
teridentifikasi dengan baik.
Seluruh laporan insiden kesalamatan pasien
dilaporkan kepada Penanggung Jawab
Klinik dan Pemilik
Seluruh laporan IKP di evalusi dengan baik
Seluruh laporan IKP tersampaikan kepada peserta
forum pertemuan resmi
5
E. LAPORAN KEGIATAN
TABEL JUMLAH TIPE INSIDEN
PERIODE…..

NO TIPE INSIDEN
1 ADMINISTRASI KLINIS / IDENTIFIKASI PASIEN
2 PROSES / PROSEDUR KLINIS
3 DOKUMENTASI
4 INFEKSI NOSOKOMIAL
5 MEDIKASI
6 Transfusi darah / Produk darah
7 NUTRISI
8 OXIGEN / GAS / UAP
9 ALAT / PERLENGKAPAN MEDIS
10 PERILAKU
11 JATUH
12 KECELAKAAN
13 INFRASTRUKTUR / BANGUNAN / PERALATAN TETAP
14 SUMBER-SUMBER / MANAJEMEN ORGANISASI
15 LABORATORIUM
JUMLAH

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE …… 6

F. GRAFIK JUMLAH INSIDEN BERDASARKAN TIPE INSIDEN PERIODE …………..

GRAFIK

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE …… 7

G. TABEL JUMLAH INSIDEN PERIODE

NO BULAN JUMLAH INSIDEN

JUMLAH

GRAFIK JUMLAH INSIDEN BERDASDARKAN

PERIODE

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE ….. 6

H. JUMLAH DAN GRAFIK SASARAN/KONTRIBUTOR/UNIT TERKAIT INSIDEN
PRIODE ……….

NO SASARAN ATAU KONTRIBUTOR JUMLAH

/ UNIT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL 14

GRAFIK

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE ….. 7

I. ANALISA JENIS INSIDEN

GRAFIK JENIS INSIDEN

Dari data diatas menunjukkan bahwa laporan insiden keselamatan pasien yang terbanyak yaitu
MISAL --> Kejadian Nyaris Cidera (KNC) sebanyak … kasus, angka laporan insiden keselamatan pasien
dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC) sebanyak … kasus, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) sebanyak
…., Potensial Cedera Signifikan (KPCS) sebanyak … dan tidak ada kejadian Sentinel, jumlah insiden
berdasarkan jenis insiden adalah … insiden.
Sesuai dengan alur pelaporan insiden keselamatan pasien Klinik maka dari insiden yang terjadi di
unit dilaporkan ke kepala unit dan oleh kepala unit kemudian dilakukan grading.

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE ….. 8

J. ANALISA GRADING INSIDEN

GRAFIK GRADING INSIDEN

Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa risk matrik grading dengan MISAL --> warna Biru

(Rendah) menunjukkan jumlah yang paling banyak yaitu sebesar …. kasus. Insiden dengan hasil grading

warna Hijau (Moderat) sejumlah …. kasus, tidak ada kasus dengan grading warna Kuning (Tinggi) dan tidak

ada kasus dengan grading warna Merah (Ekstrim), jumlah insiden berdasarkan grading matriks adalah ….

insiden.

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE ….. 9

K. KRONOLOGIS, REKOMENDASI, DAN TINDAK LANJUT

DATA DARI REKAP LAPORAN INSIDEN YANG DI EXCEL

LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SEMESTER I TAHUN 1

L. PENUTUP

Dari hasil insiden yang terekam pada ….., diharapkan adanya perbaikan dan tidak terulang
kembali kasus/ insiden yang sama, dan laporan insiden tetap dijalankan untuk perbaikan dan
mendukung budaya patient safety.

….…………………….
MENGETAHUI, YANG MEMBUAT,
KETUA TIM MUTU KLINIK KOORDINATOR KESELAMATAN
PASIEN

________________ ________________

MENYETUJUI,
PENANGGUNG JAWAB KLINIK

_________________
LAPORAN EVALUASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PERIODE …. 13