PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1
Jl. Gajah Mada No 1 Purwodadi 58111
Telp. (0292) 421541 Email: puskesmas_purwodadi@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1

NOMOR : 825 / 124 / 2019

TENTANG
TIM PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MEMANTAUAN PELAKSAAN KEGIATAN
DI UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan Petugas

yang berkewajiban memantau pelaksanaan kegiatan di
UPTD Puskesmas Purwodadi 1, dalam pelaksanaan
penerapan tersebut, salah satu harapannya adalah
meningkatkan administrasi dan kepuasan pelanggan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwdodadi
1, tentang Tim Petugas yang berkewajiban memantau
pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang praktik kedokteran;
2. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
(Lembaran Negara);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 (Lembaran Negara );
4. Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 39
Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggraan Program
Indonesia Sehat Dan Pendekatan Keluarga;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43
Tahun 2016 Tentang Standar Minimal Bidang Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
 14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.02.02/ MENKES/ 62/ 2015 tentang Panduan Praktik
Klinik Bagi Dokter Gigi;
15. Keputusan Menteri Kesehatan 514 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1

TENTANG TIM PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN
MEMANTAU PELAKSANAAN KEGIATAN DI UPTD
PUSKESMAS PURWODADI 1;
KESATU : Menunjuk tim Petugas yang berkewajiban memantau pelaksanaan
kegiatan UPTD Puskesmas Purwodadi 1 dengan susunan personil
seperti tersebut pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tugas Tim Penanggung jawab Petugas yang berkewajiban memantau
pelaksanaan kegiatan UPTD Puskesmas Purwodadi 1;
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim bertanggung jawab dan
melaporkan hasilnya kepada Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi 1;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
KELIMA : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan pada keputusan ini.

Ditetapkan di : Purwodadi
pada tanggal : 7 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1,

ENDAH YULI RATNAWATI

 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PURWODADI 1
NOMOR 825 / 124 / 2019
TANGGAL 7 Januari 2019

SUSUNAN PERSONALIA TIM PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MEMANTAU

PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS PURWODADI 1

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Penanggungjawab : Dr. Endang Yuli Ratnawati

Ketua : Dr. Dwi Ambar Sari
Sekertaris : Sudarni, Amd.Keb
PJ Tindakan : Sunandar, AMK
PJ PPI : Susana, AMK
Sella Legya, Amd.keb
PJ KIA : Rahayu Lestari, Amd.Keb
PJ Laboratorium : Eliana Azizah
PJ Pelayanan Obat : Herlina Dwi A
PJ Rekam Medik : Dewi Ratna
PJ Keselamatan Pasien : Dr. Asih Rahmawati
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PURWODADI 1
NOMOR 825 / 124 / 2019
TANGGAL 7 Januari 2019

URAIAN JABATAN TIM PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua Tim PMKP Program

Hasil Kerja :
a. Program kerja
b. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
c. Laporan Tahunan / pelaksanaan program
d. Program Root Cause Analisis
e. Laporan KTD
f. Informasi hasil Analisis KNC dan Kejadian Sentinel
g. Analisis ketaatan DPJP
h. SPO koordinasi dan transfer informasi
i. Konsep kebijakan keselamatan pasien
j. Pertemuan berkala Tim PMKP

Uraian Tugas
a. Memberikan masukan kepada kepala puskesmas tentang penyusunan
kebijakan PMKP Puskesmas sesuai dengan standar akreditasi
b. Menyusun program PMKP sesuai standar akreditasi
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala
d. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
e. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai
dengan sumber daya puskesmas
f. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan Root
Cause Analisis untuk KTD, KNC, dan kejadian sentinel
g. Melaksanakan koordinasi dengan bidang PSDM untuk pelaksanaan
pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi karyawan puskesmas
h. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss
i. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan KTD dan
KNC serta Kejadian Sentinel
j. Memberikan informasi hasil analisis KNC dan Kejadian Sentinel ke semua
unit kerja terkait
k. Membuat dan merevisi SPO
l. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO
 m. Melakukan koordinasi dan pendelegasian tugas dengan wakil ketua dan
anggota Tim

Tanggung Jawab
Terlaksananya program PMKP yang sesuai dengan akreditasi di UPTD
Puskesmas Purwodadi 1.

Wewenang
a. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan anggota Tim PMKP
b. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan PMKP
c. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
d. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
KNC, serta Kejadian Sentinel
e. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari
unit kerja

2. Nama Jabatan : Anggota Tim PMKP

Hasil Kerja:
a. Sensus harian indikator mutu dan keselamatan pasien
b. Laporan KTD, KNC, Kejadin sentinel serta indikator keselamatan pasien
dan indikator umtu di unit kerja keselamatan pasien

Uraian Tugas
a. Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamtan
pasien di unit kerja
b. Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien
c. Membuat dokumentasi laporan KTD, KNC, Kejadian Sentinel di unit kerja
d. Menindaklanjuti laporan KTD, KNC, kejadian Sentinel
e. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan juklak, SPO, Juknis keselamatan
pasien dan mutu di unit kerja
f. Bersama penanggungjawab unit pelayanan , membuat, mengevaluasi dan
merevisi indikator mutu, indikator keselamatan pasien.

Tanggung Jawab
Terlaksananya program PMKP di unit kerja
Wewenang:
1. Meminta arahan dari penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas
Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring
dan evaluasi unit kerja dalam bidang mutu dan keselamatan kerja.