TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1 Sarjana /Diploma IV
2 Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
gizi,makanan dan dietetik,serta mendapat surat tamat pendidikan dan
pelatihan

1 Lamanya lebih 641-960 jam

2 Lamanya lebih 641-640 jam
3 Lamanya lebih 401-640 jam
4 Lamanya lebih 161-400 jam
5 Lamanya lebih 81-160 jam
6 Lamanya lebih 30-80 jam

II PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi makanan dan dietetik

2 Menyusun rencana tahunan

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
4 Menyusun rencana bulanan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
5 Menyusun rencana harian
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa Data
d. Menyusun rancangan
C. Menyiapkan penaggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4 Mengumpulan data anak balita,bumil dan buteki untuk pemberian
makanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada anak balita dg
status gizi kurang

D. Melaksanakan pelayanan gizi,makanan dan dietetik

3 Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas sektor

6 Menyediakan bahan,materi,pangan,peralatan dan sarana pelayanan

gizi,makanan dan dietetik

16 Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit wilayah kerja

a. Bulanan (anak balita )

b. Triwulan ( anak sekolah )
c. 4 bulanan ( anak SD )
d. Sesuai kebutuhan
17 Melakukan pengukuran Llila di unit wilayah kerja
18 Melakukan pengukuran TB,BB, umur di unit wilayah kerja
a. Triwulan anak sekolah SLTP
19 Melakukan pengukuran IMT pada ornag dewasa di unit/wilayah kerja

a. Tahunan
b. Sesuai kebutuhan
22 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi kilen
24 Mencatat dan melaporkan atas :
a. Hasil pengukuran TB,BB,Umur
b. Hasil pengukuran LILA
f Hasil pengukuran data anemia gizi besi
25 Menyediakan makana tambahan
a. Balita atau penyuluhan gizi
d. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26 Menyediakan makanan tambahan untuk ibu hamil dan buteki
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa
32 Menyediakan preparat besi
35 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu KEP, Gaky, KVA
37 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar
40 Melakukan pencatatan harian
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Penyediaan PMT balita/anak sekolah/bumil

E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan,dietetik

Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,Umur ditingkat

1
desa,sasaran,SKDN, status gizi

a. Bulanan ( Posyandu )
b. Triwulan ( SLTP,SLTA )
c. 4 bulanan ( anak SD )
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT

3 Memantau kegiatan PMT,Balita,anak sekolah,SKDN,Status Gizi

4 Memantau PMT Bulanan,pengukuran TB,BB,Umur

5 Memantau secara triwulan

a. Distribusi pelayanan gizi ( Vit A, Pil besi,Obat gizi )

b. Penyuluhan gizi ( macam, sasaran)
c. Jumlah kader/pelaksana gizi,makanan dan dietetik

d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan,dan dietetik

8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan pmt

F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi ,makanan dan dietetika

Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi

1
( TB,BB,Umur)diakhir kegiatan
2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMt balita

III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIKA

C. Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi,makanan dan dietetika

serta kesehatan terkait

2 Tingkat profinsi/kabupaten
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

Mengetahui Mangulewa, 30 Juni 2020

Kepala Puskesmas Mangulewa
 TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Angela Merici Bhoki, A.md. Kep Anselmus Fabianus Fua, S.Gz
NIP. 19780110 200012 2 005 NIP. 19881125 201503 1 004
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar

1 Sarjana /Diploma IV
2 Akademi/Diploma III
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang pelayanan
gizi,makanan dan dietetik,serta mendapat surat tamat pendidikan dan
pelatihan

1 Lamanya lebih 641-960 jam

2 Lamanya lebih 641-640 jam
3 Lamanya lebih 401-640 jam
4 Lamanya lebih 161-400 jam
5 Lamanya lebih 81-160 jam
6 Lamanya lebih 30-80 jam

II PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIK

A. Menyiapkan perangkat lunak pelayanan gizi makanan dan dietetik

2 Menyusun rencana tahunan

a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
4 Menyusun rencana bulanan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
1) Tabulasi
2) Tabulasi silang
5 Menyusun rencana harian
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa Data
d. Menyusun rancangan

C. Menyiapkan penaggulangan masalah gizi, makanan dan dietetik

4 Mengumpulan data anak balita,bumil dan buteki untuk pemberian

makanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada anak balita dg
status gizi kurang

D. Melaksanakan pelayanan gizi,makanan dan dietetik

3 Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas sektor
4 Melakukan pelatihan bagi pelaksanaan gizi, makanan dan dietetik
6 Menyediakan bahan,materi,pangan,peralatan dan sarana pelayanan
gizi,makanan dan dietetik
16 Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit wilayah kerja

a. Bulanan (anak balita )

b. Triwulan ( anak sekolah )
c. 4 bulanan ( anak SD )
d. Sesuai kebutuhan
17 Melakukan pengukuran Llila di unit wilayah kerja
18 Melakukan pengukuran TB, BB Umur di unit wilayah kerja
a. Triwulan anak sekolah SLTP

19 Melakukan pengukuran IMT pada ornag dewasa di unit/wilayah kerja

a. Tahunan
b. Sesuai kebutuhan
22 Melakukan Recall makanan 24 jam lewat bagi klien
24 Mencatat dan melaporkan atas :
a. Hasil pengukuran TB,BB,Umur
b. Hasil pengukuran LILA
f Hasil pengukuran data anemia gizi besi
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
25 Menyediakan makana tambahan
a. Balita atau penyuluhan gizi
d. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26 Menyediakan makanan tambahan untuk ibu hamil dan buteki
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa
32 Menyediakan preparat besi
35 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu KEP, Gaky, KVA
37 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan,dietetik

Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,Umur ditingkat

1
desa,sasaran,SKDN, status gizi
a. Bulanan ( Posyandu )
b. Triwulan ( SLTP,SLTA )
c. 4 bulanan ( anak SD )
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT
3 Memantau kegiatan PMT,Balita,anak sekolah,SKDN,Status Gizi
4 Memantau PMT Bulanan,pengukuran TB,BB,Umur
5 Memantau secara triwulan
a. Distribusi pelayanan gizi ( Vit A, Pil besi,Obat gizi )
b. Penyuluhan gizi ( macam, sasaran)
c. Jumlah kader/pelaksana gizi,makanan dan dietetik
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan,dan dietetik
8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan pmt
F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi ,makanan dan dietetika

Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( TB,BB,Umur)diakhir

1
kegiatan

2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMt balita

III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIKA

C. Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi,makanan dan dietetika
serta kesehatan terkait

2 Tingkat profinsi/kabupaten
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

Mengetahui Mangulewa,………………………..
Kepala Puskesmas Mangulewa

ANGELA MERICI BHOKI ANSELMUS FABIANUS FUA

NIP. 19780110 200012 2 005 NIP. 19881125 201503 1 004
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
25 Menyediakan makana tambahan
a. Balita atau penyuluhan gizi
d. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26 Menyediakan makanan tambahan untuk ibu hamil dan buteki
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa
32 Menyediakan preparat besi
35 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu KEP, Gaky, KVA
37 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan,dietetik
Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,Umur ditingkat
1
desa,sasaran,SKDN, status gizi
a. Bulanan ( Posyandu )
b. Triwulan ( SLTP,SLTA )
c. 4 bulanan ( anak SD )
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT
3 Memantau kegiatan PMT,Balita,anak sekolah,SKDN,Status Gizi
4 Memantau PMT Bulanan,pengukuran TB,BB,Umur
5 Memantau secara triwulan
a. Distribusi pelayanan gizi ( Vit A, Pil besi,Obat gizi )
b. Penyuluhan gizi ( macam, sasaran)
c. Jumlah kader/pelaksana gizi,makanan dan dietetik

d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan,dan dietetik

8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan pmt

F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi ,makanan dan dietetika
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( TB,BB,Umur)diakhir
1
kegiatan
2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMt balita
JUMLAH UNSUR UTAMA
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIKA
C. Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi,makanan dan dietetika
serta kesehatan terkait
2 Tingkat profinsi/kabupaten
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

Catatan bahan yang diusul Mangulewa,

Pejabat Pengusul

ANGELA MERICI BHOKI

NIP. 19780110 200012 2 005

Catatan tim penilai Bajawa,

Tim Penilai

MARIA ANJELINA WEA RAGHA

NIP. 19690918 199303 2 014
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR USULAN PENETAPAN

ANGKA KREDIT NUTRISIONIST AHLI
NOMOR :

MASA PENILAIAN, TANGGAL 1 JANUARI S/D 30 JUNI 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA MELIANUS DULY

2 NIP 19870507 201101 1 003

3 NOMOR SERI KARPEG B. 10025529

4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UAWALANG, 07 MEI 1987

5 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA
6 S-1 GIZI
KREDITNYA
7 PANGKAT / GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA - III/a

LAMA
8 MASA KERJA GOL
BARU

9 UNIT KERJA PUSKESMAS KOTA

 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL : 16 AGUSTUS 2001

DAFTAR USULAN PENETAPAN

ANGKA KREDIT NUTRISIONIST PERTAMA
NOMOR :

MASA PENILAIAN, TANGGAL 1 JULI 2018 S/D 30 JUNI 2020

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA MELIANUS DULY

2 NIP 19870507 201101 1 003

3 NOMOR SERI KARPEG B. 10025529

4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UAWALANG, 07 MEI 1987

5 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA
6 S-1 GIZI
KREDITNYA
7 PANGKAT / GOLONGAN RUANG/TMT PENATA MUDA - III/a

LAMA
8 MASA KERJA GOL
BARU

9 UNIT KERJA PUSKESMAS KOTA

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
25 Menyediakan makana tambahan 0 0
a. Balita atau penyuluhan gizi 0.13 0.13 0.13 0.13
d. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26 Menyediakan makanan tambahan untuk ibu hamil dan buteki 0.32 0.32 0.32 0.32
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa 0.80 0.8 0.80 0.8
32 Menyediakan preparat besi 0.45 0.45 0.45 0.45
35 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu KEP, Gaky, KVA 0.05 0.05 0.05 0.05
37 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.05 0.05 0.05 0.05
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan,dietetik
Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,Umur ditingkat
1
desa,sasaran,SKDN, status gizi
a. Bulanan ( Posyandu ) 0.65 0.65 0.65 0.65
b. Triwulan ( SLTP,SLTA )
c. 4 bulanan ( anak SD ) 2.90 2.9 2.90 2.9
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT
1.45 1.45 1.45 1.45
3 Memantau kegiatan PMT,Balita,anak sekolah,SKDN,Status Gizi 0.45 0.45 0.45 0.45
4 Memantau PMT Bulanan,pengukuran TB,BB,Umur 0.40 0.4 0.40 0.4
5 Memantau secara triwulan
a. Distribusi pelayanan gizi ( Vit A, Pil besi,Obat gizi ) 2.50 2.5 2.50 2.5
b. Penyuluhan gizi ( macam, sasaran) 0.08 0.08 0.08 0.08
c. Jumlah kader/pelaksana gizi,makanan dan dietetik 0.38 0.38 0.38 0.38
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan,dan dietetik

8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan pmt 0.54 0.54 0.54 0.54
F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi ,makanan dan dietetika
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( TB,BB,Umur)diakhir
1
kegiatan 0.35 0.35 0.35 0.35
2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMt balita 0.09 0.09 0.09 0.09
JUMLAH UNSUR UTAMA 13.29 13.29 13.29 13.29
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIKA
C. Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi,makanan dan dietetika
serta kesehatan terkait
2 Tingkat profinsi/kabupaten
a. Pengurus aktif 0.25 0.25 0.25 0.25
b. Anggota aktif
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.25 0.25 0.25 0.25
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 116.54 116.54 116.54 116.54

Catatan bahan yang diusul Mangulewa,

Pejabat Pengusul

ANGELA MERICI BHOKI

NIP. 19780110 200012 2 005

Catatan tim penilai Bajawa,

Tim Penilai

MARIA ANJELINA WEA RAGHA

NIP. 19690918 199303 2 014
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
25 Menyediakan makana tambahan
a. Balita atau penyuluhan gizi 0.13 0.10 0.23 0.13 0.10 0.23
d. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26 Menyediakan makanan tambahan untuk ibu hamil dan buteki 0.32 0.16 0.48 0.32 0.16 0.48
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa 0.8 0.64 1.44 0.8 0.64 1.44
32 Menyediakan preparat besi 0.45 0.36 0.81 0.45 0.36 0.81
35 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu KEP, Gaky, KVA 0.05 0.05 0.10 0.05 0.05 0.10
37 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.05 0.05 0.10 0.05 0.05 0.10
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan,dietetik
Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,Umur ditingkat
1
desa,sasaran,SKDN, status gizi
a. Bulanan ( Posyandu ) 0.65 1.63 2.28 0.65 1.63 2.28
b. Triwulan ( SLTP,SLTA )
c. 4 bulanan ( anak SD ) 2.9 2.90 2.9 2.90
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT
1.45 1.89 3.34 1.45 1.89 3.34
3 Memantau kegiatan PMT,Balita,anak sekolah,SKDN,Status Gizi 0.45 0.59 1.04 0.45 0.59 1.04
4 Memantau PMT Bulanan,pengukuran TB,BB,Umur 0.40 0.40 0.40 0.40
5 Memantau secara triwulan
a. Distribusi pelayanan gizi ( Vit A, Pil besi,Obat gizi ) 2.50 2.50 2.50 2.50
b. Penyuluhan gizi ( macam, sasaran) 0.08 0.08 0.08 0.08
c. Jumlah kader/pelaksana gizi,makanan dan dietetik 0.38 0.38 0.38 0.38
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan,dan dietetik

8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan pmt 0.54 0.54 0.54 0.54
F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi ,makanan dan dietetika
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( TB,BB,Umur)diakhir
1
kegiatan 0.35 2.14 2.49 0.35 2.14 2.49
2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMt balita 0.09 0.09 0.09 0.09
JUMLAH UNSUR UTAMA 13.29 11.62 24.91 13.29 11.62 24.91
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIKA
C. Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi,makanan dan dietetika
serta kesehatan terkait
2 Tingkat profinsi/kabupaten
a. Pengurus aktif 0.25 0.25 0.25 0.25
b. Anggota aktif
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.25 0.25 0.25 0.25
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 116.54 128.16 116.54 128.16

Catatan bahan yang diusul Mangulewa,

Pejabat Pengusul

ANGELA MERICI BHOKI

NIP. 19780110 200012 2 005

Catatan tim penilai Bajawa,

Tim Penilai

MARIA ANJELINA WEA RAGHA

NIP. 19690918 199303 2 014
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
25 Menyediakan makana tambahan
a. Balita atau penyuluhan gizi 0.23 1.3 1.53 0.23 1.3 1.53
d. Anak sekolah atau pemulihan gizi
26 Menyediakan makanan tambahan untuk ibu hamil dan buteki 0.48 0.32 0.8 0.48 0.32 0.8
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa 1.44 0.4 1.84 1.44 0.4 1.84
32 Menyediakan preparat besi 0.81 0.32 1.13 0.81 0.32 1.13
35 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu KEP, Gaky, KVA 0.1 0.05 0.15 0.1 0.05 0.15
37 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.1 0.05 0.15 0.1 0.05 0.15
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan,dietetik
Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,Umur ditingkat
1
desa,sasaran,SKDN, status gizi
a. Bulanan ( Posyandu ) 2.28 1.63 3.91 2.28 1.63 3.91
b. Triwulan ( SLTP,SLTA )
c. 4 bulanan ( anak SD ) 2.9 2.9 2.9 2.9
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT
3.34 1.89 5.23 3.34 1.89 5.23
3 Memantau kegiatan PMT,Balita,anak sekolah,SKDN,Status Gizi 1.04 0.59 1.63 1.04 0.59 1.63
4 Memantau PMT Bulanan,pengukuran TB,BB,Umur 0.4 0.4 0.4 0.4
5 Memantau secara triwulan
a. Distribusi pelayanan gizi ( Vit A, Pil besi,Obat gizi ) 2.5 2.5 2.5 2.5
b. Penyuluhan gizi ( macam, sasaran) 0.08 0.08 0.08 0.08
c. Jumlah kader/pelaksana gizi,makanan dan dietetik 0.38 0.38 0.38 0.38
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan,dan dietetik

8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan pmt 0.54 0.54 0.54 0.54
F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi ,makanan dan dietetika
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( TB,BB,Umur)diakhir
1
kegiatan 2.49 2.14 4.63 2.49 2.14 4.63
2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMt balita 0.09 0.09 0.09 0.09
JUMLAH UNSUR UTAMA 24.91 11.43 36.34 24.91 11.43 36.34
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIKA
C. Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi,makanan dan dietetika
serta kesehatan terkait
2 Tingkat profinsi/kabupaten
a. Pengurus aktif 0.25 0.25 0.25 0.25
b. Anggota aktif
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.25 0.25 0.25 0.25
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 128.16 139.59 128.16 139.59

Catatan bahan yang diusul Mangulewa,

Pejabat Pengusul

ANGELA MERICI BHOKI

NIP. 19780110 200012 2 005

Catatan tim penilai Bajawa,

Tim Penilai

MARIA ANJELINA WEA RAGHA

NIP. 19690918 199303 2 014
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
25 Menyediakan makana tambahan 0 0
a. Balita atau penyuluhan gizi 1.53 1.89 3.42 1.53 1.89 3.42
d. Anak sekolah atau pemulihan gizi 0 0
26 Menyediakan makanan tambahan untuk ibu hamil dan buteki 0.8 0.32 1.12 0.8 0.32 1.12
31 Menyediakan kapsul vitamin A biasa 1.84 0.4 2.24 1.84 0.4 2.24
32 Menyediakan preparat besi 1.13 0.32 1.45 1.13 0.32 1.45
35 Melakukan konsultasi gizi umum yaitu KEP, Gaky, KVA 0.15 0.05 0.2 0.15 0.05 0.2
37 Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standar 0.15 0.05 0.2 0.15 0.05 0.2
E. Memantau pelaksanaan pelayanan gizi, makanan,dietetik 0 0
Memantau kegiatan pengukuran BB,TB,Umur ditingkat
1
desa,sasaran,SKDN, status gizi 0 0
a. Bulanan ( Posyandu ) 3.91 1.89 5.8 3.91 1.89 5.8
b. Triwulan ( SLTP,SLTA ) 0 0
c. 4 bulanan ( anak SD ) 2.9 2.9 2.9 2.9
2 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT
5.23 1.89 7.12 5.23 1.89 7.12
3 Memantau kegiatan PMT,Balita,anak sekolah,SKDN,Status Gizi 1.63 0.59 2.22 1.63 0.59 2.22
4 Memantau PMT Bulanan,pengukuran TB,BB,Umur 0.4 0.4 0.4 0.4
5 Memantau secara triwulan 0 0
a. Distribusi pelayanan gizi ( Vit A, Pil besi,Obat gizi ) 2.5 2.5 2.5 2.5
b. Penyuluhan gizi ( macam, sasaran) 0.08 0.08 0.08 0.08
c. Jumlah kader/pelaksana gizi,makanan dan dietetik 0.38 0.38 0.38 0.38
d. Penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi,makanan,dan dietetik
0 0
8 Melakukan pemantauan bulanan mutu diet dan pmt 0.54 0.54 0.54 0.54
F. Melakukan evaluasi dibidang pelayanan gizi ,makanan dan dietetika 0 0
Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan gizi ( TB,BB,Umur)diakhir
1
kegiatan 4.63 1.75 6.38 4.63 1.75 6.38
2 Mengevaluasi hasil kegiatan PMt balita 0.09 0.09 0.09 0.09
JUMLAH UNSUR UTAMA 36.34 12.43 48.77 36.34 12.43 48.77
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN GIZI,MAKANAN DAN DIETETIKA 0 0
C. Menjadi anggota organisasi profesi dibidang gizi,makanan dan dietetika
serta kesehatan terkait 0 0
2 Tingkat profinsi/kabupaten 0 0
a. Pengurus aktif 0.25 0.25 0.25 0.25
b. Anggota aktif 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.25 0.25 0.25 0.25
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 139.59 152.02 139.59 152.02

Catatan bahan yang diusul Mangulewa,

Pejabat Pengusul

ANGELA MERICI BHOKI

NIP. 19780110 200012 2 005

Catatan tim penilai Bajawa,

Tim Penilai

MARIA ANJELINA WEA RAGHA

NIP. 19690918 199303 2 014