KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN GANGGUAN SISTEM

MUSKULOSKELETAL DI RUMAH SAKIT TANGGAL 20 APRIL 2020

OLEH
WIDYA OKTAVIONA
NIM: 736080719089

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA BATAM
T.A 2019/2020
 KASUS

Pada tanggal 19 April 2020 Ny. M datang ke rumah sakit dengan keluhan kaki kanan dan kirinya
sakit, nyeri, kekakuan dan terkadang sulit digerakkan saat melakukan aktivitas, yang sering
terjadi kaki sebelah kiri. Hal itu dirasakan oleh Ny.M sejak 2 tahun terakhir. Sakit sering timbul
disaat terlalu lama berdiri dalam melakukan aktivitas, apabila sakit terasa Ny.M sering memijit
kakinya tetapi sakitnya tidak juga berkurang, terkadang sakitnya menyebar ke pergelangan kaki.
Dengan hasil tanda-tanda vital Tekanan darah : 120/70 mmHg, Suhu tubuh : 36,8C, Nadi : 82x/I,
Pernafasan : 21 x/i, Skala nyeri : 6, Tinggi badan : 150, Berat Badan : 67kg.
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Tamat SD Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Karya Bakti, Gg.Cuba, Kel.Sekupang, Kec.Sekupang
Tanggal Pengkajian : 19 April 2020
Diagnosa Medis : Osteoartritis

II. KELUHAN UTAMA

Ny. M mengatakan kaki kanan dan kirinya sakit, nyeri, kekakuan dan terkadang sulit
digerakkan saat melakukan aktivitas, yang sering terjadi kaki sebelah kiri. Hal itu dirasakan
oleh Ny.M sejak 2 tahun terakhir.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1) Apa penyebabnya : Penyebabnya karena terlalu lama berdiri dalam melakukan
aktivitas.
2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Message dengan kaki yang sakit dan
istirahat.
B. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan Nyeri dengan intensitas sedang yaitu skala nyeri 6.
2) Bagaimana dilihat Klien terlihat message kakinya dan wajahnya terlihat meringis.
C. Region
1) Dimana lokasinya :Nyeri dirasakan dibagian kaki kanan dan kiri
 2) Apakah menyebar : Ya, Klien mengatakan terkadang menyebar ke pergelangan
kaki
D. Severity
Nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas karena pernah membuat klien tidak bisa
berjalan.
E. Time
Nyeri timbul Ketika cuaca dingin dan setelah selesai beraktivitas.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius,
hanya mengalami demam biasa saja.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan : Kien mengatakan pernah memeriksan ke dokter
yang ada dilingkungan itu
C. Pernah dirawat / dioperasi : Klien mengatakan tidak pernah dirawat / dioperasi.
D. Lama dirawat : -
E. Alergi : Klien alergi makan udang.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua Klien mengatakan orang tuanya tidak mempunyai penyakit yang sama
dengannya.
B. Saudara Kandung Klien mengatakan saudara kandungnya tidak memiliki penyakit yang
sama dengannya
C. Penyakit ketururan yang ada Tidak ada penyakit keturunan pada keluarga klien.
D. Anggota keluarga yang meninggal : orang tua klien.
E. Penyebab meninggal : Klien mengatakan penyebab meningggal karena memang sudah
lanjut usia.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Klien mengetahui penyakitnya dan berharap lekas sembuh
B. Konsep Diri :
 - Gambaran diri : Klien mengatakan berat badannya mulai menurun dan mudah lelah.
- Ideal diri : Klien mengharapkan agar diberikan ketabahan dalam menghadapi
penyakitnya.
- Harga diri : Klien merasa senang tinggal dirumahnya.
- Peran diri : Klien merupakan ibu rumah tangga.
- Identitas : Klien adalah ibu dari 5 orang anaknya dan anak – anaknya sudah
mempunyai keluarga kecil.
C. Keadaan Emosi :
Keadaan emosi pasien dalam keadaan stabil.
D. Hubungan sosial :
- Orang yang berarti : Suami, anak dan cucunya.
- Hubungan dengan keluarga : Harmonis dengan keluarga yang ada.
- Hubungan dengan orang lain : Baik, klien mau bergaul dengan tetangganya.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada.
E. Spiritual :
- Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan mengikuti perwiritan di
lingkungannya setiap hari selasa, kamis, dan sabtu.
- Kegiatan ibadah : klien secara rutin mengikuti ibadah sesuai agamanya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Klien dalam kondisi baik, namun terlihat kondisi kaki lemah sehingga
perlu bantuan tongkat untuk berjalan.
B. Tanda-tanda Vital
- Suhu tubuh : 36.8 C
- Tekanan darah : 120/ 70 mmhg
- Nadi : 82 x/i
- RR : 21 x/i
- Skala nyeri : 6
- TB : 150 cm
- BB : 67 kg
C. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala dan rambut :
 - Bentuk : Bulat dan simetris.
- Ubun-ubun : Tidak ada kelainan.
- Kulit kepala : Bersih Rambut.
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut menyebar merata dan banyak uban.
- Bau : tidak berbau.
- Warna kulit : sawo matang.
2) Wajah :
- Warna kulit : sawo matang.
- Struktur wajah : bulat.
3) Mata :
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris.
- Palpebra : normal.
- Konjungtiva dan sclera : Konjunctiva tidak pucat dan sclera tidak ikterik.
- Pupil : isokor.
- Kornea dan iris : reflek terhadap cahaya +
4) Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dengan letak medial
- Lubang hidung : simetris
- Telinga : Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : normal
Lubang telinga : terdapat serumen
Ketajaman pendengaran : pendengaran klien berkurang
5) Mulut
- Keadaan bibir : bibir klien kering
- Keadaan gusi dan gigi : tidak ada pembengkakan
- Keadaan lidah : normal (medial)
6) Leher
- Thyroid : Tidak ada pembesaran KGB.
- Suara : Klien mengeluarkan kata - kata dengan jelas.
- Denyut nadi karotis : teraba.
- Vena jugularis : teraba
 7) Pemeriksaan Integument
- Kebersihan : bersih
- Kehangatan : akral hangat.
- Warna : sawo matang.
- Turgor : baik (kulit cepat kembali).
- Kelembaban : kulit tampak tidak kering.
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
8) Pemeriksaan Thoraks/Dada
- Inspeksi thoraks : simetris.
- Pernafasan : 21x/i dan teratur
9) Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : tidak ada benjolan.
- Palpasi : tidak ada tanda nyeri tekan
10) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
- Tidak dilakukan
11) Kesimetrisan
- Ekstremitas atas : Tangan kanan dan kiri simetris.
- Ekstremitas bawah : Jari – jari kaki kanan dan kiri tidak simetris (Asimetris).
- Edema : tidak ada edema.
- Kekuatan otot : kekuatan otot telah berkurang dimana klien lebih sering duduk
dan bila berjalan lambat serta menggunakan alat bantu berjalan.
- Pemeriksaan Neurologi : GCS = 15 ; E = 6, M =4, V = 5
12) Fungsi motorik
- Cara berjalan : Klien berjalan lambat.
- Pronasi dan Supinasi : Klien mampu membalik - balikkan tangan.
- Romberg test : Klien mampu berdiri walau dengan bantuan.
13) Fungsi Sensorik
- Test tajam – tumpul : Klien dapat membedakan tajam dan tumpul.
- Test panas - dingin : Klien dapat membedakan panas dan dingin.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola Makan dan Minum
- Frekuensi makan/hari : Klien makan 3 kali per hari.
- Nafsu/selera makan : klien mengatakan selera makannya baik.
- Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam.
- Jumlah dan jenis makan : 1 piring sekali makan dan makanan biasa.
- Waktu pemberian cairan/ minuman : Meminum air putih.
2. Perawatan Diri / Personal Hygiene
- Kebersihan tubuh : Mandi 2 kali per hari.
- Kebersihan gigi dan mulut : gosok gigi 2 kali per hari.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Pemotongan kuku jika panjang.
3. Pola Kegiatan / Aktivitas
- Klien tidak memiliki kegiatan rutin karena penyakitnya, hanya jalan- jalan sebentar
dan terkadang menyiram bunga.
4. Pola Eliminasi
a) BABPola BAB : 1 kali /hari.
- Karakter feses : kuning,lembek.
- Riwayat Pendarahan : tidak ada dan saat mengkaji tidak terjadi diare.
b) BAK Pola BAK : 6-7 kali/ hari.
- Karakter urine : Kuning tidak terlalu pekat.
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada.
- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada.

IX. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : Osteoarthritis Nyeri Kronis
- Klien mengatakan nyeri kaki
kirinya dan kadang menyebar Efusi Sendi
ke pergelangankaki.
 DO : Penyempitan rongga sendi
- Klien nampak memijit –mijit
kaki nya Gerakan akibat aktivitas
- Skala nyeri 6
- TD : 120 / 70 mmHg
- S : 36,8 C Nyeri kronis
- HR : 81 x / i.
- RR : 21 x / i.
2. DS: Osteoarthritis Hambatan Mobilitas
- Klien mengatakan kaki Fisik
kirinya sulit digerakkan pada Perubahan fungsi tulang
saat beraktivitas.
- Klien mengatakan nyeri yang Deformitas sendi
dirasakan
menggangguaktivitas karena Sulit bergerak
pernah membuat klien tidak
bisa berjalan.
DO :
- Klien terlihat menggunakan
tongkat ketika berjalan.
- Klien terlihat kesulitan saat
berjalan
- TD : 120 / 70 mmHg
- S : 36,8 C
- HR : 81 x / i.
- RR : 21 x / i.
3. DS: Kurang informasi tentang Kurang Pengetahuan
- Pasien mengtakan tidak kesehatan Tentang Kesehatan
mengerti tentang penyakitnya
DO :
- Pasien mengatakan belum
 tahu tentang sakitnya
- TD : 120 / 70 mmHg
- S : 36,8 C
- HR : 81 x / i.
- RR : 21 x / i.

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan gerakan akibat aktivitas ditandai dengan wajah
meringis dan skala 6.
2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakefektifan bergerak ditandai dengan
kesulitan berjalan.
3. Kurang pengetahuan tentang kesehatan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakitnya

XI. INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan
Nyeri kronis berhubungan
dengan gerakan akibat
aktivitas ditandai dengan
wajah meringis dan skala 6
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Nic
- Comfort Level
- Paint Control
- Paint Lvel
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
nyeri kronis pasien berkurang
dengan kriteria hasil :
- Tidak ada gangguan tidur
- Tidak ad gangguan
konsentrasi
- Skala nyeri 1
- Tidak ada tegangan otot
Intervensi
Noc
Paint Management
- Observasi tanda-tanda
vital pasien
- Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi,
dan beratnya nyeri.
- Gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengenai nyeri.
- Berikan informasi
mengenai nyeri,seperti
penyebab nyeri.

Hambatan Mobilitas fisik Noc
berhubungan dengan - Joint Movement : Active
ketidakefektifan bergerak - Mobility Level
ditandai dengan kesulitan - Self Care : ADLs
berjalan. - Transfer Performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
nyeri kronis pasien berkurang
dengan kriteria hasil :
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
- Evaluasi kesiapan pasien
ketika menawarkan terapi
sentuhan.
- Kaji lingkungan
sekitarsebelum
menawarkan terapi
sentuhan.
- Tentukan bagian tubuh
mana yang diprioritaskan
untuk dilakukan terapi
sentuhan dan lama terapi
sentuhan sehingga
mampu menciptakan
respon positif dari pasien.
Nic
Exercise therapy :
ambulation
- Observasi tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah latihan
- Bantu klien untuk
menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktifitas yang
diinginkan.
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktifitas yang bermakna.
 berpindah
Kurang pengetahuan tentang Nic
kesehatan berhubungan - Kowlwdge : disease
dengan kurangnya informasi process
tentang penyakitnya - Knowledge : health
behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
nyeri kronis pasien berkurang
dengan kriteria hasil :
- Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit
- Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang sudah
dijelaskan
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
kelemahan dalam level
aktivitas tertentu.
-
Noc
- Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
- Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada penyakit
dengan cara yang tepat
dan mudah di pahami
- Identifikasi
kemungkinan penyebab
dengan cara yang tepat
- Diskusikan pilihan terapi
dan penanganan
- Berikan pendidikan
kesehatan tentang
penyakit
- Ajarkan pasien cara
pencegahan penyakit
- Kolaborasi dengan
dokter untuk
memberikan informasi
 Hari/ DX Jam Implementasi Evaluasi
tanggal
Senin 1 11.00 - Mengkaji lokasi dan tingkatan S : Klien mengatakan “kaki kiri
20/4/20 nyeri. saya nyeri,kadang sampai ke
12.30 - Memberikan kompres hangat pergelangan kaki.
pada daerah nyeri. O:
13.00 - Mengkaji skala nyeri. - Klien memiji-mijit kakinya.
13.20 - Memberikan massage pada - TD: 120/70 mmHg.
daerah yang nyeri. - HR 82 x / i
14.15 - Mengukur TTV klien. - T : 36,7 x /i
- RR : 22 x / i
- Skala : 6
A:
- Nyeri yang dilaporkan skala
- Ekspresi wajah skala
- Menggosok area yang terkena
dampak skala 3
- Lokasi nyeri didaerah lutut dan
menyebar ke pergelangan kaki.
- Telah diberitahu kepada pasien
penyebab nyeri yang
dialaminya.
- Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
2. 08.00 - Menyarankan aktivitas yang S : Klien mengatakan pada saat
sesuai dengan pasien dan tidak mengikuti arisan dilingkungan
melakukan aktivitas yang sebelah,tiba-tiba kaki ibu nyeri dan
berlebihan. sulit digerakkan, untung saja ada
08.10 - Memberitahu pasien manfaat tetangga dekat rumah memikul ibu
aktivitas yang disarankan. sampai kerumah.
08.30 - Memberi batasan aktivitas O:
 kepada pasien.
09.00 - Menyarankan pasien
menggunakan tongkat saat
melakukan aktivitas.
09.12 - Melakukan penkes nyeri kronis
kepada klien dan keluarga.
- Klien nampak pakai tongkat
pada saat saya pengakajian.
- Klien nampak sulit
menggerakkan kaki kiri nya.
- TD : 120/60 mmHg.
- T : 36,7 c.
A:
- Aktivitas yang disarankan
skala 3.
- Manfaat aktivitas yang
disarankan.
- Pembatasan aktivitas yang
disarankan skala 3.
- Klien tidak boleh melakukan
aktivitas yang berlebihan
seperti mengikuti arisan diluar
lingkungan.
- Memberitahu pasien aktivitas
yang bermakna sesuai
kemampuan fisiknya seperti
memasak melipat pakaian,
menggosok pakaian, dan
lainnya.
- Klien tidak boleh melakukan
aktivitas terlalu lama berdiri.
- Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.