PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILINGNATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIKARAKARA
Desa Suka Maju Kecamatan Natal Sumut Kode Pos 22987
Email: Puskesmassikarakara01@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 440/ / IX /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.
Nip :
Jabatan : Dokter Puskesmas Sikarakara

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : , Kec.Natal,Kab. Mandailing Natal,
Prov.Sumatrera utara
Keperluan :
Telah dilaksanakan pemeriksaan narkoba / napza terhadap yang bersangkutan dengan
metode rapid immune assay dengan hasil sebagai berikut :

Amphethamine : Positiv / Negativ

Morphine : Positiv / Negativ
Thc : Positiv / Negativ
Methamphetamine : Positiv / Negativ
Cocain : Positiv / Negativ
Benzoidazepin : Positiv / Negativ

Demikian surat keterangan bebas Narkoba ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan seperlunya.

Sikarakara, September 2023

Dokter Penanggung Jawab,

dr.
Nip.