LAPORAN PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

a. Nama :
b. Nomor induk pegawai :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat tanggal lahir :
h. Jenis kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya
a. Pada tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita tersebut dibawah ini ;
a. Nama :
b. Nomor Induk Pegawai :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :
Sebagai tanda bukti Bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Akte Nikah/Perkawinan rangkap 3 (Tiga)
b. Pas Foto Istri sah ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi Istri saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebgaimana mestinya

Mengetahui, Hormat Saya

(PLH) Kepala Bidang SDM
RSUD Jayapura

Marthen Taran
Penata TK. I
NIP. 19650108 198603 1 028
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI

I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama :
b. Nomor Induk Pegawai :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat tanggal lahir :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI

Tanggal Tanggal Tanda

No. Nama Alamat
Lahir Perkawinan Tangan (Istri)
1.

B. ANAK

Jenis Tanggal
No. Nama Nama Ayah/Ibu
Kelamin Lahir
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mengetahui, Hormat Saya

(PLH) Kepala Bidang SDM
RSUD Jayapura

Marthen Taran
Penata TK. I
NIP. 19650108 198603 1 028