ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

OBSERVASI FEBRIS

A. PENGKAJIAN
1. Melakukan anamnese riwayat penyakit meliputi : sejak kapan timbul demam, gejala
lain yang menyertai demam (misalnya : mual muntah, nafsu makan, diaforesis,
eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah anak menggigil, gelisah atau lhetargi,
upaya yang harus dilakukan.
2. Melakukan pemeriksaan fisik.
3. Melakukan pemeriksaan ensepalokaudal : keadaan umum, vital sign.
4. Melakukan pemeriksaan penunjang lain seperti : pemeriksaan laboratotium

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi.
2. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang.
3. Resiko injuri berhubungan dengan infeksi mikroorganisme.
4. Ansietas berhubungan dengan hipertermi, efek proses penyakit

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Hipertemia Setelah dilakukan tindakan Mengontrol panas
berhubungan perawatan selama ….X 24 · Monitor suhu minimal tiap 2 jam
dengan proses jam, pasien mengalami· Monitor suhu basal secara
penyakit. keseimbangan termoregulasi kontinyu sesui dengan
Batasan dengan kriteria hasil : kebutuhan.
karakeristik : Suhu tubuh dalam rentang· Monitor TD, Nadi, dan RR
· kenaikan suhu normal 35,9 C – 37,5 C · Monitor warna dan suhu kulit
tubuh diatas rentang Nadi dan RR dalam · Monitor penurunan tingkat
normal rentang normal kesadaran
· serangan atau Tidak ada perubahan· Monitor WBC,Hb, Hct
konvulsi (kejang) warna kulit · Monitor intake dan output
· kulit Tidak ada pusing · Berikan anti piretik
kemerahan · Berikan pengobatan untuk
· pertambahan mengatasi penyebab demam
RR · Selimuti pasien
· takikardi · Lakukan Tapid sponge
· saat disentuh · Berikan cairan intra vena
tangan terasa · Kompres pasien pada lipat paha,
hangat aksila dan leher
· Tingkatkan sirkulasi udara
· Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature Regulation
· Monitor tanda- tanda hipertermi
 · Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
· Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
· Diskusikan tetang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negative dari
kedinginan
· Berikan obat antipiretik sesuai
dengan kebutuhan
· Gunakan matras dingin dan
mandi air hangat untuk mengatasi
gangguan suhu tubuh sesuai
dengan kebutuhan
· Lepasakan pakaian yang
berlebihan dan tutupi pasien
dengan hanya selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
§ Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
§ Monitor vital sign saat pasien
berdiri, duduk dan berbaring
§ Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
§ Monitor TD, Nadi, dan RR
sebelum, selama, dan sesudah
aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan
abnormal
§ Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya tekanan nadi
yang melebar , bradikardi,
peningkatan sistolik (Chusing
Triad)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital Sign
2. Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan Fluid management:
volume cairan keperawatan selama …x 24 Pertahankan catatan intake
dengan faktor resiko jam, fluid balance dengan dan output yang akurat
faktor yang kriteria hasil : Monitor status
mempengaruhi Mempertahankan urine dehidrasi( kelembaban
kebutuhan cairan output sesuai dengan usia membrane mukosa, nadi adekuat,
(hipermetabolik) dan BB, BJ urine normal, HT tekanan darah ortostatik)
normal Monitor vital sign
Tekanan darah, nadi, suhu Monitor asupan makanan/
 tubuh dalam batas normal cairan dan hitung intake kalori
Tidak ada tanda- tanda harian
dehidrasi, elastisitas turgor Lakukan terapi IV
kulit baik, membrane mukosa Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa haus Berikan cairan
yang berlebihan. Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nasogastrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih
7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi

2. Resiko injuri Setelah dilakukan tindakan  Sediakan lingkungan yang aman

berhubungan keperawatan selama …
dengan infeksi x24jam anak bebas dari
mikroorganisme. cidera dengan kriteria hasil:
 Menunjukan homeostatis
 Tidak ada perdarahan
mukosa dan bebas dari
komplikasi lain
untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindari lingkungan yang
berbahaya misalnya
memindahkan perabotan
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang
cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung

4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama
dengan hipertermi, 2x24jam ansietas
efek proses penyakit klien/keluarga hilang dengan
kriteria hasil:
 Klien/keluarga dapat
mengidentifikasi hal-hal yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan suhu tubuh
 Klien/keluarga mau
berpartisipasi dalam setiap
tidakan yang dilakukan
 Klien/keluarga
mengungkapkan penurunan
cemas yang berhubungan
dengan hipertermi, proses
penyakit
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan (NOC)
1. Hipertemia Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan selama ….X 24 ·
proses penyakit. jam, pasien mengalami·
Batasan keseimbangan termoregulasi
karakeristik : dengan kriteria hasil :
· kenaikan suhu Suhu tubuh dalam rentang·
tubuh diatas rentang normal 35,9 C – 37,5 C
normal Nadi dan RR dalam rentang
· serangan atau normal
konvulsi (kejang) Tidak ada perubahan warna·
· kulit kulit
kemerahan Tidak ada pusing
· pertambahan
RR
· takikardi
· saat disentuh
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.
 Kaji dan identifikasi serta
luruskan informasi yang dimiliki
klien/keluarga mengenai
hipertermi
 Berikan informasi pada
klien/keluarga yang akurat
tentang penyebab hipertermi
 Validasi perasaan klien/keluarga
dan yakinkan klien/keluarga
bahwa kecemasan merupakan
respon yang normal
 Diskusikan dengan
klien/keluarga rencana tindakan
yang dilakukan berhubungan
dengan hipertermi dan keadaan
penyakit
Intervensi (NIC)
Mengontrol panas
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Monitor suhu basal secara
kontinyu sesui dengan kebutuhan.
· Monitor TD, Nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
· Monitor penurunan tingkat
kesadaran
· Monitor WBC,Hb, Hct
Monitor intake dan output
· Berikan anti piretik
· Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
· Selimuti pasien
· Lakukan Tapid sponge
· Berikan cairan intra vena
 tangan terasa hangat · Kompres pasien pada lipat paha,
aksila dan leher
· Tingkatkan sirkulasi udara
· Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature Regulation
· Monitor tanda- tanda hipertermi
· Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
· Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
· Diskusikan tetang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
· Berikan obat antipiretik sesuai
dengan kebutuhan
· Gunakan matras dingin dan
mandi air hangat untuk mengatasi
gangguan suhu tubuh sesuai
dengan kebutuhan
· Lepasakan pakaian yang
berlebihan dan tutupi pasien
dengan hanya selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
§ Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
§ Monitor vital sign saat pasien
berdiri, duduk dan berbaring
§ Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
§ Monitor TD, Nadi, dan RR
sebelum, selama, dan sesudah
aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya tekanan nadi yang
melebar , bradikardi, peningkatan
sistolik (Chusing Triad)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital Sign
2 Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan Fluid management:
 volume cairan keperawatan selama …x 24 Pertahankan catatan intake dan
dengan faktor resiko jam, fluid balance dengan output yang akurat
faktor yang kriteria hasil : Monitor status
mempengaruhi Mempertahankan urine dehidrasi( kelembaban membrane
kebutuhan cairan output sesuai dengan usia dan mukosa, nadi adekuat, tekanan
(hipermetabolik) BB, BJ urine normal, HT darah ortostatik)
normal Monitor vital sign
Tekanan darah, nadi, suhu Monitor asupan makanan/
tubuh dalam batas normal cairan dan hitung intake kalori
Tidak ada tanda- tanda harian
dehidrasi, elastisitas turgor Lakukan terapi IV
kulit baik, membrane mukosa Monitor status nutrisi
lembab, tidak ada rasa haus Berikan cairan
yang berlebihan. Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nasogastrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih
7-8 gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi

D. Discharge Planning
1. Ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau
perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Anjurkan kepada klien untuk minum banyak
5. Intruksikan untuk kontrol ulang jika panas tidak turun sampai obat habis
6. Intruksikan untuk dibawa langsung ke UGD rumah sakit jika terdapat mimisan atau
gusi berdarah
7. Jelaskan faktor penyebab demam dan menghindari factor pencetus