DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU

PUSKESMAS PERAWATAN SATUI

Jl. KH Idham Khalid KM. 07 RT 10 Desa Makmur Mulia Kec.Satui Kab Tanah Bumbu Prov. Kal-Sel Kode Pos 72275 laman
http://dinkes.tanahbumbukab.go.id surel pkmpwtnsatui@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama Pasien : L/P Umur :

Alamat :
No BPJS :
No Telp :
No RM :
Tanggal Masuk :
Jam Masuk :
Diagnosa Awal : 1.
2.
3.

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan, maka pasien tesebut harus dirawat inap di
Puskesmas Perawatan Satui sampai kondisi memungkinkan untuk pulang kerumah atau
dilakukan tindakan rujukan lanjut.

,………………………2023
Dokter Yang Merawat