Protocolo Cuidados Paliativos - Corrigido e Revisado Final e 16060838

Secretaria Municipal de Saúde
Prefeitura Municipal
de Divinópolis
PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS
NA ATENÇÃO DOMICILIAR
ISBN 978-65-00-27008-2
Divinópolis
Julho/2021
de Divinópolis
Elaboração
Alexandre Ernesto Silva - Enfermeiro/Professor Mestre e Doutor na temática de Cuidados

Paliativos da Universidade Federal de São João Del Rei/Consultor Voluntário do Serviço
de Atenção Domiciliar de Divinópolis.
Ana Carolina Mariani - Médica da Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar
Ana Paula de Moraes - Enfermeira da Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar
Dayane Alves Rios - Enfermeira/Apoio Técnico da Diretoria de Urgência e Emergência/
Referência Municipal do Programa Melhor em Casa
Karen Xavier Santos Moreira Moraes - Médica da Equipe Multidisciplinar de Atenção
Domiciliar
Marlene das Dores Medeiros - Enfermeira/Coordenadora do Serviço de Atenção Domiciliar
de Divinópolis
Thaís Bueno Enes dos Santos – Farmacêutica Clínica da Equipe de Apoio à Atenção
Domiciliar
Sérgio Souza Gomes Filho - Acadêmico de Enfermagem da Universidade Federal de São
João del-Rei
Vinícius Leite Melo – Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de São João del-
Rei
Divinópolis
Julho/2021
de Divinópolis
LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma de elegibilidade aos cuidados paliativos ………....……....................... 13

Figura 2 - Fluxograma de estratificação do plano de cuidados................................................... 18
Figura 3 - Escala Visual Analógica (EVA)................................................................................. 22
Figura 4 - Fluxograma de manejo farmacológico da dor............................................................ 23
Figura 5 - Algoritmo de indicação de sedação paliativa............................................................. 40
Figura 6 - Fluxograma de manejo da sedação paliativa.............................................................. 41
Quadro 1 - Classificação Funcional da New York Heart Association (NYHA).........................14
Quadro 2 - Performance Palliative Scale - PPS.......................................................................... 19
Quadro 3 - Escala de Performance Karnofsky – KPS.................................................................19
Quadro 4 - Ferramenta Índice Prognóstico Paliativo.................................................................. 20
Quadro 5 - Posologia dos analgésicos......................................................................................... 23
Quadro 6 - Valores para conversão de opioides..........................................................................24
Quadro 7 - Posologia dos antieméticos....................................................................................... 30
Quadro 8 - Confusion Assessment Method versão em português............................................. 32
Quadro 9 - Medicamentos para manejo da depressão................................................................ 35
Quadro 10 - Benzodiazepínicos para manejo da ansiedade........................................................ 36
Quadro 11 - Distinção entre sedação paliativa e eutanásia......................................................... 38
Quadro 12 - Classificação da Sedação Paliativa......................................................................... 38
Quadro 13 - Escala de Ramsay................................................................................................... 42
Quadro 14 - Passos e estratégias para execução da conferência familiar................................... 44
Quadro 15 - Ferramenta de histórico espiritual FICA................................................................ 48
de Divinópolis
LISTA DE SIGLAS
AD – Atenção Domiciliar PPI – Palliative Prognostic Index

AIDS – Síndrome da Imunodeficiência PPS – Palliative Performance Scale
Adquirida PRM – Problemas Relacionados aos
AINEs – Anti-inflamatórios Não Medicamentos
Esteroides RAS – Rede de Atenção à Saúde
AVDs – Atividades de Vida Diárias RNI – Razão Normatizada Internacional
CAM – Confusion Assessment Method SAD – Serviço de Atenção Domiciliar
CP – Cuidados Paliativos SAMU – Serviço de Atendimento Móvel
EV - Endovenosa de Urgência
EVA – Escala Visual Analógica SC - Subcutânea
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana SEMUSA – Secretaria Municipal de Saúde
IBP – Inibidor da Bomba de Prótons SN – Se Necessário
IRC – Insuficiência Renal Crônica SF – Soro Fisiológico
ISRS - Inibidores Seletivos de Recaptação SUS – Sistema Único de Saúde
de Serotonina TFG – Taxa de Filtração Glomerular
KPS – Karnofsky Performance Scale UBS – Unidade Básica de Saúde
LEMP - Leucoencefalopatia Progressiva UTI – Unidade de Terapia Intensiva
Multifocal VO – Via Oral
NYHA – New York Heart Association VR – Valor de Referência
OMS – Organização Mundial da Saúde
PIG - Proactive Identification Guidance
de Divinópolis
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 5
2 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 8
2.1 Objetivo Geral .............................................................................................................. 8

2.2 Objetivos Específicos ................................................................................................... 8
3 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ............................................. 9
3.1 Atribuições gerais ......................................................................................................... 9

3.2 Atribuições Específicas ................................................................................................ 9
4 ELEGIBILIDADE AOS CUIDADOS PALIATIVOS ................................................. 12
4.1 Indicadores Gerais de Declínio................................................................................... 13

4.2 Indicadores Específicos de Declínio .......................................................................... 14
5 ESTRATIFICAÇÕES DO PLANO DE CUIDADOS .................................................. 18
6 CONTROLE DE SINTOMAS EM CUIDADOS PALIATIVOS ................................ 21
6.1 Dor .............................................................................................................................. 21

6.2 Dispneia ...................................................................................................................... 26
6.3 Sororoca ...................................................................................................................... 28
6.4 Soluço ......................................................................................................................... 28
6.5 Náuseas e Vômitos ..................................................................................................... 29
6.6 Obstrução Intestinal Maligna...................................................................................... 30
6.7 Constipação ................................................................................................................ 31
6.8 Delirium ...................................................................................................................... 32
6.9 Ansiedade e Depressão ............................................................................................... 35
7 SEDAÇÃO PALIATIVA ................................................................................................ 38
7.1 Medicamentos ............................................................................................................. 40

8 CONFERÊNCIA FAMILIAR ........................................................................................ 44
9 RELIGIOSIDADE E ESPIRITUALIDADE ................................................................ 47
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 49
de Divinópolis
1 INTRODUÇÃO
Em todo o mundo, observa-se principalmente a partir do século XX, uma

importante mudança do tipo de doenças que acometem a população. Isso, devido a
transição demográfica, proveniente da redução dos níveis de fecundidade, diminuição da
mortalidade infantil e consequente aumento da expectativa de vida, associada às mudanças
do perfil epidemiológico com prevalência das doenças crônicas não transmissíveis
(DISTRITO FEDERAL, 2017).
Os processos agudos responsáveis pela elevada mortalidade, vem sendo substituído

por processos crônico-degenerativos, que respondem positivamente as possibilidades de
cuidados, elevando o tempo de vida da população. No entanto, é pertinente a reflexão em
relação à qualidade de vida após o processo de adoecimento (DISTRITO FEDERAL,
2017).
Neste cenário, os Cuidados Paliativos (CP) devem ser incorporados pelas Redes de
Atenção à Saúde (RAS), devido à possibilidade de cuidado integral, por meio da prevenção
e do controle de sintomas para aqueles que enfrentam doenças graves ameaçadoras da vida
(SILVA et al, 2018).
O Cuidado Paliativo feito a partir de evidências científicas é capaz de melhorar a

qualidade de vida, controlar sintomas e otimizar custos, ou seja, agrega valor ao serviço de
saúde. Pode ser aplicado por todos profissionais de saúde, desde que possuam habilidades e
competências para esta ação. A abordagem multiprofissional contribui para maiores
benefícios ao paciente e familiares (SILVA et al, 2018).
Paliativo é uma palavra de origem latina (pallium) que significa capa ou manto, que
na Idade Média, cobria os viajantes e peregrinos cristãos como proteção para o mau tempo
durante suas viagens. Está presente também na religião católica em procissões para abrigar
o sacerdote e o ostensório com a hóstia. Na ação paliativa, os sintomas da enfermidade são
“cobertos” e ”amparados” para promover conforto, qualidade de vida e aliviar o sofrimento,
sempre que possível (SILVA et al, 2018).
5
de Divinópolis
A maioria das pessoas que precisam de CP sofre de doenças crônicas, como doenças
cardiovasculares (38%), câncer (34%), doença pulmonar obstrutiva crônica (10%),
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) (5%), diabetes (4%). Muitas outras
condições podem exigir assistência paliativa, por exemplo, insuficiência renal, doença
hepática crônica, esclerose múltipla, doença de Parkinson, artrite reumatoide, doenças
neurológicas, demência, defeitos congênitos e tuberculose resistente a medicamentos
(WHO, 2014).
Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publica importantes documentos

revisando o conceito e recomendando cuidados paliativos como estratégia de ação em
sistemas nacionais de saúde não apenas como terapêutica exclusiva para pessoa com
câncer, mas também como abordagem terapêutica indicada para enfermidades e situações
crônicas que ameaçam a vida. É indicado para adultos e crianças, independente do
prognóstico (SILVA et al, 2018).
Segundo a definição da OMS, revista em 2002, CP é:

[....] uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes
e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a
continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento.
Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento impecáveis
da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e
espiritual.
Os CP são expressamente reconhecidos no contexto do direito humano à saúde. Eles

devem ser prestados por meio de serviços de saúde integrados, centrados na pessoa, que
prestem atenção especial às necessidades e preferências do indivíduo.
Entre as diferentes modalidades de atenção à saúde que podem ofertar CP, a

Atenção Domiciliar (AD) é a que melhor favorece a qualidade de vida, pela possibilidade
de manutenção da pessoa no próprio lar, pelo processo de humanização da assistência e
pela produção de novos modos de cuidar, centrados na pessoa, na sua cultura e rotina
familiar. É um cenário pertinente para a prestação dos CP, desde que formalizada a
6
de Divinópolis
referência entre os hospitais habilitados e as equipes que realizam atendimento domiciliar

(SILVA et al, 2019).
A AD pode ser desenvolvida pelas Unidades de Atenção Básica (UBS) e pelos

Serviços de Atenção Domiciliar (SAD), de acordo com a modalidade na qual o paciente se
classifica. A classificação de modalidades é baseada na necessidade de cuidado peculiar a
cada caso, à periodicidade indicada das visitas, à intensidade do cuidado multiprofissional e
a necessidade de uso de equipamentos. O atendimento de pacientes com indicação de AD e
classificados nas modalidades 2 e 3 é de responsabilidade do SAD (BRASIL, 2016).
O CP é um dos critérios de elegibilidade para AD na RAS-SUS. É classificado na

modalidade 2 (AD2) a pessoa elegível aos cuidados paliativos na AD e que necessite de
acompanhamento clínico, no mínimo semanal, para controlar a dor e o sofrimento
(BRASIL,2016).
7
de Divinópolis
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral

Sistematizar o atendimento domiciliar a pacientes elegíveis aos cuidados paliativos
pelas equipes do SAD fornecendo diretrizes de apoio à decisão e manejo clínico.
2.2 Objetivos Específicos

● Promover a qualidade de vida do paciente e de seus familiares através da prevenção
e alívio do sofrimento, da identificação precoce de situações possíveis de serem
tratadas, da avaliação cuidadosa e minuciosa e do tratamento da dor e de outros
sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais;
● Definir atribuições da equipe multidisciplinar na abordagem e desenvolvimento dos
cuidados paliativos;
● Padronizar os instrumentos de elegibilidade para os cuidados paliativos;
● Padronizar as medidas de controle de sintomas, respeitando a singularidade dos
sujeitos.
8
de Divinópolis
3 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
3.1 Atribuições gerais

● Conhecer o paciente, família e cuidadores por meio do acolhimento e escuta
qualificada;
● Compreender as famílias em seus limites e possibilidades;
● Identificar necessidades físicas, sociais, psicológicas, espirituais e culturais;
● Estabelecer prioridades para cada paciente junto aos demais membros da equipe
multidisciplinar;
● Dominar técnicas de comunicação terapêutica;
● Atuar em prol da comunicação eficaz, aberta e adaptada ao contexto terapêutico
com a equipe multidisciplinar;
● Participar do processo de comunicação entre a equipe, o paciente e a família;
● Reconhecer momentos adequados para abordagens peculiares;
● Atuar garantindo o alívio de sintomas decorrentes da doença, dos medicamentos e
dos tratamentos propostos dando suporte ao paciente e familiares;
● Zelar pela manutenção do asseio, da higiene (corporal e oral) e medidas de conforto;
● Reforçar orientações clínicas junto à família;
● Participar do planejamento terapêutico do paciente com toda a equipe, o paciente e
sua família;
● Atuar com o objetivo de que todas as possibilidades tenham o intuito de garantir o
alívio dos sintomas, aumentando o conforto, a qualidade de vida e diminuindo o
sofrimento, buscando satisfação, prazer e segurança para o paciente e seus
familiares.
3.2 Atribuições Específicas
Médico
● Eleger o paciente para os cuidados paliativos;
● Avaliar sistematicamente sinais e sintomas;
● Realizar diagnósticos clínicos;
● Propor tratamentos.
Enfermeiro
● Avaliar sistematicamente sinais e sintomas;
9
de Divinópolis
● Propor e realizar cuidados;

● Gerenciar a equipe de enfermagem.
Assistente Social
● Traçar perfil socioeconômico da família;
● Conhecer a fundo a rede intrainstitucional de apoio da SEMUSA de Divinópolis-
MG;
● Analisar o território para identificar as potencialidades da comunidade que
viabilizam a composição da rede de apoio do paciente;
● Estabelecer uma rede intrainstitucional;
● Estabelecer parcerias com redes de apoio social envolvidas;
● Conhecer fluxos de encaminhamentos;
● Viabilizar a inserção de pacientes a serviços socioassistenciais;
● Promover informações e orientações legais, burocráticas e de direitos,
imprescindíveis ao cuidado do paciente para garantia de morte digna.
Nutricionista
● Compreender o estado nutricional necessário em todos os estágios da doença;
● Estabelecer estratégia terapêutica com objetivo de manter hidratação satisfatória,
preservar o peso e composição corporal;
● Possibilitar meios e vias de alimentação, com o objetivo de reduzir os efeitos
adversos provocados pelos tratamentos, retardando a síndrome anorexia-caquexia e
ressignificando o alimento;
● Auxiliar no controle de sinais e sintomas.
Fisioterapeuta
● Promover, aperfeiçoar ou adaptar as condições físicas do indivíduo, numa relação
terapêutica que envolve o paciente, o terapeuta, a família, recursos físicos e naturais,
o seu meio ambiente, social e espiritual;
● Elaborar um programa de tratamento de acordo com o grau de dependência e
progressão do paciente;
● Facilitar o manejo e as transferências dos pacientes, oferecendo segurança e
conforto ao paciente e aos seus cuidadores;
● Adaptar espaço físico e capacitar cuidador.
Fonoaudiólogo
10
de Divinópolis
● Manter deglutição segura e possível por via oral;

● Estabelecer via de alimentação alternativa na impossibilidade de dieta por via oral;
● Estabelecer e viabilizar uma via de comunicação suplementar alternativa.
Terapeuta Ocupacional
● Promover estímulos sensoriais e cognitivos para enriquecimento do cotidiano;
● Adaptar e treinar Atividades de Vida Diárias (AVDs) para autonomia e
independência;
● Criar possibilidades de comunicação, expressão e exercício da criatividade;
● Criar espaços de convivência e interação, pautados nas potencialidades do sujeito.
Técnico de enfermagem
● Avaliar e comunicar sinais e sintomas;
● Administrar medicamentos prescritos pelo médico por via oral e parenteral;
● Realizar curativos;
● Realizar demais cuidados prescritos pelo enfermeiro.
Farmacêutico
● Avaliar as prescrições, minimizando reações adversas;
● Evitar polifarmácia e regimes terapêuticos complexos;
● Detectar e/ou prevenir problemas relacionados aos medicamentos (PRM) e
interações medicamentosas;
● Auxiliar na decisão terapêutica e planejamento do tratamento.
11
de Divinópolis
4 ELEGIBILIDADE AOS CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados paliativos são os cuidados direcionados às pessoas com condições

crônico-degenerativas que ameaçam a continuidade da vida, em todas as fases clínicas da
doença. Reconhecer os perfis de pacientes que podem ser incluídos nessa definição e a
evolução natural das doenças crônico-degenerativas é de grande importância, pois
possibilita o início precoce e planejado das intervenções, deixando o cuidado mais
personalizado e efetivo no alívio do sofrimento, redução de internações, manejo de crises e
promoção da qualidade de vida (CARVALHO; PARSONS, 2012).
Para a identificação desses pacientes, é importante ter atenção aos perfis elegíveis
aos cuidados paliativos:
● Doença progressiva, incurável e avançada;
● Fragilidade generalizada e comorbidades associadas que podem levar a morte em
menos de 12 meses;
● Condições com evolução clínica oscilante, que frequentemente sofrem exacerbações
e podem levar a morte;
● Poucas possibilidades de resposta às terapêuticas curativas ou quando as
complicações decorrentes destas forem inaceitáveis;
● Internação prolongada sem evidência de melhora.
Utilizando como referência do The Gold Standards Framework Proactive Identification

Guidance (PIG), a elegibilidade de pacientes aos cuidados paliativos será baseada em três
etapas conforme fluxograma abaixo:
12
de Divinópolis
Figura 1 - Fluxograma de elegibilidade aos cuidados paliativos
1ª Etapa
Você ficaria surpreso (a)

se este paciente morrer
no próximo ano, meses,
semanas ou dias?
Sim Não
Não sei
Reavaliar posteriormente 2ª Etapa Cuidado Paliativo
Paciente avaliado
apresenta
indicadores gerais de
declínio?
Não Sim
Não sei
Reavaliar posteriormente 3ª Etapa Cuidado Paliativo
Paciente avaliado
apresenta indicadores
específicos de
declínio?
Não Sim
Reavaliar posteriormente Cuidado Paliativo

Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012
4.1 Indicadores Gerais de Declínio

● Capacidade funcional ruim ou em declínio com limitada reversibilidade (a pessoa
passa na cama ou cadeira mais de 50% do dia);
● Dependente de outros para cuidados pessoais devido a problemas físicos e/ou de
saúde mental. É necessário maior suporte para o cuidador;
13
de Divinópolis
● Internações repetidas;
● Presença de várias comorbidades;
● Doença avançada instável, progressiva, com sintomas complexos;
● Diminuição da resposta aos tratamentos;
● Escolha do paciente por não mais tratamentos e pelo foco em qualidade de vida;
● Perda de peso importante (>10%) nos últimos 6 meses;
● Albumina sérica < 2 mg/dl;
● O paciente ou sua família solicita cuidados paliativos, interrupção ou limitação do
tratamento ou um foco na qualidade de vida.
4.2 Indicadores Específicos de Declínio
Insuficiência Cardíaca Crônica
● Limitação funcional grave com sintomas de falta e ar e dor precordial em repouso

ou aos mínimos esforços, mesmo com terapêutica reavaliada e expandida (NYHA
grau IV – Quadro 1);
● Contraindicação de transplante ou terapia de ressincronização cardíaca;
● Aumento de peso sem resposta com o aumento das doses de diurético (furosemida
maior que 160mg/dia);
● Fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 20% (VR>55%);
● Deterioração geral do quadro clínico (edema, ortopneia, dispneia, nictúria);
● Descompensação cardíaca frequente (mais que três episódios ao ano);
● Autopercepção quanto à proximidade da morte.
Quadro 1 - Classificação Funcional da New York Heart Association (NYHA)

Classe
Características
Funcional
Classe I Ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas (limitação para esforços
semelhantes a esperada por indivíduos normais)
Classe II Sintomas desencadeados por atividades cotidianas
Classe III Sintomas desencadeados por atividades leves (menos intensas que atividades cotidianas) ou
por pequenos esforços
Classe IV Sintomas em repouso
Fonte: Adaptado de NYHA, 1994
Demência
● Incapaz de vestir-se, caminhar ou comer sem ajuda;
14
de Divinópolis
● Redução da ingestão de alimentos e líquidos e dificuldades na deglutição;

● Incontinência urinária e fecal;
● Linguagem limitada (menos de seis palavras inteligíveis);
● Fratura de fêmur, múltiplas quedas;
● Episódios frequentes de febre ou infecções; pneumonia aspirativa.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

● Presença de sinais/sintomas de insuficiência cardíaca;
● Falta de ar em repouso ou aos mínimos esforços entre as exacerbações;
● Sinais objetivos de dispneia grave (ortopneia, dispneia ao falar, uso da musculatura
respiratória acessória);
● Necessidade de oxigenoterapia por longo prazo;
● Já precisou de ventilação para insuficiência respiratória ou ventilação é
contraindicada;
● Autopercepção da pessoa quanto à proximidade da morte.
Insuficiência Renal Crônica

● Contraindicação ao tratamento substitutivo renal (diálise): idoso frágil,
polipatologia;
● Decisão da pessoa pelo tratamento conservador;
● Estágio 4 e 5 de doença renal (TFG < 30ml/min);
● Condição renal complicando outras condições limitantes ou tratamentos;
Insuficiência Hepática
● Contraindicação ao transplante hepático;
● Tempo de protrombina > 6 segundos (VR 10-14 segundos e RNI > 2.3 VR 0.8 -
1.2);
● Albumina < 2.8 g/dL (VR: 3.5-5.5 g/dL);
● Bilirrubina > 3mg/dL (VR: até 1.2mg/dL);
● Ascite refratária;
● Encefalopatia hepática;
● Sangramentos recorrentes de varizes esofágicas;
● Síndrome hepatorrenal;
15
de Divinópolis
● Peritonite bacteriana espontânea;

● Desnutrição ou perda de massa muscular.
Câncer
 Capacidade funcional em declínio devido à progressão do câncer;
 Estado físico muito debilitado para tratamento do câncer ou tratamento para
controle dos sintomas.
Esclerose Lateral Amiotrófica

Nessa enfermidade, o critério de terminalidade é definido se a pessoa apresentar
qualquer uma das condições abaixo, nos últimos 12 meses:
● Redução da capacidade respiratória (capacidade vital inferior a 30% do normal e
dispneia em repouso com necessidade de oxigênio suplementar) e recusa da
ventilação artificial;
● Comprometimento nutricional crítico: disfagia, perda constante de peso,
desidratação ou hipovolemia e ausência de alimentação artificial;
● Complicações que ameaçam a vida: pneumonia aspirativa recorrente, infecção do
trato urinário superior, sepse e febre recorrente após antibioticoterapia;
● Outros critérios: progressão da imobilidade (necessidade de cadeira de rodas),
disartria com discurso pouco inteligível ou ininteligível, progressão da dieta normal
para pastosa e aumento da dependência para atividades de vida diária.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS

● CD4+ < 25 células/μL (VR 404-1.612/μL);
● Carga viral persistente > 100.000 cópias/mL (VR abaixo de 40 - carga viral
indetectável) associadas a qualquer condição abaixo:
✔ Dependência da pessoa para atividades de autocuidado (KPS < ou =50%);
✔ Perda de 33% da massa corporal magra;
✔ Linfoma do sistema nervoso central;
✔ Bacteremia por Mycobacterium avium que não responde ao tratamento;
✔ Leucoencefalopatia progressiva multifocal (LEMP);
✔ Linfoma sistêmico com doença avançada pelo HIV e resposta parcial à
quimioterapia;
16
de Divinópolis
✔ Sarcoma de Kaposi visceral não responsivo à terapia;

✔ Insuficiência renal;
✔ Infecção por Cryptosporidium;
✔ Toxoplasmose não responsiva ao tratamento.
17
de Divinópolis
5 ESTRATIFICAÇÕES DO PLANO DE CUIDADOS
A abordagem dos CP valoriza a história natural da doença, a história pessoal de vida

e os fatores emocionais, espirituais e culturais dos pacientes e familiares, o que faz com que
o plano de cuidados seja individualizado e variável ao longo do tempo. Com o objetivo de
facilitar e orientar as linhas gerais do plano de cuidados do paciente será utilizado a
estratificação apresentada no fluxograma abaixo, dividindo as ações paliativas nas
seguintes fases: precoce, complementar, predominante e exclusivo (cuidados de fim de
vida). Para isso, será realizada a avaliação da funcionalidade do paciente por meio dos
instrumentos: Escala de Performance Paliativa – PPS (Quadro 2) e Escala de Avaliação
Funcional de Karnofsky – KPS (Quadro 3).
Figura 2 - Fluxograma de Estratificação do Plano de Cuidados
Paciente eleito aos cuidados paliativos

conforme fluxograma de elegibilidade
Aplica instrumento KPS ou PPS
KPS ou PPS >60% KPS ou PPS 40-60% KPS ou PPS <40%
Cuidado Paliativo Cuidado Paliativo

Precoce Complementar
Declínio rápido e
irreversível do
Foco no tratamento Procedimentos ou estado geral?
curativo ou tratamentos invasivos que
restaurativo. proporcionem melhora de Não Sim
UTI e suporte sintomas e qualidade de vida
avançado podem ser podem ser indicados.
indicados. Transferência para UTI em Cuidado Paliativo Cuidado Paliativo
caso de instabilidade deve Predominante Exclusivo
ser ponderada.
Suspender todas as terapias fúteis,

Ações que busquem a melhor qualidade de vida focando exclusivamente no controle de
possível e o controle de sintomas desconfortáveis, sintomas.
utilizando os princípios da autonomia e não Não deve ser encaminhado para UTI,
maleficência. respeitando o desejo do paciente ou de
Não adicionar ou manter terapias fúteis. seus representantes legais.
Não deve ser encaminhado para UTI, respeitando o
desejo do paciente ou de seus representantes
legais.
Fonte: MAURIZ; WIRTZBIKI; CAMPOS, 2014
18
de Divinópolis
Quadro 2 - Performance Palliative Scale - PPS

% Deambulação Atividade e evidência Autocuidado Ingestão Nível de
da doença Consciência
100 Completa Normal; sem evidência Completo Normal Completa
de doença
90 Completa Normal; sem evidência Completo Normal Completa
de doença
80 Completa Com esforço; alguma Completo Normal Completa
evidência de doença
70 Reduzida Incapaz para o trabalho; Completo Normal ou Completa
alguma evidência de reduzida
doença
60 Reduzida Incapaz de realizar Assistência Normal ou Períodos de
hobbies; doença ocasional reduzida confusão ou
significativa completa
50 Sentado ou Incapacidade para Assistência Normal ou Períodos de
deitado qualquer trabalho; considerável reduzida confusão ou
doença extensa completa
40 Acamado Idem Assistência Normal ou Períodos de
quase completa Reduzida confusão ou
completa
30 Acamado Idem Dependência Reduzida Períodos de
completa confusão ou
completa
20 Acamado Idem Idem Ingestão Períodos de
limitada a confusão ou
colheradas completa
10 Acamado Idem Idem Cuidados com a Confuso ou em
boca coma
0 Morte - - - -
Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012.
Quadro 3 - Escala de Performance Karnofsky - KPS

100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença
90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço
80% Sinas e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço
70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar
60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar
50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes
40% Necessita de cuidados médicos especiais
30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte
20% Muito doente, necessita de suporte
10% Moribundo, morte iminente
19
de Divinópolis
Com o intuito de auxiliar na tomada de decisões, o prognóstico também será

estimado utilizando a ferramenta Índice Prognóstico Paliativo – PPI (Quadro 4).
Quadro 4 - Ferramenta Índice Prognóstico Paliativo
Palliative Prognostic Index (PPI) Máximo

10-20 4.0
PPS 30-50 2.5 4.0
>60 0
Severamente reduzida 2.5
Ingestão
Moderadamente reduzida 1.0 2.5
Oral
Normal 0
Presente 1.0
Edema 1.0
Ausente 0
Dispneia Presente 3.5
em 3.5
repouso Ausente 0
Presente 4.0
Delirium 4.0
Ausente 0
Máximo Total 15.0
PPI SCORE Sobrevida
< 4.0 >6 semanas
4.0 ≤ 6.0 <6 semanas
≥6.0 <3 semanas
Fonte: MORITA et al, 1999
20
de Divinópolis
6 CONTROLE DE SINTOMAS EM CUIDADOS PALIATIVOS
6.1 Dor
Avaliação
Um dos sintomas/intercorrências que mais geram sofrimento e dúvidas aos
pacientes e cuidadores é a dor. Portanto, o manejo da dor deve ser de conhecimento da
equipe multidisciplinar.
Para avaliação da dor, a equipe deverá permitir que o paciente expresse o que sente,
e durante a anamnese e exame físico determinar as seguintes características (CARVALHO;
PARSONS, 2012):
Localização (em que local é percebida a dor, ou em que parte do corpo se localiza a dor)
Tipo (em cólica? Em aperto? Pontada? Em cinturão?)
Intensidade (pouco, raramente, insuportável ou a pior dor da vida)
Tempo (há períodos de piora? Algum momento melhora?)
Fatores de piora/melhora (existe algo que faça melhorar a dor? Massagem, exercício,
compressa, etc. Há algo que piore?)
Tratamentos anteriores incluindo os farmacoterapêuticos e a resposta obtida (ajuda a
nortear as próximas condutas)
Quanto essa dor interfere nas atividades diárias/qualidade de vida (há algo que fazia e
deixou de fazer? O quanto se sente limitado?
Considerar também aspectos emocionais como ansiedade, depressão, preocupação e

problemas familiares.
Uma abordagem da dor de acordo com sua causa tende a ser mais eficiente e,
portanto, sempre que possível a causa deverá ser identificada.
21
de Divinópolis
A classificação da intensidade da dor, embora subjetiva, é essencial para o

planejamento da abordagem. Para essa classificação, será utilizada a Escala Visual
Analógica (EVA) representada na Figura 3:
Figura 3 - Escala Visual Analógica (EVA)
O paciente deverá responder à pergunta: Qual a nota o (a) Sr (a) daria para sua dor?
0 a 3 – Dor Leve
4 a 7 – Dor Moderada
8 a 10 – Dor Severa
Fonte: 1: WHALEY; WONG, 1987; WONG; BAKER, 1988.
Manejo Não Farmacológico

● Fisioterapia:
✔ Métodos de terapia manual
✔ Cinesioterapia
✔ Eletrotermoterapia
✔ Termoterapia
✔ Exercícios respiratórios
✔ Posicionamentos adequados
✔ Mobilização articular
● Auriculoterapia;
● Atividades terapêuticas desenvolvidas pela terapeuta ocupacional.
Manejo Farmacológico
A dor pode ser controlada com medidas não farmacológicas, porém grande parte
dos pacientes em cuidados paliativos necessita de cuidados farmacológicos para alívio da
dor, incluindo o uso de analgésicos potentes como a morfina.
Na medida do possível a via oral deve ser priorizada para administrar os
medicamentos, porém caso seja necessário a via subcutânea (por hipodermóclise) poderá
22
de Divinópolis
ser utilizada como via alternativa. Eventualmente poderá ser utilizada a via endovenosa. A
via intramuscular não será utilizada em cuidados paliativo devido sarcopenia intensa nesses
pacientes.
Para que haja garantia de um alívio adequado da dor, os analgésicos deverão ser
administrados em horários regulares de acordo com a duração da ação do medicamento.
A escolha do medicamento analgésico será baseada na Escada Analgésica da

Organização Mundial da Saúde – OMS (Figura 4):
Figura 4 - Fluxograma de Manejo Farmacológico da Dor
Dor Leve (1-3) Dor Moderada (4-6) Dor Forte (7-10)
Não Opioides Opioides Fracos Usuário Virgem

Paracetamol Codeína de de
Dipirona Tramadol Opioide Opioide
Ibuprofeno +
Cetoprofeno Não Opioides SN
Diclofenaco + Opioide Forte
+ Adjuvantes SN Houve Morfina
Adjuvantes SN alívio da dor +
Amitriptilina no período? Dose de
Carbamazepina Resgate
Dexametasona Até de 40/40
Não houve min
controle da +
dor? Manter conduta Aumentar dose Adjuvantes SN
estabelecida. em 30-50% ou +
Se a dor aumentar de Medidas
permanecer acordo com a preventivas
controlada dose de resgate para náuseas,
considerar utilizada. vômitos e
converter para Avaliar a constipação SN
medicação de necessidade de
longa duração. converter para
outro opioide.
Fonte: FERREIRA; MENDONÇA, 2017.

Quadro 5 - Posologia dos Analgésicos
Medicamento Posologia Dosagem Máxima
Adulto: 500 a 1000mg VO a cada 4-6h 4g/dia
Paracetamol
Criança: 10 a 15mg/kg a cada 4-6h 100mg/kg/dia
Adulto: 500 a 2000mg VO a cada 6h ou 1000 a 2000mg
6g/dia
Dipirona por hipodermóclise a cada 6h
Criança: 20-30mg/kg VO a cada 6h
23
de Divinópolis
Adulto: 400-800mg VO a cada 6-8h. 2400mg/dia

Ibuprofeno
Pediátrica: a partir de 6 meses 4-10 mg/kg a cada 6-8 h 40mg/kg/dia
Adulto: 50-75mg VO a cada 6-8h 300mg/dia

Cetoprofeno
Não recomendado para crianças < 15 anos ---
Diclofenaco Adulto: 50-75mg VO a cada 8h 200mg/dia
Codeína 30 a 60mg VO a cada 4h 360mg/dia
50 a 100mg VO a cada 4/6h ou 100 a 200mg a cada 12h
Tramadol 400mg/dia
para tramadol de liberação prolongada
5mg VO a cada 4h ou 2 a 3mg por hipodermóclise a cada
Morfina ---
4h
Fonte: D’ALESSSANDRO et al., 2020
A dose de resgate é uma dose extra utilizada em caso de dor agudizada e deverá ser
administrada quantas vezes forem necessárias para o alívio do sintoma, respeitando-se o
tempo de pico máximo de ação analgésica. O cálculo para essa dose é de 1/6 da dose total
de morfina (oral) em 24h a cada 40-60 minutos se necessário. No caso de uso frequente da
dose de resgate, ajustar a posologia do opioide de uso regular para o próximo dia somando
as doses regulares e de resgate utilizadas no dia.
Em situações como presença de reações adversas intoleráveis, ineficácia,

desenvolvimento de tolerância e identificação de melhor benefício com outra posologia, a
rotação de opioides, ou seja, a troca de um opioide por outro será realizada. Para isso será
consultado o valor de equivalência do opioide (Quadro 6). Depois de calculado a dose
equivalente, reduzir 25% para chegar à dose do novo opioide.
Quadro 6 - Valores para conversão de opioides.

Droga Dose Equivalente da Morfina Oral Razão de conversão
Opioides Fracos
Codeína 30mg 3mg 10:1
Tramadol 100mg 20mg 5:1
Opioide Forte Parenteral
Morfina 5mg SC ou EV 15mg 1:3
Assim como qualquer outro medicamento, os opioides podem causar reações

adversas em maior ou menor intensidade. São reações adversas mais comuns
(CARVALHO; PARSONS, 2012):
● Constipação: grande parte dos pacientes em uso de opioides vai apresentar essa
24
de Divinópolis
reação, portanto estimular ingesta hídrica, ingestão de fibras e alimentos funcionais,

e prescrever laxantes osmóticos ou enemas para o manejo desse sintoma;
● Náusea: efeito colateral muito comum no início do tratamento. Atentar se o sintoma

não é um dos sinais de toxicidade por opioide;
● Sonolência: tratado apenas em caso de interferência na qualidade de vida do

paciente. Geralmente uma revisão da dose do medicamento é o suficiente, porém
em caso de persistência do sintoma deve-se trocar o medicamento. Ficar atento, pois
pode ser um dos sintomas que precedem a depressão respiratória;
● Delirium: em primeiro lugar deverá ser excluído outras causas, como por exemplo,
infecções, desidratação ou excesso de medicamentos. Descartada outra causa
clínica, ajustar as doses ou trocar o opioide;
● Mioclonia: reduzir a dose ou trocar o opioide. Poderá também ser prescrito

clonazepam 0,5mg 1-2 vezes ao dia;
● Neurotoxicidade: reação adversa rara, que ocorre geralmente em pacientes

desidratados e infectados, e que se manifesta com dor abdominal, mioclonia,
hiperalgesia e alodinia pelo corpo todo. Nesse caso dever ser realizado rotação do
opioide;
● Depressão Respiratória: reação adversa rara quando o opioide é utilizado

conforme as recomendações. Se o paciente estiver torporoso e com frequência
respiratória <10irpm, ou se a frequência respiratória for >10irpm, mas a última dose
administrada do opioide ainda será absorvida ou ainda atingirá seu pico de ação, é
recomendado o uso do antagonista naloxone. Caso contrário, suspender analgesia,
observar o paciente de perto, e aguardar que ele recubra seu estado funcional para
reiniciar com dose reajustada. O naloxone deverá ser diluído (1 ampola de 0,4 mg
em 20 ml de água destilada) e administrado 5ml dessa solução EV a cada 1 a 2
minutos. Se a via for subcutânea administrar sem a diluição. A dose máxima
cumulativa é de 10 mg. Avaliar necessidade de acionar o SAMU.
25
de Divinópolis
A indicação, posologia e possíveis reações adversas deverão ser explicados (de

forma verbal e escrita) ao paciente e/ou cuidador responsável certificando-se sempre que o
mesmo compreendeu as informações repassadas.
Alguns medicamentos utilizados primariamente para outras finalidades podem agir

como adjuvantes na analgesia. De acordo com os medicamentos disponíveis no município,
poderão ser prescritos como adjuvantes (CARVALHO; PARSONS, 2012):
● Amitriptilina: útil especialmente se houver dor neuropática associada. Além disso,

devido ao seu efeito adverso de aumento do sono e do ganho ponderal, pode ser útil
para pacientes com insônia e baixo apetite. Dose inicial de 25mg/noite e dose
máxima 150mg/noite. Contraindicado para o paciente com glaucoma de ângulo
estreito e arritmias cardíacas. Evitar em idosos, por maior chance de provocar
reações adversas. Reações adversas mais comuns: boca seca, visão turva,
constipação, retenção urinária, hipotensão, tontura, arritmias e piora cognitiva;
● Carbamazepina: Tem ação para neuralgia do trigêmeo e do glossofaríngeo (p. ex.,

pacientes com tumor de cabeça e pescoço) e algumas outras neuropatias de caráter
lancinante. Dose inicial de 100mg/noite e dose máxima de 400mg/dia de 12/12h.
Realizar monitorização de função hepática e medular. Pode causar sedação e ataxia;
● Dexametasona: favorece o controle de náuseas, melhora do apetite e qualidade de

vida por curto prazo. Considerar proteção gástrica e monitorar a glicemia. Dose 4-
20mg/dia VO.
6.2 Dispneia
A dispneia é traduzida como uma experiência subjetiva de desconforto respiratório.

É um sintoma muito frequente nos cuidados paliativos, sobretudo nos pacientes
oncológicos pulmonares.
Para avaliar a dispneia, o profissional deverá considerar o relato do paciente, o

exame físico, fatores desencadeantes, ritmo de evolução, fatores de melhora e piora, além
da doença que leva o sintoma.
26
de Divinópolis
Após avaliação, corrigir causas identificadas passíveis de serem corrigidas

(CARVALHO; PARSONS, 2012).

● Orientar o paciente/cuidador a melhorar o ambiente em que vive, utilizar roupas
mais leves, deixar a cama próxima da janela para melhorar a ventilação, ficar em
decúbito elevado;
● Ligar um ventilador próximo ao rosto do paciente pode suavizar a dispneia por
ativar neuroreceptores na face que modulam a percepção da dispneia;
● Melhorar a capacidade funcional por meio do relaxamento, da respiração controlada
(como a respiração com os lábios franzidos) e exercícios de controle da ansiedade;
● Manter níveis de atividades de acordo com as limitações.
● Fisioterapia:
✔ Cinesioterapia respiratória;
✔ Realizar técnicas/recursos respiratórios com objetivo de reexpansão
pulmonar e/ou higiene brônquica;
✔ Técnicas para facilitar a eliminação das secreções respiratórias;
✔ Orientação e estímulo à tosse assistida;
✔ Orientação e uso de inalação;
✔ Aspiração de vias aéreas superiores e inferiores.
● Oxigênio: como há pouca evidência de benefício do oxigênio em pacientes sem
hipoxemia, deverá ser indicado de forma individualizada após avaliação minuciosa.
Considerar indicação se a saturação de oxigênio do paciente estiver inferior a 92%;
● Opioides: ocasionam redução na percepção central da dispneia, redução na

sensibilidade à hipercapnia, redução no consumo de oxigênio e aumento da função
cardiovascular. Utilizar Codeína 30 mg VO de 6/6h ou 4/4h no caso de dispneia
leve e Morfina 5mg VO ou 2mg EV/SC se dispneia moderada ou intensa. Nas crises
de dispneia agudas e intensas, em pacientes com cuidados de conforto em fim de
vida, utilizar a hipodermóclise como via de administração. Nessa via o início de
ação é de três a cinco minutos, com pico em 15-30 minutos, e tempo de ação de
27
de Divinópolis
duas a quatro horas. A dose inicial deverá ser de 1-5mg, repetindo-se a cada 15-30
minutos até controle de sintomas. Após o controle do sintoma, avaliar a dose
utilizada, eventualmente reduzir em até 30% e manter de horário na frequência de
4/4h;
● Em caso de dispneia por ansiedade pode-se utilizar lorazepam, clonazepam ou

diazepam em doses baixas.
6.3 Sororoca
Os pacientes em cuidados paliativos em seus últimos momentos de vida costumam
apresentar respiração ruidosa que nada mais é do que a diminuição do reflexo da deglutição
da saliva, fenômeno denominado de sororoca. Este sintoma costuma causar estresse e
desconforto aos cuidadores até mais que aos pacientes (FERREIRA; MENDONÇA, 2017).

● Elevar a cabeceira;
● Limpar a cavidade oral para retirada do excesso de secreção com gaze limpa.
● Aspirar a cavidade oral se necessário;
● Dialogar com familiares e cuidadores com o objetivo de tranquiliza-los.
● Colírio de atropina 1% duas gotas sublingual de 8/8 horas;
● Escopolamina (20 mg/ml – ampola de 1 ml) e furosemida (20 mg/ml – ampola de 2
ml) por hipodermóclise de 6/6 horas;
● Diminuir ou suspender hidratação.
6.4 Soluço
O quadro de soluço intenso pode gerar estresse e desconforto. Devem ser

pesquisadas causas do sintoma para tratamento da causa básica. Exemplos de afecções que
promovem soluço são: uremia, irritação muscular do diafragma, dos nervos vago e frênico
e doenças do sistema nervoso central. Se não for possível tratar a causa básica, instituir
tratamento dos sintomas (FERREIRA; MENDONÇA, 2017).

● Orientar o paciente a beber água gelada ou engolir gelo batido;
28
de Divinópolis
● Orientar o paciente a respirar dentro de um saco de papel (especialmente se o

paciente estiver hiperventilando) ou “segurar” a respiração;
● Orientar o uso de lidocaína gel + 1 colher de sopa de açúcar diluído em um pouco
de suco de limão ou laranja.
O tratamento para o soluço deve ser revisto após três dias do início. Caso haja pouca
ou nenhuma melhora do quadro, deve-se aumentar a dose ou associar outros medicamentos.
Se for associado à:
● Distensão Gástrica: tratar com Metoclopramida 10mg 4x/dia VO;
● Refluxo gastresofágico: tratar com inibidor de bomba de próton (IBP) e antiácidos
associados à Simeticona;
● Distensão abdominal: tratar com Simeticona 40-125mg até 4x/dia;
● Compressão/irritação tumoral: tratar com Dexametasona 4-8mg pela manhã, se
não houver melhora em uma semana, interromper o uso;
● Em casos refratários pode ser considerado: Baclofeno 5-20mg 2-3x/dia (evitar
interrupção abrupta), Haloperidol 1-2mg 3x/dia, Clorpromazina 25-50mg 3-4x/dia
(pode provocar sedação considerável), Levomepromazina 3-6mg VO antes de
dormir.
6.5 Náuseas e Vômitos
Os pacientes em cuidados paliativos oncológicos nas fases finais da doença

costumam apresentar náuseas e vômitos o que piora consideravelmente a qualidade de vida
destes pacientes. Revisão dos medicamentos em uso pelos pacientes se faz necessário e o
ajuste de dose em caso de medicamento que curse com este efeito colateral. Outras causas
são: gastroparesia, distúrbios metabólicos, infecções e constipação intestinal.
Para avaliação inicial, na anamnese e exame físico deverão ser investigados:

intensidade, duração, frequência, volume e qualidade, fatores de alívio e exacerbação,
hábito intestinal, medicamentos em uso, sinais de desidratação, sepse e toxicidade por
drogas. Poderão ser solicitados exames complementares: função renal e eletrólitos, cálcio e
glicemia, marcadores hepáticos e pancreáticos, hemograma, e Raio X (CARVALHO;
PARSONS, 2012).
29
de Divinópolis

● Orientar manter cabeceira elevada ao se alimentar;
● Orientar a evitar líquidos durante as refeições;
● Orientar a oferta de alimentos gelados, frios ou a temperatura ambiente porque são
mais bem tolerados nessas condições;
● Orientar o fracionamento da alimentação, com pequenas quantidades, várias vezes
ao dia, de acordo com a aceitação do paciente;
● Orientar o cuidador a não obrigar o paciente a comer o que ele não tolera e a
oferecer alimentos de sua preferência.
● Inicialmente, deve-se prescrever um antiemético de primeira linha, associado a um
de segunda ou de terceira linha SN e avaliar a resposta a cada 24h;
● Considerar infusão contínua subcutânea se os sintomas persistirem ou se o paciente
estiver incapaz de tomar qualquer medicação via oral.
Quadro 7 - Posologia dos Antieméticos

Antieméticos Primeira Linha
10-20mg Útil se estasia gástrica ou náusea por uso Pode causar dor em pacientes
Metoclopramida
4x ao dia de opioide. com obstrução intestinal
1-2mg 2-3x Útil se a causa for química (ex.: drogas, Aumenta chance de crise
Haloperidol
ao dia falência renal, hipercalcemia). epiléptica
Antieméticos Segunda Linha
6-12mg à Aumenta chance de crise
Levomeprazina Útil se a causa for química.
noite epiléptica
Antieméticos Terceira Linha
Útil em caso de vômitos relacionados à
4-8mg 1x
Dexametasona quimioterapia, à hipertensão
ao dia
intracraniana ou à suboclusão intestinal.
FONTE: CARVALHO; PARSONS, 2012
6.6 Obstrução Intestinal Maligna
Essa condição pode estar presente nos pacientes de câncer abdominal e pélvico
avançado. Quando a cirurgia não é viável pode-se utilizar medicamentos para melhora do
quadro, tendo como objetivo oferecer qualidade de vida ao paciente. A gastrostomia ou
jejunostomia (drenar conteúdo gástrico ou intestinal) podem ser consideradas, caso o estado
geral do paciente permita e que o tempo de sobrevida seja razoável para se beneficiar do
procedimento (FERREIRA; MENDONÇA, 2017).
30
de Divinópolis

● Se tolerado pelo paciente, poderá ser orientada a oferta de pequenas quantidades de
alimento e líquidos;
● Cuidados frequentes com a boca são essenciais: orientar a umidificação da mucosa
oral, uso de enxaguantes bucais, e escovação dos dentes.
Medidas Farmacológicas
Pacientes com obstrução intestinal maligna normalmente apresentam dor, náusea e
vômitos. O objetivo do tratamento é minimizar ou erradicar esses sintomas e, se possível,
permitir a desobstrução da luz intestinal rapidamente. Para o manejo farmacológico:
● Realizar manejo da dor com opioide forte;
● Prescrever escopolamina por hipodermóclise na dose de 10-30mg 3x ao dia, e um
antiemético.
6.7 Constipação
Constipação é caracterizada por episódios de evacuações difíceis ou dolorosas,
associados à diminuição da frequência das evacuações e/ou presença de fezes endurecidas.
As principais causas são: uso de medicações (opioides, benzodiazepínicos, AINEs,
anticonvulsivantes, entre outros), efeito secundário de outra patologia (desidratação,
anorexia, imobilidade, ingesta reduzida), neoplasias, hipercalcemia, doenças concomitantes
(diabetes, hipotireoidismo, doença diverticular, fístula intestinal, entre outras).
Durante avaliação do paciente deverá ser questionado o hábito intestinal do paciente
(frequência, consistência, facilidade de passagem, tenesmo, sangramento) para comparar
com o atual, e se há uso de laxativos prévios e se houve efetividade no alívio com a
utilização do mesmo (CARVALHO; PARSONS, 2012).

● Orientar uma boa ingestão de fluidos (dois litros por dia, se possível) e revisar a
dieta;
● Ingerir 30g/dia de fibras é recomendada de forma gradual para evitar o aumento do
processo fermentativo com produção excessiva de gases, distensão e desconforto
abdominal em pacientes com motilidade intestinal preservada e alta ingestão de
fluidos (mais de dois litros por dia).
31
de Divinópolis
● Lactulose 15-20ml 1x ou 2x ao dia VO associada a boa ingestão de fluidos;
● Todos os pacientes usando opioides devem receber prescrição, exceto se houver
contraindicação (alergia conhecida, obstrução intestinal);
● Revisar dose quando medicamento opioide é iniciado ou a dose é alterada;
● Enema glicerinado deverá ser indicado somente nos casos de impactação fecal com
fezes endurecidas, e quando o paciente não responder ou não tolerar o laxante oral.
6.8 Delirium
Delirium é uma síndrome psiquiátrica de etiologia orgânica, caracterizada por

desorganização transitória das funções cognitivas desencadeada por alterações no
metabolismo cerebral. Tem início agudo, curso flutuante, distúrbios de consciência,
atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento, culminando em
declínio funcional progressivo e agravando o estresse de familiares e cuidadores. Apesar de
tratar-se de uma alteração que pode ser revertida, o delirium pode ser considerado
irreversível nos casos de evolução progressiva em pacientes portadores de doenças graves e
avançadas com múltiplas disfunções orgânicas e com impossibilidade de reversão das
causas de base. Isso ocorre, pois, as medidas necessárias para reversão são, nesses casos,
incompatíveis com as metas de cuidados estabelecidas e com o desejo expresso do paciente.
Em fase final de vida, o delirium aparece com frequência como evento final ao processo
ativo de morte, prejudicando o adequado controle de outros sintomas.
Inicialmente deve-se confirmar o diagnóstico de delirium através da clínica e da

aplicação do instrumento Confusion Assessment Method – CAM (Quadro 8). Algumas
condições como demência, depressão e psicose podem ser semelhantes ao delirium,
contribuindo assim para o diagnóstico equivocado.
Quadro 8 - Confusion Assessment Method versão em português

(Presença dos 3 itens do primeiro bloco + 1 ou 2 itens do segundo sugere delirium)
1) Início agudo e curso flutuante
Há evidência de mudança aguda do estado mental de base do paciente? ( )
Esse comportamento (anormal) variou durante o dia, isto é, tendeu a surgir ou desaparecer ou ( )
aumentar e diminuir de gravidade?
2) Distúrbio de Atenção
O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, isto é, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade ( )
em acompanhar o que estava sendo dito?
32
de Divinópolis
3) Pensamento desorganizado ( )
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com conversação dispersiva ou
irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisível de assunto.
4) Alteração do nível de consciência ( )
O paciente encontra-se hiperalerta (hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente),
letárgico, em estupor ou coma?
A identificação de fatores predisponentes e precipitantes é importante para a
investigação diagnóstica, visto que, a partir deles, é possível identificar a sua
reversibilidade e planejar o manejo. Os fatores precipitantes mais comuns são: sepse,
hipóxia, medicamentos (principalmente opioides ou outras drogas psicoativas,
benzodiazepínicos, corticoides, anticolinérgicos, antidepressivos e sedativos), doenças
neurológicas (principalmente tumor, isquemia cerebrovascular e status epiléptico),
distúrbios metabólicos (principalmente hipercalcemia, hipo ou hipernatremia, hipo ou
hiperglicemia e desidratação), Síndrome de Abstinência Medicamentosa (principalmente
álcool, sedativos, nicotina e antidepressivos), e causas hematológicas (principalmente
anemia e coagulação intravascular disseminada).
O delirium no paciente que está sob cuidados paliativos é considerado consequência

das múltiplas falhas orgânicas associadas a outros fatores não reversíveis. Portanto, é
essencial considerar o diagnóstico de delirium em todo paciente de cuidados paliativos que
apresente uma mudança de comportamento. Em situações como essa, a comunicação
adequada com os familiares e cuidadores é primordial, assim como o respeito pela
autonomia do doente e/ou seu responsável legal ao proceder medidas invasivas. Ou seja, a
prioridade é garantir que as necessidades físicas, psicológicas e espirituais sejam
compreendidas e atendidas através de medidas não farmacológicas (CARVALHO;
PARSONS, 2012).

Essas medidas devem ser tomadas em todos os pacientes, visto que várias
intervenções têm sido efetivas para reduzir a incidência do delirium. Identificar os fatores
de risco e diminuir os fatores precipitantes é a principal delas. Para isso, deve-se:
● Suspender medicamentos potencialmente causadores de delirium (tricíclicos ou
benzodiazepínicos que tenham sido introduzidos recentemente, por exemplo);
● Orientar o paciente/cuidador a promover ambiente confortável para o paciente (luz
adequada, minimizar barulhos e deixar objetos pessoais em área acessível ao
33
de Divinópolis
paciente), mobilizando-o sempre que possível e evitando o uso de contenções

físicas;
● Avaliar se o paciente utiliza óculos ou aparelho auditivo e garantir o acesso aos
mesmos;
● Manter ambiente com luz natural durante o dia e pouca luz durante a noite; se
possível manter no quarto relógio e calendário (para tentar melhorar orientação);
● Manter o quarto do paciente com um número limitado de funcionários e visitas, mas
é importante garantir a presença de familiares (ou pessoas próximas ao paciente)
sempre que possível;
● Se possível, evitar acordar o paciente para realizar procedimentos ou administrar
medicamentos;
● Reajustar o ritmo circadiano;
● Explicar para paciente e familiares a causa dos sintomas e comportamentos;
● Durante o período em que o paciente estiver apresentando indicadores sugestivos de
delirium, deve-se avaliar a real necessidade de incluir uma dieta. Se for necessário,
essa deve ser pastosa (com supervisão constante) com o objetivo de reduzir
dificuldades alimentares (aspiração e inabilidade de lidar com o alimento) podendo
em certos casos, levar a quadros de pneumonias que agravam o seu quadro geral;
● Evitar contenção física, quando necessário, realizar contenção química.
● Haloperidol - 0,5-2mg VO, 2 a 4 vezes ao dia + se necessário 0,5-2mg VO até de
1/1 hora. Para condições severas utilizar via subcutânea, não diluir em SF
(precipitação), 1-2mg de 30 em 30 minutos na 1ª hora e depois de 1/1 hora se
necessário. Uma vez controlado o sintoma, deixar a dose inicial utilizada de 12/12
ou 8/8h e titular conforme evolução do quadro clínico. Não se deve ultrapassar 3-
5mg em 24 horas;
● Clorpromazina: iniciar 25 mg 6/6h, com progressão de 50% da dose até 2000
mg/dia;
● Essas recomendações são reservadas para o tratamento daqueles pacientes com
agitação grave em fase final de vida. Se o paciente com delirium tiver dor associada,
se possível, deve-se dar preferência a analgésicos não opioides;
34
de Divinópolis
● Se o delirium hiperativo for refratário ao tratamento com antipsicóticos, pode-se, no

paciente em final de vida, optar pela sedação paliativa.
6.9 Ansiedade e Depressão
A abordagem de transtornos mentais em cuidados paliativos muitas vezes se faz

necessária, pois os quadros de depressão e ansiedade são frequentes nos pacientes. A
prevalência desses transtornos nos pacientes em cuidados paliativos chega aos 40%, e
prejudicam o controle dos sintomas físicos, se associam a maior taxa de internações
hospitalares e diminuem adesão aos tratamentos propostos.
São considerados fatores de risco para a ocorrência destes transtornos o baixo

suporte social de amigos e familiares, o tratamento inadequado de sintomas físicos, as
preocupações financeiras, as preocupações existenciais (relacionadas a questões de
finitude), as doenças orgânicas (hipotireoidismo, náusea, dispneia) e secundárias ao uso de
medicamentos (muitos deles utilizados em controle de sintomas nos cuidados paliativos).
Tendo em vista esses fatores de risco é essencial o trabalho em conjunto da equipe

para a correta abordagem. O assistente social, por exemplo, deve auxiliar na abordagem
familiar junto aos médicos e trabalhar a questão financeira com as famílias abordando a
questão de benefícios sociais e organização das finanças familiares. A equipe deve estar
preparada para estudar as questões existenciais de finitude junto aos pacientes e familiares e
se for necessário solicitar auxílio de instituições religiosas caso o paciente deseje
(FERREIRA; MENDONÇA, 2017).

● Estimular crença espiritual;
● Auriculoterapia;
● Atividades terapêuticas desenvolvidas pela terapeuta ocupacional.
A escolha do medicamento deverá ser individualizada, de acordo com o grau de
comprometimento de funções sistêmicas, das reações adversas e das limitações que cada
antidepressivo apresenta para a patologia de base e comorbidades associadas.
35
de Divinópolis
● No manejo da depressão, deve-se iniciar pelos inibidores seletivos de recaptação de

serotonina - ISRS por sua facilidade de titulação e por menor incidência de efeitos
adversos;
● Se não houver melhora dos sintomas depressivos nas quatro primeiras semanas do
tratamento, deve-se aumentar a dose gradativamente até obter sinais de resposta,
podendo-se também associar ansiolíticos;
● A mudança do fármaco deve ser realizada mediante efeitos adversos indesejáveis ou
intoleráveis, ou ausência de resposta terapêutica após as modificações de dose e
associação a ansiolíticos;
Quadro 9 - Medicamentos para manejo da depressão.

Medicamento Classe Dose Dose Características
Inicial Habitual
Possui alta seletividade para serotonina e baixo
potencial de inibição de enzimas hepáticas.
Possui propriedades ativadoras, sendo uma boa
opção para pacientes com redução de energia,
100-
Sertralina ISRS 50mg apatia, hipersonia e menos preferível para
200mg
pacientes com ansiedade e insônia. Além disso,
é uma boa opção para depressão psicótica ou
delirante. Usar com cautela ou não usar em
pacientes com insuficiência renal ou hepática
Possui o tempo de ação antidepressiva mais
longo podendo ser vantajoso para redução dos
sintomas de retirada súbita, se necessário. Possui
propriedades ativadoras, sendo uma boa opção
Fluoxetina ISRS 10mg 20mg para pacientes com redução de energia, apatia,
hipersonia e menos preferível para pacientes
com ansiedade e insônia. Possui interação com
muitas medicações e, por isso, em muitos casos
não é o mais indicado. Evitar em idosos.
Útil especialmente se houver dor neuropática
associada. Além disso, devido ao seu efeito
colateral de aumento do sono e do ganho
ponderal, pode ser útil para pacientes com
Antidepressivo
Amitriptilina 25mg 150mg insônia e baixo apetite. Apesar disso, geralmente
tricíclico
causa boca seca, visão turva, constipação,
retenção urinária, hipotensão, tontura e até
arritmias. Devido aos seus efeitos colaterais
exacerbados, deve-se evitar em idosos.
Possui os mesmos efeitos colaterais que
Antidepressivo Amitriptilina, porém em menor intensidade.
Nortriptilina 25mg 150mg
tricíclico Quando necessário utilizar um antidepressivo
tricíclico no idoso, a Nortriptilina é a de escolha.
● O manejo da ansiedade será com o uso de benzodiazepínicos devido ao seu rápido
início de ação. Porém, se o caso é de ansiedade persistente ou crônica, deve-se
36
de Divinópolis
considerar a associação de benzodiazepínicos com ISRS;

● Os benzodiazepínicos podem apresentar efeitos adversos, principalmente nos
primeiros dias, como sonolência excessiva diurna, tontura, zumbidos, quedas e
fraturas. Desse modo, os pacientes devem ser orientados a não realizarem tarefas
capazes de expô-los a acidentes, tais como conduzir automóveis ou operar
máquinas. O uso de doses fracionadas diminui a ocorrência de efeitos adversos.
Além disso, é importante lembrar que o uso de benzodiazepínicos em longo prazo é
limitado devido ao potencial de abuso e dependência, devendo ser sua retirada de
forma gradual.
Quadro 10 - Benzodiazepínicos para manejo da ansiedade.
Medicamento
Dose Inicial Meia Vida Características
0,25mg até Benzodiazepínicos de curta duração. São eficazes
Alprazolam 10-15
3x/dia para o alívio pontual, por exemplo, durante
procedimentos e esperas de resultados de exames. O
0,5mg até
Lorazepam 10-15 Lorazepam, por demandar pouco trabalho hepático, é
3x/dia
uma boa opção em idosos e hepatopatas.
0,5mg até Benzodiazepínico de ação intermediária.
Clonazepam 19-50
2x/dia Proporciona alívio da ansiedade e da insônia.
Benzodiazepínicos de longa duração. Devem ser
evitados para uso diário devido ao risco de
comprometimento cognitivo, podendo causar
sonolência exacerbada, e pelo alto potencial de
acúmulo. Droga de escolha para tratar pacientes com
5mg 1-
Diazepam 30-100 dependência, por ser rapidamente absorvida devido à
4x/dia
sua alta lipossolubilidade quando administrada por
via oral e por ter um metabólito de longa duração, o
que torna a droga ideal para o esquema de redução
gradual. Além disso, é especialmente útil para casos
de ansiedade associada a convulsões recorrentes.
37
de Divinópolis
7 SEDAÇÃO PALIATIVA
Sedação paliativa é a utilização de medicamentos sedativos (um ou mais fármacos)

com o objetivo de aliviar sintomas intoleráveis e refratários a outros tratamentos, através da
redução do nível de consciência. Consideram-se sintomas refratários àqueles que não
podem ser adequadamente controlados quando todas as outras formas de tratamento
falharam sem comprometer o nível de consciência do paciente. Os sintomas refratários
mais comumente referidos na literatura são: delírio hiperativo, dispneia, dor, convulsões
(NOGUEIRA; SAKATA, 2012).
A sedação paliativa não é sinônimo de eutanásia ou antecipação da morte, pois a

morte do paciente “não é critério de sucesso”. O início deve considerar o oferecimento de
conforto para o paciente e não aliviar sofrimento psicológico dos familiares (NOGUEIRA;
SAKATA, 2012). As principais diferenças entre a sedação paliativa e a eutanásia estão
listadas no quadro a seguir:
Quadro 11 - Distinção entre sedação paliativa e eutanásia.

Sedação Paliativa Eutanásia
Provocar a morte para cessar o
Intenção Aliviar sintoma refratário/sofrimento
sofrimento
Meios Diminuição do nível de consciência Terminar com a vida
Drogas sedativas ajustadas à resposta do Drogas letais com incremento
Processo: drogas e dose
paciente rápido
Objetivo final Alívio do sofrimento Morte rápida
Reversibilidade Sim, a princípio Não
Morte por causa natural Sim Não
Somente no final de vida Sim Não
De acordo com o objetivo, temporalidade e intensidade, a sedação paliativa pode ser
classificada conforme o quadro abaixo:
38
de Divinópolis
Quadro 12 - Classificação da Sedação Paliativa

Objetivo Temporalidade Intensidade
Superficial: mantém um nível
Primária: obtida por medicamentos sedativos Intermitente: permite de consciência no qual o
que não apresentam evidências farmacológicas períodos de alerta do paciente ainda pode comunicar-
de efeito direto no sintoma. paciente. se com parentes, amigos e
equipe interdisciplinar.
Secundária: o rebaixamento do nível de
consciência é consequência do efeito Contínua: paciente
farmacológico do medicamento usado para permanece Profunda: total inconsciência
controlar um sintoma específico. É muito inconsciente até a sua do paciente.
comum no tratamento da dor com opioides e no morte.
tratamento do delirium com neurolépticos.
Antes de iniciar a sedação, o profissional deverá realizar os seguintes
questionamentos e analisar as respostas:
● Todos os esforços foram feitos para identificar e tratar as causas reversíveis
geradoras do sofrimento?
● Interconsultas foram realizadas com outros especialistas?
● Todas as abordagens não farmacológicas já foram aplicadas, como, por exemplo,
técnicas de relaxamento e distração para ansiedade e dispneia?
● Todos os outros tratamentos farmacológicos foram aplicados, como, por exemplo,
titulação adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de
neurolépticos para o delírio agitado?
● Sedação intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente
reversíveis ou nos casos de sofrimento psicoexistencial extremo?
● Os objetivos da sedação foram explicados e discutidos com o paciente e seus
familiares?
● A sedação foi consensual (paciente, família e equipe)?
● O sintoma é realmente refratário ou se trata de um sintoma de difícil manejo, e a
terapêutica pode ser ampliada?
Além disso, será utilizado o algoritmo representado na Figura 5 para realizar a
indicação da sedação paliativa.
39
de Divinópolis
Figura 5 - Algoritmo de Indicação de Sedação Paliativa
Sintomas refratários
Sofrimento insuportável Dúvidas?
Prognóstico limitado Consulta com especialista
Sem outras opções de tratamento sem
comprometer o nível de consciência
Sim
Dúvidas?
Competência do Paciente Consulta com especialista
Não Sim
1ª vontades antecipadas, Desejo explícito Valorizar o desejo da família
diretrizes prévias do paciente
2ª valores e desejos
Sim
prévios (história clínica)
3ª família, agregados Consentimento
informado (verbal ou
escrito) Compartilhar a decisão
com a equipe
Registrar no prontuário
SEDAÇÃO PALIATIVA
7.1 Medicamentos
O midazolam é o sedativo mais frequentemente referido na literatura para indução
de sedação paliativa e, entre os benzodiazepínicos, o mais utilizado. Pode ser administrado
por via subcutânea (SC) em bolus, em infusão contínua, não se precipitando se usado no
mesmo soro com a morfina. A dose máxima recomendada é de 120-160mg/dia, pois acima
desse nível não ocorre mais inibição dos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA),
havendo então necessidade de associar outra droga. O uso concomitante com algumas
medicações (carbamazepina, fenitoína, rifampicina) pode resultar em rápida diminuição da
ação do midazolam em um curto período de tempo. Entretanto, a associação a outras drogas
(cetoconazol, itraconazol, fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil,
saquinavir, cimetidina, ranitidina) pode levar a sedação profunda, mesmo com uma dose
relativamente baixa do midazolam.
Para sedação paliativa domiciliar, será seguido protocolo de indução e manutenção
(Figura 6). O médico e o enfermeiro da equipe deverão acompanhar a indução da sedação
até estabilização, e depois um deles deverá realizar monitoramento do paciente, duas vezes
40
de Divinópolis
ao dia, utilizando a Escala de Ramsay (Quadro 13). É considerado falha na sedação se o

escore pela Escala de Ramsay for menor que cinco após 12 horas de sedação.
Figura 6 - Fluxograma de manejo da sedação paliativa
Indução
Midazolam 0,07mg/kg em bolus EV
Manutenção
Midazolam 1mg/hora SC 12mg/12h = 2,4mL
24mg/24h = 4,8mL
Falha?
?
Sim
Aumentar para 2mg/h
24mg/12h = 4,8ml
48mg/24h = 9,6ml
Falha?
?
Sim
Acrescentar:
3mg/h de clorpromazina
36mg/12h =
+
7,2mL de cada
3mg/h de prometazina
72mg/24h =
14,4mL de cada
Falha?
?
Sim
Aumentar para 6mg/h
a clorpromazina e a 72mg/12h =
prometazina 14,4mL
144mg/24h =
28,8mL
Midazolam 5mg/ml - ampola de 3ml ou de 10ml

Clorpromazina 5mg/ml - ampola de 5ml
Prometazina 25mg/ml - ampola de 2mL
41
de Divinópolis
Quadro 13 - Escala de Ramsay
Nível I: agitado, angustiado

Nível II: tranquilo, orientado e colaborativo
Nível III: resposta a estímulos verbais.
Nível IV: resposta rápida a estímulos
dolorosos
Nível V: resposta lenta a estímulos dolorosos
Nível VI: sem resposta
Deverá ser feita hidratação do paciente, mas de forma restritiva, em geral até 1.000
ml de solução fisiológica por dia, e inserir uma sonda vesical, para controle da diurese e
prevenção de retenção urinária. Durante a sedação, a equipe médica e de enfermagem deve
estar de plantão em caso de intercorrências durante o horário de atendimento do SAD. Após
este horário, a família deve ser orientada a acionar o SAMU.
Os opioides deverão ser mantidos e a dose deverá ser ajustada quando a dor não for
controlada. O opioide de escolha é a morfina, por ser mais fácil de titular a dose.
Após o início da sedação, proceder ainda com as seguintes ações:

● Registrar adequadamente em prontuário (hora de início, indicação, comunicação
com paciente/familiares e reavaliações);
● Reavaliação sintomática quanto ao tipo e a dose do medicamento escolhido
(individualizado), com monitorização contínua e regular do processo para ajuste da
sedação;
● Titulação da dose sedativa utilizando a escala de avaliação de Ramsay;
● Manter as medidas de higiene e conforto;
● Manter os medicamentos para controle de dor (opioides);
● Suspender os medicamentos não essenciais (vitaminas, hormônios tireoidianos, etc.)
ou tratamentos médicos ineficazes para o bem-estar do paciente;
● Atentar para retenção urinária e impactação fecal (fecaloma), que geram grande
desconforto nos pacientes sedados;
● Orientar os familiares que a sedação paliativa não é o mesmo que eutanásia e não
apressa a morte;
42
de Divinópolis
● Esclarecer a família sobre o que está sendo feito para controlar os sintomas, quais
sinais o paciente pode apresentar, acolher angústias, sentimentos, expectativas,
fornecer orientações práticas relacionadas ao óbito, dentre outros;
● Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte
(sororoca), cianose de extremidades, mudança da cor da pele, hipotensão e
diminuição da diurese;
● Fornecer suportes psicológico e espiritual à família.
43
de Divinópolis
8 CONFERÊNCIA FAMILIAR
A conferência familiar é um instrumento terapêutico de cuidado que consiste num

momento de diálogo entre a equipe, paciente e família. Tem como objetivos compartilhar
informações, decisões, escutar a família e responder aos seus questionamentos, auxiliar na
resolução de problemas e planejamento de cuidados, bem como ofertar suporte sobre
decisões de suspensão ou não de medidas invasivas (D’ALESSANDRO et al, 2020).
Deverá ser realizada nas seguintes situações (D’ALESSANDRO et al, 2020):
● Quando a equipe identificar a necessidade de alinhamento de informações;

● Quando for necessário discutir opções de tratamento;
● No planejamento de cuidados;
 Na definição sobre instituição de medidas de suporte avançado e cuidados de fim de
vida;
 Quando familiares mais presentes no cuidado apresentam sinais de ansiedade e/ou
insegurança ou dúvidas.
Durante a conferência familiar, os profissionais da equipe deverão (D’ALESSANDRO et

al, 2020):
 Valorizar e respeitar a fala dos familiares;

 Reconhecer as emoções expressadas;
 Escutar ativamente e de forma empática;
 Estimular e permitir a realização de perguntas;
 Fornecer informações sobre o processo de luto;
 Reconhecer alguns aspectos do funcionamento familiar;
 Não realizar julgamentos.
O quadro 14 traz os passos a serem seguidos no planejamento e execução da

conferência familiar:
44
de Divinópolis
Quadro 14 - Passos e estratégias para execução da conferência familiar

Antes da Reunião
Pergunte ao paciente, caso esteja lúcido, se a conferência deve ser realizada e se deseja participar, bem
como quem dos familiares ele quer que participe.
Realize um “pré-reunião” de alinhamento com a equipe para definir:
 Objetivo da conferência familiar - levantar pontos a serem discutidos e os prováveis
encaminhamentos. Toda a equipe deve compartilhar das mesmas informações;
 Quais/quantos profissionais participarão - deve haver um equilíbrio entre o número de
profissionais e familiares para que não haja sobrecarga ou desconforto;
 Qual profissional irá liderar a reunião.
Durante a reunião
Agradeça a presença e inicie as apresentações - todos devem dizer o nome; os profissionais indicam qual
a sua função e os familiares, qual a sua relação com o paciente.
Esclareça a todos o objetivo da conferência - e verifique se todos entenderam.
Pergunte o que os familiares sabem sobre a doença e como o paciente tem evoluído em relação ao
tratamento - podem existir percepções diferentes entre os familiares.
Cheque se existe um cuidador mais frequente – verifique como é a relação dele com o paciente e busque
entender o papel de cada um na dinâmica familiar, estimulando o compartilhamento de cuidados e
informações.
Faça um resumo da história de adoecimento do paciente desde que a equipe iniciou o acompanhamento e
da condição clínica atual para a família - isso irá ajudar no entendimento da evolução clínica do paciente.
Sempre que possível faça conexões entre o que está sendo falado pela equipe e o que a família relatou
anteriormente sobre como o paciente tem evoluído em relação ao tratamento.
Use uma linguagem clara, acessível e objetiva - certifique se entenderam o que foi dito e dê espaço para
que sejam feitas perguntas.
Confirme também o seu entendimento - quando o familiar falar algo que fique confuso, o condutor da
reunião ou o profissional para quem o familiar se direcionou no momento deve repetir para o familiar o
que foi compreendido e confirmar se esta informação é a que ele desejava transmitir.
Mantenha-se atento para dar informações aos poucos e observar como as pessoas reagem para saber o
quanto poderá prosseguir na comunicação - o silêncio é uma importante ferramenta na comunicação de
más notícias, pois permite que o familiar se reorganize e manifeste suas dúvidas e receios.
Permita que os familiares tirem dúvidas e expressem suas preocupações - se algum membro da família
ficar mais calado, o convide a falar, ressaltando a importância da opinião dele. Caso ele não deseje falar
no momento, não insista, mas deixe uma porta aberta para futuras conversas.
Mantenha espaço aberto para a expressão de angústias e sentimentos - validar emoções gera segurança e
aproxima os familiares da equipe.
Atente-se para a comunicação não verbal - olhar no olho, tom e volume de voz equilibrado, corpo
voltado para quem está falando, postura relaxada e aberta, movimentos positivos com a cabeça passam
segurança e acolhimento.
Descreva brevemente a história natural da doença e qual a evolução clínica mais provável - isto trará
certa previsibilidade para o familiar, o que implica o aumento da segurança emocional.
Alinhe o planejamento de cuidados, quais os próximos passos do tratamento de acordo com o quadro
atual, visando respeitar, quando possível, os desejos e valores do paciente - caso existam diretivas
antecipadas de vontade o assunto deve ser abordado na reunião familiar, sendo defendido pela equipe o
desejo declarado do paciente.
Converse sobre terapias que não são apropriadas caso sejam trazidas na fala do familiar, esclarecendo
riscos e benefícios. Apresentar para família os procedimentos que podem ser realizados na atual situação
do paciente.
Reforce e ajude a família a cumprir sua função cuidadora - otimizar as potencialidades de cada membro
no cuidado ao paciente.
Incentive o compartilhamento de informações importantes aos familiares mais próximos, incluindo as
crianças e respeitando a linguagem que elas assimilam - partilhar o momento do adoecimento com os
outros familiares ajudará no processo de elaboração do luto caso o paciente venha a falecer.
45
de Divinópolis
Detecte fatores de risco para luto complicado e trabalhe com a equipe para auxiliar nesses pontos durante
o processo de adoecimento.
Combine o próximo encontro - pode ser necessária uma nova reunião familiar, que poderá ser marcada
após reorganização e devolutiva da família.
ATENÇÃO: não realize falsas promessas aos familiares e ao paciente, bem como evite utilizar frases
como “não há mais nada que possamos fazer”, “esses medicamentos vão deixar o paciente morrer sem
sofrer”, ou que aumentem as incertezas.
Após a Reunião
Os profissionais devem se reunir para avaliar como foi a reunião – verificar se o objetivo foi atingido,
qual a percepção sobre a dinâmica familiar, como a comunicação foi feita, como podem ajudar a família
na organização do cuidado e nas demandas apresentadas.
Registre em prontuário a reunião familiar – quais participantes, conteúdos discutidos (de forma
resumida) e as decisões tomadas.
Fonte: D’ALESSANDRO et al, 2020
46
de Divinópolis
9 RELIGIOSIDADE E ESPIRITUALIDADE
Muitas pessoas descobrem ajuda para compreender o sofrimento, o sentido e a

incerteza de suas vidas, em suas crenças religiosas. As religiões procuram de certa forma
suavizar a agonia de nossa finitude e sofrimento. Em algumas culturas religiosas, Deus não
apenas atenua a dor da mortalidade através da vida eterna, como também alivia um
isolamento ameaçador, ofertando sua presença infindável e fornecendo uma concepção
clara para que a vida tenha significado.
Os aspectos religiosos e espirituais são de grande relevância, embora ainda haja

questionamentos a respeito de como acessar a dimensão espiritual do ser humano e como
realizar o cuidado. Alguns autores consideram a atenção aos aspectos espirituais em CP
como o maior indicador de uma boa assistência ao paciente em final de vida.
Entre as dificuldades para abordar a questão espiritual no final da vida está o

próprio desconhecimento da equipe sobre sua espiritualidade/religiosidade e a ignorância
do paciente em relação à sua finitude. Apesar da maioria dos pacientes desejarem
informações sobre a gravidade de seu prognóstico, grande parte não as recebe. Não é
possível abordar as questões espirituais sem uma real percepção da morte A morte é a
última crise a ser enfrentada e a última oportunidade para o crescimento espiritual, sendo
seu grande desafio o de manter íntegra a identidade da pessoa diante da possibilidade da
desintegração (CARVALHO; PARSONS, 2012).
Espiritualidade é um elemento complexo e multidimensional, intrínseco da

experiência humana, que compreende a busca de cada um por sentido na vida e pela
transcendência. É expressa através de crenças, valores, tradições e práticas
(D’ALESSSANDRO et al., 2020).
Ao avaliar a história religiosa/espiritual, a equipe deverá identificar a importância

disso na vida do paciente e de sua família, assim como isso pode ser incluído nos cuidados
do paciente (CARVALHO; PARSONS, 2012).
Para abordagem inicial da espiritualidade, será utilizada a ferramenta de histórico

espiritual FICA sugerida por Puchalsky (Quadro 15):
47
de Divinópolis
Quadro 15- Ferramenta de histórico espiritual FICA

Você se considera uma pessoa religiosa ou espiritualizada? Tem alguma fé? Se
Faith (Fé) não, o que dá sentido à sua vida?
Importance A fé é importante em sua vida? Quanto?
(Importância)
Community Você participa de alguma Igreja ou comunidade espiritual?
(Comunidade)
Address (Abordagem) Como nós (equipe) podemos abordar e incluir essa questão no seu atendimento?
A equipe deverá ter como objetivo no cuidado religioso que o paciente esteja em
paz com Deus e receba o ritual da sua tradição durante e após a morte, e no cuidado
espiritual, que busque o sentimento de continuidade/transcendência.
48
de Divinópolis
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 825 de 25 de abril de 2016. Redefine a atenção

domiciliar no âmbito do sistema único de saúde (SUS) e atualiza as equipes habilitadas.
Brasília; 2016. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt082525042016.html. Acesso em: 22
jun. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, vol. 2, 2013.
CARVALHO, R. T.; PARSONS, H. A. (Org.) Manual de Cuidados Paliativos ANCP.

2.ed. São Paulo: s. n., 2012.
D’ALESSANDRO, M. P. S. et al. Manual de Cuidados Paliativos. São Paulo: Hospital

Sírio Libanês; Ministério da Saúde; 2020. 175p.
DISTRITO FEDERAL. Secretaria de Estado de Saúde. Subsecretaria de Vigilância à

Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não
transmissíveis no Distrito Federal - 2017 a 2022. Brasília; 2017. Disponível em:
http://www.saude.df.gov.br/wpconteudo/uploads/2018/03/PLANO_ENFRENTAMENTO_
DCNT_DF_2017_2022.pdf. Acesso em: 15 jun. 2020.
FABRI, R. M. A. et al. Validity and reliability of the portuguese version of the

Confusion Assessment Method (CAM) for the detection of delirium in the elderly.
Arq. Neuropsiquiatria, São Paulo, v. 59, n. 2, 2001. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/anp/a/B6C77GVkkshPmqxFNsDWpnj/?lang=en. Acesso em: 23
mar. 2020.
FERREIRA, G. D.; MENDONÇA, G. N. Cuidados Paliativos: Guia de Bolso. São Paulo,

ed. 1, p. 5-62, dez, 2017.
MAURIZ, P; WIRTZBIKI, PM; CAMPOS, UW. Protocolo de Cuidados Paliativos.

ISGH – Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar, Setembro, 2014. Disponível em:
http://www.isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Protocolos/isgh_protoco_cuidado_paliativ
o.pdf.
MORITA, T. et al. The Palliative Prognostic Index: a scoring system for survival
prediction of terminally ill cancer patients. Supportive Care in Cancer 1999; Apr 4;
7(3):128-33.
NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA). The Criteria Committee of the New
York Heart Association: Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart
and Great Vessels. 9ª ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994. 253-256. Disponível
em: https://empendium.com/mcmtextbook/table/B31.2.19-1.
49
de Divinópolis
NOGUEIRA, L. N.; SAKATA, T. S. A. Sedação Paliativa do Paciente Terminal. Revista

Brasileira de Anestesiologia. Vol. 62, n. 4, jul-ago, 2012. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/rba/v62n4/v62n4a12.pdf. Acesso em: 01 jul. 2020.
SCLAN, S.; REISBERG, B. Functional Assessment Staging (FAST) in Alzheimer's

disease: Reliability, Validity, and Ordinality. International Psychogeriatrics; 4(3): 55-69.
SILVA, A. E. et al. Cuidados Paliativos Domiciliares: Revisão Integrativa. Cienc. Cuid

Saúde, vol. 18(3), 2013. Disponível em:
https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v18i3.41994. Acesso em: 15 jun. 2020.
SILVA, A. E. et al. Curso de Aperfeiçoamento – Cuidado Paliativo em Atenção

Domiciliar: Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon) da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais (FMUFMG). Supervisão: Ministério da
Saúde/Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2018.
THE GOLD STANDARDS FRAMEWORK, ROYAL COLLEGE OF GENERAL

PRACTITIONERS. The Gold Standards Framework proactive identification guidance
(PIG), 2016. Disponível em: https://www.goldstandardsframework.org.uk/cd-
content/uploads/files/PIG/NEW%20PIG%20-%20%20%2020.1.17%20KT%20vs17.pdf
Acesso em 25 jun. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition of Palliative Care. 2017, Geneva.

Disponível em: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en. Acesso em: 29 jun.
2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Worldwide Palliative Care Alliance. Global Atlas

of Palliative Care at the End of Life, 2014. Disponível em
https://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf. Acesso em: 13 abr. 2020
50

Protocolo Cuidados Paliativos - Corrigido e Revisado Final e 16060838

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Protocolo Cuidados Paliativos - Corrigido e Revisado Final e 16060838

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Secretaria Municipal de Saúde

PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS

Alexandre Ernesto Silva - Enfermeiro/Professor Mestre e Doutor na temática de Cuidados

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Figura 1 - Fluxograma de elegibilidade aos cuidados paliativos ………....……....................... 13

AD – Atenção Domiciliar PPI – Palliative Prognostic Index

2.1 Objetivo Geral .............................................................................................................. 8

3.1 Atribuições gerais ......................................................................................................... 9

4.1 Indicadores Gerais de Declínio................................................................................... 13

6 CONTROLE DE SINTOMAS EM CUIDADOS PALIATIVOS ................................ 21

6.1 Dor .............................................................................................................................. 21

7.1 Medicamentos ............................................................................................................. 40

9 RELIGIOSIDADE E ESPIRITUALIDADE ................................................................ 47

Em todo o mundo, observa-se principalmente a partir do século XX, uma

Os processos agudos responsáveis pela elevada mortalidade, vem sendo substituído

O Cuidado Paliativo feito a partir de evidências científicas é capaz de melhorar a

Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publica importantes documentos

Segundo a definição da OMS, revista em 2002, CP é:

Os CP são expressamente reconhecidos no contexto do direito humano à saúde. Eles

Entre as diferentes modalidades de atenção à saúde que podem ofertar CP, a

referência entre os hospitais habilitados e as equipes que realizam atendimento domiciliar

A AD pode ser desenvolvida pelas Unidades de Atenção Básica (UBS) e pelos

O CP é um dos critérios de elegibilidade para AD na RAS-SUS. É classificado na

2.1 Objetivo Geral

2.2 Objetivos Específicos

3 ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

3.1 Atribuições gerais

● Propor e realizar cuidados;

● Manter deglutição segura e possível por via oral;

4 ELEGIBILIDADE AOS CUIDADOS PALIATIVOS

Cuidados paliativos são os cuidados direcionados às pessoas com condições

Utilizando como referência do The Gold Standards Framework Proactive Identification

Figura 1 - Fluxograma de elegibilidade aos cuidados paliativos

Você ficaria surpreso (a)

Reavaliar posteriormente 2ª Etapa Cuidado Paliativo

Reavaliar posteriormente 3ª Etapa Cuidado Paliativo

Reavaliar posteriormente Cuidado Paliativo

4.1 Indicadores Gerais de Declínio

Insuficiência Cardíaca Crônica

● Limitação funcional grave com sintomas de falta e ar e dor precordial em repouso

Quadro 1 - Classificação Funcional da New York Heart Association (NYHA)

● Redução da ingestão de alimentos e líquidos e dificuldades na deglutição;

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Insuficiência Renal Crônica

● Peritonite bacteriana espontânea;

Esclerose Lateral Amiotrófica

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS

✔ Sarcoma de Kaposi visceral não responsivo à terapia;

5 ESTRATIFICAÇÕES DO PLANO DE CUIDADOS

A abordagem dos CP valoriza a história natural da doença, a história pessoal de vida

Figura 2 - Fluxograma de Estratificação do Plano de Cuidados

Paciente eleito aos cuidados paliativos

Aplica instrumento KPS ou PPS

KPS ou PPS >60% KPS ou PPS 40-60% KPS ou PPS <40%

Cuidado Paliativo Cuidado Paliativo

Suspender todas as terapias fúteis,

Fonte: MAURIZ; WIRTZBIKI; CAMPOS, 2014

Quadro 2 - Performance Palliative Scale - PPS

Quadro 3 - Escala de Performance Karnofsky - KPS

Com o intuito de auxiliar na tomada de decisões, o prognóstico também será

Quadro 4 - Ferramenta Índice Prognóstico Paliativo

Palliative Prognostic Index (PPI) Máximo

6 CONTROLE DE SINTOMAS EM CUIDADOS PALIATIVOS