TUTORIA I – SP5

1- CARACTERIZAR OS M ECANISMOS DE MANUTEN ÇÃO DO EQUILÍBRIO

HIDROELETROLÍTICO DO ORGANISMO;

EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO
Os eletrólitos têm um papel importante na manutenção da homeostase no organismo. Nos mamíferos, os líquidos e
eletrólitos estão distribuídos nos compartimentos intra e extracelular, cuja manutenção de volume e composição, é
essencial para processos metabólicos fundamentais à vida. Por serem moléculas ionizadas, os eletrólitos adquirem
cargas negativas (ânions) ou positivas (cátions) sendo responsáveis por regular a pressão osmótica.
O sódio, o potássio e o cloro são eletrólitos típicos encontrados no organismo. Esses são componentes essenciais
de fluidos corporais, como sangue e urina e, ajudam a regular a distribuição de água ao longo do organismo além
de desempenhar um papel importante no equilíbrio ácido básico. O rim é o órgão mais importante na regulação do
volume e da composição dos fluidos corporais, mesmo que outros órgãos como o coração, o fígado, os pulmões e
a glândula pituitária ajudem a manter o equilíbrio eletrolítico.
Considerando os fluídos corporais, o sódio (Na+) é o
principal cátion extracelular, o potássio (K+) é o principal
cátion intracelular e o cloro (Cl -) é o principal ânion
extracelular. As concentrações de Na+ e K+ são
mantidas pela bomba Na-K ATPase das membranas
plasmáticas, a qual transporta de forma ativa o Na+ para
o exterior das células e K+ para o interior.
As diferenças na composição entre o líquido intra e o extracelular são mantidas ativamente pela membrana celular,
que é semipermeável (totalmente permeável à água e seletiva para outras substancias como os íons). Como a água
se difunde livremente através da barreira celular, seu movimento é determinado pelas alterações na concentração
dos eletrólitos osmoticamente ativos (principalmente o sódio e o potássio) de cada lado da membrana.
Oriundos da alimentação, os eletrólitos não são totalmente absorvidos pelo trato digestivo, havendo excreção do
excesso (urina, fezes, suor, saliva e bile) quando há um estado de saturação na circulação porta. Quando
absorvidos, sofrem pouco ou nenhum processamento hepático sendo transferidos aos tecidos periféricos para
exercer suas funções fisiológicas.
Em termos fisiológicos os eletrólitos devem ser considerados em conjunto uma vez que as células necessitam de
uma combinação específica de ânions e cátions para funcionar de forma eficiente. Os processos fisiológicos operar
dentro de uma gama estreita das condições, especialmente no que diz respeito ao pH. Assim, as mudanças no
equilíbrio ácido-básico têm uma ampla influência sobre a função das células e, o animal deve regular a entrada e
saída de íons para manter a homeostase. A falha em manter o equilíbrio eletrolítico correto dentro da célula significa
que as vias metabólicas são incapazes de funcionar de forma eficiente e os recursos são desviados para alcançar
a homeostase em detrimento as demais funções tais como crescimento e produção.
O sódio é o eletrólito responsável pela manutenção do equilíbrio osmótico sendo absorvido no intestino delgado por
transporte ativo ligado a absorção de aminoácidos, bicarbonato e glicose. Além de regular a pressão osmótica, o
sódio também é importante na manutenção do potencial de membrana, essencial em funções celulares como
contrações musculares e transmissão de impulsos nervosos e na regulação do equilíbrio ácido básico, onde atua
associado ao cloreto e ao bicarbonato. A regulação da concentração de sódio no organismo é controlada
endocrinamente mediante mecanismos direcionados não somente para manter o nível de sódio sanguíneo como
também manter a relação Na:K no fluido extracelular. A aldosterona, hormônio secretado pelo córtex adrenal
estimula a reabsorção de Na+ nos túbulos renais ao mesmo tempo em que facilita e excreção de K+ . O número de
moléculas de Na+ por unidade de água determina a osmolalidade do liquido extracelular, ou seja, se o Na+ é perdido,
a água é excretada na tentativa de manter a osmolalidade normal enquanto que, se o Na+ é retido, a água também
deve ser retida para diluí-lo.
O potássio, que é o eletrólito em maior quantidade no liquido intracelular, é absorvido em todos os segmentos do
trato digestivo (difusão), possui baixa concentração plasmática e importantes funções na síntese de proteínas e
glicogênio, na transmissão de impulsos nervosos para contração muscular (determinante do potencial elétrico
transmembranal) e na correção do desequilíbrio ácido-básico. Além disso, o potássio é essencial na manutenção
do volume celular, além de ser requerido para correto funcionamento de enzimas como a piruvato quinase que age
transferindo o grupo fosfato para o ATP na fosforilação durante a glicólise. Nos ruminantes, o K participa do sistema
de tamponamento ruminal, favorecendo a proliferação de microorganismos, principalmente bactérias celulolíticas.
A importância no equilíbrio ácido-básico se dá devido aos íons K+ competirem com os íons H+ . Em situações de
acidose, ocorre eliminação de um H+ para cada K+ retido, enquanto que na alcalose ocorre o contrário, ou seja, no
caso de uma acidose, na tentativa de manter o pH do sangue, o potássio sai da célula com a entrada do H+ ,
enquanto que na alcalose o potássio entra na célula com a saída do H+ . Estudos com animais e observações em
pacientes humanos apontam que a acidose metabólica aguda possa estar associada com um aumento de 0,6 mEq/L
na concentração de potássio sérico para cada queda de 0,1 no pH.
Assim como o sódio, a concentração de K é regulada principalmente pelos rins, através dos níveis de aldosterona,
que quando elevado estimula a eliminação de urina com maior quantidade de K+ . Aumento na concentração
plasmática de K+ é o principal estímulo para a secreção de aldosterona que após a secreção, no túbulo distal,
aumenta a atividade da Na-K-ATPase e o transporte de K+ do fluido peritubular para dentro das células tubulares.
Além disso, estimula a reabsorção de Na+ aumentando assim o gradiente elétrico para a difusão do K+ das células
tubulares para o lúmen e, aumenta a permeabilidade da membrana luminal ao K+ facilitando sua difusão para o
lúmen.
A secreção de insulina endógena e a estimulação do receptor β2-adrenérgico pela adrenalina promovem absorção
celular de potássio no fígado e no músculo em razão do aumento da atividade da enzima Na-K-ATPase na
membrana celular.
Tanto do ponto de vista das forças osmóticas (dirigindo o movimento da água de um compartimento para o outro no
organismo), quanto do controle da hidratação total do organismo, o sódio e o potássio são os elementos mais
importantes dos líquidos corporais.
O cloro é essencial no equilíbrio hídrico e na regulação da pressão osmótica e no equilíbrio ácidobásico onde
desempenha um papel especial no sangue pela ação do desvio de cloretos. Além disso, no suco gástrico o cloreto
também tem importância especial na produção do ácido clorídrico. O cloreto das secreções gástricas é derivado do
cloreto do sangue e normalmente é reabsorvido durante os últimos estágios da digestão no intestino grosso. Tanto
a ingestão quanto a excreção do cloreto é inseparável das do sódio. O hormônio ADH intensifica a excreção de cloro
e reduz a sua absorção pelos túbulos renais.
Existe uma estreita relação entre os íons sódio e cloreto. O cloreto está envolvido na regulação da pressão osmótica
extracelular e alcança mais de 60% dos ânions nos líquidos desse compartimento. A concentração do íon cloreto
esta mais sujeita a maiores variações do que o íon sódio, pois outros ânions especialmente bicarbonato podem ser
trocados pelo cloreto. A ingestão ótima de cloreto e sódio na deita aproxima-se da proporção de 1:1, excesso de
cloreto e nível constante de sódio podem resultar em acidose enquanto que um excesso de sódio e um nível
constante de cloreto podem resultar em alcalose.
A concentração dos eletrólitos é regulada pelos rins por meio da ação em cascata do sistema renina-angiotensina-
aldosterona que é um eixo endócrino no qual cada componente de uma cascata é produzido por diferentes órgãos,
todos engajados na luta para manter a estabilidade hemodinâmica. O angiotensinogênio é produzido pelo fígado, a
renina é liberada pelos rins, enquanto que a enzima de conversão de angiotensina I em angiotensina II (ECA) é
encontrada no endotélio vascular de vários órgãos. Uma vez ativada a cascata, a angiotensina I é convertida em
angiotensina II, que no córtex da adrenal estimula as células alvo a secretar a aldosterona, que por sua vez regula
a reabsorção e excreção dos eletrólitos.
As relações de cátions e ânions de algumas dietas, especialmente para vacas leiteiras no período de transição têm
sido pensadas para auxiliar em alguns distúrbios metabólicos que acometem esses animais. Nesse sentido, nos
últimos anos, dietas aniônicas (ânions em maior quantidade que cátions) têm sido utilizadas em vacas no pré-parto
no sentido de reverter e prevenir distúrbios relacionados com o Ca. Em casos de hipocalcemia, por exemplo, o uso
de sais aniônicos nas dietas causa uma pequena redução no pH sanguíneo, ocasionando uma leve acidose
metabólica que por sua vez favorece a ação de hormônios que liberam cálcio do ossos e aumentam a sua absorção.

2- IDENTIFICAR AS CAUSAS DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS E COMO ELAS ATUAM

ALTERANDO ESTE EQUILÍBRIO;

DISTÚRBIOS DO SÓDIO O nível plasmático normal de sódio é de 135 a 145 mmol⋅L−1.

HIPONATREMIA

A hiponatremia é definida como a concentração plasmática de sódio menor que 135 mmol⋅L−1. Pode ocorrer com
tonicidade (osmolaridade efetiva) baixa, normal ou elevada, sendo a hiponatremia por diluição a ocorrência mais
comum, devido à retenção hídrica. Na maioria das vezes, é assintomática, e as manifestações clínicas costumam
ocorrer apenas com concentração plasmática abaixo de 125 mmol⋅L.
Sintomas: letargia, apatia, desorientação, cãimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação.
Pseudo-hiponatremia: a causa é a elevada concentração de grandes moléculas de lipídeos (triglicerídeos e
colesterol) ou paraproteinemias (mieloma múltiplo), que, ao deslocarem parte da água extracelular, reduzem de
modo significativo a fração plasmática de sódio.
Hiponatremia hipertônica: é devida à presença, no soro, de solutos osmoticamente ativos, como manitol e glicose.
O tratamento dessa condição é o mesmo da causa básica.
Hiponatremia hipotônica: é importante a avaliação do volume extracelular, pois, estando aumentado, normal ou
diminuído, poderá indicar hiponatremia com sódio corporal total alto, normal ou baixo respectivamente.
As causas mais frequentes são as relatadas a seguir:
• Perdas gastrintestinais ou para outro espaço (nos pacientes com hipovolemia, hiponatremia e sódio urinário menor
que 10 mmol⋅L−1): são mais facilmente diagnosticadas em pacientes com história de vômitos ou diarreia, peritonite
e pancreatite (em que há perdas para a cavidade abdominal); íleo ou colite pseudomembranosa (em que há perdas
para a luz intestinal); queimaduras (em que há perdas pela pele); e traumatismos musculares (em que há perdas
para o músculo).
• Perdas renais: sódio urinário maior que 20 mmol⋅L−1:
– Uso de diuréticos: a depleção de volume pode não ser evidente ao exame clínico, e um dado importante é que os
pacientes hiponatrêmicos, em uso de diuréticos tiazídicos ou de alça, apresentam alcalose metabólica ou
hipocalêmica, o que não ocorre quando são utilizados diuréticos poupadores de potássio.
– Nefrite espoliadora de sal: o tratamento consiste na hidratação com solução salina isotônica.
– Doença de Addison: pacientes com tal patologia apresentam menores níveis de aldosterona e, consequentemente,
reabsorvem menos sódio e excretam mais potássio pelos rins. As concentrações urinárias de sódio são maiores do
que 20 mmol⋅L−1, e as de potássio, menores do que 20 mmol⋅L−1. A terapêutica consiste em reposição hormonal
e hidratação com solução salina isotônica.
– Diurese osmótica e excreção de amônia: na presença de concentração de sódio urinário maior do que 20
mmol⋅L−1, deve-se considerar também a diurese osmótica, levando à depleção de água e eletrólitos.
HIPERNATREMIA
A hipernatremia ocorre quando o sódio plasmático ultrapassa 145
mmol⋅L−1. É menos frequente do que a hiponatremia e mais
comum em pacientes muito jovens, muito velhos e doentes, que
não têm condição de ingerir líquido em resposta à sede devido à
sua incapacidade física. Invariavelmente, a hipernatremia evolui
com hiperosmolaridade hipertônica e sempre provoca
desidratação celular. No quadro clínico, predominam sinais e
sintomas de disfunção do sistema nervoso central, consequentes
à desidratação celular, com contração das células cerebrais, o que
pode levar à laceração, hemorragia subaracnóidea e subcortical,
bem como à trombose dos seios venosos.
As manifestações iniciais da hipernatremia são agitação, letargia e
irritação. Esses sintomas podem ser seguidos de espasmos
musculares, hiper-reflexia, tremores e ataxia. A forma aguda é
mais grave do que a crônica.
POTÁSSIO
A concentração intracelular de potássio varia de 140 a 150 mmol⋅L−1. Potássio corporal total encontra-se no espaço
extracelular, variando sua concentração de 3,5 a 5,0 mmol⋅L−1.
HIPOCALEMIA / HIPOPOTASSEMIA
A hipocalemia, também denominada hipopotassemia) surge quando a concentração de potássio no plasma é inferior
a 3,5 mmol⋅L−1, sendo difícil distinguir o déficit total de potássio no organismo das suas alterações de distribuição.
Contudo, a hipocalemia avaliada em conjunto com dados clínicos e laboratoriais oferece orientação quanto à
etiologia, ao prognóstico e à terapêutica. Perdas de 200 a 400 mmol são necessárias para promover a queda do K+
sérico de 4 para 3 mmol⋅L−1, e perdas subsequentes de 200 a 400 mmol são necessárias para levar a calemia a
níveis abaixo de 2 mmol⋅L−1.
A hipopotassemia ocorre em conseqüência de: fatores que influenciam a distribuição transcelular do potássio;
depleção do potássio corporal total; ou uma combinação desses fenômenos. A causa mais comum da distribuição
transcelular é a alcalose, seja ela respiratória ou metabólica, embora ocorra, também, com a administração exógena
de glicose, insulina ou betaagonistas. Os verdadeiros déficits de potássio resultam de perdas gastrointestinais ou
renais, raramente de perdas pelo suor. Pode-se prever o desenvolvimento de hipopotassemia na presença de
perdas através de secreções do trato gastrointestinal. As causas renais mais comuns incluem terapêutica com
diuréticos ou estados de secreção excessiva de mineralocorticóide.
Sinais/Sintomas: Os principais sintomas decorrem de aberrações na polarização das membranas que afetam a
função dos tecidos neural e muscular. Os sinais e sintomas não aparecem habitualmente, até que a deficiência seja
significativa.
HIPERCALEMIA / HIPERPOTASSEMIA
A hipercalemia, também denominada hiperpotassemia) é a
concentração plasmática do íon potássio acima de 5 mmol⋅L−1. Deve-
se excluir a pseudo-hipercalemia, que ocorre nas seguintes situações:
leucocitose (acima de 100.000/mm3), plaquetose (acima de
1.000.000/mm3) e hemólise.
Concentração plasmática do íon potássio acima de 5,0 mEq/1. Deve-se
excluir a pseudo-hiperpotassemia, que ocorre nas seguintes situações:
• Leucocitose: acima de 100.000/mm3;
• Plaquetose: acima de 1.000.000/mm3;
• Hemólise;
Pode manifestar-se desde a ausência de qualquer sintoma até parada cardíaca.
CÁLCIO Os valores normais do cálcio ionizado variam entre 4,65 e 5,25 mg⋅Dl.
HIPOCALCEMIA
A hipocalcemia pode ocorrer tanto com PTH baixo quanto com PTH alto.
A hipocalcemia com PTH baixo ocorre quando há secreção reduzida ou ausente do PTH devido à remoção cirúrgica
das glândulas paratireoides, doenças autoimunes, desenvolvimento anormal da glândula paratireoide ou regulação
anormal da produção e secreção do PTH. A causa mais comum de hipoparatireoidismo é a remoção cirúrgica,
sobretudo nos procedimentos oncológicos.
A hipocalcemia com PTH elevado, por sua vez, ocorre quando há baixa concentração de cálcio sérica e acontece
uma tentativa de mobilização do cálcio dos rins e ossos, além de estímulo ao aumento de produção de 1,25-di-
hidroxivitamina D. A causa mais comum de uma diminuição adquirida na produção de 1,25-di-hidroxivitamina D é a
doença renal crônica.
Algumas condições clínicas e medicamentos estão associados com hipocalcemia, como hiperfosfatemia,
hipomagnesemia, metástases osteoblásticas, pancreatite aguda, pacientes cirúrgicos, sepse, bisfosfonatos e
quimioterápicos.
A hipocalcemia pode ser associada a um grande espectro de manifestações clínicas – desde nenhum a poucos
sintomas até condições graves, como convulsões sérias, insuficiência cardíaca refratária, papiledema, tetania e
laringospasmo. Na eletrocardiografia, pode haver presença de prolongamento do intervalo QT, bloqueios e fibrilação
ventricular.
HIPERCALCEMIA
A hipercalcemia é um problema clínico relativamente comum que ocorre quando a entrada de cálcio na circulação
excede a excreção do cálcio pela urina ou sua deposição no osso. Reabsorção óssea acelerada, absorção
gastrintestinal excessiva e excreção renal diminuída são mecanismos que levam à hipercalcemia. Exemplos são a
hipervitaminose D aumentando a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção óssea, e o hiperparatireoidismo
primário elevando a reabsorção óssea, a reabsorção de cálcio tubular, a síntese renal de calcitriol e a absorção
intestinal de cálcio.
De todas as causas de hipercalcemia, o hiperparatireoidismo primário e as neoplasias malignas são as mais
comuns, sendo responsáveis por mais de 90% dos casos.
Pacientes com hipercalcemia moderada (< 12 mg⋅dL−1) podem ser assintomáticos ou ter sintomas não específicos,
como constipação intestinal, fadiga e depressão. Um cálcio sérico total entre 12 e 14 mg⋅dL−1 pode ser bem tolerado
cronicamente, mas, quando a elevação é aguda, podem ocorrer sintomas importantes, como poliúria, polidipsia,
desidratação, anorexia, náusea, fraqueza muscular e alterações no sensório. Em pacientes com hipercalcemia grave
(> 14 mg⋅dL−1), em geral acontecem os sintomas recém-descritos com progressivo agravamento deles.
DISTÚRBIOS DO MAGNÉSIO

Os valores séricos normais do magnésio estão na faixa de 1,7 a 2,4 mg⋅dL−1 (0,7-1 mmol⋅L−1; 1,5-2 mEq⋅L−1). Valores
abaixo de 1 e acima de 4,9 mg⋅dL−1 são considerados críticos.
HIPOMAGNESEMIA
A hipomagnesemia é uma entidade clínica relativamente comum, ocorrendo em 12% dos pacientes hospitalizados.
A incidência chega a 60% nos pacientes em unidade de tratamento intensivo (UTI). Os dois principais mecanismos
que levam à hipomagnesemia são as perdas gastrintestinais e as perdas renais. Situações em que se costuma
encontrar hipomagnesemia são diarreia aguda ou crônica, esteatorreia, uso de omeprazol, emprego de diuréticos
de alça e tiazídicos, bem como uso frequente de álcool.
As principais manifestações clínicas da hipomagnesemia são hiperexcitabilidade neuromuscular (tremor, tetania,
convulsões), alterações cardiovasculares (alargamento do QRS e onda T apiculada na eletrocardiografia na
depleção moderada e alargamento do intervalo PR, diminuição das ondas T, arritmias atriais e ventriculares na
depleção grave), alterações no metabolismo do cálcio e hipocalemia.
O tratamento da hipomagnesemia deve ser feito sempre com vistas à correção da doença de base, se possível.
HIPERMAGNESEMIA
São duas as situações mais comuns que levam à hipermagnesemia: quando uma carga excessiva de magnésio é
dada, seja por VO, IV ou enema, ou quando a função renal não tem eficiência para eliminar o magnésio. A toxicidade
neuromuscular é a complicação mais comum da hipermagnesemia.
Os sintomas variam desde reflexos tendíneos profundos diminuídos (4,8-7,2 mg⋅dL−1) até sonolência, perda de
reflexos e paralisia muscular. Sintomas cardiovasculares, como hipotensão e bradicardia (4,8-6 mg⋅dL−1) podem
ocorrer associados a alterações na eletrocardiografia, como prolongamento nos intervalos PR e QT e alargamento
do QRS, porém quadros mais graves, como colapso cardíaco e bloqueio cardíaco total, não estão descartados em
concentrações de magnésio sérico muito altas (18 mg⋅dL−1).
Muitos casos de hipermagnesemia podem ser evitados por antecipação, bastando cuidado na administração de
medicamentos que contenham magnésio em pacientes com função renal deficiente.
FOSFATO
O fosfato inorgânico é importante para a função celular e para a mineralização do esqueleto. O nível sérico do fosfato
é mantido em uma faixa estreita por uma complexa interação entre absorção intestinal, trocas com o intracelular e
reservatório ósseo, e reabsorção tubular renal. O fosfato é abundante na dieta, e sua absorção intestinal é eficiente
e minimamente regulada. O rim é o maior regulador da homeostasia do fosfato e pode aumentar ou diminuir a sua
capacidade de reabsorção, dependendo da necessidade.
HIPOFOSFATEMIA
Cerca de 5% dos pacientes hospitalizados têm baixa concentração de fosfato sérico (< 2,5 mg⋅dL−1); a prevalência
chega a ser acima de 30% entre os pacientes etilistas e com sepse grave ou trauma. Os quatro principais
mecanismos que levam à hipofosfatemia são redistribuição do fosfato do extracelular para o intracelular, absorção
intestinal reduzida, excreção urinária aumentada e terapias de substituição renal.
Os sintomas da hipofosfatemia têm relação com a depleção de ATP. Níveis reduzidos de ATP intracelular podem
causar encefalopatia metabólica, contratilidade miocárdica reduzida, falência respiratória, miopatia proximal,
hemólise e disfagia.
O tratamento da hipofosfatemia leve pode ser feito por VO, porém os quadros mais sintomáticos e graves (< 1,0
mg⋅dL−1) necessitam de reposição IV. A reposição IV pode ser potencialmente perigosa em razão do potencial de
induzir hipocalcemia, possibilitando o aparecimento de arritmias fatais.
HIPERFOSFATEMIA
A hiperfosfatemia é gerada quando a quantidade de fosfato que entra no LEC supera a quantidade excretada pelos
rins. O aumento da ingesta de fosfato, assim como sua mobilização para o extracelular, podem ser causas, além
das doenças renais agudas e crônicas.
Na maioria dos casos, a hiperfosfatemia é assintomática, com exceção dos pacientes renais graves. O fosfato pode
combinar-se com o cálcio, levando à hipocalcemia. A excreção de fosfato, nos pacientes com hiperfosfatemia e
hipocalcemia, pode ser aumentada com infusão de solução salina se a função renal estiver intacta.
A hemodiálise é indicada nos pacientes com hipocalcemia associada e função renal deteriorada. Nos casos de
hiperfosfatemia crônica, o tratamento consiste em diminuir a absorção de fosfato por dieta restritiva e uso de
quelante de fósforo.

3- DESCREVER A PRODUÇÃO DE ESTEROIDES PELAS ADRENAIS E AS SU AS REPERCUSSÕES

METABÓLICAS E NUTRICIONAIS;

Anatomia e zonalidade funcionais

As glândulas suprarrenais localizam-se acima dos rins. Elas são constituídas de dois componentes diferentes: o
córtex e a medula, tendo, cada um deles, uma origem embriológica distinta.
Córtex suprarrenal externo deriva do tecido mesodérmico e responde por cerca de 90% do peso das suprarrenais.
O córtex sintetiza os hormônios esteroides da suprarrenal, denominados glicocorticoides, mineralocorticoides e
androgênios (ex: cortisol, aldosterona e desidroepiandrosterona [DHEA]), em resposta à estimulação hormonal
hipotálamo-hipófise-suprarrenal.
Medula interna origina-se de uma subpopulação de células da crista neural e é responsável pelos 10% restantes
das suprarrenais. A medula sintetiza as catecolaminas (ex: adrenalina e noradrenalina) em resposta à estimulação
simpática (simpaticoadrenal) direta.
HORMÔNIOS DO CÓRTEX SUPRARRENAL
O córtex suprarrenal consiste em três zonas, as quais variam em suas características morfológicas e funcionais e,
portanto, nos hormônios esteroides que produzem.

 Zona glomerulosa contém um retículo endoplasmático liso em quantidade abundante e constitui a única fonte
do mineralocorticoide aldosterona.
 Zona fasciculada possui quantidades abundantes de gotículas lipídicas e produz os glicocorticoides, cortisol e
corticosterona, bem como os androgênios, DHEA e sulfato de DHEA.
 Zona reticular desenvolve-se na vida pós-natal e já pode ser identificada com cerca de três anos; também
produz glicocorticoides e androgênios.
Os produtos do córtex suprarrenal podem ser classificados em três categorias gerais: glicocorticoides,
mineralocorticoides e androgênios, que refletem os efeitos primários mediados por esses hormônios. Isso ficará
bem claro quando seus efeitos sobre os órgãos-alvo forem discutidos.
QUÍMICA E BIOSSÍNTESE
Os hormônios esteroides compartilham uma etapa inicial em seu processo de biossíntese (esteroidogênese), que
consiste na conversão do colesterol em pregnenolona. O colesterol utilizado para a síntese dos hormônios
esteroides pode originar-se da membrana plasmática ou derivar do reservatório citoplasmático esteroidogênico de
ésteres de colesteril. O colesterol livre é produzido pela ação da enzima colesterol-éster-hidrolase. O colesterol é
transportado da membrana mitocondrial externa para a membrana mitocondrial interna, sendo esse processo
seguido de sua conversão em pregnenolona pela enzima P450scc; essa membrana mitocondrial interna é
encontrada em todas as células esteroidogênicas.
Essa etapa é considerada como a etapa limitadora de velocidade na síntese dos hormônios esteroides e necessita
da proteína reguladora aguda de esteroides (StAR). A StAR é de importância crítica na mediação do transporte de
colesterol para a membrana mitocondrial interna e no sistema enzimático de clivagem da cadeia lateral do colesterol.
Essa conversão do colesterol em pregnenolona constitui a primeira etapa em uma sequência de múltiplas reações
enzimáticas envolvidas na síntese dos hormônios esteroides. Como as células que compõem as diferentes partes
do córtex suprarrenal exibem características enzimáticas específicas, a via de síntese dos hormônios esteroides
resulta na síntese preferencial dos glicocorticoides, mineralocorticoides ou androgênios, dependendo da região.
EFEITOS CELULARES DOS HORMÔNIOS ESTEROIDES NOS ÓRGÃOS-ALVO
Os efeitos fisiológicos dos hormônios
esteroides podem ser divididos em genômicos
e não genômicos. Os efeitos fisiológicos dos
hormônios glicocorticoides e
mineralocorticoides são mediados, em sua
maior parte, por sua ligação a receptores
intracelulares, que atuam como fatores de
transcrição ativados por ligantes para regular a
expressão gênica. A ligação dos hormônios
esteroides a seus receptores específicos
determina uma mudança na conformação do
receptor, resultando em sua capacidade de
atuar como fator de transcrição dependente de
ligante. O complexo esteroide-receptor liga-se
a elementos responsivos ao hormônio na
cromatina e, portanto, regula a transcrição
gênica, resultando na síntese ou na repressão
de proteínas, que, em última análise, são
responsáveis pelos efeitos fisiológicos
hormonais.
Os hormônios esteroides também podem
exercer seus efeitos fisiológicos por ações não
genômicas. Uma ação não genômica refere-se a qualquer mecanismo que não envolva diretamente a transcrição
gênica, como os efeitos rápidos dos esteroides sobre a atividade elétrica das células nervosas ou a interação dos
hormônios esteroides com o receptor do ácido g-aminobutírico. Diferentemente dos efeitos genômicos, os não
genômicos exigem a presença contínua do hormônio e ocorrem de modo mais rápido, visto que não necessitam da
síntese de proteínas. Alguns dos efeitos não genômicos podem ser mediados por receptores específicos localizados
na membrana celular. A natureza desses receptores e os mecanismos de transdução de sinais envolvidos não foram
totalmente esclarecidos e ainda se encontram em fase de investigação.
REPERCUSSÕES METABÓLICAS
Menos de 1% do cortisol livre é filtrado na urina – a maior parte é captada pelos tecidos!
O fígado é o principal sítio de metabolização do cortisol. Seus metabólitos são conjugados ao ácido glicurônico, a
fim de se tornarem solúveis no sangue e serem eliminados pelo rim.
Uma pequena fração do cortisol é metabolizada no próprio rim, pelas células tubulares. Neste caso, o cortisol é
convertido em cortisona (metabólito inativo) por ação da enzima 11-β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 (11b-
HD2). Sendo assim, a inativação pela célula tubular impede que, fisiologicamente, o cortisol exerça efeito
mineralocorticoide renal (retenção de sódio e água/secreção de K+ e H+).
Condições como as hepatopatias crônicas e o hipotireoidismo diminuem a metabolização do cortisol. Nesse
contexto, a administração de doses farmacológicas de glicocorticoide possui uma chance aumentada de causar
efeitos colaterais (isto é, maior probabilidade de síndrome de Cushing secundária). Por outro lado, o hipertireoidismo
acelera o metabolismo do cortisol. Drogas indutoras do citocromo P450 (barbitúricos, fenitoína e rifampicina)
também aumentam a taxa de metabolização! Estes fármacos não influem no cortisol endógeno (que se autorregula
por feedback), mas podem reduzir o efeito dos glicocorticoides exógenos.
Logo, os distúrbios da glândula adrenal podem estar relacionados a uma secreção hormonal excessiva ou
insuficiente.
Quando uma quantidade insuficiente de hormônio é secretada, o problema pode estar relacionado com a própria
glândula adrenal (uma doença primária, como a doença de Addison), ou pode ser decorrente de um problema em
outra parte do corpo, como a hipófise ou o hipotálamo. Por exemplo, um problema com a hipófise pode significar
que as glândulas adrenais não estão sendo estimuladas para secretar hormônios.
Quando uma quantidade excessiva de hormônio é secretada (secreção excessiva), o distúrbio resultante depende
do tipo de hormônio:

 Secreção excessiva de glicocorticoides: Síndrome de Cushing

 Secreção excessiva de aldosterona: Hiperaldosteronismo
 Secreção excessiva de adrenalina e noradrenalina: Feocromocitoma
 Secreção excessiva de andrógenos: Virilização
Além disso, a adrenal desempenha funções metabólicas e endócrinas importantes para a homeostase:

 Manutenção da glicemia em jejum (aumenta a produção de glicogênio no fígado, estimula a lipólise do tecido
adiposo e a quebra de proteínas do músculo para a formação de glicose);
 Aumenta a filtração glomerular (essencial para a excreção rápida da sobrecarga de água);
 Modulação do sistema imune (limitam as respostas imunes para que elas não ataquem o próprio organismo,
importante para que não haja rejeição de órgãos transplantados, efeito benéfico nas reações alérgicas);
 Mantém a função muscular (contratilidade e performance do trabalho do músculo esquelético e cardíaco);
 Facilita a maturação do feto (amadurecimento do trato gastrointestinal e dos pulmões).
REPERCUSSÕES NUTRICIONAIS
A produção excessiva de cortisol, que pode estar relacionada aos altos níveis de estresse, quando liberado na
circulação, leva a efeitos adversos: aumenta os batimentos cardíacos, a sudorese, os níveis de açúcar no sangue;
causa insônia, mudanças de humor (pode elevar ou deprimir o humor); diminui a memória; favorece a obesidade na
região abdominal, o surgimento de osteoporose; gera imunodepressão (diminui as defesas do nosso organismo) e
acaba com os estoques corporais de proteína.
A obesidade é um dos fatores atuais que está sendo relacionada com a alta concentração deste hormônio, devido
a exposição aumentada ao stress nos grandes centros urbanos. Isso acontece porque o cortisol liberado aumenta
a produção de glicogênio hepático, inibe a ação da insulina aumentando a glicemia, o que levaria a uma resistência
à insulina. Além disso, a elevação na produção de cortisol aumenta a deposição de gordura principalmente na região
abdominal. Em obesos há uma super atividade da enzima que transforma a corticosterona em cortisol, um estudo
realizado mostrou que após ingestão de uma dieta rica em gordura os indivíduos obesos produziram 2 vezes mais
cortisol.
Outro estudo relaciona a porcentagem de gordura visceral com o aumento da glândula adrenal em indivíduos que
possuem depressão. A ativação da maior parte do cortisol de indivíduos obesos é feita no tecido adiposo, isto
estimula o HPA (eixo hipotalâmico) que por sua vez aumenta produção de cortisol, este seria responsável pelo
acúmulo de mais gordura visceral.

4- DESCREVER AS VIAS DE BIOSSÍNTESE DOS ESTEROIDES NO CÓRTEX ADRENAL,

ASSOCIANDO AS VIAS M INERALOCORTICOIDE E GLICOCORTICOIDE COM A HOMEOSTASE
CORPORAL; RELEMBRAR O EIXO HIPOTÁLAMO -HIPÓFISE-ADRENAL;

EIXO HIPOTÁLAMO HIPÓFISE-ADRENAL

As adrenais são glândulas localizadas sobre os rins, por isso também são chamadas suprarrenais. Estas glândulas
têm duas funções muito distintas, uma relacionada com o córtex, que produz os glicocorticoides, e outra com a
adrenal, que produz adrenalina e noradrenalina. A medula da adrenal atua como um grande gânglio simpático, e
seus hormônios adrenalina e noradrenalina são liberados na circulação por estimulação dos nervos simpáticos que
saem da medula espinhal.
Estimulação de neurônios hipotalâmicos induz a liberação de hormônio coticotrófico (CRH) na hipófise que libera na
corrente sanguinea o hormônio ACTH. Estes agindo em receptores acoplados à proteína G estimula a síntese e
liberação de cortisol e pequenas quantidades de andrógenos. O cortisol atuando sobre o hipotálamo e hipófise
anterior inibe a liberação de ACTH. A este mecanismo de controle é dado o nome de retroalimentação negativa.
Pense que forma inteligente de controle – quando tem muito cortisol – é passada a informação para produzir menos.
O rompimento deste controle significa um estado patológico.
O córtex da adrenal é formado por três zonas concêntricas – reticular, fasciculata e glomerulosa. Na primeira, são
sintetizados os andrógenos; na segunda, o cortisol; e na terceira, a mais externa, o mineralocorticoide aldosterona.
Esta, na realidade, é a fonte de andrógenos das mulheres.
A medula pertence ao sistema nervoso simpático e sintetiza e libera catecolaminas – adrenalina e noradrenalina. O
córtex está dividido em três zonas. A mais externa é a glomerulosa, que sintetiza aldosterona. A intermediária
compõe a maior parte do córtex, suas células formam colunas e estão repletas de gotículas de lipídeos (colesterol).
É nesta camada que é sintetizado o cortisol. A camada reticular contém células que se dispõe irregularmente e são
pobres em lipídeos – é nesta camada que são sintetizados os andrógenos.
O controle de síntese e liberação de cortisol é realizado pelo sistema nervoso central – quer por uma via neural
direta, quer por uma via hormonal, ativando o Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal. A ativação neural está ligada ao
processo do despertar, enquanto a via hormonal está ligada ao controle do estresse.
O pico de cortisol gerado pela ativação simpática é breve, enquanto o pico de cortisol gerado pelo eixo Hipotálamo-
Hipófise-Adrenal é mais longo. Neste caso, o CRF (fator de liberação de corticotrofina) é liberado pelo hipotálamo a
partir do núcleo paraventricular. Este peptídeo, de 41 aminoácidos, atua como liberador de ACTH e betaendorfina.
O ACTH atua sobre a zona fasciculata da adrenal, levando à liberação de cortisol. Finalmente, o cortisol, atuando
sobre o sistema nervoso central, diminui a liberação de CRF, e inibe a síntese de ACTH quando atua diretamente
na hipófise. Portanto, a administração de altas concentrações de medicamentos que contêm cortisol leva a uma
inibição da função adrenal.
A este processo de controle dá-se o nome de retroalimentação negativa.
O cortisol tem efeitos genômicos e não genômicos, controlando humor, resposta imunológica, metabolismo de
carboidratos, lipídios e proteico. Altera de forma importante o metabolismo ósseo e concentrações altas estão
associadas à osteoporose. Os glicocorticoides também aumentam a função cardíaca e o tônus vascular periférico.
Este é o hormônio do alerta, do estresse e da defesa, tendo, portanto, efeito sobre diferentes funções biológicas.
A adrenal também é controlada pelo Sistema Nervoso Simpático. Todo o circuito é neural e a medula da adrenal,
que produz o hormônio adrenalina, funciona como um grande gânglio autonômico.
VIAS DE SÍNTESE DOS ESTEROIDES ADRENAIS
Estágios da formação dos importantes produtos esteroides do córtex adrenal: aldosterona, cortisol e os androgênios.
Praticamente, todos esses estágios ocorrem nas mitocôndrias e no retículo endoplasmático, e duas organelas
celulares e alguns estágios ocorrem em outras organelas. Cada estágio é catalisado por um sistema enzimático
específico. Uma alteração em uma só enzima, no esquema, pode causar a formação de tipos e proporções relativas
muito diferentes de hormônios. Por exemplo, quantidades muito grandes de hormônios sexuais masculinizantes ou
outros compostos esteroides, que, normalmente, não estão presentes no sangue, podem ser produzidas após a
alteração de apenas uma das enzimas nessa via.
O cortisol tem um oxigênio cetônico no carbono de número 3 e é hidrolisado nos carbonos de números 11 e 21. O
mineralocorticoide aldosterona tem um átomo de oxigênio ligado ao carbono de número 18.
Além de aldosterona e cortisol, outros esteroides com
atividades mineralocorticoides ou glicocorticoides, ou
ambas, são normalmente secretados em pequena
quantidade pelo córtex adrenal. Diversos outros hormônios
esteroides potentes, usualmente não formados nas
adrenais, foram sintetizados e são usados em diferentes
formas terapêuticas.

SÍNTESE DOS HORMÔNIOS GLICOCORTICOIDES

As células da zona fasciculada e da zona reticular da suprarrenal sintetizam e secretam os glicocorticoides cortisol
ou corticosterona pela via indicada a seguir (ver Figura 6.3). A pregnenolona, presente nas mitocôndrias, é
convertida em progesterona ou 17a-OH-pregnenolona. A conversão da pregnenolona em progesterona é mediada
pela 3β-hidroxiesteroide-desidrogenase. A progesterona é convertida em 11-desoxicorticosterona pela 21-
hidroxilase; a seguir, a 11-desoxicorticosterona é convertida em corticosterona pela 11β-hidroxilase. A conversão
da pregnenolona em 17a-OH-pregnenolona é mediada pela 17α-hidroxilase; a 17a-OH-pregnenolona é convertida
em 17a-OH-progesterona pela 3b-hidroxiesteroide-desidrogenase; a 17a-OH-progesterona é convertida em 11-
desoxicortisol ou androstenediona. A enzima 21-hidroxilase medeia a conversão da 17a-OH-progesterona em 11-
desoxicortisol, que, a seguir, é convertido em cortisol pela 11b-hidroxilase. Tanto a 17a-OH-pregnenolona quanto a
17a-OH-progesterona podem ser convertidas nos androgênios DHEA e androstenediona, respectivamente. A DHEA
é convertida em androstenediona pela 3b-hidroxiesteroide-desidrogenase.
SÍNTESE DOS HORMÔNIOS MINERALOCORTICOIDES
As células da zona glomerulosa da suprarrenal sintetizam e secretam preferencialmente o mineralocorticoide
aldosterona. Elas não possuem atividade de 17a-hidroxilase. Por conseguinte, a pregnenolona só pode ser
convertida em progesterona. A zona glomerulosa possui atividade da aldosterona-sintase, que converte a 11-
desoxicorticosterona em 18-hidroxicorticosterona, e a 18-hidroxicorticosterona em aldosterona, o principal
mineralocorticoide sintetizado pelas glândulas suprarrenais.

As camadas do córtex suprarrenal são especializadas em sintetizar e secretar especialmente hormônios esteroides:
tanto glicocorticoides e androgênios quanto mineralocorticoides. A base para essa especialização é a presença ou
ausência de enzimas que catalisam várias modificações do núcleo esteroide. Por exemplo, a zona reticular e a zona
fasciculada produzem esteroides androgênicos porque eles contêm 17,20-liase; por outro lado, a zona glomerulosa
produz aldosterona, pois contém aldosterona sintetase.
FIGURA 9-23: Vias biossintéticas para os glicocorticoides, os mineralocorticoides e os androgênios no córtex
suprarrenal. ACTH, Hormônio adrenocorticotrófico. Os principais produtos de secreção do córtex suprarrenal são
apresentados nos retângulos coloridos.
O precursor de todos os esteroides adrenocorticais é o colesterol. A maior parte do colesterol é fornecida para o
córtex suprarrenal pela circulação, e pequenas quantidades são sintetizadas, novas, nas células suprarrenais
corticais. O colesterol circula ligado a lipoproteínas de baixa densidade. Existem receptores para essas lipoproteínas
nas membranas das células adrenocorticais; o complexo lipoproteínacolesterol se liga e é transferido para a célula
por endocitose. No interior das células, o colesterol é esterificado e armazenado em vesículas citoplasmáticas, até
que seja necessário para a síntese dos hormônios esteroides.
As enzimas que catalisam a conversão de colesterol em hormônios esteroides ativos exigem citocromo P-450,
oxigênio molecular e NADPH, que serve como doador de hidrogênio para as etapas de redução. A enzima
flavoproteína chamada adrenoxina redutase e uma proteína que contém ferro chamada adrenoxina são
intermediárias na transferência de hidrogênio do NADPH para as enzimas do citocromo P-450.
O primeiro passo, em cada via, é a conversão de colesterol em pregnenolona, catalisada pela colesterol desmolase.
Assim, todas as camadas do córtex contêm colesterol desmolase. A reação catalisada pela colesterol desmolase é
a etapa limitante da biossíntese e é estimulada pelo ACTH (veja discussão mais aprofundada sobre a regulação da
secreção de cortisol). Siga as vias para a síntese de cortisol, aldosterona e DHEA e androstenediona:
Glicocorticoides (cortisol)
O principal glicocorticoide, produzido nos seres humanos, é o cortisol (hidrocortisona), sintetizado na zona
fasciculada/reticular. Assim, a zona fasciculada contém todas as enzimas necessárias para converter o colesterol
em cortisol: colesterol desmolase, que converte o colesterol em pregnenolona; 17α-hidroxilase, que hidroxila
pregnenolona para formar 17-hidroxipregnenolona; 3β-hidroxiesteroide desidrogenase, que converte 17-
hidroxipregnenolona em 17-hidroxiprogesterona e 21β-hidroxilase e 11βhidroxilase, que hidroxilam em C11 e C21,
produzindo o produto final, o cortisol.
O cortisol não é o único esteroide da via com atividade glicocorticoide; a corticosterona também é glicocorticoide.
Por exemplo, se a etapa de 17α-hidroxilase for bloqueada, a zona fasciculada ainda pode produzir corticosterona
sem efeitos deletérios. Assim, o cortisol não é, absolutamente, necessário para sustentar a vida, desde que a
corticosterona esteja sendo sintetizada. Bloqueios nas etapas da colesterol desmolase, 3β-hidroxiesteroide
desidrogenase, 21β-hidroxilase ou 11βhidroxilase são devastadores, por impedir a produção de cortisol e de
corticosterona; nesses casos, ocorrerá morte sem terapia de reposição hormonal adequada.
Metirapona e cetoconazol são fármacos que inibem a biossíntese de glicocorticoides. Metirapona inibe a 11β-
hidroxilase, o último passo na síntese de cortisol. Cetoconazol inibe várias etapas na via, incluindo a colesterol
desmolase, a primeira etapa.
Androgênios suprarrenais (DHEA e androstenediona)
DHEA e androstenediona são esteroides androgênicos produzidos pela região fasciculada/reticular. Esses
compostos têm fraca atividade androgênica, mas, nos testículos, são convertidos em testosterona, o androgênio
mais potente. Os precursores para os androgênios suprarrenais são a 17-hidroxipregnenolona e a 17-progesterona,
convertidos em androgênios por meio da remoção da cadeia lateral de C20,21. Nos homens, os androgênios
suprarrenais têm pouca importância; os testículos produzem sua própria testosterona, a partir do colesterol, e não
requerem os precursores suprarrenais. Nas mulheres, entretanto, o córtex suprarrenal é a principal fonte de
compostos androgênicos.
Os androgênios suprarrenais têm grupo cetona em C17 que os distingue do cortisol, da aldosterona e da
testosterona. (Cortisol e aldosterona têm cadeias laterais em C17. A testosterona tem grupo hidroxila em C17.)
Assim, os androgênios suprarrenais são chamados 17-cetosteroides, que podem ser dosados na urina.
A zona fasciculada/reticular produz também pequenas quantidades de testosterona e 17β-estradiol, embora as
principais fontes para esses hormônios sejam os testículos e ovários, respectivamente.
Mineralocorticoides (aldosterona)
O principal mineralocorticoide no corpo é a aldosterona, sintetizada apenas na zona glomerulosa. As etapas
necessárias para converter colesterol em corticosterona são idênticas às da zona fasciculada, e a adição de
aldosterona sintase, na zona glomerulosa, converte a corticosterona em aldosterona. A zona glomerulosa não
produz glicocorticoides por duas razões: (1) Corticosterona, um glicocorticoide, é convertido em aldosterona, porque
essa zona contém aldosterona sintase; e (2) A zona glomerulosa não tem 17α-hidroxilase e, portanto, é incapaz de
produzir cortisol, a partir de progesterona.
Aldosterona não é o único esteroide com atividade mineralocorticoide; 11-desoxicorticosterona (DOC) e
corticosterona também têm atividade mineralocorticoide. Assim, se a via dos mineralocorticoide estiver bloqueada
abaixo do nível da DOC (p. ex., ausência de 11β-hidroxilase ou aldosterona sintase), os mineralocorticoides
continuarão a ser produzidos. No entanto, se a via estiver bloqueada acima do nível da DOC (p. ex., ausência de
21β-hidroxilase), então, nenhum mineralocorticoide será produzido.

5- REVISAR O RASTREAMENTO DO TESTE DO PEZINHO.

A triagem neonatal a partir da matriz biológica, “teste do pezinho”, é um conjunto de ações preventivas, responsável
por identificar precocemente indivíduos com doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para
que estes possam ser tratados em tempo oportuno, evitando as sequelas e até mesmo a morte. Além disso, propõe
o gerenciamento dos casos positivos por meio de monitoramento e acompanhamento da criança durante o processo
de tratamento.
Na atenção ao pré-natal, cabe esclarecer e orientar a população e a gestante sobre como e onde realizar o “teste
do pezinho”, de acordo com a rede de coleta organizada em seu estado, preconizando a necessidade dessa ser
realizada até o 5º dia de vida do bebê.
Data Ideal para a Coleta de Sangue do Recém-Nascido
A data ideal para a coleta pode variar de acordo com a maior sensibilidade das tecnologias diagnósticas e
necessidades inerentes às doenças do escopo do programa. Recomenda-se que o período ideal de coleta da
primeira amostra esteja compreendido entre o 3º e o 5º dia de vida do bebê devido às especificidades das doenças
diagnosticadas atualmente.
Doenças
O Programa Nacional de Triagem Neonatal tem em seu escopo seis doenças: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo
Congênito, Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e
Deficiência de Biotinidase.
Fenilcetonúria
A Fenilcetonúria (PKU) é um dos erros inatos do metabolismo, com padrão de herança autossômico recessivo. O
defeito metabólico gerado, frequentemente causado pela enzima Fenilalanina Hidroxilase, leva ao acúmulo do
aminoácido Fenilalanina (FAL) no sangue e ao aumento da Fenilalanina e da excreção urinária de Ácido
Fenilpirúvico. Foi a primeira doença genética a ter tratamento estabelecido com terapêutica dietética específica.
São conhecidas três formas de apresentação metabólica, que são classificadas de acordo com o percentual de
atividade enzimática encontrado:
► Fenilcetonúria Clássica – atividade da enzima fenilalanina hidroxilase praticamente inexistente, menor que 1% e,
consequentemente, níveis de fenilalanina plasmática superiores a 20 mg/dL;
► Fenilcetonúria Leve – atividade da enzima entre 1% e 3%, resultando em níveis plasmáticos de fenilalanina entre
10 mg/dL e 20 mg/dL;
► Hiperfenilalaninemia Transitória ou Permanente – atividade enzimática superior a 3%, levando a níveis de
fenilalanina entre 4 mg/dL e 10 mg/ dL. Nesse caso, não deve ser instituída qualquer terapia, pois essa é considerada
uma condição benigna que não resulta em sintomatologia clínica.
O diagnóstico estabelecido pelos programas de Triagem Neonatal é o ideal, pois permitirá o tratamento precoce, o
qual evitará o desenvolvimento do quadro clínico. A Triagem Neonatal é realizada a partir da dosagem quantitativa
da Fenilalanina (FAL) sanguínea em amostras colhidas em papel-filtro.
O diagnóstico da Fenilcetonúria, nas formas clássica ou leve, é feito pelo resultado da dosagem de fenilalanina com
valores superiores a 10 mg/dL em pelo menos duas amostras laboratoriais distintas.
O tratamento consiste basicamente em uma dieta com baixo teor de FAL, mantendo-se os níveis adequados desse
aminoácido para permitir o crescimento e desenvolvimento normais do indivíduo.
Hipotireoidismo Congênito
O Hipotireoidismo Congênito (HC), considerado uma emergência pediátrica, é causado pela incapacidade da
glândula tireoide do recém-nascido em produzir quantidades adequadas de hormônios tireoideanos, que resulta
numa redução generalizada dos processos metabólicos. A doença pode ser classificada em:
► primária – quando a falha ocorre na glândula tireoide;
► secundária – quando ocorre deficiência do hormônio estimulador da tireoide (TSH) hipofisário;
► terciária – quando ocorre deficiência do hormônio liberador da tireotrofina (TRH) hipotalâmico;
► resistência periférica à ação dos hormônios tireóideos.
Entre as principais formas de hipotireoidismo congênito permanente primário (T4 baixo e TSH elevado), destacamos
as seguintes causas:
► por disgenesia tireoidiana com ectopia (85% dos casos);
► por disormoniogênese tireoidiana decorrente de mutações recessivas causando falhas na síntese de T4 (15%
dos casos, comum em populações consanguíneas);
O tratamento da doença consiste na reposição dos hormônios tireóideos deficitários, no caso, reposição de
levotiroxina sódica, sal sódico do isômero sintético da Tiroxina (T4). Sua utilização produz a normalização do estado
metabólico que se encontra deficiente no hipotireoidismo.
Doença Falciforme e Outras Hemoglobinopatias
A Doença Falciforme (DF) é uma afecção genética com padrão de herança autossômico recessivo, causada por um
defeito na estrutura da cadeia beta da hemoglobina, que leva as hemácias a assumirem forma de lua minguante,
quando expostas a determinadas condições, como febre alta, baixa tensão de oxigênio, infecções etc. As alterações
genéticas (mutação) nessa proteína (hemoglobina) são transmitidas de geração em geração (padrão de herança
familiar).
Padrão: a hemoglobina predominante em humanos adultos é chamada de hemoglobina A (padrão Hb AA). A
hemoglobina predominante em humanos recém-nascidos é a Hemoglobina F (padrão Hb FA).
Hemoglobinopatias: As hemoglobinopatias podem ser resultantes de mutações que afetam os genes reguladores
promovendo um desequilíbrio no conteúdo quantitativo das cadeias polipeptídicas e consequentemente nos tipos
normais de hemoglobina, causando as talassemias. Também podem ser originadas de alterações envolvendo genes
estruturais que promovem a formação de moléculas de hemoglobinas com características bioquímicas diferentes
das hemoglobinas normais, denominadas hemoglobinas variantes. As hemoglobinas variantes mais frequentes são
a hemoglobina S (Hb S) e hemoglobina C (Hb C). O indivíduo heterozigoto é popularmente conhecido como “traço
falcêmico” ou “traço falciforme” (Hb AS). Poderão também ser identificadas outras hemoglobinas variantes (Hb D,
Hb E, Hb Hasharon, etc.) com ou sem significado clínico. Nos procedimentos de triagem neonatal em recém-
nascidos, é possível identificar de forma diferenciada os indivíduos heterozigotos (Hb FAS) dos indivíduos
homozigotos, ou seja, doentes (Hb FS).
O paciente afetado apresenta as seguintes alterações clínicas: anemia hemolítica, crises vaso-oclusivas, crises de
dor, insuficiência renal progressiva, acidente vascular cerebral, maior susceptibilidade a infecções e sequestro
esplênico. Podem ocorrer também alterações no desenvolvimento neurológico, com provável etiologia vaso-oclusiva
de sistema nervoso central.
Fibrose Cística
A Fibrose Cística (FC) ou Mucoviscidose, como também é conhecida, é uma das doenças hereditárias consideradas
graves, determinada por um padrão de herança autossômico recessivo e afeta especialmente os pulmões e o
pâncreas, num processo obstrutivo causado pelo aumento da viscosidade do muco. Nos pulmões, esse aumento
na viscosidade bloqueia as vias aéreas propiciando a proliferação bacteriana (especialmente pseudomonas e
estafilococos), o que leva à infecção crônica, à lesão pulmonar e ao óbito por disfunção respiratória. No pâncreas,
quando os ductos estão obstruídos pela secreção espessa, há uma perda de enzimas digestivas, levando à má
nutrição.
O tratamento do paciente com Fibrose Cística consiste em acompanhamento médico regular, suporte dietético,
utilização de enzimas pancreáticas, suplementação vitamínica (vitaminas A, D, E, K) e fisioterapia respiratória.
Quando em presença de complicações infecciosas, é indicada a antibioticoterapia de amplo espectro. Além do
esquema vacinal habitual, as crianças devem receber também imunização antipneumocócica e anti-hemófilos.
Hiperplasia Adrenal Congênita
A denominação Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) engloba um conjunto de síndromes transmitidas de forma
autossômica recessiva, que se caracterizam por diferentes deficiências enzimáticas na síntese dos esteroides
adrenais.
Nos diversos grupos étnicos as deficiências enzimáticas mais comuns em HAC são: 21-hidroxilase, que responde
por cerca de 95% dos casos, e 11-beta-hidroxilase, encontrada em aproximadamente 5% dos casos. Ambas estão
envolvidas na rota de síntese do cortisol e da aldosterona. Na população brasileira, a deficiência da 21-hidroxilase
também é a mais frequente, seguida da 17-alfa-hidroxilase, sendo a 11-beta-hidroxilase muito rara.
O diagnóstico presuntivo da HAC na triagem neonatal é realizado pela quantificação da 17-hidroxi-progesterona
(17-OHP), seguido de testes confirmatórios no soro. As manifestações clínicas na HAC dependem da enzima
envolvida e do grau de deficiência enzimática (total ou parcial). A apresentação clínica pode se expressar por
insuficiência glicocorticoide, insuficiência mineralocorticoide, excesso de andrógenos ou ainda por insuficiência de
andrógenos.
Na deficiência da 21-hidroxilase existe um espectro de manifestações clínicas que podem ser divididas em três
formas: forma clássica perdedora de sal, forma clássica não perdedora de sal e forma não clássica.
Manifestações clínicas em recém-nascidos:
Em recém-nascidos do sexo feminino, o diagnóstico da forma clássica da deficiência da 21-hidroxilase é suspeitado
pela presença de virilização da genitália externa, que pode inclusive se assemelhar à genitália masculina, sem
gônadas palpáveis.
Já em recém-nascidos do sexo masculino, como em geral a macrogenitossomia não é evidente ao nascimento, o
diagnóstico clínico é dependente do grau de deficiência mineralocorticoide.
A forma perdedora de sal apresenta-se nos primeiros dias de vida, mais frequente a partir da 2ª semana, com
desidratação, hipotensão, taquicardia, vômitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpotassemia.
A forma não perdedora de sal (virilizante simples) apresenta-se mais tardiamente, com pubarca precoce, velocidade
de crescimento aumentada ou maturação óssea acelerada, podendo apresentar, mais tardiamente, sinais de
virilização, como engrossamento da voz, aumento da massa muscular e crescimento clitoriano e peniano pós-natal.
Pacientes assintomáticos com HAC forma não clássica não necessitam de tratamento. Para pacientes do sexo
feminino com hiperandrogenismo, além da reposição hormonal com baixas doses de glicocorticoide, deve ser
seguido o tratamento proposto no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome dos Ovários Policísticos
e Hirsutismo. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado melhoram o padrão de crescimento, podendo
normalizá-lo na maior parte dos casos. O tratamento deve ser contínuo ao longo da vida.
Deficiência de Biotinidase
A Deficiência de Biotinidase (DBT) é uma doença metabólica hereditária na qual há um defeito no metabolismo da
biotina. Como consequência, ocorre uma depleção da biotina endógena devido a uma incapacidade do organismo
fazer a sua reciclagem ou de usar a biotina ligada à proteína fornecida pela dieta. Assim, como a maioria dos erros
inatos do metabolismo, essa doença apresenta uma herança autossômica recessiva, com mais de 140 mutações
descritas.
Classificação:
► Deficiência profunda de biotinidase: atividade enzimática menor que 10% considerando o limite inferior de
referência para indivíduos não portadores de deficiência de biotinidase;
► Deficiência parcial de biotinidase: atividade enzimática entre 10% e 30%, considerando o limite inferior de
referência para indivíduos não portadores de deficiência de biotinidase;
► Sem deficiência de biotinidase: atividade enzimática acima de 30%, considerando o limite inferior de referência
para indivíduos não portadores de deficiência de biotinidase.
Clinicamente, manifesta-se a partir da sétima semana de vida, com distúrbios neurológicos e cutâneos, tais como
crises epiléticas, hipotonia, microcefalia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, alopécia e dermatite
eczematoide. Nos pacientes com diagnóstico tardio observam-se distúrbios visuais, auditivos, assim como atraso
motor e de linguagem.
O tratamento medicamentoso é muito simples, de baixo custo e consiste na utilização de biotina em doses diárias,
de acordo com a subclassificação da deficiência de biotina, baseada no teste quantitativo

6- DESCREVER A HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA: A SUA EPIDEMIO LOGIA, TIPOS,

QUADRO CLÍNICO, DIAG NÓSTICO E TRATAMENTO ;

A denominação hiperplasia adrenal congênita (HAC) engloba um conjunto de síndromes transmitidas de forma
autossômica recessiva que se caracterizam por diferentes deficiências enzimáticas na síntese dos esteroides
adrenais.
A incidência de HAC é variável entre diferentes populações, com incidência da forma perdedora de sal variando de
1:1.280 a 1:42.000 nascidos vivos. No Brasil, a incidência desta forma parece oscilar de 1:7.500 a 1:10.000 nascidos
vivos. Nos diversos grupos étnicos as deficiências enzimáticas mais comuns em HAC são: 21-hidroxilase
(CYP21A2), que responde por cerca de 95% dos casos e 11-beta-hidroxilase (CYP11B1), encontrada em
aproximadamente 5% dos casos. Ambas estão envolvidas na rota de síntese do cortisol e da aldosterona. Na
população brasileira a deficiência da 11-beta-hidroxilase é muito rara e a deficiência da 17-alfa-hidroxilase (CYP17)
constitui a segunda causa de hiperplasia adrenal congênita. Outros casos muito raros de HAC por deficiência nas
enzimas 20,22-desmolase (CYP11A1), 3-beta-hidroxiesteroide-desidrogenase (HSD3B2) e hiperplasia lipoide
(StAR) podem ocorrer.
As manifestações clínicas na HAC dependem da enzima envolvida e do grau de deficiência enzimática (total ou
parcial). A apresentação clínica pode se expressar por insuficiência glicocorticoide (deficiência na síntese de
cortisol), insuficiência mineralocorticoide (deficiência na síntese da aldosterona), excesso de andrógenos (desvio da
rota de síntese hormonal, com aumento de síntese dos precursores androgênicos) ou ainda por insuficiência de
andrógenos. Em casos de HAC por deficiência das enzimas 11-beta-hidroxilase e 17-alfa-hidroxilase, o acúmulo
dos precursores pregnenolona e progesterona pode ocasionar aumento na síntese do mineralocorticoide
desoxicorticosterona, com consequente hipertensão e hipopotassemia.
Na deficiência da 21-hidroxilase existe um espectro de manifestações clínicas, que podem ser divididas em três
formas: forma clássica perdedora de sal, forma clássica não perdedora de sal e forma não clássica.
Forma clássica perdedora de sal
Constitui a forma clínica mais comum da deficiência da 21-hidroxilase (70-75% dos casos de forma clássica). Nos
recém-nascidos do sexo feminino, há virilização da genitália externa (aumento de clitóris, fusão labial em graus
variáveis e formação de seio urogenital), decorrente do excesso de andrógenos durante a vida intrauterina. No sexo
masculino ocorre a diferenciação normal da genitália externa na vida intra-uterina, embora também sejam descritos
casos com macrogenitossomia ao nascimento. A deficiência mineralocorticoide se manifesta precocemente (em
geral a partir da 2ª semana), com crise adrenal: depleção de volume, desidratação, hipotensão, hiponatremia e
hiperpotassemia e, se não tratada, pode evoluir para óbito.
Forma clássica não perdedora de sal (virilizante simples)
Os sinais de virilização em ambos os sexos ocorrem de forma semelhante ao descrito na forma perdedora de sal e,
nos recém-nascidos do sexo feminino, há virilização da genitália externa. Sem diagnóstico e tratamento precoces,
ambos os sexos apresentarão virilização pós-natal, caracterizada por clitoromegalia, aumento peniano, pubarca
precoce, velocidade de crescimento aumentada e maturação óssea acelerada, resultando em baixa estatura final.
Como nesta forma não há deficiência mineralocorticoide com repercussão clínica, os recém-nascidos do sexo
masculino são frequentemente identificados em idade tardia, por sinais de hiperandrogenismo.
Forma não clássica (de início tardio)
Esta forma de apresentação é cerca de 15 vezes mais frequente do que a forma clássica de HAC e as manifestações
podem aparecer na infância, adolescência ou idade adulta. No sexo feminino, devido ao hiperandrogenismo, a
apresentação pode ser por aumento discreto do clitóris, pubarca precoce, ciclos menstruais irregulares, hirsutismo
e infertilidade. No sexo masculino, por ser oligossintomático, o quadro costuma não ser diagnosticado. Alguns
pacientes podem ainda ser assintomáticos, os quais geralmente são diagnosticados na investigação dos familiares
de um caso índex.
DIAGNÓSTICO
Clínico
Em recém-nascidos do sexo feminino, o diagnóstico da forma clássica da deficiência da 21-hidroxilase é suspeitado
pela presença de virilização da genitália externa, que pode inclusive se assemelhar à genitália masculina, sem
gônadas palpáveis. Já em recém-nascidos do sexo masculino, como em geral a macrogenitossomia não é evidente
ao nascimento, o diagnóstico clínico é dependente do grau de deficiência mineralocorticoide. A forma perdedora de
sal apresenta-se nos primeiros dias de vida, mais frequentemente a partir da segunda semana, com desidratação,
hipotensão, taquicardia, vômitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hiperpotassemia. A forma não perdedora
de sal (virilizante simples) apresenta-se mais tardiamente, com pubarca precoce, velocidade de crescimento
aumentada ou maturação óssea acelerada, podendo apresentar, mais tardiamente, sinais de virilização, tais como
engrossamento da voz, aumento da massa muscular e crescimento clitoriano e peniano pós-natal.
O diagnóstico da forma não clássica da deficiência da 21-hidroxilase deve ser suspeitado em toda criança com
pubarca precoce (antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos), em casos de irregularidade
menstrual, hirsutismo e infertilidade. No sexo masculino na idade adulta, este diagnóstico também deve ser
investigado em casos de infertilidade.
Laboratorial
As deficiências enzimáticas na HAC levam ao acúmulo de metabólitos precursores na síntese do cortisol e da
aldosterona, principalmente a 17-hidroxi progesterona (17-OHP), que está geralmente muito elevada. As formas
perdedoras de sal apresentam também hiponatremia, hiperpotassemia e atividade de renina plasmática aumentada.
Forma clássica
A dosagem de 17-OH-progesterona é utilizada como forma de rastreamento neonatal através da Triagem Neonatal
Biológica (teste do pezinho). Em neonatos, os valores dependem da idade gestacional ao nascimento, da idade de
coleta do material para exame e do peso ao nascimento. O uso de glicocorticoide antenatal pela mãe, devido a sua
passagem transplacentária, pode suprimir a produção de 17-OH-progesterona no neonato, ocasionando resultados
falso-negativos. Os valores de referência para ponto de corte para rastreamento da HAC por deficiência de 21-
hidroxilase variam de acordo com a metodologia, o peso ao nascimento e a condição clínica do recém-nascido. Os
valores da 17-OHP neonatal em um recém-nascido afetado pela forma perdedora de sal geralmente estão acima
dos valores de referência; entretanto os pacientes com as formas virilizantes simples, em algumas situações, podem
não ser diagnosticados pela triagem neonatal.
Forma não clássica
Em crianças com pubarca precoce ou mulheres adultas com valores de 17-OH-progesterona > 5 ng/mL (durante a
fase folicular do ciclo menstrual) o diagnóstico é sugerido e deve ser confirmado por meio da realização do teste de
estímulo com 250 mcg de ACTH sintético (teste da cortrosina). Neste teste, a dosagem de 17-OH-progesterona >
15 ng/mL, confirma o diagnóstico. Também na presença de manifestações hiperandrogênicas e 17-OH-
progesterona basal < 5 ng/mL, indica-se a realização do teste. Vale a pena ressaltar que 10% dos pacientes com
forma não clássica podem apresentar valores basais normais da 17-OH-progesterona, reforçando-se a necessidade
de indicação do teste de estímulo nos casos sintomáticos.
Triagem Neonatal para Hiperplasia Adrenal Congênita
O objetivo prioritário da triagem para Hiperplasia Adrenal Congênita é a detecção precoce dos casos graves das
formas clássicas, perdedoras de sal e virilizante simples.
Teste de triagem em papel-filtro: A coleta de sangue para triagem da Hiperplasia Adrenal Congênita deverá ser
realizada em papel-filtro entre o 3º e 5ª dias de vida, quando existe estabilização da função hormonal do recém-
nascido (RN) e a possibilidade do diagnóstico e tratamento precoces dos casos positivos. Se for necessário realizar
a coleta em maternidade, ela só deverá ser feita após 48 horas de vida.
Testes confirmatórios em soro: Os exames confirmatórios - 17-OHP (Radioimunoensaio ou espectrometria de
massa), cortisol, androstenediona, testosterona, sódio e potássio (ionograma) - deverão ser realizados em amostra
de sangue venoso, obtida o mais precocemente possível, após os resultados positivos iniciais.
TRATAMENTO
O tratamento tem por objetivo suprir as deficiências de glicocorticoide e mineralocorticoide e controlar os sinais/
sintomas da hiperandrogenemia, além de evitar a crise de insuficiência adrenocortical, preservando a altura final e
a fertilidade. O tratamento está indicado para todos os casos na forma clássica e na forma não clássica da HAC só
deverá ser indicado para pacientes sintomáticos. Quando necessário, também utilizar contraceptivos e
antiandrogênicos, obedecendo o proposto no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Síndrome dos
Ovários Policísticos e Hirsutismo. Os pacientes que desenvolverem puberdade precoce central deverão receber
tratamento complementar com análogos de GnRH conforme PCDT da Puberdade Precoce. É fundamental, no caso
de necessidade de atendimento médico emergencial, que todo paciente com HAC forma clássica porte consigo
identificação (pulseira, corrente ou cartão) que informe sua condição e que contenha instruções de medidas a serem
tomadas.
Fármacos
Glicocorticoides:
Faixa etária Pediátrica (fase de crescimento):
Hidrocortisona: comprimido de 10 e 20 mg.
Hidrocortisona: solução injetável de 100 mg.
Adultos (crescimento finalizado):
Dexametasona: elixir de 0,1mg/mL; comprimido de 0,5 e 0,75 mg.
Prednisona: comprimidos de 5 mg.
Prednisolona: comprimidos de 5 mg e solução oral de 3 mg/mL.
Hidrocortisona: solução injetável de 100 e 500 mg.
Mineralocorticoide:
Fludrocortisona (9 flúor-hidrocortisona – Florinef®): comprimido de 0,1 mg.
Tratamento da crise de perda de sal
Visa à correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, metabólicos e hormonais:
Hipovolemia: soro fisiológico de 20-50mL/kg, EV (fase rápida). Posteriormente avaliar o grau de depleção e repor
conforme este grau. Em caso de choque: Ringer 10 a 20mL/kg/h.
Hiponatremia: quando for necessária correção mais rápida da hiponatremia, a quantidade de sódio infundida deve
ser estimada pela fórmula;(Sódio (Na) desejado* - Sódio (Na) encontrado) x Peso x 0,6 *Sódio (Na) desejado: 130
mEq.
Hiperpotassemia: se o potássio estiver maior que 8 mEq/L ou se houver alteração eletrocardiográfica, pode-se usar
resina de troca iônica ou glicose hipertônica.
Hipoglicemia: soro glicosado a 10%, 2 mL/kg EV em bolo, manter VIG de 8mL/kg/min até estabilização da glicemia,
reduzir progressivamente até 5mg/kg/min.
Reposição hormonal:
Glicocorticoide: hidrocortisona.
Dose de ataque: para recém-nascido 20 mg EV; para lactente e pré-escolar, 50 mg/EV; para escolares, adolescentes
e adultos, 100 mg EV. Após a dose de ataque a hidrocortisona deverá ser mantida na dose de 50 a 100 mg/m2 de
superfície corporal/dia EV contínuo. Após melhora clínica, com adequada hidratação e boa perfusão periférica a
hidrocortisona deverá ser administrada por via oral e iniciada a reposição de mineralocorticoide para os perdedores
de sal. A dose de hidrocortisona deverá ser gradativamente reduzida até a dose de manutenção habitual. A
adequação da dose vai depender do controle clínico e laboratorial.

7- EXPLICAR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN TRE SÍNDROME SÉPTICA E CRISE ADRENAL;

SEPSE NEONATAL
A sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção acompanhados pela
presença de bacteremia no primeiro mês de vida, ou seja, não basta a presença do microrganismo, é necessária
uma resposta multiorgânica do recém-nascido
A sepse neonatal é uma síndrome clínica com alterações hemodinâmicas e outras manifestações clínicas sistêmicas
decorrentes da presença de germe patogênico (bactéria, vírus ou fungo) em fluido normalmente estéril, tais como
sangue ou líquor, no primeiro mês de vida. A sepse neonatal é importante causa de sequelas neurocognitivas e de
mortalidade neonatal.
A sepse neonatal é classificada, quanto ao momento de aparecimento, em precoce ou tardia. Considera-se sepse
neonatal precoce quando o quadro clínico aparece nas primeiras 72 horas de vida e como sepse neonatal tardia a
que se inicia após 72 horas de vida e é mais frequente em recém-nascidos de muito baixo peso que permanecem
internados um UTI neonatal por longo período ou em RNPTs tardios ou de termo que necessitem internação
prolongada.
Classifica-se a sepse neonatal em sepse precoce, aquela que ocorre nas primeiras 48 a 72 horas de vida e sepse
tardia, que ocorre após as primeiras 48 a 72 horas de vida.
A sepse precoce está relacionada a fatores pré-natais e do periparto. O comprometimento é multissistêmico e curso
clínico muitas vezes fulminante. Os germes, quando identificáveis, pertencem ao trato genital materno, sendo mais
comum Streptococcus do grupo B (recém-nascido a termo) e Escherichia coli.
A sepse tardia está relacionada a fatores pós-natais e múltiplos procedimentos na UTI ao quais os recém-nascidos
estão sujeitos, como cateteres, tubo endotraqueal, punções venosas, nutrição parenteral, transmissão horizontal
por meio das mãos dos cuidadores e da equipe assistencial4. Os microrganismos hospitalares são os principais
agentes; bactérias Gram-negativas, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa e os fungos.
As manifestações clínicas na sepse neonatal são muito variadas e inespecíficas. Os sinais clínicos são de diferentes
sistemas e podem ser agrupados da seguinte forma:

 apneia, dificuldade respiratória, cianose;  icterícia inexplicável;

 taquicardia ou bradicardia, má perfusão ou choque;  instabilidade térmica (hipotermia ou hipertermia);
 irritabilidade, letargia; hipotonia, déficit de sucção,  petéquias ou púrpura.
convulsões;  Instabilidade glicêmica
 distensão abdominal, vômitos, intolerância
alimentar, resíduo gástrico, hepatomegalia;
O recém-nascido com sepse não tem um padrão clínico bem definido, e cada criança pode se apresentar de uma
forma diferente. Alguns podem, inicialmente, apresentar apenas uma estase gástrica, instabilidade da temperatura,
hipotermia, que é muito frequente nos prematuros, taquipneia, apneia. Abaulamento de fontanela e convulsões
podem ser manifestações clínicas em recém-nascido com sepse tardia. Hipoatividade e vômitos também são
manifestações frequentes na suspeita de sepse. O recém-nascido pode, ainda, apresentar queda da saturação de
oxigênio, hipotensão arterial, má perfusão e hipotonia.
É importante o médico perceber precocemente que o recém-nascido apresenta um padrão anormal de evolução e
que deve ser investigado e, obviamente, sempre fazer uma boa história da evolução do trabalho de parto, do parto,
dos dados maternos e das condições de nascimento.
Manejo: Antibioticoterapia
A seleção de antibióticos empiricamente deve ser baseada no momento do início (sepse precoce ou tardia), na
origem (sepse hospitalar ou domiciliar), local da infecção e germe mais provável, e ainda de acordo com o espectro
de germes da UTI e sensibilidade habitua.
CRISE ADRENAL
A insuficiência adrenocortical primária pode ser aguda (chamada crise adrenal) ou crônica (doença de Addison).
A insuficiência adrenal é um distúrbio caracterizado por alteração da função adrenocortical normal, causando
deficiência de glicocorticoides, podendo ou não estar associada à deficiência da secreção de mineralocorticoides e
de andrógenos adrenais.
A crise adrenal de pior prognóstico é aquela resultante de hemorragia adrenal bilateral, sendo muitas vezes fatal. A
hemorragia adrenal, como já mencionado, pode resultar de meningococcemia (síndrome de Waterhouse-
Friderichsen), septicemia por outras bactérias (sobretudo, a Pseudomonas aeruginosa), uso de anticoagulantes,
traumatismo ou cirurgia abdominal ou, ainda, como complicação ou sequela de coagulopatias, leucemia, metástase,
venografia bilateral, síndrome antifosfolipídica primária etc.
Frequentemente, os pacientes se apresentam com choque ou hipotensão, em associação a outros sintomas
inespecíficos, tais como anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal (podendo simular um abdome agudo), distensão
abdominal, fraqueza, apatia, confusão mental (podendo progredir para coma), febre (secundária à infecção ou ao
hipocortisolismo per se), cianose ou palidez. Caso haja hiperpigmentação, ela pode ser útil para o diagnóstico. A
detecção de petéquias e equimoses aponta para a síndrome de WaterhouseFriderichsen. Achados adicionais
incluem uremia, hipercalcemia (rara), hiponatremia (pode ser mascarada pela desidratação), hipercalemia (se
houver hipoaldosteronismo), linfocitose, eosinofilia e hipoglicemia. Choque e coma podem rapidamente levar à morte
os pacientes não tratados.

É uma emergência com potencial risco à vida que requer tratamento imediato e pode manifestarse por choque,
vômitos, anorexia, náuseas, dor abdominal, febre e/ou hipoglicemia.
A crise adrenal tem como causa mais comum a situação em que pacientes com insuficiência adrenal não fazem o
ajuste adequado da dose do GC em situações de estresse, sobretudo infecções, ou por eventual suspensão do
tratamento. Ela pode também ser a apresentação inicial da insuficiência adrenal, precipitada por fatores extrínsecos
que exigem maior produção de cortisol, como infecção, cirurgia, terapia com LT4 etc. Crise adrenal também pode
ocorrer em pacientes que fazem a retirada abrupta de glicocorticoides exógenos ou em outras situações que
provoquem deficiência de cortisol aguda, como apoplexia hipofisária, após a cura cirúrgica da síndrome de Cushing,
ou medicamentos que inibam a esteroidogênese adrenal (p. ex., cetoconazol, metirapona, mitotano etc.) ou
bloqueiem a ação periférica do cortisol (p. ex., mifepristona)

8- DESCREVER A CLASS IFICAÇÃO, O MECANISMO DE AÇÃO E ESPECTRO DA OXACILINA E

AMICACINA

OXACILINA
As penicilinas estão entre os fármacos mais amplamente eficazes e também entre os menos tóxicos conhecidos,
mas o aumento da resistência limitou o seu uso. Os membros dessa família diferem entre si no substituinte R ligado
ao ácido 6-aminopenicilânico. A natureza dessa cadeia lateral afeta o espectro antimicrobiano, a estabilidade no
suco gástrico, a hipersensibilidade cruzada e a suscetibilidade às enzimas bacterianas de degradação (b-
lactamases).
Mecanismo de ação
As penicilinas interferem na última etapa da síntese da parede bacteriana (transpeptidação ou ligações cruzadas),
resultando em exposição da membrana osmoticamente menos estável. Então pode ocorrer lise celular, seja pela
pressão osmótica, seja pela ativação de autolisinas. Esses antibacterianos são bactericidas e atuam de modo
tempo-dependente. As penicilinas são eficazes somente contra microrganismos em crescimento rápido, que
sintetizem a parede celular de peptidoglicano. Consequentemente, elas são inativas contra microrganismos sem
essa estrutura, como micobactérias, protozoários, fungos e vírus.
1. Proteínas ligadoras de penicilina (PLPs): As penicilinas inativam também diversas proteínas na membrana celular
da bactéria. Essas PLPs são enzimas bacterianas envolvidas na síntese da parede celular e na manutenção das
características morfológicas das bactérias. A exposição a esses antimicrobianos pode, portanto, não somente
bloquear a síntese da parede celular, mas também levar a alterações morfológicas ou lise das bactérias suscetíveis.
O número de PLPs varia conforme o tipo de microrganismo. Alterações em algumas dessas PLPs faz surgir
microrganismos resistentes à penicilina. (Nota: o Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA, do inglês
methicilin-resistant S. aureus] originou-se devido a essa alteração.)
2. Inibição da transpeptidase: Algumas PLPs catalisam a formação de ligações cruzadas entre as cadeias de
peptidoglicano. As penicilinas inibem a reação catalisada pela transpeptidase, inibindo, assim, a formação das
ligações cruzadas essenciais para a integridade da parede celular.
3. Produção de autolisinas: Várias bactérias, particularmente os cocos gram-positivos, produzem enzimas
degradativas (autolisinas) que participam da remodelagem normal da parede celular bacteriana. Na presença de
penicilina, a ação degradativa das autolisinas ocorre na ausência de síntese da parede celular. Assim, o efeito
antibacteriano de uma penicilina resulta da inibição da síntese da parede celular e da destruição da parede celular
existente pelas autolisinas.
Espectro antibacteriano
O espectro antibacteriano das várias penicilinas é determinado, em parte, pela sua capacidade de atravessar a
parede celular de peptidoglicano da bactéria para alcançar as PLPs no espaço periplasmático. Fatores que
determinam a suscetibilidade das PLPs a esses antimicrobianos incluem tamanho, carga e hidrofobicidade do
antimicrobianos β-lactâmico em particular. Em geral, os microrganismos gram-positivos têm paredes celulares
facilmente atravessadas pelas penicilinas e, por isso, na ausência de resistência, eles são suscetíveis a esses
fármacos.
Os microrganismos gram-negativos têm uma membrana lipopolissacarídea externa, que envolve a parede celular e
atua como barreira contra as penicilinas hidrossolúveis. Contudo, as bactérias gram-negativas têm proteínas
inseridas na camada lipopolissacarídea que atuam como canais cheios de água (denominados porinas), permitindo
a passagem transmembrana.
Administração: A via de administração dos antimicrobianos β-lactâmicos é determinada pela estabilidade do
fármaco ao suco gástrico e pela gravidade da infecção. a. Vias de administração: As associações de ampicilina com
sulbactam, ticarcilina com ácido clavulânico, piperacilina com tazobactam, e as penicilinas antiestafilocócicas
nafcilina e oxacilina devem ser administradas por via intravenosa (IV) ou intramuscular (IM). Fenoximetilpenicilina,
amoxicilina e dicloxacilina estão disponíveis apenas como preparações orais. Outros fármacos são eficazes por via
oral, IV ou IM.
Adultos: Dose usual: 7,5mg/kg, IV ou IM, de 12/12h ou 5mg/kg de 8/8h
Crianças: Dose usual: 15 a 20mg/kg/dia, IV ou IM, de 12/12h ou 8/8h; Dose máxima: 1,5g/dia
AMICACINA
Os aminoglicosídeos são usados para o tratamento de infecções graves decorrentes de bacilos gram-negativos
aeróbicos. Contudo, sua utilidade clínica é limitada por graves toxicidades. O termo “aminoglicosídeo” se origina da
sua estrutura: dois aminoaçúcares unidos por ligação glicosídica a um núcleo hexose central. Os aminoglicosídeos
são derivados de Streptomyces sp. (têm sufixo -mycin em inglês) ou Micromonospora sp. (terminam em -micin em
inglês).
Mecanismo de ação
Os aminoglicosídeos difundem-se por meio de canais porina na membrana externa dos microrganismos suscetíveis.
Esses microrganismos também têm um sistema dependente de oxigênio que transporta o fármaco através da
membrana citoplasmática. Dentro da célula, eles se fixam na subunidade ribossomal 30S, onde interferem com a
montagem do aparelho ribossomal funcional e/ou causam a leitura incorreta do código genético pela subunidade
30S do ribossoma completo. Os antimicrobiano que interrompem a síntese proteica em geral são bacteriostáticos;
os aminoglicosídeos são os únicos a atuar como bactericidas. O efeito bactericida dos aminoglicosídeos é
concentração-dependente, isto é, a eficácia depende da concentração máxima (Cmáx) do fármaco acima da
concentração inibitória mínima (CIM) do microrganismo.
Para os aminoglicosídeos, a Cmáx é de 8 a 10 vezes a CIM. Eles também exibem efeito pós-antimicrobiano (EPA),
que é supressão bacteriana continuada após a concentração do antimicrobiano cair abaixo da CIM. Quanto maior a
dosagem, mais longo o EPA. Devido a essas propriedades, o aumento do intervalo entre dosagens (uma dose alta
única é administrada por dia) é usado com mais frequência do que dosagens diárias divididas. Isso diminui o risco
de nefropatia e aumenta a adesão ao tratamento.
Espectro de ação: São eficazes contra a maioria dos bacilos aeróbicos gram-negativos, incluindo os que podem
ser resistentes a múltiplos fármacos, como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e Enterobacter sp.
Os aminoglicosídeos são inibidores da síntese das proteínas e têm como local de ação a subunidade 30S do
ribossoma bacteriano. A sua ligação, de forma específia e irreversível, a um determinado local do rRNA 16S da
subunidade 30S do ribossoma reflete-se na tradução do mRNA, o que se traduz na incorporação de aminoácidos
incorretos na cadeia polipeptídica durante a síntese proteica, tendo como consequência proteínas “non sense”, que,
ao serem integradas na membrana citoplasmática da bactéria, altera a sua permeabilidade seletiva.
Os aminoglicosídeos têm rápida atividade bactericida, ou seja, causam a morte da bactéria, e essa morte depende
da concentração: quanto maior essa concentração, maior é a taxa de destruição bacteriana.
A ação pós-antibiótica também caracteriza este grupo de antibióticos, isto é, a atividade antibacteriana residual que
persiste depois do antibiótico atingir concentrações plasmáticas inferiores às concentrações mínimas inibitórias
(CMI), também está dependente da dose.

9- DESCREVER AS CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DA HIDROCORTISONA E

FLUDROCORTISONA E SUAS INDICAÇÕES NO TRA TAMENTO DA HIPERPLAS IA CONGÊNITA
DE SUPRARRENAL.

GLICOCORTICOIDES (HIDROCORTISONA)
O cortisol (também denominado hidrocortisona, composto F) exerce uma ampla variedade de efeitos fisiológicos,
incluindo regulação do metabolismo intermediário, função cardiovascular, crescimento e imunidade. Sua síntese e
secreção estão estreitamente reguladas pelo sistema nervoso central (SNC), que é muito sensível à
retroalimentação negativa dos níveis circulantes de cortisol e glicocorticoides exógenos (sintéticos). O cortisol é
sintetizado a partir do colesterol
Mecanismo de ação dos glicocorticoides
Os efeitos conhecidos dos glicocorticoides são mediados, em sua maioria, por receptores de glicocorticoides
amplamente distribuídos. Essas proteínas são membros da superfamília de receptores nucleares, que incluem os
receptores de esteroides, esterol (vitamina D), hormônio tireoidiano, ácido retinoico e muitos outros receptores com
ligantes desconhecidos ou inexistentes (receptores órfãos). Todos esses receptores interagem com os promotores
dos genes-alvo e regulam a sua transcrição. Na ausência do ligante hormonal, os receptores de glicocorticoides são
principalmente citoplasmáticos, encontrando-se em complexos oligoméricos com proteínas de choque térmico (hsp,
de heat-shock proteins). A mais importante dessas proteínas consiste em duas moléculas de hsp90, embora outras
proteínas (p. ex., hsp40, hsp70, FKBP5) certamente estejam envolvidas. O hormônio livre no plasma e no líquido
intersticial penetra na célula e liga-se ao receptor, induzindo alterações na conformação, que possibilitam a sua
dissociação das proteínas de choque térmico. O complexo ligante-receptor é então transportado ativamente até o
núcleo, onde interage com o DNA e as proteínas nucleares. Na forma de homodímero, liga-se a elementos do
receptor de glicocorticoides (GRE, de glucocorticoid receptor elements) nos promotores dos genes responsivos. O
GRE é constituído de duas sequências palindrômicas que se ligam ao dímero hormônio-receptor.
 Os glicocorticoides ligam-se a receptores intracelulares que, em seguida, sofrem dimerização, migram para o
núcleo e interagem com o dna para modificar a transcrição gênica, induzindo a síntese de algumas proteínas e
inibindo a síntese de outras.

 Uma proporção substancial das ações dos glicocorticoides é mediada por interações de fatores regulatórios com
o receptor no citosol. Algumas são muito rápidas.

 Ações metabólicas: a maioria das proteínas mediadoras são enzimas, por exemplo, a quinase dependente de
ampc, mas nem todas as ações nos genes são conhecidas.

 Ações anti-inflamatórias e imunossupressoras: as ações conhecidas incluem:

a. Inibição da transcrição dos genes da ciclo-oxigenase-2, citocinas e interleucinas, moléculas de adesão celular e
a forma induzida da sintase de óxido nítrico;
b. Bloqueio da indução do gene da osteocalcina, mediada por vitamina d3, nos osteoblastos, e modificação da
transcrição dos genes da colagenase;
Síntese e liberação aumentadas de fatores anti-inflamatórios como a anexina-1, que tem efeitos anti-inflamatórios
potentes nas células e na liberação de mediadores, além de possíveis efeitos na mediação de retroalimentação
(feedback) negativa ao nível do hipotálamo e adeno-hipófise.
MINERALCORTICOIDES (FLUDROCORTISONA)
A fludrocortisona, um corticosteroide sintético, é o hormônio de retenção de sal mais comumente prescrito. A
fludrocortisona, um potente esteroide com atividade tanto glicocorticoide como mineralocorticoide, é o
mineralocorticoide mais amplamente usado. Doses orais de 0,1 mg, 2 a 7 vezes por semana, exercem poderosa
atividade de retenção de sal e são usadas no tratamento da insuficiência adrenocortical associada à deficiência de
mineralocorticoides. Essas doses são muito pequenas para exercer quaisquer efeitos anti-inflamatórios ou
anticrescimento importantes.
O principal uso clínico dos mineralocorticoides ocorre na terapia de reposição de pacientes com a doença de
Addison. O fármaco utilizado com mais frequência é a fludrocortisona, que pode ser administrada por via oral para
suplementar a reposição necessária de glicocorticoides.
A Fludrocortisona é administrada por via oral para produzir um efeito de mineralocorticoide. Esse fármaco:
 Aumenta a reabsorção de Na+ nos túbulos distais e aumenta o euxo de K+ e H+ para os túbulos;
 Atua nos receptores intracelulares que modulam a transcrição de DNA, causando síntese do canal de Na+ e de
outras proteínas que medeiam o efeito do fármaco;
 Pode ser utilizado junto com um glicocorticoide na terapia de reposição.
Tratamento da Hiperplasia Adrenal Congênita (HÁ)
O tratamento de pacientes com HAC deve ser dirigido a suprir as deficiências glicocorticóide e mineralocorticóide,
e remediar os sinais/sintomas da hiperandrogenemia.
O tratamento com glicocorticóides deve ser feito com a me-nor dose possível para manter controlados os níveis de
andrógenos. A tentativa de supressão extrema dos níveis de andrógenos leva a excesso glicocorticóide, com
desenvolvimento de Síndrome de Cushing iatrogênica (1). Tanto o excesso de andrógenos (subtratamento), como
de glicocorticóides (sobretratamento), tem impacto negativo no crescimento de crianças com HAC.
Hidrocortisona: administrada por intramuscular ou endovenosa: Dose inicial: crianças 12-18mg/m2/dia (em
estresse/crise adrenal 60-100mg/m2/dia) (1) e adultos 20mg/dia (em crise adrenal 200-300mg/dia).
O tratamento com mineralocorticóide (fludrocortisona) deve ser feito nos pacientes com HAC forma perdedora de
sal, com a o objetivo de normalizar a volemia, e corrigir os distúrbios de sódio e potássio. Em crianças com < 6
meses, devido à menor sensibilidade renal aos mineralocorticóides, pode ser necessário uso de doses altas de
fludrocortisona e administração de 1-3g/dia de sal suplementar (25). Após os 6-12 meses de vida, a dose pode ser
gradualmente reduzida até se atingir a dose de manutenção, que normalmente é de 0,1mg/dia.
Fludrocortisona: Administrada por via oral, em dose única diária. Crianças 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-
0,3mg/dia). Adultos 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,4mg/dia).

10- DISCUTIR SOBRE ACONSELHAMENTO GENÉTICO (AG).

Processo de comunicação sobre os riscos de ocorrência ou recorrência familial de anomalias genéticas. Este
processo envolve um ou mais profissionais treinados para auxiliar indivíduos ou famílias a: (a) compreender
amplamente as implicações relacionadas às doenças genéticas em discussão; (b) conhecer as opções que a
medicina atual oferece para a terapêutica ou para a diminuição dos
riscos de ocorrência ou recorrência da doença genética em questão,
isto é, para sua profilaxia; e (c) fornecer eventual apoio
psicoterápico.
As etapas do aconselhamento genético são:

 Levantamento de histórico pessoal e familiar, avaliação dos

exames clínicos e genéticos já realizados e indicação de outros
exames, se necessário.

 Análise dos dados, visando diagnosticar, confirmar ou excluir uma

condição genética conhecida.

 Fornecimento de informações acerca da natureza da doença

genética identificada e de suas implicações para a saúde física ou
mental do indivíduo.

 Esclarecimento sobre o mecanismo de herança e cálculo de risco

de ocorrência ou recorrência em irmãos ou filhos de um indivíduo.

 Identificação de familiares assintomáticos – que não apresentam

sintomas, mas são portadores de alteração genética – e dos riscos desses familiares desenvolverem a doença ou
transmiti-la para seus filhos.

 Orientação pré-natal para casais ou gestantes com risco de ocorrência ou recorrência de doenças genéticas em
seus descendentes.
Os principais objetivos do AG envolvem a atenção às questões de ordem: 1) biológica - determinação do diagnóstico
clínico e etiológico, prognóstico e risco de recorrência de uma condição genética; 2) psicológica - redução da
ansiedade e sentimento de culpa nos pais afetados; e 3) social - informação da população em geral sobre as
doenças genéticas, favorecendo a constituição de equipes multidisciplinares para a condução dos atendimentos de
modo mais completo e eficiente além de facilitar e promover a inclusão dos afetados e suas famílias.
Esta definição ressalta a natureza do AG como indo muito além do processo de diagnóstico médico da condição
clínica e do estabelecimento dos riscos genéticos, e de que os conselheiros genéticos devem atuar como
facilitadores de um processo complexo de entendimento do que está ocorrendo com a família e agindo para que os
consulentes façam um processo de ajuste perante a nova situação a ser vivenciada pela família: a de ter um ou
mais membros afetados por uma doença genética. As doenças genéticas são as doenças da aflição ou tormenta:
abortamentos, nati e neomortalidade, muitas vezes repetidas; defeitos congênitos de natureza física
(malformações), mentais (deficiência mental) ou sensoriais (surdez e cegueiras congênitas), psicoses, cânceres
familiais ou doenças de determinados órgãos ou sistemas que geralmente levam a limitações na qualidade ou
duração da vida. Portanto, a doença genética é tudo que ninguém quer ter em si ou na sua família e requer uma
grande dedicação dos profissionais, que geralmente devem atuar em equipes multi e interdisciplinares para o correto
manejo de toda a situação gerada por estas doenças na família e na sociedade.
A proposta do AG não é modificar comportamentos, mas aumentar as informações para as tomadas de decisões.
Os riscos, benefícios e limitações dos testes genéticos propostos são discutidos pelo conselheiro, além da avaliação
conjunta do impacto da doença e o apoio ao indivíduo frente ao contexto familiar. Esse procedimento deve ser
sempre realizado com responsabilidade ética e profissional para iniciar e facilitar o diálogo significativo sobre a
condição. É importante que os pacientes e seus familiares entendam completamente a condição genética e seu
surgimento. O nível de conhecimento pode afetar a tomada de decisões sobre tratamento e reprodutibilidade. Sendo
assim, o AG torna-se indispensável para ajudar na compreensão dos pacientes a respeito das doenças genéticas.