E – 800-A-10

Pubertad normal. Pubertad precoz

y retraso puberal
C. Bouvattier

La pubertad se inicia con el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la

aceleración de la velocidad de crecimiento. Tiene relación con la activación del eje hipo-
talamohipofisario y con una red neuroendocrina compleja, todavía no completamente
elucidada. La pubertad se inicia en el 95% de los casos entre los 8-13 años, puntos que
definen los límites del adelanto o el retraso puberal. Después de exponer los datos conoci-
dos sobre la pubertad y sus variaciones en el mundo a lo largo del tiempo, se detallarán
las causas de la pubertad precoz en la niña, así como el retraso puberal, dependien-
tes o independientes de las gonadotropinas. El diagnóstico etiológico de estos extremos
puberales es una parte importante del tratamiento, debido a las posibles, aunque raras,
causas tumorales. Se hablará del tratamiento, así como de las consecuencias de estas
enfermedades sobre el desarrollo de la niña o de la adolescente.
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Palabras clave: Pubertad precoz; Gonadotropinas; Retraso puberal; Hipogonadismo; Ovario

Plan (menarquia) y la adquisición de la capacidad de repro-

ducción. El término «adolescencia», por su parte, hace
■ Pubertad normal 1 más bien referencia a aspectos psicológicos, comporta-
Fisiología 1 mentales, socioculturales y de relación en este período de
Determinismos de la pubertad 2 la vida. La pubertad no es un acontecimiento aislado, sino
Clínica 3 la última fase del proceso de desarrollo que, desde la vida
Variantes de la pubertad normal 3 fetal hasta la edad adulta, asegura la maduración sexual.
■ Pubertad precoz 3
■ Pubertad precoz central 4 Fisiología (Fig. 1)
Criterios diagnósticos de la pubertad precoz central 4
El eje hipotálamo-hipófiso-gonadal controla la puber-
Estudio etiológico de una pubertad precoz central 5
tad y la reproducción, y está finamente regulado por una
Pubertad precoz y adopción 5
red compleja de factores inhibidores y activadores. Este eje
Tratamiento frenador de la pubertad 6
está activo durante el embarazo y a principios de la vida
■ Pubertad precoz periférica, no dependiente posnatal, está inactivo durante la infancia y se reactiva en
de gonadotropinas 6 el momento de la pubertad. Los mecanismos de esta acti-
■ Retraso puberal 7 vación puberal se conocen mal [1] . La hormona liberadora
Definición 7 de gonadotropinas (GnRH) se produce en el área preóptica
Crecimiento en el retraso puberal 7 del hipotálamo, se secreta de manera pulsátil en la sangre
Genética del retraso puberal 7 porta hipotalamohipofisaria y llega a la hipófisis anterior,
Proceso diagnóstico ante un retraso puberal 7 donde estimula la secreción de las gonadotropinas, la hor-
Principales causas de retraso puberal 8 mona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante
Retraso puberal simple 9 (FSH), por las células gonadótropas hipofisarias. Las neu-
Tratamiento del retraso puberal en la niña 9 ronas de GnRH hipotalámicas (existen unas 1.000-3.000)
■ Conclusión 9 migran durante el período embrionario del epitelio olfato-
rio hacia el hipotálamo. Pertenecen a una red neuroendo-
crina compleja compuesta por neuronas específicas, que
expresan las kisspeptinas, la neurocinina B y la dinorfina,
y células gliales. Estas neuronas y células gliales regulan
 Pubertad normal la secreción de la GnRH [2–4] . La mayoría de las neuronas
GnRH expresan receptores de kisspeptinas (KiSS1R) y las
La pubertad designa el período de transición entre la neuronas de kisspeptinas expresan los receptores de estró-
infancia y la edad adulta. Se caracteriza por el desarro- genos, progesterona y andrógenos. Estas neuronas son el
llo de los caracteres sexuales secundarios, la aceleración principal elemento de los retrocontroles negativos y posi-
de la velocidad de crecimiento, la aparición de la regla tivos de las hormonas esteroides en el eje gonadótropo en

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 53 > n◦ 2 > junio 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(17)84282-X
 E – 800-A-10  Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal
Neuronas KNDy
Neuronas GnRH
Kisspeptina
Estradiol
Eminencia
GnRH
media
Pico LH
Ovario Hipófisis
anterior
Figura 1. Fisiología de la pubertad. GnRH: hormona libera-
dora de gonadotropina; LH: hormona luteinizante.
la pubertad y la edad adulta [1] . Las neuronas de kisspepti-
nas del núcleo arqueado sintetizan neurocinina B y dinor-
fina A, y forman las neuronas KNDy [1] . Estas neuronas
expresan el receptor de la neurocinina, NK3R. La neuroci-
nina B y la dinorfina participan en la secreción dinámica
de las kisspeptinas y, por lo tanto, de la GnRH. Varios
neurotransmisores participan también en la regulación de
la red GnRH. En el núcleo arqueado, el ácido gamma-
aminobutírico (GABA) y el glutamato desempeñan un
papel importante en el control de la excitabilidad de las
neuronas GnRH. Las neuronas GnRH expresan los recep-
tores del GABA y del glutamato. Esta organización de la
red GnRH en el hipotálamo permite una regulación muy
fina en tiempo y en magnitud de la secreción de la GnRH.
Lo que ocurre en la pubertad es que el aumento de la
frecuencia y la magnitud de la secreción de GnRH primero
es nocturno y después diurno, a medida que progresa la
pubertad. El primer cambio biológico que demuestra que
el eje gonadótropo está en activación puberal es la apari-
ción de pulsos nocturnos de LH en los niños antes del paso
al estadio Tanner 2. Esta activación es, pues, subclínica. La
frecuencia y la magnitud de los pulsos de LH aumentan
y después se observan picos de liberación diurnos. Esto
aumentos probablemente sean el reflejo del aumento de
la secreción de la GnRH, pero también una respuesta hipo-
fisaria que se desarrolla bajo el efecto de la GnRH. En las
niñas, el estradiol aumenta al mismo tiempo que la LH y
la FSH.
Determinismos de la pubertad
Actualmente, la primera regla aparece en el 90% de
las niñas, en países de nuestro entorno, entre los 11-
14 años (promedio de 13 años). Varios estudios, en Estados
Unidos y en Europa, con metodologías diferentes, han
descrito una disminución de la edad promedio de la pri-
mera regla [5–8] (Fig. 2) entre el siglo XIX y la primera mitad
del siglo XX. Este fenómeno se atribuye a la mejora de la
salud, la nutrición y las condiciones de vida durante este
período. Respecto a si el desarrollo de las mamas también
es más precoz, varios estudios han confirmado el adelanto
del inicio de la edad de la pubertad en Europa; el estu-
dio transversal danés de «Copenhague» se interesó por la
2 EMC - Ginecología-Obstetricia
pubertad de una cohorte de 2.095 niñas en las escuelas,
entre 1991 y 1993 y después en 2006-2008 [8] . El inicio
de la pubertad era significativamente más precoz en la
cohorte de 2006 (10 años) que en la de 1991 (11 años).
Esta diferencia seguía siendo significativa después de ajus-
tar por el índice de masa corporal (IMC). Pero la edad de la
menarquia se modificaba poco (13,4 años y 13,1 años en
1991 y 2006, respectivamente). Por lo tanto, se puede con-
siderar que la edad promedio de la pubertad de las niñas
ha disminuido del siglo XIX a nuestros días, pero la edad
de la primera regla se mantiene estable desde 1960 en los
países desarrollados. Existe también una variación étnica
de la edad de inicio de la pubertad: las niñas afroameri-
canas no hispanas tienen la regla más temprano que las
mexicoamericanas y que las niñas blancas no hispanas.
Los estudios epidemiológicos sobre la edad de la puber-
tad a menudo se realizan en las niñas, en las que la
anamnesis permite datar la primera regla. El factor de
correlación entre el recuerdo y la realidad de la edad de
la primera regla varía entre 0,6-0,9 [5] . Varios estudios han
demostrado una correlación de la edad de la primera regla
en las hermanas y entre madres e hijas. Esta correlación
es más importante en las gemelas monocigotas que en las
gemelas dicigotas [6] . Es posible que una correlación de la
edad de la primera regla, más elevada en las gemelas dici-
gotas que la observada en hermanas no gemelas, indique
acontecimientos compartidos durante la vida fetal. Pero
es muy difícil valorar el papel del entorno posnatal. Un
estudio reciente ha analizado la pubertad de manera lon-
gitudinal en 672 niñas de Dinamarca y ha demostrado que
la edad a la que ambos progenitores tuvieron su pubertad
es un determinante importante de la edad de la pubertad
en su hija [7] .
Los modelos genéticos indican que la edad de la puber-
tad depende de la interacción en red de genes muy
numerosos [6] . Esta impresión se confirma mediante el
estudio de las anomalías de la edad de inicio de la puber-
tad. La pubertad precoz y el retraso puberal pueden ser
aislados o sindrómicos. El fenotipo puede ser adquirido
o congénito e indicar una herencia monogénica. Estos
modelos de transmisión van a favor de un gen mayor. A
la inversa, la transmisión de la pubertad precoz central
es casi siempre poligénica y multifactorial, y el avance
puberal central probablemente no se deba a la activa-
ción aislada de un gen, sino más bien a una maduración
neuroendocrina demasiado precoz en su conjunto. El
análisis en 2014 del ácido desoxirribonucleico (ADN) de
182.416 mujeres europeas mediante la técnica pangenó-
mica permitió evidenciar 10 locus asociados a la edad de la
menarquia [9] . Algunos de estos locus se asociaban a rasgos
puberales, a genes implicados en el IMC y sus enfermeda-
des asociadas, y a genes de anomalías raras del desarrollo
de la pubertad. También se han asociado regiones some-
tidas a impronta a la edad de la regla: se han evidenciado
mutaciones con pérdida de función de MKRN3 en familias
de niños con pubertad precoz central [10] . Este gen some-
tido a impronta materna está situado en el brazo largo del
cromosoma 15.
El papel de los factores nutricionales y de la compo-
sición corporal en el desencadenamiento de la pubertad
es bien conocido: el aumento del IMC durante la pri-
mera infancia desempeñaría un papel importante en la
edad de la pubertad. Finalmente, numerosos estudios
demuestran la influencia de factores del entorno. Las
perturbaciones endocrinas, mediante su acción esencial-
mente estrogénica o antiandrogénica, tendrían un efecto
sobre el sistema neuroendocrino, a través de uno o más
mecanismos desconocidos. En el plano epidemiológico, el
ritmo puberal tiene consecuencias biológicas, psicosocia-
les y consecuencias a largo plazo sobre la salud. Una edad
temprana de la menarquia se asocia a un aumento del
riesgo de obesidad, cáncer de mama, enfermedades car-
diovasculares, depresión, trastornos del comportamiento
y diabetes [11, 12] .

18
Edad de aparición
de la regla (años)
17
16
15
14
13
12
1830 1850 1870 1890 1910 1930
Año
Dinamarca Portugal
Alemania Finlandia
Países Bajos Bélgica
Clínica
La edad normal de la pubertad es, por definición, el
momento en el que el 95% de los niños tienen signos
puberales. Marshall y Tanner describieron, en 1969, la
cronología clínica del desarrollo puberal y establecieron
los estadios de desarrollo de los caracteres sexuales, por
inspección. Existen cinco estadios definidos del 1 al 5
(Figs. 3 y 4). Cabe señalar que, en la mayoría de los estu-
dios, se utilizan la declaración o el análisis visual (sin
palpación) del desarrollo de las mamas e incluso la edad
de la primera regla, como marcadores de pubertad. Toda-
vía más complicado, el aumento de volumen testicular,
primer signo de la pubertad masculina, es un signo no
utilizable en estudios de población. Por estas razones, de
hecho es difícil estimar con precisión la edad de inicio de
la pubertad en una población determinada. Sin embargo,
se considera que la pubertad dura 3-4 años y que la puber-
tad de las niñas empieza con un desarrollo mamario y
aparece en el 95% de los casos entre los 8-13 años. La
pilosidad púbica aparece en los meses siguientes, pero
también puede preceder al desarrollo mamario. Aunque
está presente en la clasificación de Tanner, no es un mar-
cador de la pubertad, sino que depende del aumento
de la producción de andrógenos suprarrenales (adrenar-
quia). Este proceso fisiológico aparece alrededor de los
6-8 años, mucho antes que la activación hipotalamohi-
pofisaria puberal. La menarquia (la primera regla) es el
marcador final de la pubertad. La primera regla aparece
un promedio de 2 años después de la aparición de los pri-
meros signos puberales. Los primeros ciclos a menudo son
irregulares y anovulatorios, durante los 2 años que siguen
a la menarquia. La pubertad se acompaña de una acelera-
ción de la velocidad de crecimiento, aceleración asociada
a los primeros signos puberales. En la niña, el crecimiento
medio es de 20 cm. Este pico de crecimiento se acompaña
de un aumento de la adquisición de masa ósea. Existen
también variaciones de la composición corporal: el IMC
aumenta durante la pubertad.
Variantes de la pubertad normal
La distinción entre pubertad precoz y pubertad nor-
mal no es estricta. La pubertad puede adquirir diferentes
formas como variantes de la normalidad que a menudo
EMC - Ginecología-Obstetricia
Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal  E – 800-A-10
14,0 Figura 2. Edad de la primera regla (según [8] ).
13,5
13,0
12,5
1970 1980 1990 2000
Año de estudio
1950 1970 1990 2010
Noruega Estados Unidos
España Grecia
Polonia
plantean problemas de diagnóstico diferencial y cuya pre-
valencia es importante.
El desarrollo aislado prematuro de las mamas o telar-
quia prematura es un desarrollo aislado de las mamas
antes de los 8 años. Este fenómeno aparece con dos
picos de frecuencia: el período neonatal hasta los 2 e
incluso los 3 años y el período prepuberal [13] . La telar-
quia prematura se distingue de una pubertad precoz por
la ausencia de desarrollo de cualquier otro carácter sexual,
por la ausencia de progresión del desarrollo mamario y
por la ausencia de aceleración de la velocidad de creci-
miento estatural y de la maduración ósea. La ecografía
uterina permite, de manera simple, verificar la ausencia
de modificación del útero y de los ovarios. No son nece-
sarios ninguna otra exploración ni ningún tratamiento,
y la evolución es, o bien la persistencia de un desarrollo
mamario moderado (dos tercios de los casos), o bien la
regresión (un tercio de los casos). Sin embargo, un des-
arrollo aislado y prematuro de las mamas puede preceder
a la aparición de una pubertad precoz central, que no hay
que pasar por alto en caso de aparición de otros signos
puberales y de aceleración de la velocidad de crecimiento
estatural.
 Pubertad precoz
La cuestión del ritmo del desarrollo puberal es un
motivo frecuente de consulta en endocrinología pediá-
trica. La pubertad se considera precoz si el inicio puberal
se produce antes de los 8 años en las niñas. En Estados
Unidos, la pubertad se considera precoz si aparece antes
de los 6 años en las niñas negras y antes de los 7 años
en las demás. La pubertad precoz es generalmente central
(PPC), dependiente de las gonadotropinas. Su incidencia
anual es muy difícil de precisar: de una de cada 100.000
en las niñas españolas [14] a una de cada 500 en las dane-
sas [15] , y siempre 15-20 veces más frecuente en las niñas
que en los niños.
Recibe el nombre de pubertad precoz (PP) la aparición
de signos de pubertad antes de los 8 años en la niña. Se
distinguen dos grandes grupos de pubertades precoces:
• la pubertad precoz central, de origen hipotalamohipofi-
sario, dependiente de las gonadotropinas. Es la más fre-
cuente. Tiene relación con el desencadenamiento pre-
maturo, lesional o no, del eje hipotalamohipofisario.
3
E – 800-A-10  Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal
Figura 3. Estadios de Tanner. Valoración del desarrollo mamario.
Figura 4. Estadios de Tanner. Valoración de la pilosidad púbica.
Es 10 veces más frecuente en las niñas e idiopática en
más del 85% de los casos;
• la pubertad precoz periférica, debida a una secreción de
estradiol por el ovario, independiente del eje hipotala-
mohipofisario.
 Pubertad precoz central
Criterios diagnósticos de la pubertad
precoz central
Criterios clínicos
Deben anotarse los antecedentes personales y familia-
res. La anamnesis precisa la edad de desarrollo de las
mamas, la rapidez de evolución de los signos puberales,
la posible exposición a esteroides sexuales y signos que
puedan sugerir un origen cerebral (cefalea, hipertensión
intracraneal [HTIC], traumatismo, convulsiones, etc.). La
exploración física es precisa (en particular de la piel) y
valora el estadio puberal. Se reconstruye la curva de creci-
miento ponderoestatural. Si la consulta inicial está cerca
de los primeros signos puberales (mamas > estadio 2 en
las niñas), puede analizarse la progresión de la pubertad,
3-6 meses antes de cualquier intervención terapéutica. En
efecto, se describe una pubertad que se inicia temprano,
pero evoluciona poco y finalmente no tiene repercusión
sobre el pronóstico de estatura adulta. La valoración de
esta progresión es ante todo clínica: rapidez del desarro-
llo mamario o testicular y velocidad de crecimiento. El
avance de la maduración ósea no es un criterio estricto de
progresión, pues algunos niños presentan un avance óseo
significativo, una pubertad poco evolutiva y, sin embargo,
un buen pronóstico de estatura. A la inversa, en caso de
consulta más tardía, después de 6-9 meses de evolución de
la pubertad, el tratamiento puede estar indicado de inme-
diato. Algunas situaciones son particulares, en particular
la pubertad precoz de las niñas que presentan un retraso
4 EMC - Ginecología-Obstetricia
mental. En estas niñas, la petición de los padres se centra
a menudo en la regla y deben discutirse otras posibilida-
des terapéuticas diferente de los análogos. Debe explorarse
cualquier metrorragia en la infancia.
Criterios biológicos
La LH, medida con ensayo ultrasensible, sería el pará-
metro biológico más útil en la evaluación de la pubertad
precoz central, si se mide con un umbral de detección
cercano a 0,1 UI/l. Pero en el análisis de 88 niñas danesas
con una PPC, 15 pacientes (17%) tenían una LH inde-
tectable (método ultrasensible Delfia) y una prueba de la
GnRH púber [16] , mientras que en un grupo de 49 niñas
evaluadas por PPC, una LH superior a 0,3 UI/l era espe-
cífica al 100% de un pico de LH con GnRH superior
a 5 UI/l [17] . Aunque, en algunas cohortes, el análisis de
la LH basal a veces es informativo para el diagnóstico
de PPC, es evidente que el valor diagnóstico de la LH
basal es variable, con sensibilidades entre el 60-100%.
Se han propuesto diferentes límites, entre 0,1-1,5 UI/l.
Se admite que la prueba de la GnRH es el patrón oro
por ejemplo en Francia. Un pico que llega a 5 u 8 UI/l
sugiere una PPC, pero las concentraciones prepúberes y
del inicio de la pubertad se superponen. Valores en el pico
inferiores a 5 UI/l se consideran clásicamente prepúberes.
La interpretación de las concentraciones de gonadotro-
pinas en niños menores de 3 años es más difícil, a
causa de concentraciones fisiológicamente elevadas a esta
edad.
El estradiol (E2), medido por la mañana, con un ensayo
cuyos límites de detección estén adaptados a los valo-
res pediátricos, es una determinación poco sensible para
el diagnóstico de PPC. Ningún estudio ha evaluado las
concentraciones de estradiol ultrasensible en diferentes
grupos de niñas que consultan por un desarrollo mama-
rio precoz (telarquia, PPC, quistes ováricos, por ejemplo),
para ver si sus valores permiten diferenciar las causas. La
hormona antimülleriana (AMH) se produce en los folí-
culos primordiales y los pequeños folículos preantrales y

Cuadro 1.
Causas de pubertad precoz central.
Pubertad precoz central tumoral
Glioma hipotalámico o quiasmático, hamartoma hipotalámico,
astrocitoma
Pubertad precoz central no tumoral
Afecciones neurológicas no tumorales: hidrocefalia congénita,
quiste aracnoideo supraselar, irradiación cerebral, displasia
septoóptica
Enfermedades sistémicas: enfermedad de Von Recklinghausen
(neurofibromatosis de tipo 1), esclerosis tuberosa de Bourneville
Traumatismo craneal grave
Genética (MKRN3, KISS1 y KISS1R)
Pubertad precoz central de los niños adoptados
Acción de los disruptores endocrinos
Pubertad precoz central idiopática esporádica o familiar
antrales. En las niñas «normales», la AMH es muy varia-
ble y no correlaciona con la edad de inicio de la pubertad.
La medición de las concentraciones de MKRN3 en una
cohorte de jóvenes danesas muestra que disminuyen al
inicio de la pubertad y correlacionan negativamente con
las gonadotropinas en las niñas prepúberes. Se describen
concentraciones bajas o indetectables de MKRN3 en niñas
con una PPC [18] .
Criterios radiológicos
La edad ósea evalúa la maduración ósea del esque-
leto, en respuesta al estradiol producido. Correlaciona
con la clínica del niño. La ausencia de avance de la
maduración ósea no debe inducir a interrumpir el segui-
miento cuando la pubertad progresa clínicamente. La
edad ósea se utiliza para la predicción de la estatura adulta,
pero esta predicción tiende a sobreestimar la estatura
final [19] .
La ecografía pélvica es un examen de apoyo interesante.
Las niñas que presentan una PPC tienen un útero y unos
ovarios más desarrollados que las niñas prepúberes y las
telárquicas [20] . Un útero se considera púber si su longitud
es superior a 35-40 mm (o su volumen > 2 ml). La medi-
ción posible del endometrio es muy específica, pero poco
sensible. Un ovario es púber cuando su volumen supera
1 ml. La ecografía permite sobre todo descartar un tumor
ovárico o un quiste de ovario, sobre todo si el estradiol
está elevado.
La realización de una resonancia magnética (RM) cere-
bral es indispensable, sobre todo cuando los signos
puberales son precoces. El riesgo de tumor es bajo en las
niñas (10-15%), cuando existe un antecedente de puber-
tad precoz familiar o la niña es adoptada. Es más elevado
si la edad de aparición de la pubertad es precoz [21, 22] . La
RM a veces permite descubrir «incidentalomas»: hipófisis
grande, quiste pineal [21] .
Estudio etiológico de una pubertad
precoz central (Cuadro 1)
El 90% de los casos de pubertad precoz central de la niña
son idiopáticos. Las causas orgánicas de pubertad precoz
central están dominadas por los tumores y se recomienda
la práctica fácil, incluso sistemática, de una RM cerebral
ante una pubertad precoz. La frecuencia de las causas orgá-
nicas aumenta en edades tempranas. En las series descritas
de pubertad precoz en la niña, la prevalencia de lesiones
orgánicas es de alrededor del 10-15% [21, 23] .
El hamartoma hipotalámico representa el 30-50% de
las causas orgánicas de pubertad precoz central, casi siem-
pre antes de los 4 años. No existen otras anomalías
endocrinas. La fisiopatología de la pubertad precoz se
comprende mal (masa congénita que contiene neuro-
nas de GnRH o células gliales que producen factor de
crecimiento transformante alfa [TGF-␣]). El hamartoma
EMC - Ginecología-Obstetricia
Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal  E – 800-A-10
hipotalámico no debe operarse, ya que no presenta pro-
gresión. A veces, se asocia a anomalías neurológicas (crisis
gelásticas, accesos tonicoclónicos generalizados, déficit
cognitivo) [24] .
El glioma de las vías ópticas representa un tercio de
los casos de pubertad precoz central orgánica [21] . La
edad promedio en el momento del diagnóstico es de
7-8 años. Se observa un aumento de peso excesivo en
un 50% de los casos. Se detecta la asociación a una
neurofibromatosis en dos tercios de los casos, pero la neu-
rofibromatosis 1 (NF1) estaba diagnosticada antes de la
PPC en casi el 50% de los casos. En individuos que pre-
sentan una NF1, la aparición de una pubertad precoz se
produce en el 5-10% de los casos [25] : se considera que la
aparición de una pubertad precoz en un niño con NF1
se asocia siempre a un tumor de la región hipotalamohi-
pofisaria.
El quiste aracnoideo supraselar representa el 5-10% de
los casos de pubertad precoz orgánica [21] ; puede asociarse
a obesidad, déficit hipofisario y, a menudo, a signos neu-
rológicos (cefalea, HTIC).
Las causas genéticas monogénicas de pubertad pre-
coz central son raras. Existe una única observación de
mutación heterocigótica activadora del receptor de la
kisspeptina (GPR54/KISS1R) en una niña adoptada que
presentó una telarquia desde el nacimiento y después un
inicio puberal a los 7 años, pero en esta familia, otros indi-
viduos portadores de la mutación no habían presentado
pubertad precoz. Sin embargo, in vitro, esta mutación se
asociaba a una activación de la vía de señalización des-
pués de estimulación con kisspeptina [26] . Recientemente,
varios casos de pubertad precoz familiar se han asociado
a una mutación del gen MKRN3 (locus 15q11-q13 del
síndrome de Prader-Willi, sometido a impronta): todas
las mutaciones eran inactivadoras y heredadas del padre.
El cuadro clínico y biológico de los niños portadores de
mutaciones era el mismo que en la PPC sin diagnóstico
genético.
De la mayor frecuencia de pubertad precoz central
en los individuos portadores de síndrome de McCune-
Albright, de autonomía ovárica o de hiperplasia congénita
de las suprarrenales se deduce el impacto de la exposición
precoz de los esteroides gonádicos o suprarrenales sobre
el eje gonadótropo. Experimentalmente, la exposición de
modelos animales a los esteroides gonádicos, incluido el
útero, se ha asociado a una mayor frecuencia de puber-
tad precoz central. Estas observaciones también apoyan
la posible acción de disruptores hormonales sobre el eje
gonadótropo [27] .
La irradiación craneal representa el 10-20% de los casos
de pubertad precoz central orgánica [28] .
Pubertad precoz y adopción
La prevalencia de la pubertad precoz en las niñas
adoptadas se conoce mal y su etiología sigue en debate
(desnutrición seguida de aumento rápido de peso o per-
turbaciones endocrinas) [5, 6, 27] . El riesgo de aparición de
una pubertad precoz correlaciona con el bajo nivel econó-
mico del país de origen (la enfermedad es claramente más
frecuente en las niñas originarias de África que de otros
continentes). Esta pubertad precoz central es idiopática.
Se asocia por definición a una RM normal y corresponde,
o bien a un extremo de la normalidad, o bien a la acción
de factores no siempre bien identificados (nutrición, dis-
ruptores hormonales, factores psicológicos, otros, etc.), o
bien, finalmente, a la influencia combinada de estos fac-
tores sobre un fondo genético de predisposición [14, 27] .
El reto para el médico es proponer un tratamiento ade-
cuado y evitar tratar en exceso pubertades poco activas,
cuyo efecto sobre el crecimiento sería, en cualquier caso,
poco marcado y que no producirían problemas de tipo
psicológico.
5
E – 800-A-10  Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal
Tratamiento frenador de la pubertad
Proponer un tratamiento frenador
de la pubertad
Los tres criterios citados más frecuentemente como jus-
tificantes del tratamiento en la pubertad precoz central
son [29, 30] :
• el riesgo de cierre precoz de los cartílagos de creci-
miento y de baja estatura adulta; a pesar de la aparición
de los análogos de la GnRH hace más de 30 años,
ningún ensayo aleatorizado controlado ha evaluado el
efecto del tratamiento sobre la estatura adulta compa-
rado con controles no tratados. La mayoría de estudios
comparan el pronóstico de estatura realizado antes
del tratamiento y evaluado por el método de Bayley-
Pinneau y el objetivo de estatura con la estatura final
alcanzada con el tratamiento. La comparación de gru-
pos tratados y de series controladas históricas avalúa
la «pérdida estatural» en 20 cm en la niña y en 12 cm
en el niño [31] . El aumento de estatura calculado a par-
tir de la estatura predicha se evalúa en 3-10 cm. Este
aumento de estatura depende del adelanto de la madu-
ración ósea presente al inicio del tratamiento y de la
duración del tratamiento. Las niñas que tienen signos
puberales antes de los 6 años se benefician claramente
del tratamiento, con un aumento de estatura variable
pero notable (unos 10 cm). Cuando los signos pube-
rales se inician después de los 8 años (pubertad no
precoz sino llamada avanzada), el aumento estatural es
nulo [32, 33] ;
• la mala tolerabilidad de la regla precoz en las niñas.
En efecto, la regla precoz se asocia en los estudios
en población general a comportamientos delictivos
(toxicomanía, delincuencia), relaciones sexuales muy
precoces y un riesgo de embarazo precoz más ele-
vado [34] ;
• las dificultades psicológicas debidas a una puber-
tad precoz. Este supuesto riesgo se ha evaluado
muy mal, tanto aisladamente, como motivo de tra-
tamiento, como asociado al riesgo de baja estatura
[32, 34]
. de suspender el tratamiento [29, 31, 36] .
Tratamientos disponibles
Se utilizan desde mediados de la década de 1980.
Todos los análogos de la GnRH actúan por el mismo
mecanismo: inducir concentraciones séricas continuas
constante de GnRH (efecto agonista sobre los receptores
de la GnRH hipofisaria) y, por lo tanto, eludir la pulsa-
tilidad de la GnRH endógena. La razón de la utilización
de la secreción continua de GnRH para tratar la puber-
tad precoz central es la exposición prolongada en lugar
de intermitente de las células gonadótropas hipofisarias.
Los análogos de la GnRH producen una activación inicial
del eje gonadótropo (flare) antes de la desensibilización
de los receptores hipofisarios de las gonadotropinas y,
por lo tanto, la supresión de la secreción de LH y des-
pués de FSH. Así pues, el desarrollo puberal se detiene
y la acción de los esteroides sexuales sobre la madura-
ción ósea disminuye. Se dispone de varios análogos de
la GnRH (leuprorelina, buserelina, triptorelina, gosere-
lina), administrados por vía subcutánea o intramuscular,
de forma mensual o trimestral. En Estados Unidos, se dis-
pone de un implante eficaz durante 1-2 años (histrelina).
Los preparados trimestrales mejoran la observancia y pro-
ducen una supresión del eje gonadótropo en la mayoría
de los niños. Los análogos de la GnRH suelen ser bien
tolerados. El 20-30% de los niños presentarán efectos
secundarios: dolor de cabeza o rubor ocasional y de corta
duración. Se han descrito abscesos asépticos en el 10-
15% de los niños. En caso de lesión del sistema nervioso
central, el tratamiento de la lesión es, evidentemente,
primordial.
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
Seguimiento
La niña se sigue en la consulta cada 3-6 meses. Con
el tratamiento, la progresión de las mamas se detiene y
la velocidad de crecimiento disminuye. Pueden produ-
cirse metrorragias después de la primera inyección. Tienen
relación con el efecto inicialmente estimulante del trata-
miento. La prescripción de acetato de ciproterona durante
unas semanas, por su efecto antigonadótropo, al inicio del
tratamiento, no ha demostrado su eficacia sobre el riesgo
de metrorragia. La recidiva de las metrorragias indica
la ineficacia del tratamiento o un error diagnóstico. La
hipoestrogenia inducida por el tratamiento a veces pro-
duce una ralentización de la velocidad de crecimiento
tan importante que debe considerarse la continuación
del tratamiento. El momento óptimo de detención del
tratamiento no se ha evaluado. Los datos retrospecti-
vos sugieren que una detención hacia los 11 años (edad
ósea de 12-12,5 años) se asocia a un pronóstico de esta-
tura óptimo [32] . La regla aparece 12-18 meses después
de la detención del tratamiento. Los signos puberales
reaparecen unos meses después de la detención del tra-
tamiento [32] .
Futuro a largo plazo de la pubertad precoz
central
Todavía existen pocos datos sobre los efectos a largo
plazo del tratamiento frenador de la pubertad precoz cen-
tral.
Fisiológicamente, alrededor del 50% del peso adulto
se adquiere durante la pubertad. Las relaciones
IMC/análogos de la GnRH son un tema controver-
tido. Los estudios son contradictorios y describen un
aumento, una disminución o una ausencia de variación
del peso durante y después del tratamiento [29, 35] .
La composición corporal se modifica en la pubertad
de manera fisiológica: los estrógenos aumentan la masa
grasa. El porcentaje de masa grasa es inicialmente más
elevado en las niñas con una PPC. Aumenta durante el
tratamiento y vuelve a su porcentaje basal 2 años después
Alrededor del 50% de la masa ósea total del adulto se
adquiere durante la pubertad, bajo la influencia de los
esteroides sexuales, de la hormona de crecimiento (GH)
y del factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1). El tra-
tamiento con análogos de la GnRH no parece alterar la
maduración ósea final pospuberal [31, 36] .
La prevalencia del síndrome del ovario poliquístico, que
afecta al 5-10% de las mujeres jóvenes, sería más elevado
en las niñas con PPC que en las que tienen una puber-
tad normal. Sin embargo, las frecuencias descritas en las
publicaciones son variables, con cifras que van del 24 al
50% [36] .
El eje gonadótropo y la reproducción no parecen alte-
rarse en las mujeres que han tenido una pubertad precoz
central [37] .
 Pubertad precoz periférica,
no dependiente
de gonadotropinas
Es muy rara y tiene relación con una exposición o una
producción anormal de estrógenos ováricos o, excepcio-
nalmente, suprarrenales, no dependiente de la activación
del eje gonadótropo. El cuadro clínico es el de una
estrogenización (desarrollo de las mamas, aceleración del
crecimiento, metrorragias, adelanto óseo) precoz, más
precoz que en la PPC.
Recientemente, se ha publicado un análisis clínico y
etiológico de 102 niñas de 29 centros en Turquía [38] .
Se hizo el diagnóstico de quiste de ovario (metrorragias,

desarrollo mamario) en el 37% de las PP, y de síndrome de
McCune-Albright en el 26% de los casos (al menos dos sig-
nos en un tercio de los casos). Entre las causas raras de PP
periférica, menos del 10% de los casos eran tumores secre-
tores de gonadotropina coriónica humana (hCG) (hígado,
supraselar, mediastino). El 10% de las niñas tenían un
corticosuprarrenaloma, identificado por concentraciones
asociadas de estrógenos elevadas.
El síndrome de McCune-Albright asocia manchas cutá-
neas café con leche, una displasia fibrosa de los huesos
y anomalías endocrinas, de las cuales la más frecuente es
la PP. Los esteroides sexuales están elevados, en contraste
con la concentración plasmática de LH y FSH baja o inde-
tectable [39] . Los inhibidores de la aromatasa, que inhiben
la conversión de los andrógenos a estrógenos, y los modu-
ladores selectivos de los receptores estrogénicos se han
utilizado en el síndrome de McCune-Albright con más o
menos eficacia [40] .
Las concentraciones elevadas de estradiol
(> 350 pmol/l) deben hacer sospechar un tumor o
un quiste de ovario. La cirugía es el tratamiento de los
tumores ováricos [41] . Estos tumores son raros y se ponen
de manifiesto por signos de hiperestrogenia importantes.
Los quistes de ovario voluminosos, que miden más de
4-5 cm, tienen riesgo de torsión y, a veces, se puncionan,
pero el enfoque quirúrgico es más bien conservador [42] .
En caso de pubertad precoz debida a la exposición a los
esteroides sexuales, ésta se interrumpe.
 Retraso puberal
Definición
El retraso puberal se define por la ausencia de madura-
ción sexual a una edad que es +2 o +2,5 DE (desviaciones
estándar) más tardía que el promedio de una población.
Por convención, clínicamente, se recomienda evaluar a las
niñas que no presentan desarrollo mamario a los 13 años
de edad. Esto afecta, por definición, al 2,5% de las niñas.
El retraso puberal es mucho menos frecuente en las niñas
que en los niños. A menudo se tolera mal psicológica-
mente, y las niñas consultan a causa de una ausencia de
caracteres sexuales secundarios y de una baja estatura, en
ausencia de aceleración de la velocidad de crecimiento
normalmente asociada a la pubertad.
El problema para el médico es distinguir a las pacientes
portadoras de déficit gonadótropo e insuficiencia ová-
rica, permanentes, que necesitarán un tratamiento para
obtener un desarrollo puberal completo, de las niñas que
presentan un retraso puberal llamado simple, que se corre-
girá espontáneamente.
Crecimiento en el retraso puberal
Durante la infancia, existe una disminución lineal de la
velocidad de crecimiento, que cesa al inicio de la pubertad:
en ausencia de pubertad, la velocidad de crecimiento con-
tinúa disminuyendo, lo cual se traduce por una inflexión
estatural prepuberal marcada, a menudo el motivo oficial
de consulta. La secreción de GH está fisiológicamente en
su nivel más bajo en la prepubertad [43] , con un promedio
del pico de GH en respuesta a una prueba de estimulación
con arginina-insulina de 6,9 ± 4,2 ␮g/l justo antes de la
pubertad en los individuos normales. En el retraso pube-
ral, este pico a menudo es bajo y puede inducir a hacer
el falso diagnóstico de déficit de GH. El IGF-1 sérico se
mantiene en valores prepúberes, bajos para la edad, pero
normales para el estadio puberal. Cuando la pubertad se
inicia, GH e IGF-1 aumentan.
Genética del retraso puberal
Los factores genéticos explicarían el 50-80% de la
varianza del inicio de la pubertad [44] . Durante la
EMC - Ginecología-Obstetricia
Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal  E – 800-A-10
exploración de un retraso puberal, en más del 50% de
los casos se observan antecedentes de retraso puberal
en la familia (padres, hermanos y hermanas). La edad
promedio de la primera regla de las madres de niños
que consultan por retraso puberal simple es significati-
vamente más elevada, 14,3 años, que la de las madres de
individuos control, 12,7 años [45] . En la mayoría de las
familias afectadas por un retraso puberal simple, la heren-
cia parece obedecer a un modo autosómico dominante,
de penetrancia incompleta. El análisis del exoma de una
cohorte de 56 retrasos puberales, sin antecedente fami-
liar de hipogonadismo hipogonadótropo, ha permitido
encontrar variantes potencialmente patógenas de FGF17,
GnRHR, SEMA3A, TAC3 y TACR3 en el 14,3% de los
pacientes frente al 5,6% de los controles [46, 47] .
Proceso diagnóstico ante un retraso
puberal
Pretende diferenciar el déficit gonadótropo y la insufi-
ciencia ovárica, a menudo definitivos y que requerirán un
tratamiento, del retraso puberal simple, frecuente pero de
diagnóstico por eliminación, que se corregirá espontánea-
mente.
Clínica
La anamnesis busca un antecedente familiar de retraso
puberal en los ascendientes o los hermanos mayores,
una infertilidad, una anosmia, un antecedente familiar de
criptorquidia o de micropene en los hermanos, anosmia
o una enfermedad crónica (dolor abdominal, pérdida de
peso, cefalea). Se precisan los datos sobre el nacimiento y
la historia neonatal. La curva de crecimiento ponderoesta-
tural es indispensable para el análisis del retraso puberal.
La exploración física, además del examen general, permite
establecer el estadio puberal: desarrollo mamario, pilosi-
dad púbica.
La situación se puede esquematizar así:
• cualquier desviación estatural hace pensar en un tumor
hipotalamohipofisario;
• antecedentes familiares de pubertad tardía, una infle-
xión estatural progresiva y moderada, sin desviación
estatural y ausencia de anosmia van más bien a favor
de un retraso puberal simple;
• a la inversa, antecedentes de infertilidad o de anosmia,
una velocidad de crecimiento prepuberal conservada,
una anosmia u otros elementos clínicos del síndrome
de Kallmann (sincinesias, hendidura palatina, sordera,
agenesia dentaria, etc.) y un retraso intelectual hacen
sospechar más bien un déficit gonadótropo congénito.
Pruebas complementarias
Comprenden, como mínimo, las determinaciones plas-
máticas de testosterona, FSH y LH, T4 libre, tirotropina
(TSH), IGF-1, E2 y prolactina, que correlacionan con el
estadio puberal clínico del paciente. La búsqueda de una
enfermedad sistémica (insuficiencia renal, enfermedad de
Crohn, etc.) completa las investigaciones.
La edad ósea (radiografía de la mano y de la muñeca
izquierda) a menudo es poco útil, dado que el paciente es
impúber.
Si las gonadotropinas están elevadas, se solicita un
cariotipo (búsqueda de anomalía del X, síndrome de Tur-
ner, cariotipo XY).
Por supuesto, si existe una desviación estatural o sig-
nos sugestivos de otras afectaciones hipofisarias, se realiza
rápidamente una RM de la región hipotalamohipofisaria.
La prueba de la LH-RH (hormona liberadora de gonado-
tropinas) explora la respuesta de las gonadotropinas FSH
y LH a una inyección de LH-RH exógena muy suprafi-
siológica. Por supuesto, carece de interés si la FSH y la
LH basales están elevadas. Además, una respuesta baja no
7
E – 800-A-10  Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal
Cuadro 2.
Causas de retraso puberal.
Retraso puberal de origen hipotalamohipofisario
Congénito
Aislado, con o sin anosmia
Asociado a otros déficits de la hipófisis anterior
Adquirido
Tumores (craneofaringioma, etc.)
Irradiación
Retraso puberal de origen ovárico
Congénito
Síndrome de Turner
Insuficiencia ovárica 46,XX
Disgenesia gonadal 46,XY
Adquirido
Irradiación
Quimioterapia
Autoinmunitaria
Retraso puberal funcional
Enfermedades crónicas
Trastornos del comportamiento alimentario
Retraso puberal simple
discrimina un déficit gonadótropo aislado parcial de un
retraso puberal simple. Por lo tanto, a menudo es inútil [48] .
En el retraso puberal simple, las pruebas de estimula-
ción de la hormona de crecimiento a menudo son inútiles;
con frecuencia evidencian un pico bajo de GH, que es
fisiológico. El IGF-1 sérico se mantiene en concentracio-
nes prepúberes; por lo tanto, su concentración es baja para
la edad, pero normal para el estadio puberal. Este déficit
de GH es, pues, funcional [49] .
Y su interpretación
Cuando las gonadotropinas circulantes están elevadas,
se trata de una insuficiencia ovárica. En ausencia de ante-
cedentes de quimioterapia o de irradiación, el síndrome
de Turner es la causa más frecuente, y el cariotipo confirma
el diagnóstico [49] .
Cuando las gonadotropinas plasmáticas están bajas y
en ausencia de otras anomalías hormonales hipofisarias,
la distinción entre un retraso simple del crecimiento y de
la pubertad y un déficit gonadótropo aislado es casi impo-
sible. Aunque las determinaciones radioinmunológicas
hayan progresado mucho, su sensibilidad y su precisión
todavía son imperfectas. Varios autores han propuesto
valores umbral de LH basal o estimulada y diferentes prue-
bas; en realidad, ningún elemento permite discriminar
con certeza los dos cuadros antes de que se produzca la
pubertad [48, 49] .
Principales causas de retraso puberal
(Cuadro 2)
No existen series prospectivas, pero el análisis de una
gran cohorte monocéntrica de retraso puberal muestra
que el diagnóstico de retraso puberal simple se hace en el
30% de las niñas, que se trata de un hipogonadismo hipo-
gonadótropo funcional (20% de los casos) o congénito
(20% de los casos) y que se evidencia una insuficiencia
ovárica en el 25% de los casos [50] .
Hipogonadismo hipogonadótropo
El diagnóstico se hace ante un estradiol bajo,
acompañado de gonadotropinas bajas o normales. El
fenotipo clínico es variable, desde un impuberismo com-
pleto hasta una pubertad lenta. El déficit gonadótropo
puede ser congénito, genético o adquirido.
El principal temor diagnóstico concierne al hipogona-
dismo hipogonadótropo adquirido, que revela un tumor
o una infiltración hipofisaria. El recurso a la RM debe ser
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
fácil. Estos tumores pueden manifestarse por signos visua-
les. El craneofaringioma se acompaña de signos de déficit
ante y posthipofisario (desviación estatural, diabetes insí-
pida, etc.) [51] .
El germinoma se manifiesta frecuentemente por una
diabetes insípida y una desviación estatural asociada,
como la histiocitosis. La ␤hCG elevada en la sangre o el
líquido cefalorraquídeo indican el diagnóstico de germi-
noma. A menudo, es negativa en el niño [52] .
Los niños que han recibido una irradiación cerebral tie-
nen un riesgo de desarrollar más tarde un hipogonadismo
hipogonadótropo, que aparece en un contexto conocido,
esperado.
El déficit gonadótropo congénito puede ser [53] :
• aislado y, aunque esta clasificación es actualmente un
poco artificial, comprende:
◦ el síndrome de Kallmann (mutaciones de Kal1,
FGFR1, PROK2, PROK2R, TAC3, etc.). La RM eviden-
cia una agenesia o hipoplasia de los lóbulos olfativos.
El fenotipo del síndrome de Kallmann es variable, y
se buscan signos asociados (agenesia renal unilate-
ral, sordera, agenesia dentaria, sincinesias, hendidura
palatina, anomalías esqueléticas). En el síndrome
CHARGE, existe un coloboma, una cardiopatía, una
atresia de las coanas, un retraso estatural y anomalías
de los oídos. A veces, son reversibles (10-15% de los
casos) [54] ,
◦ el hipogonadismo hipogonadótropo sin anosmia
(mutaciones de la GnRH, del GnRHR, etc.). Deben
buscarse sincinesias, nistagmo, sordera, hendidura
labial o palatina. A veces, es reversible (10-15% de
los casos) [54] ;
• asociado a otros déficits hipofisarios. Se trata de anoma-
lías del desarrollo hipofisario. En general, el diagnóstico
se hace antes de la pubertad (hipoglucemia neonatal,
retraso estatural). Actualmente, se conocen numero-
sos genes de desarrollo de la hipófisis (HESX1, SOX3,
PROP1, HESX1, LHX3, LHX4). En la RM, se observa con
frecuencia un tallo pituitario no aparente o fino, una
hipófisis anterior hipoplásica o una hipófisis posterior
ectópica [55] .
Los hipogonadismos hipogonadótropos funcionales
son las enfermedades crónicas, como la enfermedad
celíaca [47, 49] ; las enfermedades inflamatorias del tubo
digestivo, las restricciones alimentarias y la actividad
deportiva intensa a menudo se asocian a un retraso pube-
ral [56] que se debería a un déficit nutricional. El déficit
gonadótropo es entonces reversible, después de corregir
la causa.
El hipotiroidismo y el hipercorticismo son causas clá-
sicas de inhibición funcional gonadótropa, reversible
después del tratamiento etiológico.
En todas estas situaciones, la enfermedad crónica suele
ser conocida; raramente, un retraso puberal permite
diagnosticar una enfermedad crónica hasta entonces des-
conocida y poco sintomática [57] .
Hipogonadismo hipergonadótropo,
insuficiencia ovárica
En la adolescencia, ante un retraso puberal, el diag-
nóstico es fácil si las gonadotropinas están elevadas. La
insuficiencia ovárica puede revelar el diagnóstico, como
en el síndrome de Turner, que afecta a una niña de
cada 2.500, aproximadamente. Alrededor del 25% de los
casos de síndrome de Turner todavía se diagnostican en
la pubertad, y el 38%, en el adulto [58] . La baja esta-
tura con frecuencia habría permitido hacer el diagnóstico
más precozmente. El diagnóstico puede sospecharse ante
una dismorfia, una baja estatura, cuarto metacarpiano
o metatarsiano corto y cúbito en valgo exagerado. Pero
la expresión clínica puede ser extremadamente varia-
ble. Debe buscarse una cardiopatía: coartación de aorta,
válvula aórtica bicúspide. La coartación es una causa

importante de hipertensión arterial. Estas malformacio-
nes serían más frecuentes en las monosomías que en los
mosaicos (38% frente al 11%). El riñón en «herradura»
es muy característico (siete frente a uno de cada 600-800
en la población general), pero en el síndrome de Turner
también existen ectopias, malrotaciones, duplicaciones o
agenesias renales. Pueden observarse enfermedades auto-
inmunitarias a lo largo de la vida: tiroiditis con hipo
o hipertiroidismo y, más raramente, diabetes, enferme-
dad de Addison, Crohn, alopecia y vitíligo. Los oídos
y la audición de estos adolescentes deben controlarse
regularmente a causa de la frecuencia de otitis medias,
colesteatoma y sordera. La baja estatura es constante en
las monosomías. Si la pubertad no se ha iniciado, hay que
planificar el proceso de los tratamientos con hormona de
crecimiento/estrógenos con la paciente introduciendo el
pronóstico de estatura adulta en la discusión.
En las demás situaciones, el diagnóstico es conocido;
algunas niñas tratadas por un cáncer en la infancia, con
irradiación o quimioterapia, tendrán una insuficiencia
ovárica.
Existe un déficit gonadótropo con retraso puberal en
varios síndromes: en el síndrome de Noonan, que se
acompaña de una baja estatura y de una cardiopatía
derecha, pero también en el síndrome de Prader-Willi
(hipotonía fetal y neonatal, obesidad, retraso estatural,
retraso del desarrollo y trastornos del comportamiento)
y en algunos niños con trisomía 21.
Retraso puberal simple
Representa una variación de la normalidad y afecta
al 2,5% de las niñas normales, cuya pubertad se inicia
espontáneamente después de los 13 años. Una gran serie
retrospectiva de retrasos puberales muestra que el 30%
de las niñas tenían, después de un estudio etiológico,
un retraso simple [50] . Es un diagnóstico de eliminación,
pero ningún examen permite diferenciar un retraso pube-
ral simple de un hipogonadismo hipogonadótropo sin
anosmia. La historia familiar a veces es sugestiva, con un
50-75% de los casos que presentan una pubertad tardía
familiar. A menudo, el retraso puberal simple se acompaña
de un IMC bajo, una velocidad de crecimiento prepúber y
un retraso de la edad ósea. Las gonadotropinas son bajas.
Si se hace este diagnóstico, es necesario seguir a estas niñas
hasta el inicio de la pubertad y la aceleración estatural
asociada. En efecto, sólo el tiempo y la evolución de la
pubertad confirmarán el diagnóstico, a menudo retros-
pectivamente.
Tratamiento del retraso puberal
en la niña
No existen estudios sobre la estatura final en función
del ritmo de la pubertad en la población general feme-
nina, pero las adolescentes que han presentado un retraso
puberal simple llegarían a una estatura adulta inferior a su
estatura normal genética en alrededor de 1 DE. Ésta es la
razón por la cual estas adolescentes deben seguirse hasta
su estatura adulta.
El tratamiento del retraso simple de crecimiento y de
pubertad depende de su tolerabilidad psicológica y de la
importancia del retraso. Si es responsable de un estrés psi-
cológico importante y de una baja autoestima, si altera el
trabajo escolar y dificulta las actividades deportivas, debe
proponerse un tratamiento. Un tratamiento breve con
estrógenos permite «iniciar» la pubertad. Este tratamiento
acelera la velocidad de crecimiento, permite la aparición
de los signos de pubertad y tiene un efecto positivo sobre
la calidad de vida [57] . Recientemente, se han publicado
recomendaciones sobre el tratamiento de la insuficiencia
EMC - Ginecología-Obstetricia
Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal  E – 800-A-10
[59]
ovárica prematura y el hipogonadismo hipogonadó-
tropo [60] .
 Conclusión
La pubertad es un período de transición que se mani-
fiesta por la puesta en marcha de una destacable red
de desarrollo neuroendocrino e hipotálamo-hipófiso-
ovárico. Existen grandes variaciones posibles de inicio de
la pubertad, afectado por factores genéticos y ambienta-
les todavía mal comprendidos. Los avances puberales son
responsables de estatura baja y de maduración precoz.
Los retrasos puberales, menos frecuentes, pueden tener
un impacto sobre la calidad de vida. En estas dos situacio-
nes, la búsqueda de causas orgánicas adquiridas debe ser
sistemática.
“ Puntos esenciales
• La pubertad se debe a una reactivación del eje
gonadótropo, cuyo principal testigo es el aumento
de la secreción de la GnRH hipotalámica, que
precede a la aparición de los caracteres sexuales
secundarios.
• El aumento de la GnRH resulta de un proceso
de desarrollo neuronal complejo de una red de
neuronas/glía llamada red GnRH.
• La edad de inicio de la pubertad es un marcador
sensible de la evolución, lo cual explica el papel
importante de los factores ambientales.
• Un desarrollo puberal antes de los 8 años en una
niña requiere exploraciones.
• La ausencia de desarrollo puberal a los 13 años
requiere exploraciones.
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C. Bouvattier (claire.bouvattier@aphp.fr).
Service d’endocrinologie-diabétologie pédiatrique, Faculté de médecine Paris Sud, Hôpital Bicêtre, 74, avenue du Général-Leclerc, 94270
Le Kremlin-Bicêtre, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bouvattier C. Pubertad normal. Pubertad precoz y retraso puberal.
EMC - Ginecología-Obstetricia 2017;53(2):1-11 [Artículo E – 800-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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