HM – REVISÃO PROVA

ARRITMIAS M.C E.C/ DX TRATAMENTO AMBULATORIAL

F.A Arritmia cardíaca é um grupo de 2) Avaliação clínica inicial: Todo paciente que chega com uma taquicardia na emergência deve
condições em que o batimento • Antecedentes; ser conduzido à sala de emergência para ser examinado e determinar se é
cardíaco é irregular, demasiado • História da doença; um paciente estável ou instável.
rápido ou demasiado lento. (>100 • Exame físico.
<60) • Grau de manifestações sinais clínicos de instabilidade são:
3) Exames complementares: 1. alteração do nível de consciência (ainda que transitória);
A fibrilação atrial é a arritmia • ECG 12 derivações: ausência de 2. hipotensão ou choque;
cardíaca sustentada mais comum, ondas P e ritmo irregularmente 3. dor precordial;
acometendo 1-2% da população em irregular, estreitamento do QRS. 4. sinais de insuficiência cardíaca aguda ou descompensada.
geral. Identificar Qrs estreito ou alargado? Causas secundárias de taquicardia, como embolia pulmonar, infecção,
Atribuiu-se a (FA) a múltiplas ondas – conduta diferente. sangramento,
pequenas com reentrada caótica Identificar se pct estável ou instavel choque, distúrbios eletrolíticos, isquemia cardíaca, doença cardíaca ou
dentro dos átrios. Alargado TV e FV (usa amiodarona) pulmonar,
Sabe-se que a FA aumenta Estreito – tipicamente >150 doença tireoidiana, uso de medicações e uso de drogas ilícitas, devem ser
consideravelmente o risco de (manobra vagal e adenosina) investigados.
eventos tromboembólicos. Assim, a Se necessário: Exames laboratoriais incluem: enzimas cardíacas, gasometria, eletrólitos e
anticoagulação é sempre uma •Holter de 24h função renal.
preocupação em pacientes que • Se suspeita de doenças estruturais
apresentam essa arritmia. – RX e Eco. Avaliar a hemodinâmica do paciente: FR, FC, O2, extremidades frias,
Palpitações 4) Após diagnóstico, o pct deverá ser cianose, hipotensão.
• Taquicardia classificado de acordo com: tempo
• Batimentos irregulares de início, causalidade (valvar ou não Na sala de emergência, é necessário: “MOVE” (MONITOR, O2, VEIA E ECG)”
• Dor ou desconforto no peito valvar) e resposta terapêutica. Manobra vagal (estimular nervo vago – liberar acetilcolina)
• Desmaio, tontura, vertigens → FA paroxística: com até 7 dias de Se o paciente estiver instável: CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (seja tqui ou bradi)
• Fadiga, falta de ar, fraquezas. seu início. Acabou a prova!!
• As vezes o primeiro “sintoma” é → FA persistente: com duração
o AVC. superior a 7 dias. ______________________________________________________________
• Frequentemente FC >140 → Permanente: nos casos em que Prova: Se o paciente estiver estável:
não será programada qualquer  acesso venoso e ecg 12 derivações
terapia para reversão da FA.  manobras vagais
Caso: jovem, sem comorbidades  adenosina - 1 ampola 6mg,
exceto arritmia crônica desde os 5  bb ou bcc
anos – usa amiodarona 1x/dia.  avaliação especialista
QP: há 2sem palpitação forte chega  cardioversão eletrica
a doer, mais que o normal, sem
fator precipitante. As vezes tem
tontura, com 1 desmaio. Nega 3) Solicitar: hemograma, perfil lipídico, perfil tireoidiano + ECO
álcool e drogas. TRANSESOFÁGICO (buscar doenças estruturais) + investigar apneia do sono.
FC 170 (aumentando 190), FR 16 • Se tiver ECOTRANS pedir HOLTER.
SAT 98% IMC 27 T 36,6 PA 100 x 70 4) Controle de fatores de risco: perder peso, abolir o álcool, etc
INSP: sem alt. 5) Usar score CHAD2VASCS2 risco evento cardioembólico, indica se deve-se
<3 só palpitação – ritmo em galope anticoagular ou não.
Resp, sem alt; Abd: sem alt Se ≥2 pontos):
Rivaroxabana 20 mg 1x
Conduta: relatório pct ao dia.
apresentando taquicardia, FC 170 Se 1: AAS 100mg/dia
(se acompanhante vai direto), se Se contraindicação:
dirigindo - samu e UPA. Marevan (varfarina)
Única alteração foi o ecg. Lab e rx 2,5mg/dia (controle do
tudo ok. RNI entre 2-3.)
Hemodinamicamente está estável? Contraindicações: prótese valvar mecânica ou estenose mitral.
Sim (quais os sinais de instabilidade
hemodinâmica? Qsofa) ▪ Calcular risco de sangrar se usar o anticoagulante (HAS-BLED), ≥ 3 alto
risco. Não significa contraindicação ao uso de anticoagulantes, mas utilizados
têm que ser acompanhados de forma mais intensiva.
 ▪ Se não responde bem – consideram oclusão percutânea do apêndice atrial
esquerdo, diminui o risco de trombos. (2b).
7) Estatina: Atorvastatina 80mg/dia
Taquicardia As taquicardias supraventriculares (TSV) são taquicardias em que a participação de uma estrutura atrial é necessária para manutenção da arritmia, em
supraventricular contraste com as taquicardias ventriculares (TV), que necessitam somente de estruturas ventriculares para sua manutenção. O termo paroxístico refere-se
a uma particularidade do quadro clínico que se caracteriza por início e término súbitos da taquiarritmia.
As principais taquicardias supraventriculares são (Tabela 1): taquicardia por reentrada nodal (TRN), taquicardia por reentrada atrioventricular (TAV), flutter
atrial e taquicardia atrial (TA). A fibrilação atrial (FA), que é a taquicardia supraventricular mais prevalente,
será abordada em capítulo específico.

Taquicardia supraventricular (reentrada)

O ritmo é considerado supraventricular se o “QRS” é estreito (< 120 ms), ou se o complexo “QRS” é largo associado a um bloqueio de ramo ou a uma
aberrância frequência dependente. Diante de uma TSV, é importante que se diferencie se os circuitos de reentrada estão no miocárdio atrial ou no nó
atrioventricular; uma vez que as respostas das terapias que agem para aumentar a condução do nó serão diferentes.
As arritmias que não possuem a participação do nó atrioventricular em seus mecanismos (atividade deflagrada, hiperautomatismo) não vão se encerrar
com tratamentos que atrasam a condução atrioventricular. As taquicardias ectópicas atriais, taquicardias juncionais, taquicardias multifocais atriais são
mais difíceis de tratar, pois não respondem à cardioversão e a opção é o controle da resposta ventricular. O emergencista deve estar atento para as
taquiarritmias com frequência cardíaca ≥150 bpm, que de fato podem ser ameaçadoras e potencialmente capazes de provocar instabilidades. O primeiro
esforço é determinar se a taquicardia é a causa primária dos sintomas. Como a hipóxia é uma causa comum de taquicardia, o emergencista deve avaliar
sinais clínicos de aumento de trabalho respiratório e os valores de saturação da oxihemoglobina através do oxímetro de pulso para identificar a
necessidade de oxigênio
suplementar estabelecendo monitorização cardíaca e acesso venoso. Caso não haja sinais de instabilidade (hipotensão arterial com sinais de choque,
insuficiência cardíaca aguda, rebaixamento do nível de consciência, dor característica de isquemia miocárdica e desconforto respiratório relacionado a
congestão pulmonar), um eletrocardiograma de 12 derivações para melhor definição do ritmo pode ser realizado. Cardioversão sincronizada imediata deve
ser prontamente realizada na presença de qualquer dos sinais de instabilidade citados. Esse tratamento inicial deve contemplar as causas possivelmente
reversíveis. Se o paciente se mantiver estável, há tempo hábil para o emergencista convocar a presença de um especialista e aguardá-lo, já que todo o
tratamento pode ter complicações.
Manobra vagal
A manobra vagal é a opção inicial para as TSV paroxísticas com estabilidade hemodinâmica. Movimentos circulares no seio carotídeo, logo abaixo do arco
da
mandíbula, (palpa-se a cartilagem cricoide e deslizam- -se os dedos lateralmente até encontrar o pulso carotídeo) por cerca de 5 a 10 segundos são capazes
de reverter de 25% a 40% dos casos.
Adenosina
Quando administrada por via venosa, a adenosina causa bloqueio cardíaco transitório no nó atrioventricular. Este é mediado através do receptor A1,
inibindo a guanilato ciclase e reduzindo o AMPc e assim causando hiperpolarização celular. Quando as TSV paroxísticas não respondem a manobra vagal
está indicada a adenosina na dose de 6mg IV em bolus seguida de flush de solução fisiológica (classe I). Caso não ocorra reversão da arritmia, em 1 a 2
minutos deve ser utilizada 12 mg da mesma forma descrita. Pela possibilidade de inicio de fibrilação atrial em pacientes com Wolf Parkinson White, o
desfibrilador deve estar disponível na administração do fármaco. As outras TSV, a exemplo das manobras vagais, não reverterão para ritmo sinusal,
podendo aparecer sinais eletrocardiográficos de bloqueios do nó atrioventricular. As complicações mais comuns associadas ao seu uso são: dispneia, dor
torácica, flush cutâneo.
Bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores
Caso o tratamento das TSV paroxísticas não for bem sucedido, ou se estas se mostrarem recorrentes, o uso de bloqueadores de canal de cálcio (verapamil,
diltiazem) está indicado. Esses fármacos agem no tecido nodal atrioventricular bloqueando sua condução e controlando a resposta ventricular ou, até
mesmo, encerrando o mecanismo de reentrada e revertendo o ritmo dessas arritmias para sinusal. Os betabloqueadores (classe IIa) exercem sua função
atuando no antagonismo do tônus simpático do tecido nodal resultando em diminuição da condução.
O emergencista deve estar sempre atento às suas contraindicações e potenciais efeitos adversos. Uma exceção de utilização desses fármacos são as
arritmias atriais pré- excitadas (flutter atrial, fibrilação atrial). Nessa situação esses fármacos estariam contraindicados e o controle da frequência é o
objetivo para evitar complicações tromboembólicas.

Taquicardia Supraventricular com QRS Largo

É importante ressaltar que, em qualquer dúvida quanto ao diagnóstico correto de uma taquicardia de QRS largo, esta deve ser tratada como uma
taquicardia ventricular. Uma taquicardia de QRS largo definitivamente supraventricular e associada a bloqueio de ramo antigo ou a condução aberrante
deve ser tratada como uma taquicardia
supraventricular de QRS estreito.
Por outro lado, uma taquicardia supraventricular de QRS largo ocasionada pela condução através de uma via acessória constitui-se em uma emergência
médica, pois uma resposta ventricular exageradamente elevada pode levar a um grave comprometimento hemodinâmico ou a uma degeneração para
fibrilação ventricular. Neste caso, estão contraindicados os agentes bloqueadores do nó atrioventricular, pois sua administração pode desencadear uma
condução 1:1 pela via acessória. A terapia na fase aguda é feita pela cardioversão elétrica ou, nos casos com estabilidade hemodinâmica, pela
administração intravenosa de propafenona (2 mg/kg em 10 minutos) ou da procainamida (30 mg/min contínuos até uma dose máxima de 17 mg/kg;
dose de manutenção de 2 a 4 mg/min). Embora ainda não aprovada para esta finalidade, alguns autores sugerem também o uso da amiodarona (150 mg IV,
com dose de manutenção de 1 mg/min nas primeiras 6 horas, seguida por 0,5 mg/min, em bolus de 50 mg que pode ser repetido a cada 10 ou 15 minutos
até uma dose máxima de 2,2 g em 24 horas), devido ao seu perfil de segurança hemodinâmica e ao seu efeito de prolongar o período refratário e diminuir a
velocidade de condução pela via anômala.
 O ECG é um método complementar indispensável para o diagnóstico adequado das taquiarritmias supraventriculares. O primeiro passo na análise do ECG de um
paciente com taquiarritmia é a análise da largura do QRS. Por definição, a taquicardia de complexo estreito apresenta o QRS < 120 ms e a taquicardia de complexo largo, o
QRS = 120 ms. Como ilustrado na Figura 4, a análise eletrocardiográfica de uma taquicardia de QRS estreito inicia-se pela verificação da sua regularidade. Se a taquicardia
for irregular, as possibilidades diagnósticas são FA, TA/flutter com condução AV variável ou taquicardia atrial multifocal.

Por outro lado, caso a taquicardia seja regular, o próximo passo é a tentativa de visualização de ondas P. Se a frequência atrial for maior que a ventricular, as possibilidades
diagnósticas são flutter atrial ou TA.