| Aeessalud) DE PRESTACIONES ECONOMICAS | | WEB NB | emwuuanio | (=a \_s002 aes aon | 1. DATOS DEL ASEGURADO Uso Essatun, Fotos ‘pala Paterno \Amasia cio ( UAuTi alle Block Gator \ Secroe DEF. 26 cA Pare Nombres cin [Pina | WikeiyiniDpioi.ole| — ites Prova Aer autogenerséo 6507291 ASA SH1003 Docurento de Nama Wenttae [oe “lz [25923790 | Gas i Permanencia Laboral ZOO .2' Continia Labora Case I sl No aa mas remuneraciones innedalarent aleires 3a cotngenia (no =a xem oe] [201112] [oval [204 aL New Bl ‘io ZABO0D _|s___Z.650 .00 1 bonlicacion por vacaciones) ato [20 jt 21 Ms OF sm» 2ore ls 2, 952.00 !ORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA Tipe do ‘eapacidad Temporal [|] Walemidad T] ft eaco ‘Armada : Facha de Nacimiento sie Te Fecha de Fallcimento | 9! | Mos an TOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA : 7 Document de Kota Nombre Razin Social [eT pe sy : OCONCYSSA S.A t ZOWO3 UL itive Boek Taare] ee MARGE cuRlE " LEoa \TOS DEL BENEFICIARIO ae 105 DEL SENEFICIARIO (Par prstacin por Laconia Sepete | ex > ‘Apelidosy Nombres« Razin Soci Teitone | gg Pavimeni ge rac SANDS SANCARRANCA HARE AREA al... 25923739 | DITANTIT Cate lock Cortera’ Malecin Plaza | witmnudiraton ' Prin DAHA HP exo ai i AAHH, HP Pero Ji = r2e | Cause {05 DEL LACTANTE (Sea para prasiacén por ‘Apelido Patera 1" Aulogenernio Fie del AsoguradoTitular Fim de! Genafcaro (soo sept) (de sero caso} = Foy Sot ve »Essacdb (© Gontinuar con sigulen