MANUAL AMIR

Traumatología y Cirugía Ortopédica

(16.ª edición)

ISBN
978-84-19297-55-6

DEPÓSITO LEGAL
M-17193-2022

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestro agradecimiento a los servicios de Traumatología del

Hospital Universitario de Torrejón, Hospital Universitario 12 de
Octubre de Madrid y Hospital Universitario HM Puerta del Sur de
Móstoles, por la cesión de imágenes para el manual.

Nuestra mayor gratitud a Hernán R. Hernández Durán, alumno

AMIR, por haber realizado de manera desinteresada una revisión
de erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
16.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que
queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los
derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
TM
Traumatología
y Cirugía
Ortopédica
Autores

Dirección editorial
Franco Díez, Eduardo [5] Suárez Barrientos, Aida [37] Maeztu Rada, Mikel [27]
Campos Pavón, Jaime [9] Sánchez Vadillo, Irene [2] Pérez García, Pilar [8]

Relación general de autores

Adeva Alfonso, Jorge [1] Gallo Santacruz, Sara [20] Pérez Sánchez, Ezequiel Jesús [33]
Alonso Sanz, Javier [2] García Carreras, Alejandro [1] Pérez Trigo, Silvia [9]
Álvarez Andrés, Eva [3] García Sebastián, Cristina [5] Pérez-Flecha Rubio, Francisco [16]
Ammari Sánchez-Villanueva, Fadi [4] García-Escribano Martín, Florencio [21] Pinilla Santos, Berta [21]
Amores Luque, Miguel Cayetano [5] Garrote-Garrote, María [15] Pintos Pascual, Ilduara [19]
Antón-Martin, María del Pilar [6] Giménez Vallejo, Carlos [22] Piris Borregas, Salvador [9]
Antón Santos, Juan Miguel [7] Gómez Irusta, Javier [19] Plasencia Rodríguez, Chamaida [2]
Aragonés-Sanzen-Baker, William [8] Gómez-Mayordomo, Víctor [8] Ramiro Millán, Patricia [34]
Arias Felipe, Ana Cristina [9] Gómez-Porro Sánchez, Pablo [19] Ramos Jiménez, Javier [5]
Arreo Del Val, Viviana [2] Gredilla-Zubiría, Íñigo [23] Rodríguez Domínguez, Víctor [2]
Baena Mures, Rafael [10] Guijarro Valtueña, Ainhoa [19] Rodríguez-Batllori Arán, Beatriz [7]
Balbacid Domingo, Enrique J. [2] Honrubia López, Raúl [24] Rodríguez-Monsalve, María [7]
Bataller Torralba, Álex [11] Lalueza Blanco, Antonio [9] Rojo Aldama, Eukene [35]
Benavent Núñez, Diego [2] López Marín, Laura [9] Ruiz Ortiz, Mariano [9]
Bernal Bello, David [12] López-Serrano, Alberto [25] Sánchez Vadillo, Irene [2]
Cabañero Navalón, Marta Dafne [13] Loureiro Amigo, José [26] Santos Ángel, Ana [24]
Campos Pavón, Jaime [9] Lozano Granero, Cristina [5] Sesma Romero, Julio [36]
Cardoso-López, Isabel [14] Luengo Alonso, Gonzalo [9] Sevilla-Ribota, Sergio [7]
Casado López, Irene [7] Maeztu Rada, Mikel [27] Souto Soto, Aura Daniella [19]
Catalán Cáceres, Nelly [13] Manjón Rubio, Héctor [5] Suárez Barrientos, Aida [37]
Chaure-Cordero, Marta [15] Marco Alacid, Cristian [28] Tajima Pozo, Kazuhiro [10]
Corrales Benítez, Carlos [16] Martínez Díaz, Javier [29] Taramino Pintado, Noelia [9]
Cortés Troncoso, Andrés Manuel [7] Martos Gisbert, Natalia [3] Teigell Muñoz, Francisco Javier [7]
Cuenca Ramírez, Amparo [17] Mogas Viñals, Eduard [30] Torres Fernández, David [9]
De Miguel-Campo, Borja [9] Monjo Henry, Irene [2] Touza Fernández, Alberto [38]
Delgado Márquez, Ana María [18] Muerte-Moreno, Iván [8] Tovar Bazaga, Miguel [16]
Durante López, Alejandro [9] Navarro Ávila, Rafael José [9] Udondo González Del Tánago, María [27]
Escribano Cruz, Sergio [9] Padullés Castelló, Bernat [11] Valtueña Santamaría, Jara [39]
Esteban-Sánchez, Jonathan [15] Panadés-de Oliveira, Luisa [31] Vázquez Gómez, Felisa [40]
Ferre-Aracil, Carlos [19] Pascual Martínez, Adriana [32] Vázquez Gómez, Julio Alberto [40]
Franco Díez, Eduardo [5] Pérez Ramírez, Sara [1] Velasco Tamariz, Virginia [9]

5
Listado de hospitales
[1] H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. [21] Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
[2] H. U. La Paz. Madrid. [22] Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Alsacia, Francia.
[3] H. U. Severo Ochoa. Madrid. [23] H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
[4] H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. [24] H. U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
[5] H. U. Ramón y Cajal. Madrid. [25] H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
[6] Le Bonheur Children's Hospital. Memphis, TN, EE.UU. [26] H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
[7] H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. [27] H. U. de Basurto. Bilbao.
[8] H. C. San Carlos. Madrid. [28] H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
[9] H. U. 12 de Octubre. Madrid. [29] H. U. Central de Asturias. Oviedo.
[10] H. U. Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid. [30] H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
[11] H. Clinic. Barcelona. [31] H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
[12] H. U. de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid. [32] H. U. Infanta Elena. Valdemoro, Madrid.
[13] H. U. i Politècnic La Fe. Valencia. [33] Salud Mental Brians 2, PSSJD. Barcelona.
[14] H. Vithas Nuestra Señora de América. Madrid. [34] H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
[15] H. U. de Getafe. Getafe, Madrid. [35] H. U. La Princesa. Madrid.
[16] H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. [36] H. G. U. de Alicante. Alicante.
[17] H. U. Doctor Peset. Valencia. [37] Subdirectora Academic & Innovation, AMIR.
[18] H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. [38] H. U. de Torrejón, Madrid y H. HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid.
[19] H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid. [39] H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
[20] H. Can Misses. Ibiza. [40] H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.

6
Orientación MIR

[1,18] [8] [4,2]

Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

La importancia de esta asignatura a lo largo de las últimas
convocatorias ha aumentado. El número de preguntas
oscila entre 5 y 11.
Aunque la temática de las preguntas es variada, un gran
porcentaje se centra en los tres primeros temas (generali-
dades, fracturas y luxaciones). El resto de temas aparecen
de forma variable. Es constante la aparición de una o dos
preguntas vinculadas a imagen, por lo tanto es recomen-
Se recomienda comenzar el estudio por los tres prime-
ros temas y posteriormente continuar con el resto de la
asignatura
Es importante dedicar un tiempo específico de estudio al
tema del manejo del paciente politraumatizado. Es un
tema complejo, recurrente en cuanto a preguntas en las
últimas convocatorias y que incluye conceptos de diferen-
tes asignaturas (Neurología, Cardiología, Cirugía General,

46+38+9+116+11+9 ���
dable asociar las imágenes que aparecen tanto en este ma- Neumología, etc.). Se recomienda realizar un repaso de
nual como en el de Radiología con los diferentes conceptos este tema al final de la fase de consolidación.
estudiados.

Eficiencia MIR de la asignatura

UR IF IM PD DM OR DG TM OF GC NR ED RM HM NF PQ NM CD MC ET
UR
1 IF
1,1 IM
1,4 PD
3,6 DM
3,7 OR
3,8 DG
3,8 TM
4,2 OF
4,6 GC
5 NR
5,2 ED
5,2 RM
5,3 HM
6,1 NF
6,5 PQ
6,7 NM
7 CD
7,6 MC
8 ET
10
1 1,1
- eficiente 1,4 3,6 3,7 3,8 3,8 4,2 4,6 5 5,2 5,2 5,3 6,1 6,5 6,7 7 7,6 +8eficiente
10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2012-2022 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,6% 9,9%
1,9% 8,4%
1,6%
OF 9,9%
DG
2,3% 1,9%IM OF DG
CD8,4% 7,6%

2,3% UR IM CD MC 7,6%
2,4% UR MC 7,3%
DM IF
2,4% 7,3%
DM IF
2,5% OR ET 7,1%
2,5% OR ET 7,1%
3,5% TM NM 6,6%
3,5% TM NM 6,6%
PQ NR
4,1% 6,3%
PQ NR
4,1% PD GC 6,3%
4,3% PD 5,5%
4 6 3 8 9 9 11 6 11 11 9 HM ED GC
4,3% 4,3% NF RM 5,5%
4 6 3 8 9 9 11 6 11 11 9 HM ED 5,3%
año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 NF
4,4% RM
4,7%
4,3% 5,3%
año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 4,4% 4,7%

7
Distribución por temas

1111+ 11+ 10+ 8+ 8+ 8+ 7+ 6+ 6+

Tema 2. Fracturas y luxaciones
2 1 1 1 1 1 1 2 1 11
de la extremidad superior

Tema 5. Tumores musculoesqueléticos 1 1 2 2 1 1 2 1 11

Tema 6. Lesiones de partes blandas 1 2 1 1 1 1 1 3 11

Tema 10. Manejo del paciente

1 1 2 3 1 1 1 10
politraumatizado
Tema 1. Generalidades de las
1 1 1 2 1 1 1 8
lesiones óseas traumáticas
Tema 3. Fracturas y luxaciones
1 2 1 1 2 1 8
de la extremidad inferior
Tema 7. Lesiones del sistema
1 1 2 2 1 1 8
nervioso periférico
Tema 4. Traumatología y ortopedia
1 1 1 1 1 2 7
infantil
Tema 8. Traumatología y ortopedia
1 1 1 1 1 1 6
del raquis

Tema 9. Ortopedia del adulto 1 1 1 1 1 1 6

año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

8
Índice

TEMA 1 Generalidades de las lesiones óseas traumáticas.........................................................................................................13

1.1. Generalidades..............................................................................................................................................................................................13
1.2. Consolidación..............................................................................................................................................................................................13
1.3. Clínica y diagnóstico general de las fracturas..................................................................................................................................15
1.4. Tratamiento general de las fracturas..................................................................................................................................................15
1.5. Complicaciones generales de las fracturas....................................................................................................................................... 17
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, Alberto Touza Fernández, Ainhoa Guijarro Valtueña.
TEMA 2 Fracturas y luxaciones de la extremidad superior....................................................................................................... 22
2.1. Clavícula........................................................................................................................................................................................................22
2.2. Escápula.........................................................................................................................................................................................................22
2.3. Húmero...........................................................................................................................................................................................................22
2.4. Fracturas de antebrazo.............................................................................................................................................................................25
2.5. Fracturas de los huesos del carpo....................................................................................................................................................... 28
2.6. Fracturas de los huesos de la mano................................................................................................................................................... 28
2.7. Luxaciones de la extremidad superior............................................................................................................................................... 30
Autores: Alberto Touza Fernández, Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Gonzalo Luengo Alonso.
TEMA 3 Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior......................................................................................................... 33
3.1. Fracturas de la cintura pélvica............................................................................................................................................................. 33
3.2. Fracturas de fémur.................................................................................................................................................................................... 34
3.3. Fracturas de rodilla................................................................................................................................................................................... 36
3.4. Fracturas de tibia........................................................................................................................................................................................37
3.5. Fracturas de tobillo....................................................................................................................................................................................37
3.6. Fracturas del pie........................................................................................................................................................................................ 38
3.7. Luxaciones de la extremidad inferior................................................................................................................................................. 39
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, Alberto Touza Fernández, Miguel Tovar Bazaga.
TEMA 4 Traumatología y ortopedia infantil................................................................................................................................. 42
4.1. Introducción.................................................................................................................................................................................................42
4.2. Traumatismos infantiles..........................................................................................................................................................................42
4.3. Trastornos del desarrollo....................................................................................................................................................................... 44
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Miguel Tovar Bazaga, Alberto Touza Fernández.
TEMA 5 Tumores musculoesqueléticos.......................................................................................................................................... 49
5.1. Introducción................................................................................................................................................................................................ 49
5.2. Estudio diagnóstico................................................................................................................................................................................... 49
5.3. Principios terapéuticos............................................................................................................................................................................ 50
5.4. Características básicas de cada tumor...............................................................................................................................................51
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Carlos Corrales Benítez, Ainhoa Guijarro Valtueña.
TEMA 6 Lesiones de partes blandas.................................................................................................................................................57
6.1. Introducción.................................................................................................................................................................................................57
6.2. Heridas en piel y tejido celular subcutáneo......................................................................................................................................57
6.3. Lesiones musculotendinosas agudas..................................................................................................................................................58
6.4. Lesiones vasculares.................................................................................................................................................................................. 59
6.5. Lesiones ligamentosas............................................................................................................................................................................. 59
6.6. Patología inflamatoria no traumática................................................................................................................................................61
6.7. Enfermedad de Dupuytren..................................................................................................................................................................... 64
Autores: Alberto Touza Fernández, Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, Carlos Corrales Benítez.
TEMA 7 Lesiones del sistema nervioso periférico........................................................................................................................ 65
7.1. Anatomía...................................................................................................................................................................................................... 65
7.2. Lesiones del plexo braquial................................................................................................................................................................... 65
7.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos......................................................................................................................................... 66
Autores: Miguel Tovar Bazaga, Ainhoa Guijarro Valtueña, Alberto Touza Fernández.
TEMA 8 Traumatología y ortopedia del raquis............................................................................................................................. 70
8.1. Introducción.................................................................................................................................................................................................70
8.2. Traumatología del raquis........................................................................................................................................................................70
8.3. Patologías del desarrollo del raquis....................................................................................................................................................73
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, Gonzalo Luengo Alonso, Alberto Touza Fernández.

9
TEMA 9 Ortopedia del adulto........................................................................................................................................................... 76
9.1. Introducción.................................................................................................................................................................................................76
9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo.....................................................................................................................................76
9.3. Necrosis avascular de cabeza femoral del adulto..........................................................................................................................78
9.4. Cadera dolorosa del adulto joven o atrapamiento femoroacetabular...................................................................................79
9.5. Hallux valgus.............................................................................................................................................................................................. 80
Autores: Miguel Tovar Bazaga, Gonzalo Luengo Alonso, Fadi Ammari Sánchez-Villanueva.
TEMA 10 Manejo del paciente politraumatizado........................................................................................................................... 81
10.1. Introducción. Definiciones.......................................................................................................................................................................81
10.2. Atención inicial........................................................................................................................................................................................... 82
10.3. Manejo de la vía aérea............................................................................................................................................................................. 82
10.4. Estado circulatorio.................................................................................................................................................................................... 83
10.5. Traumatismo craneoencefálico............................................................................................................................................................ 84
10.6. Traumatismos maxilofaciales............................................................................................................................................................... 84
10.7. Traumatismo raquimedular y de extremidades o pelvis............................................................................................................. 84
10.8. Traumatismo torácico.............................................................................................................................................................................. 84
10.9. Traumatismo abdominal.........................................................................................................................................................................85
10.10. Lesiones específicas por animales........................................................................................................................................................85
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, Alberto Touza Fernández, Miguel Tovar Bazaga.

Valores normales en Traumatología y Cirugía Ortopédica.................................................................................................................... 86

Reglas mnemotécnicas Traumatología y Cirugía Ortopédica................................................................................................................ 87

Bibliografía....................................................................................................................................................................................................... 88

10
 Curiosidad

Gerhard Küntscher (1900-1972) fue un traumatólogo alemán que

estableció las bases del enclavado endomedular de las fracturas
diafisarias de huesos largos. Diseñó un clavo con aristas que
permitía tanto el control axial como rotacional de la fractura.
Desarrolló su técnica durante la Segunda Guerra Mundial y tras
la publicación de sus trabajos fue adoptado como método de
elección para el tratamiento de estas fracturas en todo el mundo.
Se considera uno de los avances más importantes en la atención del
trauma grave del siglo XX.
Tema 1
Generalidades de las
lesiones óseas traumáticas
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid),
Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).
ENFOQUE MIR
Este es uno de los temas más importantes. Céntrate especial-
mente en las indicaciones de tratamiento quirúrgico o conser-
vador, las complicaciones más típicas de cada fractura, y la clasi-
ficación y tratamiento de las fracturas abiertas.
1.1. Generalidades
Hablamos de fractura cuando se produce una solución
de continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del
hueso. Se produce cuando se aplica sobre el hueso una
fuerza mayor de la que éste puede soportar.
Clasificación
Según mecanismo de producción
y Alta energía: aplicación de una fuerza intensa sobre el
hueso de forma que éste se deforma y, una vez superado
su nivel de elasticidad, se fragmenta. La fractura puede
provocarse por un mecanismo directo o indirecto.
y Baja energía: fracturas ante mínimos traumatismos
puntuales o repetidos:
- Fractura patológica: cuando un hueso se rompe
ante un traumatismo leve, por existir una patología
que debilita su estructura. Puede ser local como las
neoplasias o los quistes, o generalizada como la os-
teoporosis o la enfermedad de Paget. Las fracturas
osteoporóticas se dan sobre todo en cadera, columna
vertebral y extremidad distal del radio. Globalmente,
las más frecuentes son las fracturas vertebrales. Por
otro lado, la causa más frecuente de fractura vertebral
patológica es la osteoporosis (MIR).
- Fracturas por estrés o fatiga: el hueso se fractura
después de ciclos de microtraumatismos repetidos.
Pueden ocurrir sobre hueso sano, generalmente en
actividades que someten al hueso a un esfuerzo re-
petitivo prolongado (deportistas, bailarines, marchas
en reclutas –fractura de Deustchländer en el 2.º o 3.er
metatarsiano–, etc.). También pueden aparecer en
hueso enfermo (p. ej., las zonas de Looser-Milkman en
el raquitismo o la osteomalacia).
13
Según el trazo
Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal
(según la energía); un traumatismo indirecto, normalmente
por flexión, suele asociarse a aparición de un tercer frag-
mento (ala de mariposa); un traumatismo de alta energía o
un aplastamiento (o un mecanismo combinado) provocan
una fractura multifragmentaria; por último, la torsión de
hueso lleva un trazo espiroideo.
Abiertas y cerradas
En las abiertas existe contacto del foco de fractura con el
exterior a través de una herida en la piel, mientras que en
las cerradas no hay contacto.
Tipos de desplazamiento (de los extremos óseos)
Angulación
Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado;
puede producirse en un plano frontal (varo, si la parte
distal se acerca a la línea media, o valgo, si se aleja) o en un
plano sagital (anterior/posterior).
(Ver figura 1)
Rotación
Giro del fragmento distal en el eje principal del hueso.
Acortamiento
Disminución de la longitud del miembro debido a la con-
tracción muscular.
Translación
Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni
rotarse.
1.2. Consolidación
Se trata de un proceso de regeneración tisular. Existen dos tipos:
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

Factores que regulan el proceso de consolidación

La consolidación se puede ver favorecida o retrasada por

diferentes factores (ver tabla 1).

Factores biológicos
Los factores de crecimiento TGF-β, BMP (proteínas morfo-
genéticas de hueso) y los factores con función anabolizante
(vitaminas A y D, GH, insulina, hormonas tiroideas…) favo-
recen la consolidación. También existen múltiples factores
de dificultan la consolidación, como son la diabetes, los
corticoides (MIR), el tabaquismo, los citostáticos, la indome-
tacina (MIR), malnutrición y las enfermedades metabólicas
óseas, como la osteoporosis y las infecciones.

Factores mecánicos
En general, la distracción, el cizallamiento y la inestabilidad
dificultan la consolidación, mientras que la carga axial con-
trolada (compresión) y la estabilidad favorecen la forma-
Valgo Normal Varo ción del callo de fractura.

Figura 1. Fractura con valgo y con varo. FACTORES QUE RETRASAN FACTORES QUE FAVORECEN
LA CONSOLIDACIÓN LA CONSOLIDACIÓN

Lesiones de partes blandas

Consolidación primaria (per primam), directa Fracturas abiertas
Mecanismos de alta energía
Se produce cuando los dos extremos de la fractura están Carga axial controlada
Malnutrición
en perfecto contacto (reducción anatómica) y el foco de (compresión)
Déficit de vitamina D
fractura no está sometido a movimiento alguno (estable). Aporte vascular
Diabetes
No aparece callo de fractura. correcto en el hueso
Corticoides (MIR)
Estabilidad mecánica
AINEs: indometacina (MIR)
Quinolonas
Consolidación indirecta o secundaria Tabaquismo
Es la más frecuente; los extremos de la fractura no están
en perfecto contacto. Se forma el callo de fractura. Su
duración es variable en función de las condiciones del pa- Tabla 1. Factores que modifican la consolidación ósea. Adaptado de:
ciente y del hueso fracturado (6-10 semanas). Se pueden Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 7.ª ed.
distinguir 5 fases:
1. Hematoma: como consecuencia de la fractura, se pro-
Tratamientos para favorecer
duce hematoma en el foco de fractura; éste contiene
moléculas de señalización (TGF-β, IL-1, IL-6, BMPs…) que
el proceso de consolidación
activan la proliferación celular y la angiogénesis.
2. Fase inflamatoria: predomina la angiogénesis, apa- Los injertos y los sustitutivos óseos se pueden clasificar en
rece un coágulo de fibrina. función de sus propiedades de:

3. Fase reparadora: a partir de la segunda semana pre-
dominan la proliferación celular y de fibrocartílago, que
forman el callo blando.
4. Osificación: a partir de la cuarta semana, se produce la
osificación del callo de fractura (callo duro).
5. Remodelación: a partir de la sexta semana se forma un
hueso fibrilar o inmaduro (únicamente aparece en el
callo de fractura y durante el desarrollo fetal (MIR)) que
progresivamente es sustituido por hueso maduro. En
este proceso las trabéculas óseas se orientan según las
exigencias mecánicas que sufre el hueso (ley de Wolff).
Este proceso dura meses.
y Osteogénesis: capacidad para formar hueso, contiene
osteoblastos.
y Osteoinducción: favorece la formación ósea, contiene
factores de crecimiento.
y Osteconducción: contiene un entramado mineral sobre
el que se pueden disponer los osteoblastos.
Injertos óseos
y Injerto óseo autólogo: obtenido del propio paciente
(más frecuentemente de la cresta ilíaca). Es osteogénico,
osteoinductor y osteoconductor. No produce rechazo.
Sus únicas desventajas son la posible morbilidad en la
zona donante y la limitación de tamaño del injerto.

14
Tema 1
y Aspirado de médula ósea: fuente potencial de células
mesenquimales.
y Aloinjerto: de cadáver (congelado o liofilizado). Úni-
camente es osteoconductor. Aunque es muy poco fre-
cuente, puede producir reacciones inmunes o transmitir
infecciones.
Sustitutivos óseos
y Matriz ósea desmineralizada: es un aloinjerto en el que
se han eliminado sus componentes minerales y única-
mente posee la estructura colágena y proteínas no colá-
genas. Es osteoinductora.
y Matrices óseas sintéticas (fosfato tricálcico, hidroxiapa-
tita): son osteoconductoras.
Factores de crecimiento
y Proteínas morfogenéticas de hueso (BMP 2 y 7): os-
teoinductoras. Aprobadas para el tratamiento de pseu-
doartrosis de huesos largos (BMP 7).
1.3. Clínica y diagnóstico general de las fracturas
Clínica
y Dolor importante.
y Tumefacción local.
y Impotencia funcional del miembro afecto.
y Hematoma local tras un tiempo.
y Anemia en caso de pacientes anticoagulados y fracturas
de huesos largos.
y Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la
fractura.
Diagnóstico
y Exploración clínica del paciente y un análisis del me-
canismo de producción del traumatismo: para definir
realmente las lesiones debemos apoyarnos en pruebas
de imagen.
y Radiografías: dos proyecciones como mínimo (AP y late-
ral), e incluir las articulaciones inmediatamente proximal
y distal a la región afecta.
Existen varias proyecciones típicas del estudio de algunas
partes del cuerpo (radiografía axial de cadera, transtorá-
cica para húmero proximal, oblicuas para raquis, pie y
mano…), así como una larga serie de proyecciones espe-
cíficas menos importantes (túnel carpiano, sesamoideos,
acromioclavicular...).
y TAC: aporta mayor definición del trazo de fractura y
del desplazamiento de los fragmentos. Permite la re-
construcción en los tres planos del espacio. Es típica su
utilización en fracturas articulares, fracturas sobre hueso
esponjoso y fracturas conminutas. Se debe plantear su
realización ante fracturas de húmero proximal, calcáneo,
15
Generalidades de las lesiones óseas traumáticas
vértebras y pelvis, así como ante fracturas dudosas y
para planificar una intervención quirúrgica.
y RMN: utilizada para observar las partes blandas. Ade-
más de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas,
medulares y articulares, nos es muy útil para valorar la
extensión tumoral y las zonas de inflamación. Tiene un
valor fundamental en el estudio de lesiones meniscales
y cartilaginosas.
y Ecografía: ayuda a valorar el estado de partes blandas
y el contenido de cavidades. Puede contribuir al diag-
nóstico de lesiones del manguito rotador, lesiones del
tendón de Aquiles, hernias musculares, etc. Es muy im-
portante para la valoración articular en los niños (artritis
séptica/displasia de cadera).
y Gammagrafía: tiene muy alta sensibilidad pero poca
especificidad. Contribuye al diagnóstico de fracturas de
estrés y del estudio de metástasis.
1.4. Tratamiento general de las fracturas
El tratamiento inicial de una fractura se basa en el control
del dolor y de la inflamación. Para conseguir estos obje-
tivos lo más importante es realizar una reducción y una
inmovilización.
y Reducción: consiste en alinear los extremos de un
hueso fracturado. Se realiza mediante la aplicación de
una tracción en el eje del hueso fracturado. Con esto se
consigue aliviar el dolor y disminuir el riesgo de lesiones
asociadas, especialmente las neurovasculares.
y Inmovilización: tiene como objetivo mantener la reduc-
ción hasta que se decida si el tratamiento definitivo va a
ser ortopédico o quirúrgico.
Tratamiento ortopédico o conservador
Incluye desde el reposo y analgesia hasta la aplicación
de una tracción sostenida del miembro afectado, ya sea
blanda (adherida a la piel) o transesquelética (el peso actúa
traccionando directamente a través de hueso), pasando
por todo tipo de vendajes, férulas de yeso, ortesis, corsés
o sindactilias.
Tratamiento quirúrgico
Modalidades de tratamiento quirúrgico
Existen cuatro grandes modalidades:
y RAFI (reducción abierta y fijación interna): se aborda
directamente el foco de fractura quirúrgicamente y se
estabiliza la fractura con placas, tornillos o cerclajes. El
objetivo del tratamiento quirúrgico es realizar reducción
y fijación de la fractura para favorecer su correcta con-
solidación, restituir su función, permitir una movilización
precoz y disminuir en lo posible la pérdida de función. Se
utiliza principalmente para tratamiento de fracturas con
afectación articular y en aquellas fracturas que precisen
una reducción anatómica.
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

y Osteosíntesis percutánea: se accede a la fractura a

través de pequeños orificios alejados del foco. La frac-
tura se estabiliza con agujas o placas mínimamente inva-
sivas. Consigue reducciones menos anatómicas
(consolidación con callo de fractura) pero tiene menos
riesgo de pseudoartrosis e infección. Las agujas, en ge-
neral, se utilizan para el tratamiento de las fracturas in-
fantiles y en fracturas de la mano.

Figura 4. Ejemplo de osteosíntesis percutánea: fractura de la base del

primer metacarpiano.

y Fijación externa: no se accede al foco de fractura, sino

que el fijador la estabiliza mediante el anclaje en hueso
en zonas alejadas de la fractura. Se utiliza para la estabi-
lización, provisional o definitiva, de algunas fracturas
abiertas, para el control de fracturas con grave afectación
de partes blandas y para el control de daños en el pa-
ciente politraumatizado.
Figura 2. Fractura intraarticular de radio distal desplazada tratada me-
diante reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos.

y Reducción cerrada y fijación interna: implica la reduc-

ción de la fractura de forma cerrada, sin ver el foco, y la
aplicación de un dispositivo de fijación interna, general-
mente clavos intramedulares. Se utiliza para el trata-
miento de fracturas diafisarias de huesos largos (fémur,
tibia y húmero).

Figura 3. Ejemplo de reducción cerrada y fijación interna: fractura pertro- Figura 5. Ejemplo de fijación externa en fractura abierta de tibia y cerrada
cantérea de cadera derecha. de fémur.

16
Tema 1 Generalidades de las lesiones óseas traumáticas

Indicaciones de tratamiento quirúrgico expuesto; es la más sencilla pero subestima la afectación

Debemos plantearnos la cirugía siempre y cuando pueda
mejorar la situación actual del paciente; más allá de esta
premisa, podríamos resumir estas indicaciones en las si-
guientes (MIR 13, 26):
y Fracaso de tratamiento conservador.
y Algunos tipos de fracturas:
- Fracturas inestables: fragmentos óseos sometidos a
fuerzas de tensión (olécranon, fractura transversa de
rótula…), o con foco conminuto.
- Afectación articular (tendencia a la artrosis). Normal-
mente con más de 2 mm de escalón articular.
- Fracturas bilaterales de miembros.
- Fracturas que asientan sobre una neoplasia. Suelen
ser metástasis.
y Presencia de complicaciones:
- Síndrome compartimental.
- Lesión neurovascular.
- Fractura abierta.
de las partes blandas:
- Grado I: los fragmentos óseos lesionan la piel de den-
tro a fuera, siendo la herida <1 cm. Tienen un escaso
riesgo de infección. Generalmente es suficiente con
una cobertura antibiótica con cefalosporinas de pri-
mera generación además de una limpieza local intensa.
- Grado II: heridas inciso-contusas >1 cm y <10 cm. Tras
un desbridamiento y limpieza exhaustiva pueden ser
cerradas de forma primaria, aunque deben evitarse las
osteosíntesis a través del foco de fractura. Debemos
usar cefalosporinas y aminoglucósidos combinados.
- Grado III: presenta una herida >10 cm, habitualmente
producida de fuera a dentro debido al mecanismo de
fractura, y con gran lesión de las partes blandas adya-
centes. Suele requerir la asociación de cefalosporinas
y aminoglucósidos. Según la lesión de partes blandas
la dividimos en:
• IIIA: es posible la cobertura de hueso expuesto con
los tejidos lesionados.
• IIIB: para cubrir el hueso expuesto son necesarios
procedimientos de reconstrucción (colgajos).

- Politraumatizados. • IIIC: la fractura asocia lesión vascular, independiente-

mente del tipo de fractura. Alto riesgo de amputación.
- Articulaciones “flotantes”, es decir, aquella articulación
con fracturas en las diáfisis proximal y distal a la misma. y Tratamiento (MIR):
- Estabilización del paciente, según precise (Protocolo
ATLS: A, B, C, D, E).
1.5. Complicaciones generales de las fracturas
- Antibioterapia intravenosa precoz.
Tema muy preguntado en la historia del MIR. Se pueden - Profilaxis antitetánica.
dividir en agudas y crónicas.
- Exploración neurovascular distal.
- Lavado inicial con suero salino fisiológico, inmoviliza-
COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CRÓNICAS ción provisional con férula y estudio radiográfico.
- Toda fractura abierta debe ser explorada en el quiró-
y Fractura abierta. y Alteraciones de la
fano, al menos para realizar un lavado con diez litros de
y Síndrome compartimental. consolidación.
suero salino y desbridamiento de todo tejido no viable.
y Lesión nerviosa o vascular. y Consolidación viciosa.
Es, junto con la antibioterapia precoz, la medida más
y Embolismos. y Necrosis avascular.
efectiva para la prevención de la infección (MIR 18, 173).
y Síndrome del dolor
Una vez realizado el lavado y desbridamiento se valora
regional complejo.
si es posible un cierre directo primario, o si por el con-
y Miositis osificante.
trario se debe diferir.
- Estabilización de la fractura (MIR).
Tabla 2. Complicaciones agudas y crónicas de las fracturas En las fracturas diafisarias de tibia I, II y IIIA se reco-
mienda realizar un enclavado endomedular, en caso de
ser un hueso largo, como primer tratamiento, salvo si el
Complicaciones agudas estado de las partes blandas no lo permitiera (en cuyo
caso se realizará una fijación externa provisional).
Fractura abierta
A pesar de estas directrices, en casos graves nos pode-
Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a tra- mos plantear la amputación primaria. Para ello se han
vés de una herida en la piel. Conllevan una mayor pérdida desarrollado varias escalas, siendo la más importante la
hemática, un mayor índice de fallo de consolidación y un Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score), que in-
mayor riesgo de infección (generalmente por estafilococo, cluye la edad, el estado vascular del miembro afectado,
aunque también por anaerobios, según el contexto del ac- la estabilidad hemodinámica, el periodo de tiempo trans-
cidente). La localización más frecuente es en las fracturas currido desde el accidente y la energía del traumatismo
de tibia (MIR). inicial. El paciente candidato a amputación es aquél con
un traumatismo de alta energía, déficit de irrigación del
y Clasificación: la clasificación más utilizada para la va-
miembro afectado de más de seis horas de evolución,
loración de este tipo de lesiones es la clasificación de
precario estado hemodinámico y edad avanzada.
Gustilo. Se basa en el número de centímetros de hueso
(Ver tabla 3)

17
Manual AMIR
Menos de 1cm
GRADO I de dentro a fuera
GRADO II 1 cm-10 cm
Más de 10 cm
GRADO III
de fuera a dentro
A y Es posible cubrir el hueso.
B y No es posible cubrir el hueso.
C y Existe lesión vascular.
*En caso de que exista contaminación orgánica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tratamiento antibiótico
(independientemente del tipo de fractura abierta).
Tabla 3. Clasificación y tratamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).
Síndrome compartimental agudo (MIR)
Se produce cuando en un compartimento muscular
aumenta la presión provocando un descenso de la
perfusión capilar, que compromete la viabilidad de los
tejidos pudiendo producir necrosis muscular y nerviosa.
Este aumento de presión puede estar relacionado con un
aumento del contenido del compartimento (edema, he-
matoma, tumefacción muscular por esfuerzo, reperfusión
tras isquemia (MIR), obstrucción venosa o linfática) o de
una limitación en la expansión del mismo (yeso, suturas
a tensión). La causa más frecuente de síndrome comparti-
mental es asociado a las fracturas diafisarias de tibia (MIR).
La segunda causa son los traumatismos sobre partes blan-
das. Otras causas típicas son las fracturas de radio distal,
las fracturas supracondíleas del codo en los niños y las
fracturas de calcáneo. Una causa menos frecuente son las
quemaduras (MIR 16, 173; MIR 15, 135).
Clínicamente, aparece primero dolor en reposo, que de
forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de los
músculos del compartimento afectado (MIR); después
aparecen trastornos sensitivos (parestesias, anestesia).
El pulso distal suele estar conservado (MIR) (la afectación
vascular es a nivel capilar), salvo que la causa sea una is-
quemia aguda. La confirmación del diagnóstico se realiza
mediante la medición seriada de la presión del comparti-
mento afectado (valor normal 15-20 mmHg). La diferencia
entre la presión arterial diastólica (PAD) del paciente y la
presión intracompartimental (Pic) (ΔP = PAD − Pic) es un
dato más específico que el valor de la presión intracom-
partimental aislada. Si esta ΔP es <30 mmHg, existe riesgo
elevado de lesión tisular. La simple sospecha clínica debe
ser suficiente para comenzar el tratamiento, que incluye
inicialmente la retirada de todo tipo de vendajes y yesos
y la elevación del miembro afectado (MIR 10, 86; MIR).
18
Traumatología y Cirugía Ortopédica
y Cefalosporinas*.
y Cierre primario.
y Tras el lavado y desbridamiento se debe tratar como
una fractura cerrada.
y Cefalosporinas*.
y Cierre tras desbridar.
y De elección clavo endomedular. Si existen dudas
sobre el estado de las partes blandas se recomienda
tratamiento secuencial.Primero fijador externo y
cambio por clavo en 7-12 días.
y Cefalosporinas/aminoglucósidos*.
y Cierre por segunda intención.
y Fijador externo de entrada en grados IIIB y IIIC.
y De elección clavo endomedular. Si existen dudas
sobre el estado de las partes blandas se recomienda
tratamiento secuencial.Primero fijador externo y
cambio por clavo en 7-12 días.
y Fijador externo de entrada.
y Fijador externo y reparación vascular.
Si los síntomas no ceden, se debe proceder a la monito-
rización de la presión intracompartimental y el cálculo de
la ΔP. Si dicha ΔP es <30 mmHg y continúa descendiendo
en la seriación, se debe realizar una fasciotomía del com-
partimento afecto (MIR). En el caso de que se describa una
clínica inequívoca de síndrome compartimental se puede
realizar una fasciotomía sin realizar la medición de presio-
nes anteriormente descrita.
Secuelas:
y Si no se actúa rápidamente aparece necrosis muscular
(posible sobreinfección, insuficiencia renal por mioglobi-
nuria y retracciones musculares) e incluso nerviosa en
casos más avanzados.
y Contractura isquémica de Volkmann por síndrome
compartimental a nivel del antebrazo (compartimento
muscular anterior profundo), apareciendo deformidad
en las articulaciones de muñeca y mano (pronación del
antebrazo y flexión de todas las articulaciones excepto
de las metacarpofalángicas).
Síndrome compartimental crónico (MIR 22, 115)
El síndrome compartimental crónico no se produce por frac-
turas y no es una emergencia como sí lo es el agudo. Suele
ocurrir en el ámbito deportivo; provoca dolor tras el ejerci-
cio debido al sobreesfuerzo muscular repetido, y se alivia con
el reposo. Suele afectar a la musculatura distal de las piernas
(compartimento tibial anterior) en corredores (especialmente
maratonianos), y con menos frecuencia al antebrazo.
Su tratamiento inicialmente es conservador con disminu-
ción de la intensidad del ejercicio. Si los síntomas no ceden
puede estar indicada la medición de la presión intracom-
partimental tras el ejercicio, y la realización de fasciotomía
en caso de estar elevada.
Tema 1 Generalidades de las lesiones óseas traumáticas

Lesión nerviosa o vascular

Complicación importante que puede condicionar la evolu-
ción y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos
tener en cuenta que el nivel de fractura nos puede orientar
sobre las lesiones neurovasculares que podemos encon-
trar. Por lo tanto, hay que recordar el tronco nervioso o
arteria que pasa junto a cada una de las fracturas más
frecuentes.

Embolismos
Por liberación al torrente sanguíneo de aglomerados ce-
lulares de pequeño tamaño, que pueden provocar clínica
a distancia por obstrucción de vasos sanguíneos. Los más
importantes son los producidos por coágulos sanguíneos
y por acúmulos de grasa.
y Enfermedad tromboembólica venosa (trombosis ve-
nosa profunda/tromboembolismo pulmonar): el origen
más frecuente es una trombosis venosa profunda de
miembros inferiores. Son factores de riesgo: edad avan-
zada, inmovilización prolongada, alteraciones circulato-
rias, tabaquismo, obesidad, etc. La prevención se basa
en la combinación de medidas físicas y farmacológicas.
- Medidas físicas: la más importante es la movilización
precoz de todo paciente intervenido. También se
puede utilizar medias de compresión.
- Medidas farmacológicas: anticoagulación profiláctica.
Los fármacos más utilizados son las heparinas de bajo
peso molecular. También se puede realizar con anti-
coagulantes orales de acción directa (inhibidores del
factor Xa o inhibidores de la trombina). La anticoagula-
ción profiláctica está indicada, en general, en pacientes
intervenidos de cirugía mayor (artroplastias de cadera
y rodilla, cirugía de columna, cirugía de fracturas de
miembros inferiores), en pacientes con encamamiento
prolongado y en pacientes con inmovilización de un
miembro inferior tras una fractura (férulas o yesos).
y Embolia grasa (MIR): se asocia a fracturas cerradas
de huesos largos, sobre todo de miembros inferiores
(fémur), no estabilizadas (pendientes de intervención)
y fracturas inestables de pelvis. Clínicamente, tras un
intervalo libre (24h-72h), en el que en ocasiones se ha
movilizado al paciente, se aprecia (criterios mayores de
Gurd):
- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg).
- Depresión del SNC: alteraciones del nivel de conciencia.
Figura 6. Embolia grasa. Imagen radiológica típica en “tormenta de nieve”.
Complicaciones crónicas
Alteraciones del proceso de consolidación
El factor más importante es la inmovilización y tiene gran
relevancia el estado vascular (huesos con mala vasculari-
zación, tanto fisiológica como debido al traumatismo o la
cirugía, tendrán mayores problemas para consolidar).
y Retraso de consolidación: cuando ésta tarda más
tiempo del habitual para cada fractura, aunque todavía
puede producirse (3-6 meses tras la fractura).
y Ausencia de consolidación: falta de consolidación que
no se modificará salvo que actuemos desde el exterior
(a partir de 9 meses tras la fractura, con ≥3 meses sin
mejoría radiográfica). Diferenciamos la forma atrófica
(extremos óseos afilados y delgados, debido a falta de
vascularización) de la forma hipertrófica (extremos óseos
ensanchados en “pata de elefante”, debido a exceso de
movimiento en el foco) (MIR).
Definiremos como pseudoartrosis aquella ausencia de
consolidación (ambos términos suelen emplearse como
sinónimos) en la que se forma una nueva articulación
con membrana pseudosinovial y movimiento patológico
local. También pueden dividirse en sépticas o asépticas,
según haya o no gérmenes implicados en su causa.

- Edema pulmonar.
- Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo
(tórax, axilas y conjuntivas).
También puede asociar (criterios menores de Gurd) fiebre,
taquicardia, anemia, trombocitopenia, grasa en la orina o
el esputo (MIR). La radiología nos ofrece una imagen torá-
cica en “tormenta de nieve”.
El tratamiento se basa en la oxigenoterapia (pueden re-
querir ventilación mecánica), corticoides y estabilización de
la fractura cuando la situación respiratoria del paciente lo
permita.
La prevención consiste en la intervención precoz de las
fracturas de huesos largos de miembros inferiores.
El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico:
y Pseudoartrosis atrófica (ver figura 7): abordaje del foco
para resecar el foco de pseudoartrosis, añadir injerto
óseo, en ocasiones vascularizado, además de la osteo-
síntesis rígida.
y Pseudoartrosis hipertrófica (ver figura 8): es suficiente
en principio con la estabilización, y si es posible, favorecer
la compresión axial (como con el enclavado intramedular
en la pseudoartrosis hipertrófica de tibia) (MIR).
y Pseudoartrosis séptica (MIR 20, 142): en el caso de
asociar una infección, el tratamiento debe realizarse de
manera secuencial. En un primer tiempo se reseca el
foco de pseudoartrosis, así como el tejido circundante
infectado o no viable, se aporta estabilidad con un dis-

19
Manual AMIR
Figura 7. Pseudoartrosis atrófica de diáfisis femoral.
Figura 8. Pseudoartrosis hipertrófica del 5.º metatarsiano.
positivo de fijación externa y se realiza tratamiento anti-
biótico (primero i.v. y luego oral); en ocasiones se utiliza
cemento con antibiótico para aumentar la disponibilidad
del antibiótico a nivel local. Una vez resuelta la infección
(cultivos negativos, VSG y PCR normales), se retira tanto
el fijador externo como el cemento, se aporta injerto y se
estabiliza de forma definitiva la fractura con una placa o
un clavo en función del tipo de fractura.
Consolidación viciosa
Incluye aquellas consolidaciones óseas que se alejan de la
funcionalidad del miembro, es decir, posiciones no anató-
micas (deformidades y limitaciones de recorrido articular)
y callos hipertróficos que irritan los tendones o la piel.
Pueden ser necesarias intervenciones para corregir las
deformidades.
20
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Necrosis avascular
Existe riesgo en aquellos huesos en los que el riego san-
guíneo viene comprometido por el trazo de fractura.
Suele ocurrir en zonas que, ya de forma fisiológica, tienen
un riego sanguíneo deficiente por estar cubiertos por
cartílago en casi su totalidad. Es típica del polo proximal
del escafoides carpiano, cuerpo del astrágalo, cabeza
femoral y humeral (MIR). Suele provocar dolor continuo
y se aprecian cambios de densidad ósea en la radiología.
Figura 9. Pseudoartrosis del escafoides.
Síndrome del dolor regional complejo (distrofia
simpáticorrefleja o síndrome de Süddeck)
Se produce por una activación mantenida del sistema
nervioso simpático en respuesta a una lesión tisular (in-
movilizaciones, cirugía, traumatismos). Clínicamente se
manifiesta por dolor neuropático intenso y aumento de la
actividad simpática que produce alteraciones cutáneas, au-
mento de la sudoración y edema (MIR). Asocia importantes
consecuencias de tipo psicológico. Se distinguen dos tipos.
y Tipo 1: sin lesión neurológica, más frecuente.
y Tipo 2: asociado a una lesión de un nervio periférico.
Se pueden distinguir tres fases a lo largo de su evolución,
que es lenta (dura más de un año):
y Aguda: 2-3 meses. Trastornos de apariencia inflamato-
ria, dolor intenso, rigidez articular, aumento del sudor y
del vello. Radiología normal.
y Distrófica: 3-6 meses. Clínica de déficit vascular y con-
tracturas fijas. Radiográficamente es típica la osteoporo-
sis parcheada o moteada.
y Atrófica: 6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, defor-
midades. En la radiología hay osteoporosis difusa.
Tema 1
El tratamiento es complejo, debe iniciarse de forma precoz
y suele realizarse en unidades del dolor. Se basa en tres
pilares:
y Fisioterapia: manipulación suave para prevenir la apari-
ción de contracturas.
y Farmacológico: combinaciones de opioides orales, es-
tabilizadores de la membrana sináptica (gabapentina,
pregabalina), antidepresivos tricíclicos y agentes alfablo-
queantes. Los COXIB no son eficaces (MIR 18, 176).
y Bloqueos nerviosos: de la cadena simpática. En alguna
ocasión puede estar indicada la realización de una sim-
patectomía quirúrgica.
Prevención: evitar inmovilizaciones prolongadas, muy rígi-
das (compresivas) y favorecer la movilización precoz en la
medida de lo posible. Puede estar indicada la administra-
ción oral de vitamina C en fracturas de radio distal.
21
Generalidades de las lesiones óseas traumáticas
Miositis osificante
Formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre
muscular. Suele aparecer en la cara anterior del codo y
también en la cadera después de traumatismos importan-
tes (típico de las luxaciones). Los grandes quemados y los
pacientes con daño neurológico tienen más riesgo de pa-
decerla. En ocasiones cuesta diferenciarlos de sarcomas
osteogénicos. Suele ser autolimitado (tiende a reabsor-
berse). La extirpación no está indicada de entrada (puede
empeorar el cuadro). Cuando un paciente con anteceden-
tes de miositis osificante y va a ser sometido a una opera-
ción ortopédica, puede realizarse profilaxis de su aparición
con indometacina o radioterapia.
Recuerda...
El síndrome compartimental tiene el pulso
conservado a diferencia de la isquemia.
La embolia grasa aparece en pacientes jóvenes con fractura
de huesos largos intervenidas o pendientes de intervención.
Las fracturas son de extremidades inferiores pero la
clínica se centra en la parte superior del cuerpo.
Tema 2
Fracturas y luxaciones
de la extremidad superior
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid), Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del
Rocío (Sevilla), Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
ENFOQUE MIR
Recordad las fracturas con nombre propio más comunes, luxa-
ciones acromio-claviculares y glenohumerales, así como en las
fracturas de húmero proximal y radio distal, debido a su alta
incidencia.
Debemos intentar preservar al máximo la movilidad. Para
ello, además de una buena reducción y control del miem-
bro, las inmovilizaciones serán cortas y durante 3-6 sema-
nas como mucho (excepto escafoides). Una inmovilización
prolongada aumenta el riesgo de rigidez articular y pérdida
de función.
2.1. Clavícula
Se produce por traumatismos indirectos, por caídas sobre
la extremidad superior (muy típico de caídas desde moto,
bicicleta, esquí, etc.). Es la más frecuente del miembro su-
perior y cintura escapular y es la fractura más frecuente del
recién nacido. La porción más afectada es el tercio medio.
Se desplaza el fragmento externo hacia abajo, empujado
por el peso del brazo, y el interno hacia arriba, por la trac-
ción de esternocleidomastoideo.
Figura 1. Fractura de la clavícula en el tercio extenro-tercio medio, que es
la zona más frecuente.
Tratamiento
y Conservador (más frecuente): con un cabestrillo (Vel-
peau) o vendaje en 8, tanto para las no desplazadas
como en las desplazadas (MIR 10, 84), mantenido 3-4 se-
manas. La secuela más frecuente es el callo hipertrófico
22
(repercusion principalmente estética) y la más grave la
lesión del paquete vascular subclavio. Pueden ocurrir le-
siones del plexo braquial y desgarros pleurales en casos
aislados.
y Cirugía (MIR 17, 200): fracturas muy desplazadas, hombro
flotante (asocian lesión del cuello escapular) o de tercio
externo, fracturas bilaterales, fractura abierta, lesión
vascular y ausencia de consolidación.
2.2. Escápula
Las fracturas de escápula son raras. Suelen producirse por
traumatismos directos de alta energía. Las fracturas del
cuerpo de la escápula suelen asociarse a otras fracturas de
la cintura escapular, fracturas costales y lesiones de partes
blandas y contusión pulmonar. Su tratamiento es orto-
pédico la mayoría de las ocasiones. Las fracturas de cuello,
articulares, acromion o coracoides se deben intervenir si
están desplazadas.
2.3. Húmero
Fracturas de húmero proximal
Es la región más frecuentemente fracturada, típica de adul-
tos mayores y ancianos (a diferencia de las luxaciones, que
ocurren sobre todo en jóvenes).
Clínicamente, es típica la aparición (a las 48 horas) del
hematoma o equimosis de Hennequin (MIR), localizado por
debajo del deltoides y, en ocasiones, hacia la región lateral
del tórax. Para relacionar cada fractura con su tratamiento
se divide el húmero proximal en cuatro fragmentos: cabeza
(cuello quirúrgico), troquíter (tuberosidad mayor), troquín
(tuberosidad menor) y diáfisis.
Según la Clasificación de Neer, se considera no despla-
zada aquella fractura con <1 cm de desplazamiento y <45º
de angulación. Recordad el riesgo elevado de necrosis
avascular en fracturas de cuello anatómico y si se asocian
a luxación (fractura-luxación).
Tratamiento
y Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador
(cabestrillo 2 semanas y luego movilización progresiva).
y Fracturas en dos fragmentos (ver figura 2):
- Tuberosidades (troquín o troquíter): osteosíntesis con
tornillo o cerclaje si desplazamiento >1 cm.
- Cuello quirúrgico: osteosíntesis si el contacto es <50%.
Tema 2 Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

Las fracturas desplazadas de cuello anatómico del hú-

mero o conminutas presentan riesgo elevado de necrosis
avascular (MIR). Si se presentan en pacientes jóvenes está
indicada la osteosíntesis. En pacientes mayores se opta por
artroplastia, que en la mayoría de ocasiones será artroplas-
tia invertida (o reversa). La complicación más frecuente de
las artroplastias es la pérdida de movilidad (para prevenirla
es necesaria una rehabilitación precoz), y la más grave es la
lesión vascular o nerviosa.
En el caso de precisar una artroplastia de hombro, esta
puede ser:
y Parcial (hemiartroplastia): únicamente se sustituye la ca-
beza del húmero. Progresivamente en desuso. Requiere
manguito rotador conservado.
y Total:
- Anatómica: se sustituyen cabeza del húmero y gle-
noides. Se utilizan en caso de artrosis primaria con
manguito rotador conservado.
- Invertida: una variante de prótesis total que se utiliza
Figura 2. Fractura de troquíter en dos fragmentos. en fracturas complejas de húmero proximal, típica-
mente en ancianos, y en casos en los que el manguito
y Fracturas en tres fragmentos: rotador está dañado o ausente.
- Jóvenes: osteosíntesis (agujas, tornillos, clavos o placas).
- Ancianos: artroplastia u osteosíntesis, no hay acuerdo
(si se asocia a luxación nos inclinaremos por la artro-
plastia).
y Fracturas en cuatro fragmentos:
- Jóvenes: intentar osteosíntesis. Existe gran riesgo de
necrosis y pueden necesitar una prótesis si esta aparece. Fractura de húmero proximal
- Ancianos: artroplastia.
¿Paciente frágil?*
¿Desplazamiento? (independientemente
de la fractura)

Tratamiento
SÍ No conservador

Desplazadas
Desplazadas simples (3-4 fragmentos)
(2 fragmentos) o conminutas

Joven Anciano**

Prótesis invertida
Osteosíntesis de hombro

*Si el paciente tiene muy baja demanda funcional, es muy anciano, de-
pendiente para actividades de la vida diaria, pluripatológico, o encamado,
independientemente del tipo de fractura se realizará un tratamiento
conservador.
**En fracturas de 3 fragmentos en el paciente anciano el tratamiento no
está definido y dependerá de la conminución de la fractura. Cuanto más
anciano y conminuto, más tendencia a la prótesis.

Figura 3. Fractura de cabeza de húmero en cuatro fragmentos. Figura 4. Algoritmo de tratamiento en las fracturas de húmero proximal.

23
Manual AMIR
Fracturas de diáfisis humeral
Recordad la posible lesión del nervio radial (durante el
traumatismo o la manipulación) (MIR 20, 140; MIR 14, 159;
MIR 13, 25), sobre todo en la fractura oblicua de tercio distal
(fractura de Holstein-Lewis). La mayoría de las parálisis ra-
diales en este tipo de fractura son neurapraxias y la recu-
peración suele ser espontánea en 2-3 meses. La lesión del
nervio radial puede tener lugar también durante la forma-
ción del callo de fractura al ser rodeado por el mismo (MIR).
Son frecuentes los casos de pseudoartrosis si la inmovili-
zación no es correcta.
Figura 5. Fractura conminuta de diáfisis humeral.
Tratamiento
y Conservador: mediante férula primero y posteriormente
con ortesis conformada. Para fracturas no desplazadas
o con desplazamiento tolerable (angulación en varo o
valgo <30º, angulación anterior <20º o posterior y <3 cm
de acortamiento), fracturas espiroideas y oblicuas largas.
y Cirugía (de elección placas o clavos): también se debe
intervenir a los pacientes obesos (por la dificultad de
manipulación de la fractura) y las fracturas bifocales.
Fracturas de húmero distal
Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supra-
condíleas o supraintercondíleas), afectar a epicóndilo y
epitróclea o a los cóndilos.
Fracturas de paleta humeral
y Tratamiento ortopédico con inmovilización en flexión
cuando no están desplazadas.
24
Traumatología y Cirugía Ortopédica
y Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va
hacia posterior) o la fractura presenta extensión intra-
articular del trazo, requieren tratamiento quirúrgico;
la osteosíntesis debe ser muy estable para permitir la
rehabilitación precoz. Además de las complicaciones ha-
bituales (rigidez, falta de consolidación), puede aparecer
síndrome compartimental, osificaciones heterotópicas y
lesiones nerviosas (nervio radial de forma aguda y nervio
cubital con la evolución a causa de un cúbito valgo resi-
dual) o vasculares (arteria humeral).
Fracturas de epicóndilo y epitróclea
Si se presentan de forma aislada son fracturas infrecuen-
tes en el adulto, que suelen ocurrir más en población
pediátrica.
Las fracturas de epicóndilo son más frecuentes en niños
pequeños (aprox. 6 años), en contexto similar a una
fractura supracondílea, tratándose de forma quirúrgica
cuando son desplazadas y de forma conservadora con
férula cuando no. En adultos suelen ser quirúrgicas y se
asocian a luxación de codo.
Las fracturas de epitróclea (MIR 22, 117) aislada son más
frecuentes en niños mayores y adolescentes, cercanos a la
edad del cierre de las fisis (9-14 años). Suelen ocurrir me-
diante un mecanismo de valgo forzado y se asocian a luxa-
ción de codo en el 50% de los casos. Pueden asociar lesión
del nervio cubital. En niños pueden tratarse de forma
conservadora con férula, y en adultos suelen ser quirúrgi-
cas, sobre todo si el fragmento está incarcerado en la arti-
culación.
Figura 6. Tratamiento de una fractura supracondílea de codo mediante
osteosíntesis con placas paralelas.
Fracturas del cóndilo humeral
Si se lesiona todo el cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal)
se debe sintetizar para evitar artrosis postraumática;
cuando la lesión se limita a un arrancamiento osteocondral
(fractura de Kocher-Lorenz) se puede optar por extirpar el
fragmento y realizar movilización precoz.
Tema 2 Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

Fractura de Hahn-Steinthal

Figura 8. Fractura tipo I de cabeza de radio.

y Asociadas a luxación de codo (grado IV): debido a la

inestabilidad local interesa preservar la cabeza radial
(osteosíntesis); si esto no es posible recurriremos a la
prótesis de cabeza.
Fractura de Kocher-Lorenz

Figura 7. Fracturas de cóndilo humeral.

Regla mnemotécnica: en la fractura de Hahn-Steinthal, el fragmento es
más grande y se puede coger con la “hand”. En la fractura de Kocher-
Lorenz, el fragmento es más pequeño y hay que coger unas pinzas para
“kogerlo”.
2.4. Fracturas de antebrazo
Fracturas de cabeza y cuello de radio
Fractura de Essex-Lopresti
Fractura de cabeza radial asociada a lesión de la membrana
interósea (inestabilidad longitudinal del antebrazo y riesgo
de migración proximal del radio) y articulación radiocubital
distal. Actuaremos como en una fractura grado IV.
y Complicaciones: la más frecuente es la limitación de la
movilidad (es importante la rehabilitación precoz), tam-
bién son importantes la inestabilidad del codo y ante-
brazo, la migración proximal del radio y la lesión del
mediano en el codo (MIR), que ocasiona dolor crónico de
muñeca (MIR).

Fractura por mecanismo indirecto tras caída sobre la

palma de la mano. Presentará dolor a la palpación directa
y con la pronosupinación y hemartros.
En las fracturas de cuello de radio, debemos intervenir
cuando la angulación es >30º para evitar una posterior
limitación funcional.

Clasificación (Mason) y tratamiento

y Fracturas marginales, no desplazadas (grado I) (ver fi-
gura 8): tratamiento conservador y movilidad precoz.
y Fracturas desplazadas (grado II): osteosíntesis si está
limitada la movilidad pasiva, bajo anestesia local por
infiltración del foco. Si no está limitada, tratamiento
conservador.
y Conminutas (grado III): osteosíntesis si es posible; en
caso contrario, resección de la cabeza en pacientes
ancianos con baja demanda funcional, y prótesis en
pacientes jóvenes. Figura 9. Fractura-luxación de Essex-Lopresti.

25
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

Fracturas de olécranon Diáfisis de radio

La fractura diafisaria suele asociar luxación de la cabeza
Debido a estar sometidas a tensión y a interferir en el cubital (fractura-luxación de Galeazzi), como la anterior; la
aparato extensor del codo, son fracturas que se deben síntesis de la fractura reduce también la luxación.
intervenir. Se emplean dos agujas que atraviesan el foco,
sujetas con un alambre al fragmento distal (fijación en
obenque).
La complicación más frecuente de las fracturas de olécra-
non tratadas con un cerclaje son las molestias relacionadas
con el material de osteosíntesis; el tratamiento se basa en
la extracción del cerclaje (MIR 16, 146). Como en todas las
fracturas del miembro superior, es importante la rehabili-
tación precoz para evitar la limitación de movilidad.

Figura 10. A. Fractura olécranon. B. Osteosíntesis de fractura olécranon Figura 12. Fractura-luxación de Galeazzi.
con cerclaje más agujas.

Fracturas de diáfisis Recuerda...

Es importante que recuerdes los nombres
Diáfisis de cúbito propios Monteggia y Galeazzi.
Fractura por mecanismo directo (bastonazo): cuando no
hay otras estructuras lesionadas y no hay desplazamiento
se puede tratar de forma ortopédica. Cuando hay despla-
Diáfisis de cúbito y radio
zamiento del foco o asocia una luxación de cabeza radial
(fractura-luxación de Monteggia) se emplea osteosíntesis. Habitualmente se fracturan ambas diáfisis cuando el
traumatismo ocurre a nivel del tercio medio. Se observa
y Complicaciones: lesión del nervio interóseo posterior
una incurvación en el antebrazo además de impotencia
(rama del radial), pseudoartrosis, déficit de prono-supi-
funcional (MIR). Esta fractura, en adultos, requiere síntesis
nación y síndrome compartimental.
con placa y tornillos para recuperar la curvatura fisiológica;
de no ser así, no se recuperará el rango correcto de pro-
nosupinación.

Fracturas de la extremidad distal del radio

Fracturas producidas por un mecanismo indirecto al caer
sobre la mano. El patrón más frecuente es la fractura me-
tafisaria extraarticular (Colles).
El tratamiento inicial debe ser conservador mediante re-
ducción cerrada bajo anestesia local e inmovilización con
yeso cerrado. Se deben realizar controles radiológicos
semanales para descartar la presencia de desplazamiento
secundario. El tiempo de inmovilización es de seis semanas
(MIR 19, 34; MIR 11, 94).
Figura 11. Fractura-luxación de Monteggia.
En aquellas fracturas en las que se produzca un despla-
zamiento secundario o en patrones inestables, se debe
Regla mnemotécnica realizar tratamiento quirúrgico. La opción quirúrgica más
utilizada es la reducción abierta y la fijación interna con
La Cabra tira al MONTE placa y tornillos; en algunas ocasiones se debe emplear un
En MONTEggia se fractura el Cúbito y se luxa el radio fijador externo.

26
Tema 2 Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

y Complicaciones: - Fractura de Goyrand-Smith: fragmento distal hacia

volar (pala de jardinero o Colles invertido).
- Agudas:
• Síndrome compartimental.
• Compresión aguda del nervio mediano.
- Crónicas:
• Consolidación en mala posición.
• Rotura tardía del extensor largo del pulgar: requiere
tratamiento quirúrgico (transposición tendinosa).
• Síndrome de dolor regional complejo.
y Epónimos clínicos según el trazo:
- Fractura de Colles (la más frecuente): se trata de una
fractura metafisaria extraarticular del radio distal. El
fragmento distal se desplaza hacia dorsal, radial y supi-
nación. Una complicación típica a largo plazo es la lesión
del extensor largo del pulgar. Si ésta se produce re- Figura 15. Fractura de Goyrand-Smith. ©Netter medical illustration used
quiere tratamiento quirúrgico (transposición tendinosa). with permission of Elsevier. All rights reserved.

- Fractura-luxación de Rhea-Barton: fractura marginal de

radio distal. El fragmento puede desplazarse hacia dorsal
(Barton verdadero) o hacia volar (Barton invertido), arras-
trando al carpo. En ambos casos requiere tratamiento
quirúrgico, ya que se trata de una fractura-luxación.

Figura 13. Mecanismo de la fractura de Colles. ©corbac40 / Shutterstock.

Figura 16. Fractura luxación de Rhea-Barton. El carpo se luxa con el frag-

mento volar.

- Fractura de Hutchinson o del chófer: arrancamiento

de la apófisis estiloides radial.

Figura 14. Fractura de Colles.

Regla mnemotécnica
Colles
DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA
DOrsal
RAdial
SUpinación
MEDIAno
EXTENSOR LARGO del 1.er dedo
Figura 17. Fractura de Hutchinson.

27
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

2.5. Fracturas de los huesos del carpo

El carpo se compone de dos filas de huesos; la proximal

incluye escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la
distal incluye trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El
único hueso con una inserción muscular es el pisiforme
(músculo cubital anterior).

Fractura de escafoides (más frecuente)

Producida por caídas sobre la palma de la mano. La ma-

yoría se producen en el cuello del escafoides. Es típico el
dolor a nivel de la tabaquera anatómica (MIR), dolor a la
palpación del tubérculo del escafoides y dolor a la compre-
sión axial del primer y segundo dedos. Para el diagnóstico
son necesarias proyecciones radiográficas específicas (tres
proyecciones).
El tratamiento puede ser conservador (yeso durante 8-12
semanas) o quirúrgico (osteosíntesis percutánea con torni-
llo a compresión). En pacientes en los que existe sospecha
clínica de fractura de escafoides con radiografía normal se
debe realizar inmovilización y reevaluación del paciente
a los 15 días. En ese momento existen tres posibilidades
(MIR 10, 85):
y No dolor, radiografía normal. Se retira la inmovilización. Figura 19. Pseudoartrosis de escafoides tratada mediante resección del
y Persistencia de dolor con radiografía normal. Solicitar foco de pseudoartrosis, aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y os-
prueba de imagen adicional (TC o RMN) para descartar teosíntesis con un tornillo.
fractura oculta.
y Presencia de fractura. Tratar con yeso o cirugía.

Las complicaciones más importantes son la necrosis Fractura de ganchoso

avascular del polo proximal del escafoides (MIR) (la vascu-
larización del polo proximal es precaria), y la pseudoartro-
sis (riesgo de artrosis radiocarpiana). En ambos casos está
indicado el tratamiento quirúrgico (injerto óseo + fijación).
Traumatismo directo tras una caída. Presenta dolor en la
base de la eminencia hipotenar. Es posible la aparición de
clínica del nervio y/o arteria cubital.

2.6. Fracturas de los huesos de la mano

Como recuerdo anatómico, la eminencia tenar incluye los

músculos Separador corto del pulgar, Oponente del pulgar,
Flexor corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA).

Fracturas del primer metacarpiano

Rama palmar superficial

y Fractura-luxación de Bennett (ver figura 20): fractura in-

traarticular de la base del primer metacarpiano. Ines-
table por la tracción que realiza el separador largo del
pulgar. Requiere fijación quirúrgica.
y Fractura de Rolando (ver figura 21): fractura conminuta
Arteria radial
de la base del primer metacarpiano. Impera la movili-
zación precoz, aunque puede inicialmente inmovilizarse
para control de dolor.

Figura 18. Vascularización del escafoides. El tercio proximal (asterisco) es

una zona de vascularización precaria que implica riesgo de pseudoartro-
sis y de necrosis avascular.

28
Tema 2 Fracturas y luxaciones de la extremidad superior

Fracturas del resto de metacarpianos

y Fractura del boxeador (ver figura 22): fractura del cuello

del cuarto o quinto metacarpianos por traumatismo a
nivel de la cabeza del metacarpiano. Con tratamiento
conservador consolidan bien.
y Fracturas diafisarias: cirugía cuando son inestables, múl-
tiples o en manos catastróficas (recordad que en una
mano catastrófica la primera actuación debe ser la os-
teosíntesis de las fracturas).

Fracturas de las falanges

Tratamiento conservador tras realizar un alineamiento co-

rrecto del dedo (al flexionar cualquier dedo debe apuntar
al tubérculo del escafoides). Para evitar la rigidez se debe
comenzar la movilización a las dos semanas. Se indica la
cirugía (agujas o miniplacas) en fracturas muy desplazadas
e inestables.

Figura 20. Fractura de Bennett. ©La Gorda / Shutterstock.

Figura 22. Fractura del boxeador (cuello del 5.º metacarpiano). ©Prostock-
Figura 21. Fractura de Rolando. studio / stock.adobe.com.

29
 Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

2.7. Luxaciones de la extremidad superior

Cuando una articulación se somete a tensión por un des-

plazamiento forzado en uno de los planos del espacio, los
elementos de contención se lesionan (esguince); cuando
fallan por completo y la fuerza traumática sigue actuando,
se produce la luxación, dando lugar a una incongruencia
articular que, de no retornar a la posición fisiológica, im-
pedirá la función de la articulación afecta. De esto último
se deduce que (salvo las luxaciones crónicas y la luxación
acromioclavicular), estas lesiones requieran una reduc-
ción e inmovilización urgentes, independientemente de
la necesidad de actuación quirúrgica posterior. Especial
atención requieren las zonas con riesgo importante de
necrosis avascular (cabeza humeral y femoral), así como
las situaciones en las que no es posible reducir una luxa-
ción antigua por la pérdida del espacio articular debido a
la retracción de partes blandas y a la fibrosis intraarticular
(pérdida del “derecho a domicilio”).
Luxación acromioclavicular
Producción típica por caídas sobre el brazo extendido o
con choque del hombro contra el suelo. Importante la es-
tabilidad de la zona por los ligamentos acromioclaviculares
(estabilidad horizontal) y coracoclaviculares conoide y tra-
pezoide (estabilidad vertical) (MIR). Recordad que el liga-
mento coracoacromial no interviene en la estabilidad de la
articulación. La estabilidad vertical se ha perdido cuando
aparece el signo de la tecla.
Grado I Grado II Grado III
Figura 24. Grados de luxación de la articulación acromioclavicular. ©Net-
ter medical illustration used with permission of Elsevier. All rights reserved.
Para el diagnóstico puede ser útil la radiografía antero-
posterior con peso colgando de los brazos. Se emplea
tratamiento conservador (vendaje de Velpeau o cabestri-
llo) para los grados I y II. En el grado III puede optarse por
tratamiento quirúrgico o conservador (resultados a largo
plazo similares). En pacientes jóvenes con trabajos que
requieran mantener los brazos por encima de la cabeza
podemos inclinarnos por la cirugía.
Existen más grados de luxaciones, pero de menor impor-
tancia para el MIR (grado IV y V). Son casos extremos en los
que la clavícula se luxa detrás del acromion (IV) o desgarra
el deltoides (V) y se queda en posición subcutánea. Estos
son los únicos casos en los que no hay duda de la necesi-
dad de cirugía.

Ligamento Ligamento
coracoacromial acromioclavicular

Ligamento
Acromion transverso
superior de
la escápula
Figura 25. Luxación acromioclavicular grado V.

Tendón del músculo

Luxación esternoclavicular
supraespinoso
La más frecuente es la anterior y la más grave la posterior
(compresión de tráquea y grandes vasos). Tratamiento
Ligamento conoideo conservador salvo gran inestabilidad, o deportistas de élite.
Ligamentos
coracoclaviculares
Apófisis Ligamento trapezoide
coracoides
Luxación glenohumeral

La cabeza humeral no es totalmente con-

Figura 23. Ligamentos de la clavícula. ©Science History Images / Alamy.
Clasificación
y Grado I: desgarro parcial.
y Grado II: rotura de los ligamentos acromioclaviculares.
y Grado III: implica rotura adicional de los coracoclaviculares.
gruente con la glenoides, por ello existe el
rodete glenoideo o labrum, que típicamente
se desinserta cuando se produce la luxación
y puede generar inestabilidad residual. Tam-
bién se debe recordar que el tendón de la porción larga del
bíceps se inserta en la glenoides, en la porción superior de
dicho rodete. Como estructuras nobles locales, discurren la
arteria axilar, el nervio axilar (circunflejo) y el plexo braquial.
La lesión neurológica más frecuente asociada a la luxación
glenohumeral es la neurapraxia del nervio axilar, que pro-
duce anestesia de la cara anterior del hombro y debilidad
del músculo deltoides y del redondo menor (MIR 21, 106).

30
Tema 2
Luxacion glenohumeral anterior
Es la forma más frecuente (90%). Se produce por un meca-
nismo de rotación externa forzada. La cavidad glenoidea a
la palpación está vacía (hombro en charretera) (MIR). Las
maniobras de reducción se basan en la tracción del brazo
y posteriormente la rotación externa del mismo. Existen
multitud de técnicas, una de las más utilizadas es la de
Kocher (1.º tracción axial, 2.º rotación externa, 3.º aducción
del brazo, y finalmente rotación interna). Si es irreductible
(por rotura del manguito rotador, interposición del tendón
bicipital o encastramiento de la cabeza humeral), habrá
que realizar el procedimiento abierto. Valorar, antes y des-
pués de la reducción, pulso y sensibilidad distal; también,
antes y después, realizar radiografías anteroposterior y
transtorácica.
Tras la reducción, los pacientes que sólo hayan tenido un
episodio de luxación traumática se tratarán con inmovili-
zación entre 1 y 4 semanas (en ancianos 1 semana) y reha-
bilitación precoz. Ante una luxación traumática recidivante
(más de un episodio) está indicada la reparación quirúrgica
artroscópica (MIR).
Como lesiones asociadas encontramos la lesión de Bankart
(avulsión del rodete glenoideo anteroinferior), responsa-
ble de las recidivas en las luxaciones de hombro (MIR) y
la de Hill-Sachs (fractura por impactación contra la gle-
noides anterior de la cortical posterior de la cabeza hu-
meral); esta última es menos frecuente. Ambas se asocian
a la luxación recidivante. La luxación recidivante de ori-
gen traumático aparece ante mínimos traumatismos, es
inestable, generalmente en una sola dirección y sólo en
el brazo afecto. Las luxaciones recidivantes atraumáti-
cas se deben a laxitud ligamentosa, suelen ser por tanto
bilaterales y en cualquier dirección; el tratamiento con-
siste en rehabilitación, y en caso de no mejoría clínica se
plantea tratamiento quirúrgico.
Figura 26. A. Lesión de Hill-Sachs. B. Lesión de Bankart.
Luxación glenohumeral anterior asociada a fractura
Las fracturas asociadas a luxación anterior de hombro son
poco frecuentes (<30% de todas las luxaciones). Dentro de
ellas, la fractura de la tuberosidad mayor (troquíter) es la
más frecuente de todas (MIR 12, 13).
El tratamiento consiste en realizar una reducción cerrada
y verificar la reducción con una radiografía. Si la reducción
es correcta y el fragmento no se encuentra desplazado el
tratamiento será conservador (inmovilización con cabestri-
llo). En el caso de que se encuentre desplazado, se realizará
tratamiento quirúrgico (MIR 12, 14).
31
Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Luxación glenohumeral posterior
Se produce por una rotación interna forzada. Se asocia a
crisis comiciales y descargas eléctricas (MIR). El hombro
aparece en actitud de aducción y rotación interna. En la ex-
ploración física es típico el bloqueo de la rotación externa.
Puede pasar desapercibida en un primer momento. La
radiografía anteroposterior aislada puede parecer normal
o mostrar sólo una fractura aislada de troquín. Para distin-
guirlo se realizan radiografías en el plano de la escápula.
Se define luxación inveterada como aquella de más de 3 se-
manas de evolución (pérdida del “derecho a domicilio”). En el
hombro es más frecuente en luxaciones posteriores y su
tratamiento será quirúrgico si lleva más de 12 semanas;
entre 3 y 12 semanas puede ser posible la reducción cerrada.
Regla mnemotécnica
La luxación posterior del hombro es
por electrocuciones o convulsiones y se fractura el troquín.
Puedes recordarlo todo pensando en la palabra:
ELECTROQUÍN
Autora: Andrea Jiménez López
Luxación glenohumeral inferior
Muy rara, el brazo puede encontrarse en abducción de
unos 30º o de unos 160º (en mástil o luxación erecta).
Luxación de codo
La segunda luxación en frecuencia en adultos, tras la de
hombro, y la primera en niños. Normalmente en sentido
posterolateral (otras direcciones son menos frecuentes).
Puede asociar fracturas de coronoides o cabeza radial (si
comprometen la estabilidad puede que requieran osteo-
síntesis o sustitución por prótesis) y lesión de ligamento la-
teral. Si la luxación asocia fractura de coronoides y fractura
de la cabeza radial se denomina triada terrible.
Clínicamente, además del dolor y tumefacción, se encuen-
tra desestructurado el triángulo equilátero que forman
olécranon, epicóndilo y epitróclea (triángulo de Nelaton).
Tras la reducción hay que valorar la estabilidad del codo y,
en función de ésta, se decide el tratamiento.
(Ver figura 27)
Luxaciones del carpo
Tras caídas sobre la mano en flexión dorsal; lo más
frecuente es la luxación del semilunar, que provoca de-
formidad tipo “dorso de tenedor” y, como complicación
importante, puede provocar la lesión del nervio mediano.
Se pueden lesionar todos los ligamentos, con lo que el
semilunar queda desplazado a volar con respecto al radio,
o mantenerse el ligamento radiolunar dorsal, con lo que
el semilunar queda en su posición y los demás luxados a
dorsal (luxación perilunar del carpo).
Se recomienda el tratamiento quirúrgico, manteniendo la
posición con agujas y reparando los ligamentos dañados.
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

Figura 27. Luxación posterolateral de codo. A. Proyección anteroposterior.

B. Lateral.

Figura 28. Fractura luxación del carpo (perilunar) intervenida mediante

reducción abierta y fijación.

32
Tema 3
Fracturas y luxaciones
de la extremidad inferior
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid).
Miguel Tovar Bazaga, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

ENFOQUE MIR

Lo más importante de este tema son las lesiones del anillo pél-
vico, las fracturas de cadera en el anciano (clasificación y trata-
miento), y las fracturas de tobillo.

El objetivo del tratamiento es conseguir una fijación estable

que permita una movilización precoz del paciente

3.1. Fracturas de la cintura pélvica

Fracturas de pelvis

La pelvis es una circunferencia oblicua hacia delante, cuya

misión es distribuir la carga que soporta el tronco a través
del raquis lumbar hacia las piernas, pasando por la cavi-
dad cotiloidea. Está formada por el sacro y los dos huesos
ilíacos, que se estabilizan con la sínfisis del pubis y los li-
gamentos sacroilíacos (estabilizador principal de la pelvis);
también forman parte del sistema el isquion y el cóccix.
Hay que entender la pelvis como un anillo, de forma que
una fractura se considera inestable cuando afecta a dos
puntos distintos de su estructura, que pueden ser óseos
o ligamentosos.
Recordemos también la rica vascularización de la pelvis y la
presencia en las cercanías de vasos y nervios importantes
que pueden ser lesionados: vasos ilíacos, plexo lumbosacro
y nervio ciático (lesión nerviosa más frecuente). Además,
las vísceras contenidas en su espacio pueden lesionarse:
vía urinaria (es la más frecuente), recto y vagina.
Podemos dividir las fracturas de la pelvis en dos grupos:
Fracturas simples
Se resuelven, en su mayoría, por tratamiento conservador
con reposo en cama. Se incluyen varios tipos:
y Avulsiones: arrancamientos de la inserción de los po-
tentes músculos locales. Suele afectar a gente joven.
- Espina ilíaca anterosuperior: músculo sartorio.
- Espina ilíaca anteroinferior: músculo recto femoral.
- Cresta ilíaca: músculos abdominales.
- Tuberosidad isquiática: músculos isquiotibiales.
En caso de fragmentos grandes es recomendable la
fijación quirúrgica.
y Fracturas de ramas: fracturas de ramas isquiopúbica e
iliopúbica, típicas de ancianos.
Figura 1. Fractura de ramas pubianas.
Fracturas complejas
Se producen en traumatismos de alta energía, dando lugar
a inestabilidad horizontal (lesión de la porción anterior de
anillo) o vertical (más grave, supone lesión adicional de es-
tructuras posteriores). Suelen afectar a pacientes jóvenes
y su tratamiento es quirúrgico.
Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
hipotensión sin otra causa de sangrado aparente distinta
de una posible fractura de pelvis, sospecharemos sangrado
peritoneal y será necesaria la fijación pélvica mediante fi-
jación externa. Más adelante, se valorará la osteosíntesis
definitiva de las estructuras dañadas. En caso de no cesar
el sangrado se procederá a la embolización o a la reali-
zación de una laparotomía infraumbilical extraperitoneal
para una compresión directa de las estructuras vasculares
lesionadas (empaquetado o packing pélvico).
Fracturas de acetábulo
La cavidad cotiloidea se forma como prolongación de ilion,
isquion y pubis. Las fracturas de acetábulo requieren una
alta energía, por lo que se asocian, en ocasiones, a luxación
de la cabeza femoral.
y Diagnóstico: además de la sospecha (puede pasar
desapercibido en politraumatizados), se realiza estudio
radiológico que incluye radiografías anteroposterior,
alar y obturatriz. Se realiza TC para preparar la cirugía y
ante dudas sobre el trazo.
y Tratamiento: en principio requieren tracción y luego
estabilización quirúrgica en caso de provocar inesta-
bilidad articular o incongruencia de superficies. Otras
indicaciones de cirugía son:

33
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

- Asociación con luxación de cadera no reductible. y Clínica:

- Interposición de fragmentos entre las superficies ar-
ticulares.
- El desplazamiento entre los fragmentos >2 mm (MIR).
En pacientes ancianos se puede optar, si el trazo lo per-
mite, por la prótesis total de cadera.
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la ar-
trosis y la necrosis de la cabeza femoral.
- Dolor inguinal.
- Hematoma sobre trocánter mayor o genitales.
- Miembro acortado y en rotación externa (más mar-
cada en fracturas extracapsulares donde además hay
tendencia a la abducción, mientras que en las fracturas
subcapitales hay tendencia a la aducción) (MIR).
- Impotencia funcional para la deambulación (MIR).

3.2. Fracturas de fémur Fracturas subcapitales

Las fracturas de cuello femoral interrumpen la vasculariza-
Fracturas de fémur proximal ción de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de con-
solidación y necrosis avascular (MIR 11, 26). Clínicamente se
acompañan de incapacidad para la deambulación, salvo
Son fracturas con gran incidencia en la población anciana que estén impactados los fragmentos (diagnóstico tardío
y de graves consecuencias sociosanitarias, aumentando en ancianos).
la morbilidad y mortalidad entre los que las padecen. El
tratamiento de estas fracturas debe ser lo más precoz
posible (en menos de 24-48h). El retraso del tratamiento
quirúrgico por causas no médicas aumenta la mortalidad
(MIR 20, 137).
A modo de recuerdo anatómico, la vascularización de la
cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redondo
(intraarticular, su contribución al aporte vascular en el
adulto es nula). Como inserciones musculares, tenemos el
psoas ilíaco en el trocánter menor, y los glúteos (menor y
mediano) y los rotadores externos en el trocánter mayor.
El músculo psoas es el responsable de la limitación para la
extensión de cadera que tiene lugar tras un encamamiento
prolongado (MIR).
Es muy importante distinguir entre fractura intracapsular
(también denominada subcapital o fractura de cuello fe-
moral) y extracapsular (fracturas pertrocantéreas y fractu- Figura 3. Trazos de fracturas subcapitales.
ras subtrocantéreas), ya que el tratamiento es diferente.
y Clasificación de Garden: se evalúa el desplazamiento
entre cabeza y cuello, siendo este desplazamiento un
índice del sufrimiento vascular. Hay cuatro grados:

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Figura 4. Clasificación de Garden de las fracturas subcapitales de cadera.

Extracapsular

- I: fractura incompleta no desplazada, impactada en valgo.

- II: completa, no desplazada, no impactada.
- III: completa, desplazada en varo.
Figura 2. Compartimento intracapsular y extracapsular de la cadera. - IV: completa, totalmente desplazada (ver figura 5).

34
Tema 3
Figura 5. Fractura de cadera tipo Garden IV.
y Tratamiento: en jóvenes cualquier desplazamiento es
susceptible de osteosíntesis con tornillos (MIR 21, 180;
MIR 11, 25); en ancianos (normalmente >70 años, según
su estado general y calidad de vida previa), con un Gar-
den III o IV, se opta por artroplastia parcial (MIR 22, 116).
Sólo si el paciente presenta encamamiento crónico o
demencia y no camina ni se ayuda de las piernas al levan-
tarse, puede plantearse tratamiento conservador.
Fracturas subcapitales
Garden I y II Garden III y IV
<65 años
Osteosíntesis con
tornillos canulados y buena >65-70 años
situación basal
Prótesis
65-75 años
y buena
situación basal
Prótesis total Prótesis parcial
Figura 6. Tratamiento de las fracturas subcapitales de fémur. La edad es
aproximada, siempre se debe tener en cuenta la comorbilidad asociada
de cada paciente.
Fracturas extracapsulares
Incluye las fracturas del macizo trocantéreo (pertrocanté-
reas) y las subtrocantéreas. Las fracturas pertrocantéreas
se producen sobre hueso esponjoso, por ello tienden a con-
solidar bien, aunque las potentes inserciones musculares y
la conminución del foco pueden acarrear complicaciones.
Suelen ocurrir en pacientes más ancianos. El trata-
miento quirúrgico se puede realizar mediante enclavado
endomedular (opción más utilizada en nuestro medio) o
mediante un tornillo-placa deslizante (MIR 21, 20; MIR).
Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
Las subtrocantéreas, además de requerir un enclavado
intramedular (proximal o completo según el trazo), son
asiento frecuente de metástasis y existe el peligro de fallo
del implante y pseudoartrosis. Existe un subtipo de fractu-
ras subtrocantéreas de trazo invertido denominadas atípi-
cas, que son más frecuentes en pacientes en tratamiento
con bifosfonatos.
A B
Figura 7. A. Trazos de fracturas extracapsulares. B. Fractura pertrocanté-
rica. C. Fractura subtrocantérica.
Recuerda...
Las fracturas intracapsulares de cadera tienden
a la necrosis y falta de consolidación, por eso en
ancianos se tratan directamente con prótesis.
Las extracapsulares consolidan bien y siempre son quirúrgicas
sin tener en cuenta la edad del paciente, por lo que se tratan
con clavos endomedulares tanto en jóvenes como ancianos.
Fracturas de diáfisis femoral
>75 años Fracturas de diáfisis femoral en niños
Como mecanismo compensador de la fractura en niños
se suele producir hipercrecimiento del miembro afecto,
de forma que se permiten ciertos acortamientos iniciales:
se debe por tanto vigilar la aparición de discrepancias
de longitud de los miembros inferiores. En pacientes
<3 años con una fractura de fémur es obligado descartar
maltrato infantil.
(Ver figura 8)
El tratamiento depende de la edad del paciente:
y Niños de 0-5 años: yeso pelvipédico. Se puede utilizar
tracción al cénit como medida previa a la colocación del
yeso.
y Niños de 5-12 años: clavos intramedulares flexibles.
y Niños >12 años: clavos intramedulares rígidos similares
a los del adulto (MIR).
35
Manual AMIR
Figura 8. Fractura diafisaria femoral desplazada en paciente de 9 años
tratada mediante reducción cerrada y síntesis percutánea con clavos
intramedulares flexibles.
Fracturas de diáfisis femoral en adultos
Aparecen sobre todo en gente joven debido a accidentes
de tráfico. Se tratan en su mayoría con enclavado intrame-
dular (MIR). En caso de no realizar tratamiento quirúrgico
urgente, se realiza una inmovilización provisional con trac-
ción transesquelética.
Las complicaciones más frecuentes son hemodinámicas
por sangrado (entre 500-1500 ml de pérdida) e incluso
por lesión de los vasos femorales, embolia grasa (más
probable si en el tratamiento se usan clavos fresados) y
pseudoartrosis.
(Ver figura 9)
3.3. Fracturas de rodilla
Englobamos las siguientes fracturas en un bloque por
afectar a la articulación de la rodilla, bien siendo trazos
intraarticulares o bien por provocar inestabilidad o mala
alineación al consolidar una fractura extraarticular. Dada
su situación de articulación de carga y con una movilidad
compleja en varios planos (flexión, extensión, varo, valgo,
rotaciones), en la mayoría de los casos requieren reduc-
ción abierta y osteosíntesis para evitar la artrosis
postraumática.
36
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Figura 9. Fractura de diáfisis femoral.
Fracturas de fémur distal
Las fracturas supracondíleas o supraintercondíleas requie-
ren una fijación estable, siendo exigentes con la reducción,
pues la angulación residual puede dar lugar a trastornos
de la marcha invalidantes.
Una complicación grave es la lesión de la arteria poplítea.
Fracturas de rótula
Hueso sesamoideo del tendón del cuádriceps, fundamen-
tal en la función del aparato extensor de la rodilla.
¡Ojo! No confundir la fractura con la rótula bipartita consti-
tucional, con un islote óseo en el cuadrante superoexterno
(hacer radiografías de la otra pierna ante la duda) (MIR 18, 23).
(Ver figura 10)
Clínica
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo
siempre de lesión ósea).
Tratamiento
En fracturas longitudinales y aquéllas con integridad de los
alerones rotulianos, es posible un tratamiento conservador
(yeso isquiomaleolar 6 semanas).
En las fracturas transversales con lesión de los alerones
(típica la pérdida de la extensión activa), la tracción que rea-
liza el cuádriceps provoca la apertura del foco, por lo que
para la intervención el método de elección es el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exéresis si
el fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.
En fracturas muy conminutas se puede emplear la patelec-
tomía. Si se ha desprendido un fragmento osteocondral, se
extrae por artroscopia.
Tema 3 Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior

3.4. Fracturas de tibia

Fracturas de diáfisis tibial

Son las fracturas diafisarias más frecuentes y las frac-

turas abiertas más frecuentes. Tan sólo se consideran
estables las fracturas espiroideas largas, producidas típi-
camente por torsiones de baja energía.

Complicaciones
Síndrome compartimental, pseudoartrosis (localización
más frecuente de pseudoartrosis), embolia grasa.

Figura 10. Fractura transversal de rótula con pérdida de continuidad del

aparato extensor.

Fracturas de meseta tibial

Lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en

atropellos (valgo forzado). Cuando se fractura la meseta
medial (varo forzado), puede asociar lesión del nervio ciá-
tico poplíteo externo (nervio peroneo) por elongación. Al
tratarse de fracturas intraarticulares, se impone la reduc-
ción para evitar artrosis postraumáticas; la osteosíntesis se
realiza con tornillos o placas y, si el defecto es importante,
se añade injerto óseo o algún biomaterial de relleno. Figura 12. Fractura abierta de tibia.
Pueden complicarse con un síndrome compartimental
(lo más frecuente), además de la lesión del nervio peroneo Tratamiento
o la artrosis. En algunos casos, en niños, puede fracturarse
la espina tibial por tracción del ligamento cruzado anterior; y Conservador (yeso): en fracturas estables, no despla-
dará una clínica de lesión de ligamento cruzado pero en el zadas, rotadas ni impactadas y con menos de 10º de
hemartros habrá restos de grasa. angulación tras la reducción. Tras 4 semanas se puede
cambiar el yeso por una ortesis para comenzar la carga.
Este sistema requiere, además, un seguimiento continuo.
y Las fracturas que no cumplan los criterios previos (la
gran mayoría) se deben intervenir, mediante enclavado
intramedular (MIR 20, 23), salvo las fracturas abiertas IIIB
y IIIC en que se emplea la fijación externa.

3.5. Fracturas de tobillo

El tobillo está formado por la cúpula del astrágalo, conte-

nida entre los maléolos tibial y peroneo (mortaja tibiope-
roneo-astragalina). La estabilidad de esta articulación se
debe al ligamento medial (tibioastragalino o deltoideo) y
al ligamento lateral, con tres fascículos (peroneoastraga-
lino anterior, peroneoastragalino posterior y peroneocal-
cáneo), así como a la sindesmosis tibioperonea.

Clasificación

Se clasifican según el nivel de la fractura de peroné (por en-

cima, a nivel o por debajo de la sindesmosis tibioperonea):
Figura 11. Fractura de meseta tibial desplazada tratada mediante reduc-
ción abierta y fijación interna.

37
Manual AMIR
Suprasindesmales o Weber C
Es la más grave e inestable porque implica que se ha roto
la unión de tibia y peroné. Son siempre quirúrgicas. Habla-
mos de fractura de Maissoneuve cuando el peroné está
roto en su tercio proximal, y de fractura de Dupuytren
cuando lo está en su tercio distal.
Figura 13. Fractura suprasindesmal tratada mediante reducción abierta
y fijación interna.
Transindesmales o Weber B
Las más frecuentes. El tratamiento depende de la presen-
cia o no de lesión en el lado medial; si existe lesión se tra-
tará con cirugía, si no existe lesión el tratamiento será
conservador.
Figura 14. Fractura transindesmal de tobillo.
38
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Infrasindesmales o Weber A
No son auténticas fracturas de tobillo, ya que con frecuen-
cia se presentan aisladas, sin ninguna lesión en el lado ti-
bial. Suelen verse en esguinces graves donde el ligamento
en vez de partirse arranca un fragmento del maléolo pero-
neo. No suelen requerir cirugía.
Figura 15. Fractura infrasindesmal de tobillo.
3.6. Fracturas del pie
En cuanto a la anatomía, recordemos que la articulación
mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatar-
siana de Lisfranc. Ambas son importantes zonas de lesión
del pie. En el astrágalo no se inserta ningún músculo; el
músculo peroneo lateral corto acaba en la base del quinto
metatarsiano, y el peroneo lateral largo en la base del pri-
mer metatarsiano.
Fracturas de astrágalo
Fracturas producidas por hiperflexión dorsal, al encajarse
el astrágalo en la mortaja tibioperonea. Las fracturas más
importantes son las de cuello del astrágalo que, además,
dada su vascularización precaria, tienen un elevado riesgo
de necrosis avascular (MIR 15, 117), por lo que se impone
una reducción anatómica quirúrgica y urgente, salvo en
las fracturas no desplazadas. Cuando aparece reabsorción
ósea subcondral (signo de Hawkins) es criterio de buen
pronóstico para la supervivencia ósea y su consolidación.
En caso de que aparezca necrosis avascular o pseudoartro-
sis, puede ser necesaria la artrodesis de tobillo debido al
dolor invalidante, planteándose en contadas ocasiones la
prótesis de tobillo en pacientes jóvenes, con lesiones muy
localizadas.
Tema 3
Fracturas de calcáneo
Las fracturas de calcáneo suelen producirse por traumatis-
mos de alta energía. El mecanismo de producción típico
es la caída desde una altura sobre los talones. Se produce
una importante inflamación de las partes blandas, que
puede llegar a comprometer la piel. Como consecuencia de
la transmisión de fuerzas axiales de compresión a través
del cuerpo, se pueden asociar fracturas de meseta tibial,
fémur, pelvis y columna lumbar o dorsal (MIR). Por ello, es
importante la realización de una TC para valorar la exten-
sión real de la lesión.
Las fracturas de calcáneo tienen una alta tasa de evolución
a la artrosis subastragalina, con dolor crónico del retropié,
por lo que es una opción la artrodesis subastragalina. Si
nos decidimos por la cirugía, por ser un hueso esponjoso
comprimido, puede ser necesario el aporte de injerto.
Otras complicaciones son las talalgias, síndrome del túnel
del tarso y el síndrome compartimental.
Figura 16. Fractura extraarticular de calcáneo tratada mediante reducción
cerrada y síntesis percutánea.
Figura 17. Fractura extraarticular de calcáneo tratada mediante reducción
cerrada y síntesis percutánea.
Fracturas de mediopié y antepié
Pueden producirse fracturas de escafoides, cuboides,
cuñas o metatarsianos por traumatismo directo, aunque
también por luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y
Chopart.
39
Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
Fracturas típicas de los metatarsianos
y Fractura de base del quinto metatarsiano: por avulsión
del músculo peroneo lateral corto. Se trata con férula.
y Fractura de Jones: fractura de la región metafisodiafisaria
del quinto metatarsiano. Requiere inmovilización prolon-
gada u osteosíntesis pues tiende a la pseudoartrosis.
y Fracturas de estrés: las que afectan al segundo meta-
tarsiano (diáfisis distal) se conocen como fracturas del
recluta o de Deustchländer.
Fracturas de falanges
Si no existe malrotación, el tratamiento se realiza simple-
mente con una sindactilia.
3.7. Luxaciones de la extremidad inferior
Luxaciones de cadera
Se producen por traumatismos de alta energía. La ma-
yoría son posteriores (90%). Clínicamente, el miembro
está acortado / en rotación interna / flexión de cadera /
aducción (“bañista sorprendido”) (MIR 21, 108; MIR 13, 109).
Recordad que pueden pasar desapercibidas en politrau-
matizados, sobre todo si asocian fractura de cotilo.
Complicaciones
Rotura del ligamento redondo y de los vasos circunflejos,
lo que explica el elevado riesgo de necrosis avascular.
También puede lesionarse el nervio ciático, la mayoría de
las veces de forma incompleta. Cuando una luxación es
anterior (pubiana –la más frecuente–) u obturatriz, el
miembro aparece alargado / en rotación externa / abduc-
ción, pudiendo lesionar vasos y nervio femoral y obturador.
Recuerda...
Las luxaciones de cadera son más frecuentes en jóvenes,
mientras que las fracturas son predominantes en ancianos.
Figura 18. Fractura luxación posterior de cadera asociada a fractura de la
ceja posterior del acetábulo tratada mediante reducción abierta y fijación
interna de la fractura de acetábulo.
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

Figura 19. Luxación central de cadera derecha.

Tratamiento
Reducción urgente bajo anestesia general (MIR 17, 198; Figura 20. Luxación de rodilla.
MIR 15, 116) mediante tracción al cénit, con la cadera y ro-
dilla flexionadas, mientras un ayudante estabiliza la pelvis Tratamiento
mediante la presión sobre las crestas iliacas y se deja una
tracción blanda de manera temporal. Requieren reducción cerrada urgente y control del estado
vascular durante 48h. La lesión de la arteria poplítea puede
En el caso de asociar fracturas de acetábulo se realiza
ser subaguda. En caso de dudas sobre la disminución de
osteosíntesis; también se emplea cirugía para las irreducti-
pulsos, se debe consultar con Cirugía Vascular, realizar
bles o con fragmentos óseos intraarticulares.
ecografía Doppler y, si persisten las dudas, angioTC o ar-
teriografía.
Luxación de rótula El tratamiento quirúrgico se basa en la reconstrucción de
los ligamentos lesionados.
Suelen producirse en pacientes jóvenes tras un giro de
la rodilla. Son más frecuentes en mujeres; otros factores Luxaciones del mediopié
de riesgo son la hiperlaxitud, la atrofia de la musculatura
cuadricipital, altura rotuliana elevada y alteraciones rota-
cionales o axiales de los miembros inferiores. Luxaciones de la articulación de Lisfranc (tarsometatar-
siana), más frecuente, y de Chopart (mediotarsiana), pro-
ducidas en accidentes de tráfico o deportivos.
Tratamiento
El tratamiento inicial consiste en la reducción cerrada,
inmovilización y rehabilitación (fortalecimiento de la mus-
culatura cuadricipital).
El tratamiento quirúrgico se reserva para recidivas o si
existen fracturas osteocondrales asociadas. Se basa en la
reconstrucción de los ligamentos lesionados (ligamento
femoropatelar medial), pudiendo asociarse osteotomías
para la corrección de las deformidades axiales, rotaciona-
les o para disminuir la altura rotuliana.

Luxación de rodilla

Lesión grave, poco frecuente. Implica un riesgo elevado de

lesión vascular (arteria poplítea) y de lesión nerviosa (ciá-
tico poplíteo externo). Pueden pasar desapercibidas hasta
en la mitad de los casos (autorreducidas); se deben sospe-
char en pacientes politraumatizados y ante una inestabili-
dad multidireccional.
Figura 21. Fractura-luxación de Lisfranc en proyección anteroposterior.
Tratamiento
La luxación de Lisfranc es inestable y con fracturas aso-
ciadas habitualmente (metatarsianos); requiere fijación
quirúrgica y descarga. La luxación de Chopart, por ser más
estable, puede recibir tratamiento conservador.

40
Tema 3 Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior

Luxación de Lisfranc Regla mnemotécnica

En las luxaciones del mediopié...
Lisfranc = Lejos (tarsometatarsiana = más distal)
Chopart = Cerca (mediotarsiana = más proximal)
Autor: Tonet Serés Noriega

Luxación de Chopart

Figura 22. Luxación de Lisfranc y de Chopart.

41
Tema 4
Traumatología y ortopedia infantil
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla), Miguel Tovar Bazaga, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid), Alberto Touza
Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid).

y Tipo I: fractura paralela a la fisis. Tratamiento conser-

ENFOQUE MIR vador.
La Traumatología infantil es el tercer tema más preguntado en y Tipo II: fractura paralela a la fisis con progresión del trazo
el MIR. Las preguntas se centran en las fracturas típicas de la hacia la región metafisaria. Es la más frecuente, típica
infancia, la epifisiólisis, y como tema estrella en los trastornos del radio distal (MIR 20, 139). Tratamiento conservador.
del desarrollo de la cadera (diagnóstico diferencial).
y Tipo III: fractura paralela a la fisis con progresión del
trazo hacia la epífisis (fractura intraarticular). Típica de la
tibia distal. Suele requerir tratamiento quirúrgico (MIR).
4.1. Introducción
y Tipo IV: fractura perpendicular a la fisis, desde la epífisis
hasta la metáfisis (fractura intraarticular). Típica del codo.
No se debe considerar a los niños un equivalente al adulto Suele requerir tratamiento quirúrgico.
en menor tamaño, el esqueleto infantil posee particulari-
dades que lo hacen distinto en cuanto a su estructura y y Tipo V: fractura por compresión paralela a la fisis (aplas-
fisiopatología. tamiento). Inicialmente tratamiento conservador, pero
presentan riesgo de epifisiodesis (puente óseo), que re-
En primer lugar, el hueso infantil posee un cartílago de
queriría tratamiento quirúrgico.
crecimiento (fisis), un periostio grueso y fuerte, es-
tructura más elástica y menos frágil que el adulto y una
capacidad de regeneración aumentada que todavía se ace-
lera más tras una fractura (esto también puede provocar
dismetrías por sobrecrecimiento del miembro afecto).
En segundo lugar, al tener huesos que están en creci-
miento, se pueden condicionar patologías del desarrollo
tras un traumatismo como desviaciones articulares o
acortamientos.
Y en tercer lugar, las fracturas van a tener matices distintos,
apareciendo fracturas específicas del niño, lesiones en
las fisis y dificultades diagnósticas por la falta de minerali- Tipo I Tipo II Tipo III
zación del hueso.
Además, se emplean tratamientos diferentes, más conser-
vadores, merced a la capacidad de remodelación (acep-
tando reducciones no anatómicas que serían inaceptables
en un adulto), y a la ausencia de pseudoartrosis y rigidez
articular tan típicas en el adulto.

4.2. Traumatismos infantiles

Epifisiolisis
Tipo IV Tipo V

Son las lesiones traumáticas que afectan al cartílago de cre-

cimiento. Se clasifican según el trazo de fractura atraviese Figura 1. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiolisis.
la fisis. Su importancia radica en la posibilidad de que se
cree un callo óseo a modo de puente a través de la fisis im-
pidiendo su crecimiento, pueden aparecer desviaciones
del miembro o acortamientos con el crecimiento, debido Regla mnemotécnica
al cierre prematuro de la fisis (epifisiodesis). Las repercu-
siones serán mayores cuanto menor sea el niño y en los Clasificación de SALTEr y Harris para las epifisiolisis
huesos más activos (fémur distal). La actividad deportiva I. Straight (paralela)
una vez consolidada la fractura no interfiere en el riesgo II. Above (extensión superior, hacia metáfisis)
de deformidad futura (MIR 21, 109). III. Low (extensión inferior, hacia epífisis)
Según Salter y Harris definimos cinco tipos; a mayor grado IV. Through (perpendicular)
existe un mayor riesgo de lesión permanente de la fisis: V. Erased (por compresión)

42
Tema 4
Fractura en tallo verde (MIR 18, 165)
Aparecen cuando, durante un traumatismo, se rompe una
cortical pero la otra, debido al grueso periostio, permanece
indemne. Debe intentarse el tratamiento conservador: re-
ducción (en la que a veces se rompe la otra cortical) e inmo-
vilización con yeso. Son inestables y no se mantiene la
reducción hasta que no se rompa la otra cortical, maniobra
que debe realizarse antes de la inmovilización.
Figura 2. Proyección lateral de una fractura en tallo verde de cúbito y radio.
Incurvación plástica
Deformidades óseas en las que se observa un hueso incur-
vado pero sin fractura. Requieren inmovilización hasta la
vuelta a la normalidad.
Fractura en rodete
También llamada torus o en caña de bambú.
Se producen por una compresión axial del hueso, prin-
cipalmente el radio distal en caídas, que condiciona un
aplastamiento trabecular junto a la metáfisis.
La zona afecta aparece ensanchada en la radiografía.
(Ver figura 3)
Tratamiento
Inmovilización con yeso.
Lesiones óseas específicas
Perinatales
La más frecuente es la fractura de clavícula, seguida de la
de húmero. Siempre tratamiento conservador.
43
Traumatología y ortopedia infantil
Figura 3. Fractura en rodete del radio. Proyección anteroposterior.
Tendremos que descartar la presencia de lesiones del
plexo braquial pues clínicamente pueden confundirse.
Lesiones del codo
y Pronación dolorosa o codo de niñera: cuando se lleva
a cabo una tracción brusca en el brazo de un niño menor
de 3-4 años puede aparecer una subluxación de la ca-
beza radial fuera del ligamento anular (MIR). La radio-
grafía suele ser normal y no está indicada (diagnóstico
clínico).
El paciente viene con el antebrazo en pronación y dolor
en el codo que se mantiene en extensión media.
Requiere sólo la reducción (puede realizarse una manio-
bra de supinación y flexión o una maniobra de hiper-
pronación), sin inmovilización posterior (MIR). Puede
reducirse espontáneamente antes de 48 horas sin mani-
pulación.
Regla mnemotécnica
En la pronación dolorosa el codo SUFLE,
por lo que se reduce realizando:
SUpinación y
FLExión
Fractura supracondílea
Es de las más frecuentes en los niños (MIR). Es importante
por la posibilidad de complicaciones:
y Lesión del nervio interóseo anterior, rama del mediano
(más frecuente) y lesión del nervio radial.
y Lesión de la arteria braquial.
y Síndrome compartimental.
Se produce por caída con el brazo extendido.
Encontramos una angulación posterior del fragmento distal.
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

En las fracturas no desplazadas: tratamiento conservador;

tras la reducción se deja el brazo en flexión completa.
Especial atención a la angulación pues una desviación en
varo o valgo del codo al consolidar dará restricciones de
movilidad y posible lesión nerviosa tardía (lesión cubital en
el cúbito valgo).
En las desplazadas: se interviene insertando agujas tras la
reducción, evitando la lesión del nervio cubital durante la
maniobra; después se mantiene el yeso.

Figura 6. Enfermedad de Perthes. Fragmentación y aplanamiento de la

cabeza femoral, ensanchamiento del cuello e irregularidad de la línea
metafisaria.

Patología de la rodilla

A continuación, se resumen las patologías más prevalentes

de la rodilla en la edad pediátrica.

Trastornos de la alineación
Se considera fisiológico el genu varo desde el nacimiento
Figura 4. Fractura supracondílea en extensión desplazada. hasta los 2 años. Posteriormente se pasa a un eje neutro, y
a los 3-4 años de edad se pasa a genu valgo. A partir de los
4 años el valgo disminuye hasta los 5º-8º hacia los 7 años.
Fractura de fémur

(Ver tema 3.2. Fracturas de fémur)

4.3. Trastornos del desarrollo

Patología de la cadera

¡Muy importante!

(Ver tabla 1)

0-2 años 2-3 años 3-4 años 7 años

Genu varo Eje neutro Genu valgo Genu valgo

fisiológico (5º-8º)

Figura 7. Variación de la alineación de los miembros inferiores a lo largo

Línea de Hilgenreiner
del crecimiento.

Si se producen alteraciones progresivas de la alineación

Índice acetabular patológico mayor de 25º
Figura 5. Enfermedad de Perthes. Fragmentación y aplanamiento de la
cabeza femoral, ensanchamiento del cuello e irregularidad de la línea
metafisaria.
de los miembros inferiores causarán, a medio-largo plazo,
degeneración articular y pérdida de función. Por lo tanto,
es necesario que se detecten y traten a tiempo. Las más
frecuentes son:

44
Tema 4 Traumatología y ortopedia infantil

E. PERTHES EPIFISIÓLISIS
DISPLASIA
ARTRITIS SINOVITIS (OSTEOCONDRITIS FEMORAL PROXIMAL
DEL DESARROLLO DEFORMANTE JUVENIL)
SÉPTICA TRANSITORIA (MIR 14, 158;
DE LA CADERA (MIR 21, 19) MIR 12, 143)

EDAD RN RN lactante 3-8 años 4-9 años Adolescente

♀ Hematógena: ♂ ♂ ♂
y Laxitud familiar. y Staphylococcus y Infección y Alt. de la y Obesidad.
y Presentación de aureus. respiratoria previa. coagulabilidad. y Alt. endocrinas.
FR y SBHGB.
nalgas. y Retraso edad ósea. y Alt. maduración
y Macrosomía. sexual.
y Oligohidramios.

RN: y Cuadro séptico Cuadro de inicio y Cojera con dolor y Dolor crónico.
y Barlow y Ortolani +. Inmovilización del agudo que asocia: ligero. y Dolor agudo tras
y Limitación miembro. y Dolor en ingle y Limitación de traumatismo.
abducción. irradiado a rodilla. la rotación y y Limitación de la
y Asimetría de y Marcha dolorosa. abducción. rotación interna
CL pliegues 12-28 m: y Cojera. y Talla baja. Flexión, sólo es
cojera, marcha posible con la
Trendelenburg, rotación externa.
asimetría MMII
(coxartrosis en
adultos).

y ECO (de elección). y ECO. y Rx de exclusión. y Rx (en tope de y Rx: cabeza

y Rx a partir de los y Artrocentesis. y ECO. vagón). desplazada por
DG 3 m. y Artrotomía. y ECO. debajo de la
y RM (precoz). línea de Klein-
Trethowan.

y <6 m: arnés de y Buen prónóstico:

Pavlik. tratamiento
y 6-24 m: artrografía, Tratamiento urgente: sintomático.
reducción cerrada artrotomía + y Mal pronóstico*:
TRATA- Osteosíntesis con
y yeso pelvipédico. antibioterapia Sintomático osteotomías
MIENTO un tornillo canulado
y >24 m: (cefotaxima + pélvicas y/o
osteotomías cloxacilina) femorales.
pélvicas y/o
femorales.

*Se interpreta mal pronóstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalización de la fisis y subluxación, calcificaciones de
la epífisis (MIR 16, 26; MIR 11, 157).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de trastornos de la cadera en la infancia.

y Genu valgo: es fisiológico entre los 2 y los 7 años. Se
considera patológico a partir de los 12º (distancia inter-
maleolar >10 cm). Suele ser idiopático. Tratamiento:
- En mayores de 10 años: hemiepifisiodesis temporal
medial (consiste en frenar el crecimiento de la fisis
femoral medial hasta la obtención del normoeje).
- En adultos o >20º: osteotomía femoral varizante.
y Genu varo: es fisiológico hasta los 2 años. La mayoría se
resuelven durante el crecimiento (genu varo fisiológico).
Una de las causas más típicas de genu varo patológico es
la enfermedad de Blount u osteocondritis tibial medial.
y Luxación congénita de rodilla: se diagnostica en el na-
cimiento por una hiperextensión patológica de la rodilla
(genu recurvatum). Se asocia a patología a otros niveles
(displasia del desarrollo de la cadera, deformidades del pie)
o a cuadros sindrómicos (Sd Down, Sd Larsen). Normal-
mente se tratan mediante corrección seriada con férulas.
Inestabilidad femoropatelar
De etiología multifactorial: alteraciones angulares y rota-
cionales, altura rotuliana elevada, displasia troclear, lesión
del ligamento femoropatelar medial.
Clínicamente se manifiesta como luxaciones rotulianas re-
cidivantes (desplazamiento lateral de la rótula) que limitan
la actividad.
El tratamiento inicialmente es conservador con fisiote-
rapia. En casos recidivantes está indicado el tratamiento
quirúrgico, que incluye múltiples técnicas, dependiendo de
la causa, para prevenir nuevos episodios.

45
Manual AMIR
Dolor anterior de rodilla
Incluye múltiples trastornos que producen dolor en la re-
gión anterior de la rodilla. Los más frecuentes son:
y Enfermedad de Osgood-Schlater: osteocondritis de la
tuberosidad tibial anterior causada por tracción. Típica
de pacientes alrededor de la adolescencia que realizan
gran actividad física. El tratamiento es conservador con
reposo y analgesia.
y Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanssen: es una
osteocondritis del polo inferior de la rótula causada por
tracción.
y Síndrome de dolor anterior de rodilla: bajo esta deno-
minación se incluyen diferentes patologías que cursan
dolor anterior en la rodilla. Más frecuente en adolescen-
tes y en mujeres. En ocasiones no existen alteraciones
radiológicas que justifiquen el cuadro. Sin embargo, en
algunos casos, se pueden observar lesiones condrales en
la articulación femoropatelar. El tratamiento de elección
es mediante fisioterapia (potenciación muscular); el tra-
tamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios
muy seleccionados.
Figura 8. Enfermedad de Osgood-Schlatter. Fragmentación de la tubero-
sidad tibial (flecha azul) y aumento de partes blandas en la inserción del
tendón rotuliano (flechas verdes).
Osteocondritis disecante de rodilla (MIR 19, 201)
Afecta al cóndilo femoral medial. Suele presentarse entre
los 10 y los 15 años, Se produce un reblandecimiento del
cartílago que puede progresar hasta la separación com-
pleta de un fragmento osteocondral, generando un cuerpo
libre articular. El tratamiento incluye desde el reposo en
descarga, pasando por las perforaciones, hasta la fijación
del fragmento osteocondral.
Lesiones de ligamentos y meniscos
Globalmente son poco frecuentes. Más típicas de ado-
lescentes. Las más frecuentes son la lesión de ligamento
cruzado anterior y las lesiones meniscales. Requieren tra-
tamiento quirúrgico (ligamentoplastia y técnicas de repara-
46
Traumatología y Cirugía Ortopédica
ción meniscal, respectivamente) para obtener estabilidad
en la rodilla que permita el retorno a la actividad deportiva
y prevenir cambios degenerativos precoces.
Pseudoartrosis congénita de tibia
Muy rara. Incurvación patológica de la tibia en sentido an-
terolateral causada por una fractura (espontánea o de baja
energía) que no consolida (pseudoartrosis). Más frecuente
en los dos primeros años de vida. En más de la mitad de los
casos se asocia a neurofibromatosis tipo I.
Patología del pie infantil
Pie zambo
Es la deformidad más frecuente del pie infantil. Asocia hi-
poplasia de tibia y peroné y atrofia de la pantorrilla. El pie
presenta una deformidad en equino y varo del retropié y
aducto del antepié (MIR).
El tratamiento debe comenzarse desde el nacimiento (MIR).
Si la deformidad es flexible basta con yesos correctores
progresivos pero si es rígida se impone la cirugía, a partir
del sexto mes de vida, realizando liberación de partes blan-
das y osteotomías.
Normal Zambo
Figura 9. Pies zambos.
Regla mnemotécnica
El pie zambo SE VA
Supino
Equino
Varo
Aducción
Pie plano (MIR 10, 89)
Presenta una pérdida del arco plantar longitudinal aso-
ciado a valgo del talón y abducto del antepié.
y Flexible: típica del niño, se debe a hiperlaxitud. La pér-
dida del arco plantar aparece con el pie apoyado, pero
no si se levanta el pie o si se extiende el primer dedo
(prueba de Rose-Ragan). Desaparece con el crecimiento
y rara vez requiere plantillas.
y Pie plano contracto rígido: se debe a una coalición
tarsiana que es la unión congénita de dos huesos cua-
lesquiera del tarso (aunque las más frecuentes son la
Tema 4 Traumatología y ortopedia infantil

talocalcánea y la taloescafoidea); da lugar a un pie plano-
valgo doloroso.
Los síntomas aparecen a partir de la adolescencia en
forma de dolor, que aumenta con la actividad y la bipe-
destación, y un aumento de la incidencia de esguinces
de tobillo.
El valgo del retropié no se corrige al ponerse de puntillas.
El tratamiento inicial es mediante ortesis o yesos y, si
fracasa, se reseca la sinostosis o se realiza una artrodesis
subastragalina.
del segundo. Es típica de mujeres por los zapatos altos y
de punta estrecha.
y Las demás son más frecuentes en varones.
Tortícolis muscular congénita
Trastorno del esternocleidomastoideo provocado por una
fibromatosis local. Condiciona desviación lateral homola-
teral y rotación contralateral de la cabeza. La mayoría se
resuelve durante el primer año con fisioterapia, que
debe instaurarse de forma precoz para evitar problemas
de moldeamiento facial y alteraciones de posición de la
mirada; para el resto se puede realizar tenotomía distal
del esternocleidomastoideo.
Su causa no está clara en todos los casos, pero en muchos
de ellos parece jugar un papel muy importante la falta de
espacio durante la gestación (oligoamnios, gemelaridad...)
y puede asociarse a otras patologías de igual origen como
la luxación congénita de cadera.

Figura 10. Pie plano.

Pie cavo
Elevación excesiva del arco plantar. En niños pequeños es
raro y suele ser secundario a enfermedades neurológicas
(parálisis cerebral, neuropatías…) que se deberán descar-
tar (MIR). A partir de la adolescencia es frecuente y suele
ser idiopático.
Cursa con metatarsalgias por sobrecarga. Se trata con
plantillas de descarga; si progresa o en los casos neuropá-
ticos se utiliza la cirugía (osteotomías).

PIE ZAMBO PIE PLANO PIE CAVO

Figura 11. Tortícolis congénita.
y “Se va” y ↓ del arco plantar y ↑ del arco plantar.
(ver Regla...). longitudinal. y Dolor e Patología del miembro superior
y Tratamiento: y Tratamiento: hiperqueratosis
- Comenzar - Flexible: corrige plantar.
desde el 1.er día. al levantar el y Tratamiento y Deformidad de Sprengel: supone una elevación congé-
- Si es flexible, 1.er dedo, no conservador; nita de la escápula, en ocasiones por unión de la misma
corrección tratamiento. si no cede, Qx. a apófisis espinosas cervicales.
con yesos. - Contracto y Descartar y Deformidad de Madelung: incurvación progresiva del
- Si es rígido, rígido: trata- afectación radio hacia la cara volar y cubital del antebrazo. Se debe
tratamiento Qx. miento Qx. neurológica a una lesión de la fisis radial distal y provoca dolor local,
(MIR). deformidad y disminución de la movilidad. En casos muy
sintomáticos se realizan osteotomías de corrección.
y Osteocondritis: las osteocondritis más frecuentes en
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las deformidades del pie infantil.
miembro superior son:
- Enfermedad de Panner: osteocondritis del cóndilo
Osteocondritis humeral lateral.
Las siguientes son típicas del pie: - Enfermedad de Kienbock: osteocondritis del hueso
semilunar, afecta a adultos jóvenes y cursa con dolor
y Enfermedad de Sever: osteocondritis de la tuberosidad de muñeca y pérdida de fuerza de prensión.
posterior del calcáneo.
- Enfermedad de Preiser: osteocondritis del escafoi-
y Enfermedad de Köhler: afecta al escafoides tarsiano. des carpiano.
y Enfermedad de Freiberg: también llamada de Köhler II, - Enfermedad de Friedrich: osteocondritis de la unión
afecta a la cabeza de los metatarsianos, sobre todo a la esternoclavicular.

47
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

Osteogénesis imperfecta El tratamiento tiene tres pilares de actuación:

y Tratamiento médico con bifosfonatos (pamidronato).

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad congénita
debida a una alteración en la síntesis del colágeno tipo 1. y Manejo de las fracturas y las deformidades mediante el
Afecta a 1 de cada 10.000 nacimientos. enclavado de los huesos fracturados con clavos telescó-
picos.
Se han descrito numerosas mutaciones en los genes
COL1A1 (cromosoma 17q) y COL1A2 (cromosoma 7q) que y Manejo de las complicaciones neurológicas y respiratorias.
dan lugar a cuatro formas de osteogénesis imperfecta,
clasificadas según la herencia y rasgos clínicos:
Acondroplasia
y Tipo I (leve): herencia AD. La más frecuente. Los pacien-
tes sólo presentan fragilidad ósea, sin otras alteraciones.
Enfermedad congénita por déficit hereditario de la osifica-
y Tipo II (letal): produce la muerte en el periodo perinatal. ción encondral (disminución de células germinales fisarias
Se produce por mutaciones “de novo” en las células ger- con necrosis y fibrosis local a nivel de las fisis).
minales, y el riesgo de transmisión a futuros hijos tras
haber tenido un hijo afecto es del 7%.
Clínica
y Tipo III (grave): herencia AD o AR. Suele afectarse el gen
COL1A2. Presenta el cuadro clínico florido con altera- Enanismo de extremidades, hiperlordosis lumbar, cráneo
ciones de la dentición (dientes descoloridos), escleras abombado y nariz chata. El desarrollo cognitivo es normal.
azules, sordera por otosclerosis y fracturas múltiples que
producen deformidades óseas progresivas, con compli-
caciones respiratorias y neurológicas asociadas. Tratamiento
y Tipo IV (moderadamente grave): herencia AD. Al igual que Se ocupa de las complicaciones neurológicas que surjan,
el tipo I, no presenta alteraciones oculares ni sordera. así como de las deformidades óseas y de los alargamientos
de las extremidades.

El diagnóstico se establece en base a la clínica, debiendo

descartarse otras causas de fracturas patológicas inclu-
yendo los malos tratos. El metabolismo fosfocálcico es
normal. La densitometría muestra osteopenia, y las ra-
diografías múltiples callos de fractura, deformidad ósea y
articular y en ocasiones islotes de osificación inadecuada
(MIR 11, 77). Se puede hacer estudio genético de la descen-
dencia mediante PCR de biopsia corial o amniocentesis, y
detectar por ecografía las malformaciones más severas a
partir de la semana 16.

48
Tema 5
Tumores musculoesqueléticos
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla), Carlos Corrales Benítez, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid), Ainhoa Guijarro
Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).

y Epífisis (“EPI, BLAS y CLAS”):

ENFOQUE MIR
- Osteoclastoma (tumor de células gigantes) en adultos.
Este es un tema de importancia intermedia dentro de Trauma-
- Condroblastoma en niños (MIR).
tología. Lo más importante es el tipo de tumor según localiza-
ción y el diagnóstico diferencial según la edad, clínica y pruebas - Fibrosarcoma, como forma maligna del osteoclastoma.
de imagen específicas. Serán muy útiles las tablas resumen y
y Diáfisis (“GEMMA estudia todo el DIA”):
comparativas. Atención también a los tumores con un trata-
miento específico. - Granuloma eosinófilo.
- Sarcoma de Ewing.
- Metástasis.
5.1. Introducción
- Mieloma.

La patología tumoral musculoesquelética tiene relativa- - Adamantinoma (tibia).

mente poca incidencia en la población general:
y Principalmente se forman tumores benignos y pseudo-
tumorales.
El osteocondroma es el más frecuente.
y Los malignos en su mayoría son metástasis (mama y
pulmón en adulto y neuroblastoma en niños).
y Metáfisis. El resto, aunque, por frecuencia, tenemos:
- Osteocondroma y quiste óseo esencial (benignos).
- Osteosarcoma (maligno en adultos jóvenes).
- Condrosarcoma (maligno en adultos mayores).
y Manos: encondroma.

y Menos frecuentes son los tumores óseos primarios, apa- y Vértebras (“Los MHeMOs tienen lumbago”):
reciendo sobre todo en ancianos (mieloma); si aparece - Metástasis (MIR).
en una persona joven suelen ser osteosarcomas.
- Hemangioma.
y Existen los tumores con agresividad local: el más fre-
cuente es el tumor de células gigantes. - Quiste óseo aneurismático.
- Mieloma.
Sobre el tratamiento, suele ser similar en muchos de los - OSteoma osteoide.
tumores, por lo que se debe prestar más atención a aque-
llos tratamientos atípicos. En general, se realizará en los y Huesos planos de calota y pelvis: osteoma.
tumores malignos una cirugía apoyada en tratamientos y Sacro: cordoma.
médicos coadyuvantes.

Grupo poblacional
5.2. Estudio diagnóstico
Lo más sugestivo es el grupo de edad al que pertenece el
Recuerda... paciente. Lo habitual es encontrar:
y Menores de 3 años: metástasis de neuroblastoma.
La localización tumoral es de lo más preguntado en el MIR y
nos puede orientar inicialmente en cuanto al diagnóstico. y Niños y adolescentes: sarcoma de Ewing, condroblas-
toma (junto a fisis activas), quiste óseo esencial y aneu-
rismático.
y Adulto joven: hemangioma, osteoclastoma, osteosar-
Localización coma, osteoma osteoide.

La mayor parte aparecen alrededor de la metáfisis, y Adulto mayor: condrosarcoma.

aunque existen zonas corporales o regiones concretas y Anciano: metástasis, mieloma.
del hueso por las que tienen predilección inicial ciertos
tumores:

49
Manual AMIR
Clínicamente
Existen síntomas orientativos:
y Osteoma osteoide: dolor nocturno que cede con salicilatos.
y Osteoclastoma: crece durante el embarazo.
y Condroblastoma: dolor y derrame articular.
y Osteocondroma: bursitis y resalte tendinoso por roza-
miento.
y Quiste óseo esencial: debut con fractura patológica.
y Quiste óseo aneurismático: dolor de aparición postrau-
mática.
y Displasia fibrosa: asociación con alteraciones endocrinas
(síndrome de Albright).
Pruebas complementarias
Radiología simple
La más útil inicialmente, orienta sobre la agresividad de
la lesión (patrón permeativo, patrón lítico, reacción periós-
tica) o su benignidad (bien delimitados, sin destrucción
ósea adyacente).
y Osteoma osteoide: nidus (radiolucencia rodeada de un
halo osteocondensante).
y Sarcoma de Ewing: reacción perióstica en capas de ce-
bolla.
y Osteosarcoma: imagen espiculada “en Sol Naciente” o
“Fuego en Hierba”, despegamiento perióstico en Trián-
gulo de Codman.
y Tumores condrales: calcificaciones intratumorales.
y Quiste óseo aneurismático, hemangioma, displasia fi-
brosa y osteoclastoma: multicavitados.
y Osteólisis: metástasis (excepto próstata que da imá-
genes osteoblásticas). Imagen en “vértebra tuerta” por
afectación del pedículo vertebral.
y Granuloma eosinófilo: imagen en sacabocados.
y Adamantinoma: pompa de jabón.
RM
Prueba de gran utilidad para valorar tanto tumores óseos
como de partes blandas así como su extensión local (para
planificar la cirugía y como control tras el tratamiento con
quimioterapia) (MIR 15, 18).
Arteriografía
Para comprobar la vascularización tumoral y realizar la pla-
nificación quirúrgica, incluso para realizar embolizaciones
selectivas previas a la intervención.
Biopsia
Nos da el diagnóstico de confirmación, siempre y cuando
la muestra sea suficiente. Lo más rentable es la biopsia
quirúrgica (una muestra pequeña o el tumor en bloque,
50
Traumatología y Cirugía Ortopédica
esto último sólo usado para las lesiones benignas), pues
la PAAF no suele aportar datos concluyentes si no es un
tejido muy diferenciado. Es la última prueba a realizar en
el diagnóstico y debe evitar la diseminación del tumor. En
la cirugía definitiva se extirpará también la cicatriz de la
biopsia.
Otros estudios
y TAC: pulmonar (también radiografía de tórax) y abdomi-
nal dentro del estudio de extensión.
y Gammagrafía: para valorar los tumores con tendencia
a la multicentricidad (metástasis, sarcoma de Ewing, os-
teosarcoma, displasia fibrosa).
y Analíticas: para el seguimiento del osteosarcoma son
útiles los niveles de fosfatasa alcalina y LDH. En cuanto
a la genética es típica de la mayoría de los sarcomas de
Ewing la translocación cromosómica t (cromosomas 11
y 22) (MIR).
Estadiaje
Desde hace unos años el sistema de estadiaje más usado
es el de la MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) que in-
cluye tres estadios:
y Estadio I: tumor bien diferenciado.
y Estadio II: tumor mal diferenciado.
y Estadio III: cualquiera con metástasis.
Recuerda...
Al estadio se le añade una letra A o B según
el tumor sea intra o extracompartimental.
Cirugía
5.3. Principios terapéuticos
La mayoría de los tumores se tratan con cirugía:
y Para los tumores benignos muchas veces se opta por
la abstención terapéutica. Si comprimen estructuras
o comprometen la función o resistencia mecánica se
realizan cirugías poco invasivas: resección intralesional
(curetaje) y resección marginal (que incluye la pseudo-
cápsula).
y Para los tumores malignos la cirugía suele ser más agre-
siva. Se realizan habitualmente la resección amplia (con
margen de seguridad) o la resección radical (tumor y
todo el compartimento que lo incluye, con conservación
de la extremidad). La amputación se intenta evitar en la
medida de lo posible. La resección intralesional (curetaje)
se emplea como medida paliativa, asociada a QT y RT.
Para la resolución de los espacios que nos quedan tras una
resección agresiva se emplean desde megaprótesis tumo-
rales hasta plastias de rotación, aunque estas últimas se
toleran muy mal.
Tema 5 Tumores musculoesqueléticos

Figura 1. Radiografía anteroposterior de rodilla con megaprótesis tras
resección de un tumor.
A la hora de plantear una cirugía debemos tener en cuenta
el pronóstico vital del paciente para evitar tanto el encar-
nizamiento terapéutico innecesario como la mala calidad
de vida del paciente ante un pronóstico vital a largo plazo.
Figura 2. Quiste óseo simple.
Quiste óseo aneurismático
Vértebras, fémur distal y tibia proximal. Múltiples cavida-
des unidas entre sí y rellenas de líquido hemático. Se trata
con curetaje e injerto aunque, con frecuencia, recidiva.

Quimioterapia

En los tumores malignos se emplea la quimioterapia pre

y postoperatoria para reducir el tamaño tumoral y reducir
la posibilidad de metástasis. Es especialmente eficaz en el
osteosarcoma y el sarcoma de Ewing.

Radioterapia

Menos utilizada que los otros tratamientos. Especialmente

eficaz, junto a QT, en sarcoma de Ewing.
Figura 3. Imagen radiográfica de un quiste óseo aneurismático. Se obser-
5.4. Características básicas de cada tumor van múltiples cavidades.

Concretaremos de forma aislada: Displasia fibrosa

Pseudotumores (ver tabla 1)
Trastorno del crecimiento óseo que determina estructuras
locales anómalas que pueden confundirse con lesiones
tumorales. En sí mismos son lesiones benignas (quistes
óseos, displasia fibrosa, defecto fibroso cortical, ganglión
intraóseo, miositis osificante, granuloma eosinófilo), aun-
que en el caso de las osteomielitis y la enfermedad de
Paget, se consideran de malignidad intermedia porque
pueden acabar provocando la aparición de una neoplasia.
Quiste óseo esencial
Lesión típica de niños y adolescentes (MIR), localizado junto
a las fisis (húmero y fémur). Se debe al estímulo de los os-
teoclastos por prostaglandinas. En la radiología se muestra
bien delimitado, sin reacción perióstica e insufla corticales.
No da síntomas hasta que debuta con una fractura patoló-
gica (MIR) que normalmente resuelve el cuadro. Si se de-
tecta precozmente, se realiza aspiración y relleno con
corticoides (MIR) o bien curetaje y relleno con injerto óseo.
Trastorno de la osificación que tiene lugar sobre todo a
nivel de fémur (deformidad en cayado de pastor), costillas
y maxilar inferior, aunque puede ser multicéntrico. Puede
asociarse a lesiones cutáneas y alteraciones endocrinas
(pubertad precoz).
En la radiología aparecen bien delimitadas y con un halo
escleroso. Se trata con curetaje e injerto, estando contra-
indicada la ra dioterapia. Es la lesión más frecuente en la
costilla (MIR).
Defecto fibroso cortical
Hallazgo casual radiográfico, no requiere tratamiento.
Granuloma eosinófilo
Pertenece al grupo de las histiocitosis, se forma por proli-
feración de histiocitos no neoplásicos, junto a eosinófilos y
células inflamatorias. Afecta a niños y adolescentes. Radio-
lógicamente provoca lesiones en sacabocados y vértebras
planas (MIR 21, 14). En su tratamiento se utilizan corticoides,
radioterapia y quimioterapia.

51
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

COMPARATIVA PSEUDOTUMORES
(ALTERACIÓN DEL CRECIMIENTO ÓSEO)

QUISTE ÓSEO QUISTE ÓSEO

DISPLASIA FIBROSA
ESENCIAL ANEURISMÁTICO

y Niños y y Dolor tras y Fémur en

adolescentes. traumatismo. cayado de
y FISIS. Vértebras, pastor.
y Debut: fracturas fémur distal, y Asocia: lesiones
patológicas. tibia proximal. cutáneas + alt.
y Rx: fracturas y Tratamiento: endocrinas.
patológicas. curetaje + y Rx: bien
Tratamiento: injerto. delimitado +
aspiración + y Recidivas halo escleroso.
relleno con frecuentes. y Tratamiento: Figura 5. Encondroma.
corticoides. curetaje +
injerto. Osteoma
Crecimiento óseo que puede ser simple, a nivel de pelvis o
cráneo, o complicado, cuando asocia otras lesiones como
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de lesiones pseudotumorales óseas.
pólipos colónicos y fibromas (síndrome de Gardner); este
último requiere colectomía y resección del osteoma si pro-
Tumores óseos benignos duce clínica.

Osteocondroma
Tumor óseo benigno más frecuente (MIR). Afecta a las me-
táfisis en forma de exostosis, por lo que puede dar lugar
a compresión de estructuras vecinas provocando bursi-
tis, lesión vasculonerviosa o resortes tendinosos (MIR). La
cirugía se reserva para las lesiones sintomáticas. Las
formas múltiples hereditarias pueden tener transforma-
ción maligna.

Figura 6. Reconstrucción 3D de un osteoma en el hueso frontal.

Osteoma osteoide (MIR)

Figura 4. Osteocondroma en metáfisis proximal de la tibia.
Condroma
Tumores que afectan a huesos tubulares de las manos y
pies en adolescentes, dentro del hueso (encondroma) o
por fuera (condroma perióstico). En la radiografía aparecen
calcificaciones intratumorales. Puede formar parte de sín-
dromes con condromas múltiples (enfermedad de Ollier) y
asociando también angiomas de partes blandas (síndrome
de Mafucci). Se realiza curetaje e injerto de las lesiones
sintomáticas.
Lesión que aparece sobre todo en varones adolescentes.
Puede localizarse en todos los huesos, aunque tiene pre-
dilección por diáfisis de huesos largos, cadera y manos e
incluso vértebras (puede provocar escoliosis). Típicamente
presenta dolor nocturno que mejora con salicilatos o
AINEs. La imagen típica es el denominado “nidus”, visible a
veces en RX y siempre en TC (es la prueba de elección). El
tratamiento es conservador en primera instancia, pero si el
dolor no es tolerable se realiza ablación por radiofrecuen-
cia guiada por TC. Si es refractario puede precisar resección
en bloque. El osteoblastoma es un tumor benigno similar al
osteoma osteoide pero más grande (MIR).
(Verfigura 7)
Hemangioma óseo
Lesión lítica multilobulada que aparece en adultos mayores
a nivel de cráneo y raquis. Clínicamente, el dolor empeora
con el calor y la menstruación. Para el tratamiento se em-
plean el curetaje y la radioterapia.

52
Tema 5
Figura 7. Osteoma osteoide.
Tumores óseos de malignidad intermedia
Osteoclastoma (tumor de células gigantes) (MIR 14, 161)
Afecta a adultos jóvenes, más frecuentemente mujeres, a
nivel de epífisis alrededor de la rodilla. Presenta una fase
de crecimiento durante el embarazo. Tiene un aspecto
multicavitado en la radiografía (MIR). Requiere para su
tratamiento desde un curetaje y relleno con nitrógeno o
cemento, hasta una resección amplia e irrigación con alco-
holes. Su potencial maligno estriba en la aparición de me-
tástasis pulmonares y la transformación local maligna
hacia osteosarcoma, fibrosarcoma o histiocitoma fibroso
maligno, de forma primaria o tras radioterapia. La recidiva
local, de aparecer, lo hace antes de 3 años.
Figura 8. Osteoclastoma en epífisis distal del fémur.
53
Tumores musculoesqueléticos
Condroblastoma
Tumor raro de predominio en niños y adolescentes (lle-
gando incluso a los 20-25 años), que afecta epífisis de
rodilla sobre todo aunque también de hombro y cadera.
Puede provocar la destrucción de la articulación. La radio-
logía muestra una calcificación fina intratumoral. Un 20%
recidiva y existe la posibilidad de metástasis.
Dada la agresividad local el tratamiento requiere un legrado
intenso e irrigación con nitrógeno, alcoholes o suero salino.
Figura 9. Condroblastoma de la epífisis del peroné.
Tumores óseos malignos
Osteosarcoma (sarcoma osteogénico) (MIR 22, 110)
Tumor que aparece en metáfisis de adultos jóvenes, sobre
todo alrededor de las rodillas. Entre los factores predis-
ponentes encontramos: retinoblastoma, condrosarcoma
indiferenciado, displasia fibrosa, radioterapia previa y
enfermedad de Paget (MIR 15, 17; MIR) (debido a estas dos
últimas tenemos un segundo pico de incidencia en los
ancianos). Cuando se asocia a enfermedad de Paget tiene
peor pronóstico.
En el paciente aparece una masa dolorosa. En la radiogra-
fía se observa osteólisis y neoformación ósea, así como
reacción perióstica (imagen en sol naciente, triángulo de
Codman) (ver figura 10). También se verán aumentadas la
fosfatasa alcalina y la LDH (signos de mal pronóstico, junto
a las metástasis y la resistencia a la quimioterapia). La biop-
sia muestra abundante tejido osteoide.
Es agresivo localmente y metastatiza precozmente tanto
a pulmones e hígado como al hueso cercano (metástasis
satélite). Para el tratamiento se emplea quimioterapia pre
y posquirúrgica (MIR 18, 177), siendo la cirugía agresiva (re-
sección amplia o amputación).
Existen variedades de osteosarcoma de bajo grado, como el
parostal o el telangiectásico, que raras veces metastatizan.
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

En la anatomía patológica se observan células de pequeño

tamaño de forma redondeada con núcleos de gran tamaño
y citoplasma escaso (MIR 13, 203). Es típica la translocación
t(11;22) (MIR 16, 148).
De cara al tratamiento hay que recordar su radiosensibili-
dad, por ello la base del tratamiento es la cirugía con qui-
mioterapia pre y posquirúrgica, junto a radioterapia.

Figura 10. Imagen radiográfica que muestra reacción perióstica en sol

naciente en el extremo distal del fémur.

Condrosarcoma
Tumor derivado de los condrocitos. Es típico de adultos
mayores y suele estar localizado sobre las metáfisis
proximales de extremidades y en pelvis. Como factores
predisponentes están los síndromes de Mafucci y Ollier, Figura 12. RMN de un paciente con un condrosacoma de rodilla. Se observa
enfermedad de Paget y los condromas. Presenta un cre- la infiltración del tumor de las partes blandas y la extensión intraósea.
cimiento lento. Es frecuente la recidiva. En la radiografía
se aprecia osteólisis y microcalcificaciones pero carece de
reacción perióstica (MIR).
Los más frecuentes son los de bajo grado (posible confu-
sión con un encondroma). Su tratamiento es esencial-
mente quirúrgico, porque es resistente a otros
tratamientos (aunque se añaden quimioterapia o radio-
terapia si la resección es incompleta o imposible).

Figura 13. Sarcoma de Ewing en diáfisis de fémur. Cortesía del Hospital 12

de Octubre. Madrid, España.

Mieloma múltiple (plasmocitoma)

Figura 11. A. y B. Condrosarcoma.
Sarcoma de Ewing
Tumor de aparición temprana en niños y adolescentes, a
nivel de las diáfisis de huesos largos. Se cree que deriva
de la cresta neural primitiva. Clínicamente asocia masa
dolorosa con malestar general e incluso fiebre (posible
confusión con la osteomielitis) y en la radiografía encon-
tramos osteólisis irregular y reacción perióstica (MIR) en
capas de cebolla (no es patognomónica). La aparición de
metástasis es precoz.
Lesión derivada de las células plasmáticas. Es el tumor
maligno primario más frecuente. Aparece en ancianos y
afecta mayormente al esqueleto axial (cráneo, vértebras).
(Ver manual de Hematología)
Cordoma
Tumor raro, de crecimiento lento, que aparece en adultos
mayores a nivel del sacro-clivus. Crece infiltrando te-
jidos vecinos, provocando una clínica de lumbociática y
trastornos urointestinales. El tratamiento incluye cirugía y
radioterapia.

54
Tema 5 Tumores musculoesqueléticos

Metástasis
Los tumores de más frecuente aparición de forma global
en los huesos son las metástasis (MIR 16, 25). Clínicamente,
suele tratarse de un paciente con un tumor primario co-
nocido, en el que aparece dolor a nivel raquídeo, pélvico
o proximal de miembros. Menos habitual es encontrar
una fractura patológica o dolores locales, sin conocerse la
existencia de un tumor primario previo (MIR).
Por orden de frecuencia, provocan metástasis óseas los tu-
mores de: mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides. Neu-
roblastoma en niños. El patrón radiográfico es osteolítico,
salvo el del carcinoma de próstata que es osteoblástico.
y Diagnóstico:
- Radiológico.
- Gammagrafía ósea.
- Analítica: VSG, recuento celular, fosfatasa alcalina.
- Biopsia previa al tratamiento quirúrgico, salvo tumor Figura 14. Metástasis blástica de cáncer de próstata.
primario conocido.
y Tratamiento de las metástasis óseas:
- Médico: bifosfonatos. Previenen la destrucción ósea.
Se añaden a QT, RT u hormonoterapia dependiendo
del tumor primario.
- Quirúrgico. Siempre que el estado general del paciente
lo permita y la esperanza de vida sea razonable.
- Estabilización quirúrgica de las fracturas y RT postope-
ratoria en la zona.
- Estabilización profiláctica en caso de que la lesión me-
tastásica presente alto riesgo de fractura. Existe mayor
riesgo en aquellas lesiones situadas en miembro infe-
rior, que producen dolor, líticas y que afectan a más de
dos tercios de la anchura del hueso afectado (criterios
de Mirels) (MIR 19, 202).

Figura 15. Metástasis lítica de cáncer de pulmón.

>50 AÑOS
INFANCIA ADOLESCENTE VARÓN 20 A 50 >50
VÉRTEBRAS
<10 AÑOS 10-15 AÑOS ADOLESCENTE AÑOS AÑOS
TORACOLUMBARES

y Cráneo y y Clínica sistémica y Adulto joven. y Afecta a tibia. y Maligno primario y Osteoblástica:
esqueleto axial. (MEG, fiebre). y Dolor nocturno y Rx: lesiones en + frec. enf. Paget Cáncer
y Rx: y Masa dolorosa. que mejora con burbujas. y ↑ VSG, próstata.
“sacabocados”. y Rx: “perióstica salicilatos. ↑ calcemia, hiper- y Osteolítica:
y Tto.: corticoides + en capas de y Rx: nidus. γglobulinemia. Ca. tiroides
RT + QT. cebolla”. y Rx: imagen de Leucemias
y DD: osteomielitis. osteoporosis. Linfomas.
y Radiosensible. y Mixtas (+frec.):
el resto.

Granuloma Osteoma Metástasis

Sarcoma de Ewing Adamantinoma Mieloma
eosinófilo Osteoide (los + frec.)

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los principales tumores de la diáfisis.

55
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

Tumores malignos de partes blandas Recordatorio

El sarcoma de partes blandas es más frecuente que el Como comparativa dentro de las localizaciones y una vez
óseo. La tasa de metastatización y recidiva local es muy estudiadas las características de los tumores podemos
elevada. El tratamiento se basa en cirugía de resección clasificar:
(resección amplia, radical o amputación) (MIR 21, 21), junto
a radioterapia y/o quimioterapia según el tipo de sarcoma
y su grado.
Epífisis
Los más frecuentes son el sarcoma pleomórfico indiferen-
ciado y, por edad, el liposarcoma en adultos y el rabdomio-
sarcoma en niños. Infancia Adulto
- Dolor y derrame (principal - Sobre todo mujeres
rodilla) - Crece en embarazo
- Rx: lesión redondeada - Rx: multiloculado en
central con calcificaciones burbujas de jabón

Condroblastoma Tumor de células gigantes

Tratamiento:
curetaje agresivo + N2 líquido

Metáfisis
¿Lesión maligna?

No Sí

Osteocondroma 10 - 20 años 3.ª a 6.ª décadas

- El benigno +frecuente - Dos picos: - Proximal
- St. rodilla 10-20 - Rx: forma cartílago
- Bursitis, resorte 70 (Paget y RT previa) microcalcificaciones
tendinoso - St. rodilla - RT y QT resistente
- Rx: exóstosis - Rx: perióstica en
”sol naciente”
- M (pulmón)
- Tratamiento:
Qx agresiva+QT

Osteosarcoma Condrosarcoma

Tratamiento:
QT-cirugía-QT

Figura 16. Esquema para el diagnóstico diferencial de tumores óseos de

epífisis y metáfisis.

56
Tema 6
Lesiones de partes blandas
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid), Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del
Rocío (Sevilla), Carlos Corrales Benítez, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).
ENFOQUE MIR
Uno de los temas más importantes en cuanto al número de pre-
guntas. Lo más importante son las lesiones de rodilla (meniscos
y ligamentos), aunque hay algunas preguntas sobre heridas, es-
guince de tobillo, epicondilitis, manguito rotador del hombro y
enfermedad de Dupuytren.
6.1. Introducción
Tras una fractura, los tejidos blandos que rodean a los
huesos tienen una gran importancia tanto en la con-
solidación como en el mantenimiento de una correcta
función articular, siendo imprescindible su restauración
tras la agresión durante el traumatismo. Además, la le-
sión de partes blandas sirve como puerta de entrada a
las infecciones, que pueden provocar desde la pérdida
del miembro a la muerte del individuo por shock séptico.
Por otro lado, las lesiones de los elementos de conten-
ción articular conllevan la inestabilidad de la misma,
con la consiguiente degeneración del cartílago articular
y pérdida de función a largo plazo, por ello se impone
el diagnóstico y el tratamiento precoz de estas lesiones
aparentemente banales.
6.2. Heridas en piel y tejido celular subcutáneo
La piel es el primer punto defensivo del organismo. Como
barrera biológica impide el paso de gérmenes y la pér-
dida de calor y líquidos de forma incontrolada. Por ello,
cuando tenemos una solución de continuidad a este nivel
los peligros más importantes son la infección, incluso en
heridas pequeñas, y el enfriamiento y deshidratación en
las lesiones extensas.
Traumatismos cerrados
Cuando no existe solución de continuidad en la piel.
y Equimosis: extravasación de hematíes a los tejidos blan-
dos, sin fluctuación.
y Hematoma: colección sanguínea fluctuante por hemorra-
gia; puede necesitar cobertura antibiótica si es grande.
y Síndrome de Morel-Lavallée: disección entre el tejido
celular subcutáneo y el plano muscular por un derrame
serohemático.
y Síndrome de aplastamiento: atrapamiento de un miem-
bro durante un periodo largo. La rabdomiólisis provoca
liberación de mioglobina y mioglobinuria, con un riesgo
elevado de daño renal.
57
Heridas
Lesiones cutáneas con solución de continuidad. Tipos:
y Abrasión: afecta epidermis.
y Herida incisa: herida habitualmente limpia con predomi-
nio de longitud.
y Herida punzante: predominio de profundidad, peligro de
lesiones importantes profundas.
y Herida contusa: bordes irregulares y desflecados, requie-
ren desbridamiento para regularizar.
y Mordeduras: muy contaminadas, sobre todo las huma-
nas por Eikenella corrodens y las de gato o perro por Pas-
teurella multocida, aunque pueden aparecer otros como
estreptococos y estafilococos.
Tratamiento
Fracturas abiertas
Nos remitiremos a la clasificación de Gustilo (ver tema 1.5.
Complicaciones generales de las fracturas). Para las lesiones
entre los grados I y II e incluso en las IIIA en buenas con-
diciones se puede realizar un cierre primario de la herida.
Heridas sin fractura
Se pueden suturar de forma primaria las heridas de menos
de 6 horas de evolución si es limpia (hasta 24 horas si está
bien vascularizado el tejido, como en cara y manos); este
tipo de sutura es la mejor por apoyar una cicatrización
por primera intención.
Heridas con riesgo de infección
y Sutura primaria diferida: es la realizada a los 3-5 días de
la herida, tras comprobar que las curas y la antibiotera-
pia no han permitido que se infecte. Requiere, previo a
la sutura, una recruentación de los bordes.
y Cierre por segunda intención: consiste en no suturar
una herida. Se deben realizar curas periódicas (con o
sin antibioterapia asociada) en espera de que la herida
granule primero y reepitelice después. No puede usarse
para defectos muy grandes y suele dejar gran defecto
estético.
Complicaciones
y Infección: (la más grave): se detecta precozmente por
dolor anormalmente intenso a nivel de la herida; des-
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

pués aparecerán signos inflamatorios y pus. El germen
más frecuente (salvo en mordeduras) es el Staphylococ-
cus aureus. Los signos radiográficos son más tardíos, por
lo que se prefiere la gammagrafía o el diagnóstico de la-
boratorio (MIR).
y Otras complicaciones son: adherencias entre planos,
dehiscencia de herida, necrosis cutánea y cicatrización
patológica.
Para la rotura del tendón de Aquiles (o tendón calcáneo), se
realiza la maniobra de Thompson, que consiste en compri-
mir la masa muscular de los gemelos para ver si se obtiene
la flexión plantar del pie. Cuando no la hay, subyace una
rotura completa.
Tratamiento

Sutura quirúrgica de los cabos seccionados. En ocasiones

6.3. Lesiones musculotendinosas agudas
Habitualmente, las lesiones a nivel miotendinoso están
producidas por un traumatismo de energía importante
sobre un músculo de estructura anormal debido a pato-
logía crónica (sobreesfuerzo, infecciones, diabetes...). En
el caso de las lesiones tendinosas, el mecanismo de pro-
ducción más frecuente es un traumatismo directo, aunque
también pueden aparecer sobre una patología de base
reumatológica.
Por frecuencia, se producen sobre todo roturas del man-
guito de los rotadores del hombro (más frecuente la lesión
del supraespinoso, que impide iniciar la abducción, en caso
de afectación del infraespinoso se afecta la rotación ex-
terna), tendón de Aquiles, tendón bicipital y aparato exten-
sor de la rodilla (tendón rotuliano o tendón cuadricipital).
Clínica
y Dolor brusco con un traumatismo “en pedrada” sobre la
zona lesionada.
y Impotencia funcional del músculo afecto.
y Depresión a nivel de la disrupción miotendinosa (signo
del hachazo).
se indica tratamiento ortopédico mediante férulas.
Existen lesiones tendinosas puras, que no afectan músculos:
y Lesiones de los extensores de los dedos de la mano,
bien traumáticas o bien sobre una artritis reumatoide
(ver figura 2):
- Dedo en martillo: lesión del extensor a nivel de inter-
falángica distal que impide la extensión activa de la
última falange.
- Dedo en ojal o en “boutonniere”: lesión de la bande-
leta central del aparato extensor sobre la interfalán-
gica proximal; aparece hiperextensión de IFD y flexión
de IFP.
- Dedo en “cuello de cisne”: desequilibrio entre flexión
y extensión que lleva a flexión de la IFD y extensión
de la IFP.
y Lesión de los tendones flexores (MIR): es habitual en
heridas incisas:
- Lesión del flexor profundo: impide la flexión de la IFD.
- Lesión del flexor superficial: impide la flexión aislada
de la IFP si el resto de dedos permanecen en extensión.
Como último apunte sobre lesiones miotendinosas, recor-
demos que una hernia muscular traumática se caracteriza
por desaparecer con la contracción activa (MIR).

Tendones del músculo flexor

profundo de los dedos

Tendones del
músculo flexor
superficial de los
dedos

Músculo flexor
corto del meñique Músculo aductor
del pulgar
Músculo oponente
del meñique Músculo flexor
corto del pulgar
Músculo
palmar corto
Músculo abductor
Músculo abductor corto del pulgar
del meñique

Músculos lumbricales

Figura 1. Tendones flexores profundos y flexores superficiales de los Figura 2. A. Dedos en “cuello de cisne”. B. Dedos en ojal. C. Dedos en
dedos (MIR 11, 222). ©Tihii / Shutterstock. martillo.

58
Tema 6 Lesiones de partes blandas

Lesiones del aparato extensor de la rodilla cada la inmovilización rígida e incluso la sutura o reinser-
ción ligamentosa) y genera inestabilidad.

Se producen por un traumatismo en flexión forzada. Se

presentan con imposibilidad para la extensión activa de la
rodilla.
La lesión del tendón rotuliano suele afectar a pacientes <40
años y la posición de la rótula asciende respecto a su posi-
ción original (rótula alta). La lesión del tendón cuadricipital
afecta a pacientes >40 años y la posición de la rótula des-
ciende (rótula baja) (MIR 17, 203). Ambas lesiones requieren
tratamiento quirúrgico.
Inicialmente se tratan con vendaje compresivo o inmo-
vilización (según el grado), frío local, reposo y miembro
elevado. Se pueden usar analgésicos y antiinflamatorios.
La rehabilitación muscular local es fundamental para recu-
perar la estabilidad. Si quedara una articulación inestable
residual estaría indicada la cirugía.
Mano

6.4. Lesiones vasculares “Pulgar del esquiador” (o del guardabosques): es una

abducción-extensión forzadas del pulgar que lesiona el
ligamento colateral cubital de la articulación metacarpo-
Tienen lugar sobre todo a nivel de miembros superiores,
falángica. Esta lesión imposibilita la prensión de la pinza
aunque son más graves las de miembros inferiores por
entre el pulgar y el resto de dedos.
el mayor calibre de los vasos. Cuando la lesión es venosa,
es suficiente con la compresión, las venas no suelen sutu- Para el diagnóstico se realiza, bajo anestesia local, una
rarse, salvo los grandes troncos como la femoral. comprobación del bostezo articular bajo control radioscó-
pico (y se compara con la otra mano).
El problema viene con la lesión arterial, caracterizada por
un sangrado de sangre roja reactivo al pulso (MIR) y a Puede no cicatrizar espontáneamente si se interpone la
presión elevada. Existe un riesgo elevado de shock hipo- aponeurosis del músculo aductor del pulgar entre los dos
volémico y de síndrome isquémico del miembro (las “5 p”: cabos ligamentosos seccionados (lesión de Stener). Por ello
Pain (dolor), Palidez, Pulso ausente, Parestesias y Parálisis). se recomienda el tratamiento quirúrgico.
La primera y fundamental medida a tomar es la compre-
sión local de la lesión, primero por presión digital y luego
mediante vendaje compresivo. Después, en quirófano se
procede a la sutura o ligadura del vaso, según sea una
rama importante o una colateral.
Respecto a la irrigación del miembro superior, debe-
mos recordar que la arteria humeral es la prolongación
de la axilar, que se coloca medial al bíceps y que su rama
más importante es la humeral profunda que irriga a la
parte posterior del brazo. La arteria humeral se bifurca
en radial y cubital a nivel de fosa cubital. La arteria radial
comienza aproximadamente un centímetro por debajo
de la flexura del codo, y discurre por la cara lateral del
antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente palpable
en el espacio comprendido entre el tendón del palmar
mayor y la porción inferior saliente del borde anterior
del radio (MIR). La arteria cubital va desde el centro del
pliegue del codo por el borde medial del brazo hasta el
lado interno de la región palmar.

6.5. Lesiones ligamentosas

Figura 3. Pulgar del esquiador. ©corbac40 / Shutterstock.

La cápsula, la membrana sinovial y los ligamentos que

rodean una articulación constituyen los elementos de con-
tención de la misma y contribuyen a la propiocepción. Su
lesión se produce al forzar la articulación más allá de los
límites fisiológicos de movilidad. Debido a ello se produce
una disrupción en su estructura tisular que puede llegar
a provocar la subluxación o la luxación completa de la
articulación, en caso de perpetuarse el mecanismo lesivo.
Llamamos esguince a la lesión de uno de estos elementos:
y Grado I (dolor): cuando sólo hay una rotura fibrilar sin
interrupción de su estructura.
y Grado II (dolor + tumefacción): cuando hay rotura parcial.
y Grado III (dolor + tumefacción + inestabilidad): cuando la
rotura es completa (es en estos casos puede estar indi-
Rodilla
Importante: debido a la incongruencia anatómica entre los
cóndilos femorales y la meseta tibial, la articulación de la
rodilla requiere elementos de adaptación entre superficies
y de contención muy importantes y especializados como
los meniscos, ligamentos cruzados y laterales y refuer-
zos capsulares. Todos ellos pueden lesionarse mediante
traumatismos directos e indirectos dando lugar a incon-
gruencia articular y degeneración cartilaginosa. El menisco
interno o medial tiene sus inserciones muy separadas y por
ello tiene forma de “C” abierta, mientras que el menisco
externo o lateral tiene sus inserciones muy próximas, por
lo que tiene forma de “O” (regla mnemotécnica: “CItrOEn”)
(MIR).

59
Manual AMIR
Ligamento cruzado posterior
Menisco lateral Menisco medial
Ligamento cruzado anterior
Figura 4. Meniscos y ligamentos cruzados. ©Alila Medical Media / Shutterstock.
Lesiones ligamentosas (MIR 22, 114; MIR 10, 88)
y Varo o valgo forzados: lesión de ligamentos laterales.
y Rotación con el pie fijo en el suelo: lesión del ligamento
cruzado anterior.
y Hiperextensión forzada: lesión del ligamento cruzado
posterior.
Un signo característico de las lesiones de rodilla (aun-
que no siempre presente) es el derrame intraarticular
(tumefacción articular y “peloteo” rotuliano a la palpación),
que puede orientarnos en el diagnóstico de la estructura
lesionada. Lo aspiramos, si es importante y doloroso, y,
según su aspecto, sospecharemos:
y Derrame hemático sin restos de grasa: lesión del liga-
mento cruzado anterior (MIR 15, 119; MIR) o lesión de la
zona más periférica del menisco (zona roja).
y Derrame hemático con restos de grasa: implica fractura.
Puede ser de meseta tibial, espina tibial o rótula, o in-
cluso fracturas osteocondrales.
y Derrame seroso: lesión meniscal. Suele ser un derrame
subagudo y puede poseer cierto tinte hemático cuando
afecta al tercio periférico meniscal.
y Exploración: signos orientativos de inestabilidad articu-
lar en el plano que protegía la estructura lesionada.
Tras la orientación diagnóstica mediante la exploración
se puede recurrir a la realización de una RMN si existen
dudas y/o para la planificación quirúrgica (si ésta es ne-
cesaria) (MIR):
- Ligamentos laterales: dolor local o bostezo articular
(según el grado de lesión) al forzar el valgo (LLI) o el
varo (LLE) a 30º de flexión, además habrá dolor a la
palpación. No asocia derrame articular (MIR).
- Ligamento cruzado anterior. Serán positivas las prue-
bas de:
• Cajón anterior: desplazamiento hacia
delante de la meseta tibial sobre los
cóndilos femorales ante la tracción a
90º de flexión.
60
Traumatología y Cirugía Ortopédica
• Lachman: igual que antes pero a 30º de
flexión; es muy sensible a las roturas
parciales.
• Maniobra de resalte o “pivot shift”:
provocar la subluxación de la meseta
lateral sobre el cóndilo femoral externo forzando el
valgo de extensión a flexión mientras se mantiene
la rotación interna tibial, típico de las roturas com-
pletas (MIR).
- Ligamento cruzado posterior: será positiva la manio-
bra de cajón posterior (el fémur se desplaza sobre la
tibia) (MIR 13, 108).
y Tratamiento de las lesiones de ligamentos cruzados:
- Inicialmente conservador, mediante una inmovilización
inicial analgésica y rehabilitación posterior (la potencia-
ción de la musculatura cuadricipital y femoral puede
prevenir la clínica de inestabilidad en el caso de pacien-
tes con baja demanda funcional, y evitar la cirugía).
- En el caso de pacientes que realizan actividad física, es-
pecialmente en jóvenes, está indicada la reconstrucción
del ligamento cruzado anterior mediante la realización
de una ligamentoplastia con autoinjerto (isquiotibiales,
tendón rotuliano o tendón cuadricipital) así como la
reparación de las lesiones meniscales asociadas.
y Tratamiento de las lesiones de los ligamentos cola-
terales: tan sólo la asociación de rotura del LLE y LCA
se trata quirúrgicamente. En el resto de los casos suele
bastar con medidas antiinflamatorias y proteger la rodi-
lla con una ortesis.
Lesiones meniscales (MIR 22, 118)
Frecuentes en pacientes jóvenes en accidentes deportivos
(lesiones meniscales agudas), así como en pacientes >55
años en el contexto de degeneración articular (lesiones
meniscales degenerativas). El mecanismo más frecuente
es el giro de la rodilla con el pie apoyado (MIR).
El menisco medial se lesiona con más frecuencia, especial-
mente el cuerno posterior del menisco interno (MIR).
Si se asocia a lesión del ligamento cruzado anterior, es el
menisco lateral el que se lesiona con más frecuencia. Se co-
noce como triada desgraciada o terrible de O´Donoghue
a la asociación de lesión de ligamento colateral medial,
menisco interno y ligamento cruzado anterior (MIR 15, 201)
(ver figura 5).
y Clínica y diagnóstico: se presentan de forma aguda por
dolor a nivel de la interlínea articular medial o lateral y
derrame seroso subagudo. En ocasiones, el reposo hace
que la lesión deje de producir síntomas (más frecuente en
las roturas degenerativas). En caso de persistir los sínto-
mas, los más frecuentes son dolor en la interlínea que
se agrava con la flexión (dolor en cuclillas y al bajar y subir
escaleras) y bloqueos articulares en extensión (MIR).
En la exploración física se objetiva dolor a la palpación
de la interlínea articular, maniobras de flexión y rotación
de la tibia sobre el fémur (test de McMurray), distrac-
ción articular (test de Apley) o maniobras de flexión de
la rodilla con el paciente en apoyo monopodal (test de
Thessaly).
La prueba de imagen de elección es la resonancia mag-
nética.
Tema 6
Figura 5. Tríada desgraciada de O’Donoghue. ©Netter medical illustration
used with permission of Elsevier. All rights reserved.
y Tratamiento: el tratamiento depende del tipo de lesión
meniscal y la edad. En general, en pacientes jóvenes con
lesiones agudas, está indicada la reparación meniscal
(sutura meniscal artroscópica). En pacientes mayores,
con lesiones degenerativas, el tratamiento inicial de
elección es conservador con fisioterapia, reservándose
la cirugía (meniscectomía parcial artroscópica) para
casos refractarios o clínica de bloqueo articular.
y Tipos especiales de lesión meniscal:
- Rotura en asa de cubo: rotura compleja que se ex-
tiende de anterior a posterior generando un fragmento
(flap) que se voltea y se sitúa en la región intercondílea,
produciendo bloqueo articular completo en extensión.
Requiere tratamiento quirúrgico (sutura meniscal) de
forma preferente.
Figura 6. Rotura en asa de cubo tratada mediante reducción y sutura
meniscal.
- Desinserción de la raíz meniscal posterior: es un
tipo de rotura que afecta a la inserción de la raíz menis-
cal posterior (medial o lateral). Se puede producir tras
61
Lesiones de partes blandas
una flexión o giro forzados de la rodilla. Genera dolor y
limitación funcional (el menisco pierde su capacidad de
absorción y protección del cartílago). Si no se trata se
produce una degeneración articular precoz (artrosis).
Requiere tratamiento quirúrgico: reinserción de la raíz
meniscal artroscópica.
Lesiones condrales
Las lesiones focales del cartílago articular suelen tener un
origen traumático y se asocian a lesiones de ligamentos
y meniscos. Dependiendo del grado de lesión, se puede
observar desde una pequeña fisuración en las zonas más
superficiales del cartílago, hasta la exposición completa del
hueso subcondral.
El tratamiento varía en función de los síntomas, la localiza-
ción y el tamaño de la lesión. En lesiones leves, de pequeño
tamaño (<1 cm2) y en zonas de no carga de la articulación, el
tratamiento es sintomático. En lesiones de mayor tamaño y
sintomáticas se emplea el tratamiento quirúrgico (técnicas
que van desde perforaciones del hueso subcondral hasta
técnicas de trasplante osteocondral o de condrocitos).
(Ver figura 7)
Tobillo
Lesiones muy frecuentes que en su mayoría afectan al
ligamento peroneoastragalino anterior (MIR 11, 220)
(corresponde al fascículo anterior del ligamento lateral
externo, los otros dos fascículos –peroneo calcáneo y pe-
roneo astragalino posterior– se lesionan por este orden en
traumatismos más graves). El ligamento medial o deltoideo
se afecta raramente y cuando lo hace debemos descartar
una lesión proximal del peroné (fractura de Maissoneuve).
El mecanismo habitual es la supinación (inversión) del pie.
Es muy típica la aparición de dolor brusco inicial se-
guido de un periodo de latencia sin síntomas y después
una reagudización del dolor que preocupa al paciente
pero que es el curso natural de la clínica (MIR).
Las maniobras conservadoras con hielo, elevación del pie,
inmovilización con vendaje compresivo o férula, según la
gravedad, y la realización de rehabilitación posterior de
la musculatura peronea conllevan una buena evolución.
Para casos que dejan inestabilidad crónica sintomática
se pueden llevar a cabo reconstrucciones del ligamento
lateral. Para determinar la inestabilidad se pueden llevar
a cabo radiografías del tobillo forzando el varo y midiendo
los grados de apertura del tobillo (MIR).
6.6. Patología inflamatoria no traumática
Hombro
El hombro doloroso es una patología frecuente que incluye
procesos locales (artrosis, necrosis avascular, secuelas de
traumatismos, enfermedades inflamatorias) o referidos al
hombro (patología cervical, cardiaca, esofagitis péptica).
Sin embargo, la patología más frecuente asociada al hom-
bro doloroso es la lesión de tejidos blandos periarticulares,
que engloba múltiples patologías.
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

Mecanismo traumático en rodilla

Derrame intraarticular Inflamación

sin derrame articular

Inestabilidad
Agudo. Subagudo. mediolateral
Inmediato. Minutos. Progresivo. Días. (varo-valgo)

Líquido articular
Sangre + grasa (gotas) Sangre pura Transparente, seroso
o poco hemático
Inestabilidad
Descartar fractura anteroposterior Maniobras
(cajón, Lachmann) rotacionales positivas
(Thessaly, Apley,
McMurray)
Anterior Posterior Bostezo en varo Bostezo en valgo

LCA en inserción
Fractura avulsión espina LCA LCP Lesión meniscal LCL LCM
Fractura meseta

Mundo de los ligamentos cruzados Mundo de los meniscos Mundo de los ligamentos colaterales

LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior; LCL: ligamento colateral lateral; LCM: ligamento colateral medial.

Figura 7. Esquema general de las lesiones de partes blandas en la rodilla. Debemos valorar si hay derrame y su tiempo de aparición (agudo o subagudo) y
su contenido (hemático o seroso), así como las maniobras que exploran inestabilidad (cajón anterior/posterior y bostezo en varo/valgo), así como el dolor
a la rotación.

El manguito de los rotadores está compuesto por los Tendinopatía calcificante (MIR 20, 17; MIR 19, 198)
siguientes tendones: supraespinoso, infraespinoso, sub-
escapular y redondo menor. Sobre el supraespinoso se Causada por la formación de depósitos de calcio en el
encuentra la bursa subacromiodeltoidea. manguito, con más frecuencia en el supraespinoso. La
clínica puede ser similar a una tendinopatía; inicialmente
se produce una clínica de dolor intenso, de predominio
Tendinopatía aguda nocturno, pudiendo ser más intenso que en la tendino-
patía del manguito. Puede mejorar en unas semanas. El
Causada por un esfuerzo repetitivo, suele ceder con re- diagnóstico diferencial se realiza con radiografía (presencia
poso y analgesia. de calcificación subacromial), además de ecografía o RM.
El tratamiento inicial es conservador. En caso de no mejoría
Síndrome subacromial y se puede optar por la realización de una punción-aspira-
rotura del manguito de los rotadores ción guiada por ecografía u ondas de choque. En casos
refractarios se realiza descompresión artroscópica de los
Se trata de un continuo en el que inicialmente se lesiona el depósitos de calcio.
manguito por compresión crónica (microtraumatismos) a
nivel del espacio subacromial, delimitado entre el manguito
y el arco formado por acromion, tercio externo de la claví-
cula y algunos ligamentos. Si la patología persiste puede
producir una rotura parcial o total de alguno de los tendo-
nes del manguito; el más frecuente es el supraespinoso.
y Clínica: dolor de aparición progresiva y predominio noc-
turno que limita la movilidad activa. La movilidad pasiva
se encuentra conservada. En el caso de roturas comple-
tas la abducción suele estar muy limitada o abolida.
y Diagnóstico: ecografía. En caso de duda, RM.
y Tratamiento: inicialmente conservador con reposo,
analgesia, AINEs y rehabilitación. Si no mejora pueden
realizarse infiltraciones de corticoides en el espacio
subacromial. En caso de no mejoría se suele optar por
el tratamiento artroscópico, que implica la realización de
una bursectomía y sutura de la lesión tendinosa. Actual-
mente se desaconseja la descompresión subacromial
artroscópica (acromioplastia) como gesto aislado. Figura 8. Tendinitis cálcica del supraespinoso.

62
Tema 6 Lesiones de partes blandas

Capsulitis adhesiva u hombro congelado (MIR 18, 174) Rodilla

Inflamación fibrosante de la articulación glenohumeral que
puede ser idiopática o asociada a diabetes mellitus. Apa- Muchos de los cuadros dolorosos de la rodilla se deben a
rece en mujeres mayores de 40 años y provoca un cuadro bursitis o tendinitis. Las más frecuentes se producen a nivel
de dolor y limitación de la movilidad que acaba con rigi- de bursa prerrotuliana (rodilla de beata), bursa anserina
dez en todos los arcos de movimiento. Su duración es (sobre la pata de ganso: sartorio, semitendinoso y gracilis),
autolimitada y se resuelve en un periodo variable de 6-24 tendinitis de cintilla iliotibial (a nivel condíleo o trocantéreo)
meses. El tratamiento se apoya en medidas conservadoras y dolor a nivel de un quiste de Baker (quiste de sinovial de
y fisioterapia intensa. Se puede realizar un desbridamiento la rodilla en hueco poplíteo debido a artrosis, lesión menis-
articular artroscópico. cal o artritis reumatoide que puede romperse simulando
una tromboflebitis). El tratamiento es conservador.
Codo
Quiste de Baker
Suele verse afectado por lesiones originadas por micro-
traumatismos repetidos debido a maniobras ocupaciona-
les o deportivas, incluye:
y Epicondilitis o codo de tenista: dolor a nivel de la inser-
ción humeral de los músculos extensores-supinadores
del antebrazo.
y Epitrocleítis o codo de golfista: dolor en la inserción de
los músculos flexores-pronadores del antebrazo.
y Bursitis olecraniana: por compresiones repetidas: codo
del estudiante. Figura 9. Quiste de Baker (flecha verde). El quiste protruye entre los ten-
dones del semimembranoso y del gemelo interno (flechas azules).

El tratamiento inicial es conservador (MIR), aunque en el

caso de las dos primeras pueden ser necesarias desde la
infiltración local hasta la descompresión quirúrgica.
Regla mnemotécnica
Codo de tenista
ESteffi Graf
Se afectan los músculos Extensores-Supinadores
Mano
Gangliones de muñeca
Herniaciones de la sinovial articular a través de los huesos del
carpo, normalmente a nivel dorsal, dolorosos si el tamaño
es grande o si están en la cara volar del antebrazo. Pueden
resecarse o puncionarse aunque es frecuente la recidiva.
Pie
Fascitis plantar (MIR 22, 120)
Se trata de una condición frecuente que se presenta
como dolor en la planta del pie en la zona del talón. Se
produce por la inflamación de la fascia plantar secundaria
a microtraumatismos repetidos y sobreuso. Se asocia a la
obesidad, acortamiento del sistema gastrosóleo-aquíleo-
plantar (disminución de dorsiflexión), y actividad repetitiva
en carga (corredor, bailarín).
Es típico el dolor lacerante en los primeros pasos tras le-
vantarse, mejora al empezar a caminar y empeora al cami-
nar descalzo o de puntillas, o tras una bipedestación
prolongada.

Tenosinovitis estenosante de D’Quervain

Dolor a nivel radial de la muñeca por inflamación de la
vaina de los músculos extensor corto y abductor largo
del pulgar. El test de Finkelstein o de la tetera es positivo
(dolor a la desviación cubital del puño cerrado englobando
el pulgar). Para el tratamiento se emplean medidas conser-
vadoras o resección de la vaina.

Dedo en resorte
Estenosis idiopática de la polea de un tendón flexor de un
dedo. Provoca un resalte al pasar la cicatriz tendinosa por
la vaina. Se trata con infiltraciones y si estas fracasan con Figura 10. Imagen radiográfica de un espolón calcáneo (calcificaciones).
apertura de la polea (polectomía). Se forman en el flexor corto, no en la fascia plantar.

63
Manual AMIR
El tratamiento inicial debe ser conservador, con analge-
sia y reposo, estiramientos, plantillas de descarga y ortesis
nocturnas. Si fracasa puede precisar cirugía, mediante
alargamiento de gastrocnemio medial o fasciotomía.
No está clara la asociación del espolón calcáneo (calci-
ficaciones en la planta cercanas al calcáneo) a la fascitis
plantar, aunque pueden presentarse conjuntamente.
6.7. Enfermedad de Dupuytren
Patología de etiología desconocida típica de la raza caucá-
sica, más frecuente en adultos mayores varones. Provoca
la aparición de bandas y nódulos fibrosos a nivel de la fas-
cia palmar y los dedos de la mano. Asocia microangiopatía
local (acortamiento vascular).
Factores predisponentes
Factores hereditarios familiares, medicación antiepiléptica,
alcoholismo, microtraumatismos repetidos y diabetes.
Puede asociarse a otras patologías de etiología similar,
como la enfermedad de Lederhose (planta del pie) y la
enfermedad de La Peyronie (pene).
64
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Clínica
Se caracteriza por retracción cutánea progresiva con fle-
xión de los dedos, sobre todo del territorio cubital (típico el
inicio en el 4.º dedo).
Respecto al tratamiento, la fisioterapia es poco eficaz
puesto que no detiene la progresión de la enfermedad
(MIR 21, 107). Se indica la intervención quirúrgica ante
contracturas invalidantes con >20º-30º de deformidad.
Se emplean fasciectomías totales o parciales (en pacientes
con mal estado general que no toleren una intervención
importante se puede limitar la cirugía a fasciotomías per-
cutáneas de las bandas fibrosas (MIR) aunque suelen reci-
divar un 25-75% de los casos).
Recuerda...
Las lesiones del LCA producen derrame hemático inmediato.
Las lesiones de los meniscos producen derrame
seroso con un tiempo de latencia.
Las lesiones de la meseta tibial dan lugar
a derrames con sangre y grasa.
Las lesiones de los ligamentos internos y externos
de la rodilla no producen derrame.
Tema 7
Lesiones del sistema nervioso periférico
Autores: Miguel Tovar Bazaga, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid), Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Alberto Touza
Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid).

ENFOQUE MIR C2

Aunque no representa un tema muy preguntado, se centra C2 C3

C4
habitualmente en apartados muy concretos como el plexo bra- C3
C5
C6
quial y las compresiones nerviosas (sobre todo del mediano).
C7
C4 C8
D1
Del resto del temario se deben tener unas nociones aunque no C5 D2
D3
D1
es preguntado.
D4
D2 D5
D3 D6
D4 D7
D8
D5 D9
D6 D10
7.1. Anatomía C6
D7 D12
D11 C6

D8 L1
L2
D9 L3

La médula espinal se extiende entre el foramen magno y D10 L4

L5

la segunda vértebra lumbar; a partir de ahí sale la cola de D11 S1

S2
D12
caballo con las raíces nerviosas distales (L2-S5). L1
S3
S4

Al salir de la médula, los axones (rodeados del endoneuro)

S5
C7 C7
se unen en fascículos (cubiertos por el perineuro) y varios C8 C8

fascículos (rodeados del epineuro) forman el nervio perifé- L1

rico. Tras una lesión, la regeneración se produce a 1 mm L2 L2
diario aproximadamente.
L3
Básicamente tenemos tres tipos de lesión nerviosa:
L3
y Neuroapraxia (la más leve): el nervio no está lesionado
pero debido a una contusión o compresión local se L5
S1
encuentra edematizado o con una discreta desmielini- S2
zación focal que enlentece su actividad. Esta lesión es L4
autolimitada en el tiempo.
y Axonotmesis: sección de los axones con indemnidad S1
del tejido conjuntivo. La recuperación depende de la
distancia hasta el órgano diana. Si existe un obstáculo L4 L5

cicatricial al paso de los axones se debe realizar una

neurólisis local para favorecer la curación.
y Neurotmesis (la más grave): disrupción de axones y
tejido conjuntivo. El tratamiento consiste en la sutura
precoz del tejido conjuntivo (epi y perineuro).
Hasta la recuperación total de la función el tratamiento
debe acompañarse de una rehabilitación importante
para evitar rigideces articulares y atrofia muscular en la
medida de lo posible.
(Ver figura 1)
7.2. Lesiones del plexo braquial
El plexo braquial se forma por las ramas anteriores o ven-
trales de las raíces C5-C6-C7-C8-D1 y van a controlar las
funciones del miembro superior.
Las lesiones se deben en su mayoría a traumatismos cerra-
dos que provocan una separación forzada entre la cabeza y
el brazo (lesión superior) o entre el brazo y el tórax (lesión
inferior) (MIR).
Figura 1. Esquema de los territorios inervados por las raíces nerviosas.
El diagnóstico se basa en la exploración clínica aunque se
apoya en la eletrofisiología y las técnicas de imagen (RMN,
mieloTAC) para objetivar mejor la lesión.
A modo de recuerdo anatómico resumido veremos las
funciones motoras y sensitivas más típicas de cada raíz o
par de raíces (MIR):
Lesiones preganglionares
Se producen a nivel del nacimiento de las raíces en la mé-
dula, proximalmente al ganglio raquídeo sensitivo; en ellas
se produce muerte neuronal y no son reparables.
Se caracterizan por presentar habitualmente síndrome de
Horner (si hay lesión C8-D1), inmovilidad de brazo y muscu-
latura proximal al mismo (serrato, romboides, diafragma),
así como signo de Tinnel ausente (la percusión nerviosa
no provocará parestesias en su territorio). Es posible una
conducción sensitiva normal.

65
Manual AMIR
Lesiones postganglionares
Son distales al ganglio raquídeo y potencialmente repa-
rables. La inmovilidad afecta sólo al brazo, hay afectación
motora y el signo de Tinnel está presente. En estos casos
la mielografía sería normal.
Lesiones específicas
El típica su aparición durante el parto, aunque también
pueden ser accidentales.
Si son bilaterales se debe pensar en lesión intratecal.
Pueden afectar al plexo proximal (Erb-Duchenne) o al distal
(Déjerine-Klumpke; peor pronóstico).
(Ver manual de Pediatría)
El tratamiento de las lesiones nerviosas es inicialmente
conservador, con férulas en posición funcional y moviliza-
ción articular pasiva y activa en lo posible y medidas de
protección cutánea de zonas anestesiadas.
Se realiza una exploración quirúrgica de entrada si asocia
lesión vascular o fractura abierta y si el déficit neurológico
aparece tras la manipulación de reducción de una fractura.
Para el resto dejamos un intervalo de hasta 3 meses para
la reparación (neurólisis y sutura, injertos nerviosos), si no
existe mejoría con medidas conservadoras. A partir de los
12 meses la cirugía sólo será paliativa, mediante transpo-
siciones musculares –igual que para las lesiones pregan-
glionares irreparables–, aunque aquí también pueden
realizarse transferencias nerviosas y tendinosas e incluso
artrodesis en posición funcional.
La forma de peor pronóstico es la lesión completa del plexo
braquial: se presenta con parálisis total fláccida arrefléxica.
7.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos
Recuerda...
Recuerda no duplicar información, hay cosas que
están en Neuro. Completa un tema y estúdialo
sólo en una de las dos asignaturas.
La pérdida de función de un nervio periférico puede
deberse a una lesión traumática aguda (sección en un
accidente) o a una compresión crónica (isquemia y fibrosis
local). Esta pérdida de función se centra en la musculatura
básica que inerva y el territorio cutáneo del que recoge la
sensibilidad (recordad que en ocasiones una musculatura
que reciba inervación de varios nervios puede presentar
una actividad parcial).
Para diagnosticar el nivel de lesión es importante conocer
los grupos musculares y región sensitiva a las que llegan
éstos (ver tabla 1).
En cuanto al plexo lumbosacro, tenemos dos haces princi-
pales, el plexo lumbar entre L1-L4, del que salen los nervios
femorocutáneo (sensitivo cutáneo en cara anterior del
muslo), crural y obturador, y el plexo sacro, entre L5-S4,
que da lugar a los nervios glúteos superior e inferior y tiene
como rama terminal el ciático mayor. La inervación motora
de dicho plexo se organiza según se detalla en la tabla 2.
66
Traumatología y Cirugía Ortopédica
PLEXO BRAQUIAL MOTOR
Circunflejo o axilar Deltoides, redondo menor
Supraescapular Supra e infraespinoso
Bíceps, coracobraquial,
Musculocutáneo braquial anterior
Extensión-supinación del
Radial (C5-C8) miembro superior
Mediano (C6-D1) Flexión-pronación del miembro superior
Intrínsecos de la mano, cubital
Cubital (C7-D1)
anterior, aductor del pulgar
Tabla 1. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro superior
según el músculo afecto (MIR).
Se describen a continuación las lesiones nerviosas por
compresión más importantes:
Síndrome del opérculo torácico
Compresión del plexo braquial y los vasos sanguíneos
subclavios entre el raquis cervical y el borde externo del
pectoral mayor.
La compresión suele producirse a nivel de una costi-
lla cervical o entre los músculos escalenos (se afectan
plexo y arteria pero no la vena), aunque puede deberse
a radioterapia (meses-años después) o a compresión por
otras estructuras menos frecuentes (clavipectoral, pectoral
menor, región anterior de cabeza humeral...).
Clínica
Dolor continuo o intermitente según la posición del brazo,
falta de fuerza (mano), alteraciones tróficas cutáneas,
cianosis del miembro, claudicación. NO se alteran los
reflejos motores.
Como métodos diagnósticos de localización tenemos:
y Maniobra costoclavicular: si se reproduce la clínica con
el descenso y retropulsión de los hombros la compresión
es probablemente costoclavicular.
y Prueba de Adson: en inspiración se gira la cabeza al lado
afecto y se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso
radial cuando la compresión es interescalénica.
y Test de hiperabducción de Wright: la hiperabducción
mantenida despierta los síntomas si se originan a nivel
costoclavicular o detrás del pectoral menor.
y Además de las pruebas anteriores también podemos
comprimir a nivel interescalénico para reproducir los
síntomas o buscar soplos en la arteria subclavia.
y Pruebas complementarias: radiología simple, arterio-
grafía, RMN, electrofisiología...
Tema 7 Lesiones del sistema nervioso periférico

PLEXO LUMBOSACRO MOTOR

Tratamiento
El tratamiento inicial es fisioterápico, aunque no se des-
Obturador Recto interno y aductores carta la cirugía descompresiva si el tratamiento conserva-
dor no obtiene resultados.
Crural o femoral Psoas-ilíaco, cuádriceps

Sartorio, pectíneo Compresión del nervio mediano

Musculocutáneo

Glúteos medio e inferior, El nervio mediano es el principal responsable (junto con la

Glúteo superior tensor de la fascia lata participación secundaria del nervio radial) del mecanismo
de pinza de la mano (MIR 12, 209), ya que se encarga de la
Glúteo inferior Glúteo mayor abducción-flexión del pulgar y de la flexión del resto de
dedos. Por ello, su lesión puede ser muy incapacitante.
Cara posterior muslo Su territorio sensitivo comprende la mitad radial de la
Ciático mayor (flexión rodilla y extensión muslo) palma de la mano y, de los dedos 1.º-2.º-3.º-mitad radial del
4.º, la cara palmar y el dorso de las falanges distales. Es el
Tibial (CPI) Cara posterior pierna y planta del pie principal responsable de todos los músculos flexores y de
la pronación.
Cara anteroexterna de pierna
Peroneo (CPE) y dorso del pie (flexión dorsal
de tobillo y dedos del pie)

TRONCOS NERVIOSOS

Circunflejo Abducción brazo a partir de 60º

Supraescapular Inicio abducción, rotación externa brazo

Musculocutáneo Flexión del codo

Radial Extensión del codo

Mediano Flexión-pronación de antebrazo

Cubital Aproximar dedos, flexión muñeca

Obturador Aproximar pierna

Femoral Flexionar cadera, extender rodilla

Glúteos Extender-abducir cadera

Ciático Extender cadera-flexionar rodilla

Tabla 2. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro inferior

según el músculo afecto (MIR) y función de los principales troncos nervio-
sos de miembros superior e inferior.

Figura 2. Músculo pronador cuadrado (MIR 17, 1). Dicho músculo está
inervado por el nervio mediano.

Regla mnemotécnica
Síndrome del pronador
ADSON sube ESCALERAS y a WRIGHT le CUESTA
ADSON será positiva cuando Compresión del mediano a nivel proximal, en la inserción
la compresión es INTERESCALÉNICA distal bicipital, inserciones del pronador redondo o flexor
común superficial de los dedos. Tratamiento conservador
WRIGHT lo será cuando es
o quirúrgico según evolución.
a nivel COSTOCLAVICULAR

67
Manual AMIR
Síndrome del túnel carpiano
Importante: compresión del nervio mediano a nivel distal
en el canal carpiano, túnel rígido por el que pasan además
varios tendones.
Es la neuropatía por compresión más frecuente del orga-
nismo. Suele afectar a mujeres (MIR 22, 111). El desencade-
nante suele ser un aumento del contenido del canal, ya sea
por sobrecarga funcional (amas de casa, martillo neumático,
informáticos...) o por aumento real de volumen (artritis reu-
matoide, gangliones, amiloidosis, hipotirodismo, lipomas...).
Puede ser secundario a traumatismo de muñeca (MIR).
y Clínica (MIR 22, 111; MIR): aparecen de forma progresiva
parestesias en la mitad radial de la mano (tres primeros
dedos y cara radial del cuarto), sobre todo nocturnas, y
pérdida de fuerza progresiva con hipotrofia de la emi-
nencia tenar (recordad que el mediano inerva 1.º y 2.º
lumbricales y separador corto-oponente-flexor corto del
pulgar), esta última conlleva mal pronóstico.
y Diagnóstico: el signo de Tinnel es positivo y la maniobra
de Phalen (hiperflexión de muñeca que provoca pareste-
sias) también es positiva. El estudio electrofisiológico da
el diagnóstico definitivo. Puede detectarse en sangre un
aumento del factor reumatoide (MIR 20, 123; MIR).
y Tratamiento: inicialmente férulas nocturnas y reducción
de actividad, aunque la cirugía descompresiva es una
buena solución (apertura del ligamento volar transverso
del carpo).
En cuanto a las lesiones traumáticas, pueden producirse
por fracturas supracondíleas de húmero, luxación de
codo, luxación del semilunar y fractura de Colles, además
de por heridas incisas y fracturas abiertas.
Compresión del nervio cubital
Este nervio inerva musculatura intrínseca de la mano
(hipotenares, aductor del pulgar, 3.º y 4.º lumbricales) y
el cubital anterior en el antebrazo. También puede haber
compresión proximal y distal.
Su territorio sensitivo comprende el 5.º dedo y la mitad cu-
bital del 4.º (tanto palmar como dorsal), así como la mitad
cubital de la mano (palma y dorso). Es el responsable de la
aproximación y separación de los dedos, y de la extensión
de las articulaciones interfalángicas (MIR).
Síndrome del túnel cubital
(canal epitrócleo-olecraniano) (MIR)
A nivel posterior del codo, el cubital pasa por un canal entre
olécranon y epitróclea, cubierto por una vaina fibrosa; es
aquí donde se puede producir la compresión (hay casos
también de compresión entre los vientres musculares
del cubital anterior). Encontraremos parestesias distales,
pérdida de fuerza de cubital anterior, hipotenares, interó-
seos y aductor del pulgar (signo de Fromment). Los test de
Tinnel y Phalen son positivos. Cuando falla el tratamiento
conservador con férulas nocturnas se realiza liberación y
transposición subcutánea o submuscular.
Síndrome del canal de Guyón
Compresión del nervio cubital a nivel del pisiforme. La
clínica se reduce a la mano.
68
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Las lesiones traumáticas se ven por heridas en la muñeca,
fracturas de epitróclea y deformidades en cúbito valgo tras
fracturas supracondíleas de húmero.
Compresión del nervio radial
Su territorio sensitivo comprende la cara dorsal de los
dedos 1.º-2.º-3.º-mitad radial del 4.º (excepto las falanges
distales que son del mediano), el dorso de la mitad radial
de la mano y la cara posterior del antebrazo. Es extensor
de las metacarpofalángicas y de la muñeca. Aporta iner-
vación motora a la musculatura supinadora-extensora de
la extremidad superior. Es lesionado frecuentemente en
fracturas de diáfisis humeral o fracturas-luxación de
radio proximal (rama interósea posterior del radial). La
neuropatía por compresión crónica tiene lugar a nivel de
la arcada de Fröhse (arco fibroso proximal del músculo
supinador) y provoca parestesias y pérdida de fuerza de
la musculatura que inerva. La compresión aguda (del “sá-
bado noche”), por compresión del miembro durante horas
en la misma posición, tiene buen pronóstico (es propia de
alcohólicos).
Compresión del nervio axilar o circunflejo
Procede del tronco secundario posterior del plexo braquial
(como el nervio radial). Su lesión, frecuente en luxaciones
de hombro (MIR 17, 33), provoca anestesia del muñón del
hombro y parálisis del deltoides y redondo menor (ver
figura 3).
Síndrome del piramidal (MIR 21, 111)
Poco frecuente, se produce por la compresión del nervio
ciático por debajo del músculo piramidal. Puede estar
causado por compresión local, traumatismos, hipertrofia
muscular o inflamación del espacio muscular.
Suele presentarse como un dolor en la nalga con irradia-
ción hacia la región posterior del muslo cuando el paciente
está sentado. Puede confundirse con una lumbociatalgia.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico: el dolor se
exacerba con la rotación y abducción forzadas de la ca-
dera (maniobra de Pace y Nagle), y con la rotación interna
de la cadera con la pierna extendida (signo de Freiberg).
Las pruebas de imagen y electromiográficas suelen ser
normales.
El tratamiento se basa en la fisioterapia con estiramientos,
infiltración cortico-anestésica o toxina botulínica. En raras
ocasiones puede requerir descompresión quirúrgica.
Compresión del nervio femorocutáneo
También llamada meralgia parestésica. Ocurre con
frecuencia en personas obesas o con ropas ajustadas, la
compresión tiene lugar entre el ligamento inguinal y la
espina ilíaca anterosuperior. Provoca parestesias y dolor
en la cara anterolateral del muslo proximal (MIR) cuando
se lleva un tiempo con la cadera en flexión o caminando.
Su tratamiento incluye desde pérdida de peso a cirugía,
pasando por infiltraciones.
Tema 7 Lesiones del sistema nervioso periférico

Supraespinoso

Territorio sensitivo
Nervio del nervio axilar
axilar

Infraespinoso

Redondo
menor

Figura 3. Recorrido del nervio axilar. Inerva al músculo deltoides y da la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la región anterior del hombro.

Compresión del nervio femoral

Poco frecuente. Cursa con déficit de extensión de la rodi-

lla por afectación del cuádriceps y déficit de flexión de la
cadera por afectación del psoas. Puede estar causado por
posiciones forzadas durante intervenciones urológicas o
ginecológicas (posición de litotomía), con flexión prolon-
gada de la cadera (MIR 20, 92). Otras causas pueden ser:
sangrado retroperitoneal tras punción de vena o arteria
Nervio peroneo común
femorales, abordaje anterior de la cadera, procedimientos
endovasculares con abordaje en la arteria femoral, etc.

Compresión del safeno

Cuadro que con frecuencia puede confundirse con lesiones

meniscales o patología patelofemoral puesto que aparece
dolor en la cara anterolateral de muslo distal y cara medial
de la rodilla. La compresión puede ser a nivel del conducto
de Hunter (canal de los aductores) o por neuromas en cara
anterior de rodilla tras heridas o cirugía.

Compresión del ciático mayor y sus ramas

Debido a traumatismos pélvicos y de cadera (lesión del

ciático en luxaciones de cadera), traumatismos de la rodilla
(lesión del nervio tibial o ciático poplíteo interno) y trau-
matismos de cabeza o cuello del peroné (lesión del nervio
peroneo común o ciático poplíteo externo). Provocan pa-
rálisis de sus músculos diana, compartimento posterior y
planta del pie para el tibial y compartimento anterolateral
y dorso del pie para el peroneo común (aparece pie en
equino) (MIR 16, 1).
Síndrome del túnel tarsiano
Compresión del nervio tibial posterior a nivel del canal retro-
maleolar medial. Cursa con dolor y parestesias en la planta
del pie y suele deberse a gangliones, consolidaciones viciosas
de fracturas o tenosinovitis. El signo de Tinnel es positivo.
Figura 4. Nervio peroneo común. Zona más típica de compresión a nivel
del tercio proximal del peroné.
Compresión del nervio interdigital del pie
Compresión a nivel de las cabezas de los metatarsia-
nos que provoca la aparición de un neuroma (neuroma
de Morton), típicamente entre 3.º y 4.º metatarsianos.
Aparece un dolor importante durante la marcha y la bi-
pedestación, que se agrava con la compresión lateral y el
pinzamiento del espacio interdigital. El diagnóstico suele
ser clínico y ecográfico. El tratamiento comienza con AINE
y plantillas blandas y puede llegar a infiltraciones o extir-
pación del neuroma.

69
Tema 8
Traumatología y ortopedia del raquis
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Alberto Touza
Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid).
ENFOQUE MIR
Las preguntas sobre raquis son muy poco frecuentes (5%), te
debes centrar sobre todo en las escoliosis (diagnóstico y crite-
rios quirúrgicos) y en las fracturas de atlas y axis. Pueden apare-
cer preguntas aisladas del resto del temario.
8.1. Introducción
Desde el punto de vista traumatológico, la columna ver-
tebral cumple las funciones de protector de la médula es-
pinal y la de transmisor de la carga corporal hacia la pelvis.
Cuando un traumatismo afecta a cualquiera de estas dos
funciones, se plantea la estabilización quirúrgica. Los datos
más importantes sobre los que fijarse, por tanto, serán las
indicaciones de cirugía o de tratamiento ortopédico y la
localización típica de algunas fracturas.
Dentro de los trastornos del desarrollo lo más frecuente
son las desviaciones en los tres ejes del espacio, sobre todo
la escoliosis idiopática y la enfermedad de Scheuermann,
y la necesidad de tratamiento ortopédico o cirugía, según
su clínica y evolución.
A modo de recuerdo anatómico, recordad que la columna
se considera compuesta por tres pilares, porción anterior
del cuerpo vertebral, porción posterior del cuerpo y el ani-
llo posterior (pedículos, láminas y apófisis con los ligamen-
tos que los unen). También que existen algunas vértebras
con morfología especial:
y C1 no tiene cuerpo, es sólo un anillo.
y C2 presenta la apófisis odontoides para articular con C1.
y Las vértebras cervicales presentan su apófisis transversa
atravesada por la arteria, vena y nervio vertebral (aten-
ción a las fracturas a dicho nivel).
En cuanto a la médula, ésta se extiende entre C1-C2 hasta
L1-L2, a partir de L2 sólo encontramos la cola de caballo.
La médula presenta dos engrosamientos, uno cervical a
nivel de C4-T2 y otro lumbar entre T10-L1, por lo que serán
zonas con un espacio comprometido y mayor riesgo de
lesión.
8.2. Traumatología del raquis
Ante un traumatismo importante se considera inestable
una fractura que afecta al menos a dos de los pilares de
la columna, siendo uno de ellos el central, o bien cuando
la fractura se acompaña de lesión de los elementos pos-
teriores de estabilización.
70
Se impone por ello una valoración neurológica exhaustiva
para detectar la lesión. La valoración incluye funciona-
miento muscular, los reflejos motores y vegetativos (sobre
todo el bulbo cavernoso) y la sensibilidad superficial y
profunda.
Como causas no traumáticas de fracturas, es decir, fractu-
ras patológicas, la más frecuente es la osteoporosis (MIR),
provocando acuñamientos vertebrales con clínica silente
que dan lugar a cifosis progresiva. También pueden de-
berse a metástasis, sobre todo en raquis lumbar y debido
a tumores de mama, próstata y pulmón.
En cuanto a las pruebas de imagen se realizan radiografías
simples anteroposterior, lateral y oblicua (en fracturas de
odontoides proyección transoral). La TC se utiliza para la
valoración de la morfología de la fractura y la RM para
la valoración de las estructuras discoligamentosas. La
electromiografía se utiliza para valorar la extensión de la
afectación neurológica (MIR).
Los tratamientos pueden ser:
y Ortopédicos: incluyendo collarín rígido, sistemas de
tracción transesquelética y corsés (distinto modelo según
la altura de la fractura), según la localización y estabilidad
de la lesión.
y Quirúrgicos: mediante reducción del desplazamiento y
fijación (artrodesis), cuando existe inestabilidad o clínica
neurológica.
Lesiones de raquis cervical
Inestabilidad occipitovertebral
Lesiones frecuentes en niños, producidas en accidentes de
tráfico. Suponen la lesión de los elementos estabilizadores
entre los cóndilos occipitales y el atlas. Tienen una elevada
mortalidad.
Inestabilidad atloaxoidea
Cuando son traumáticas, la mayoría son mortales. En la
radiografía vemos una distancia entre odontoides y atlas
mayor de 5 mm. Se tratan mediante artrodesis posterior
C1-C2.
En el síndrome de Down y la artritis reumatoide, así
como en infecciones locales de partes blandas en los
niños, encontraremos lesión degenerativa del ligamento
transverso. Habrá inestabilidad crónica y progresiva. Si
es sintomática se realiza la artrodesis antes de que la luxa-
ción progrese y provoque clínica neurológica irreversible.
Habrá que tener especial atención cuando estos pacientes
sufran un traumatismo cervical, puesto que la inestabilidad
de base puede facilitar una lesión grave ante un trauma-
tismo banal (MIR).
Tema 8 Traumatología y ortopedia del raquis

Fracturas de atlas
La primera vértebra cervical o atlas está constituida por dos
arcos que confluyen lateralmente en las masas laterales
(punto de apoyo de los cóndilos occipitales); además posee
tubérculos (anterior y posterior), que sirven de punto de
anclaje de ligamentos.
No presenta cuerpo, y su orificio está dividido por la
membrana tectoria, anterior a la cual se ubica el diente del
axis, y posterior a la cual se encuentra el bulbo raquídeo.
Cuando las fracturas afectan a las masas laterales o a un
solo arco se tratan de forma ortopédica (MIR).
Es importante la fractura de Jefferson: fractura estallido
por compresión axial, que no suele presentar clínica neu-
rológica pues el canal medular es ancho.
Se emplea un collarín rígido si no está desplazada. Si el
desplazamiento entre las masas laterales es mayor de 7
mm, se aconseja tracción con halo transesquelético.

Tubérculo anterior
Fosa odontoidea Figura 2. Fractura del istmo de C2 (fractura del ahorcado).
Arco anterior
Apófisis
transversas y Fractura de odontoides:
- Se pueden producir tanto por flexión como por extensión.
- No suele dar clínica neurológica.
- Tiende a la pseudoartrosis.
Masas laterales - Tipos, localización y tratamiento:
del atlas
• Tipo I: punta de la odontoides, tratamiento ortopé-
dico.
Carilla articular • Tipo II: cuello, la más frecuente y con mayor riesgo
superior Arco posterior de pseudoartrosis (MIR). Se tratan con tracción las
Tubérculo posterior no desplazadas y cirugía mediante tornillo local o
artrodesis C1-C2 las desplazadas.

Figura 1. Fractura de Jefferson. ©7activestudio / stock.adobe.com. • Tipo III: cuerpo del axis, tratamiento con halo-chaleco
(MIR).

Fracturas de axis
y Fracturas del istmo o pars interarticularis (MIR 13, 107): Tipo I
son también conocidas como la fractura del ahorcado
(hangman). La pars interarticularis se localiza entre las
apófisis articulares de C1 y C2.
Apófisis espinosa Apófisis odontoides
El mecanismo más frecuente es la hiperextensión; la
flexión secundaria puede lesionar el disco intervertebral Carilla articular
Tipo II
o los ligamentos del complejo posterior. superior

Las pruebas diagnósticas de elección son la radiografía, Tipo III

la TC, y la RM para valorar lesiones a nivel del disco in-
tervertebral o de los ligamentos del complejo posterior.
La mayor parte de estas fracturas son estables y su tra-
tamiento consiste en la inmovilización con collarín rígido
durante 6 semanas En el caso de fracturas desplazadas
que no puedan ser reducidas mediante tracción está
indicado el tratamiento quirúrgico. Lámina Apófisis transversa

Figura 3. Tipos de fracturas de apófisis odontoides. Vista posterior del

axis (MIR 18, 34). ©7activestudio / stock.adobe.com.

71
Manual AMIR
Lesiones cervicales bajas
y Fracturas vertebrales.
- Fracturas estallido de vértebras cervicales bajas (C3-
C7): asocian clínica neurológica y son inestables, por
tanto, aplicamos tracción y, seguidamente, artrodesis.
- Fracturas por compresión: se manejan bien con ortesis.
Recuerda...
La existencia de una lesión neurológica incompleta
progresiva es criterio de cirugía urgente.
y Fracturas de las apófisis transversas o espinosas:
además de muy dolorosas, pueden presentar lesiones
asociadas, por lo que se debe realizar una TC. Si no exis-
ten otras lesiones, es suficiente tratar con ortesis.
y Luxaciones facetarias: luxación de las carillas articula-
res vertebrales; se reduce mediante tracción bajo control
neurológico. Si no se reduce, habrá que intervenir quirúr-
gicamente.
Figura 4. Luxación facetaria bilateral C4-C5 tratada mediante reducción y
fusión anterior C4-C5.
y Esguince cervical.
- Lesión de las partes blandas de la región cervical de-
bido a un desplazamiento brusco de extensión-flexión
(latigazo cervical).
- Presentan rigidez de cuello y dolor local irradiado a
hombro y raquis dorsal.
- Inicialmente se aplica collarín, AINE y relajantes mus-
culares.
- Puede quedar dolor residual debido a cierta inestabi-
lidad, pueden realizarse entonces radiografías funcio-
nales (en flexión y extensión) para intentar objetivarlo.
Fracturas del raquis toracolumbar
Se localizan sobre todo en el tránsito toracolumbar (char-
nela) y son producidas, en su mayoría, por un mecanismo
de flexión. Además de dolor, pueden asociar clínica intes-
tinal (íleo paralítico) y neurológica (más frecuente en las
fracturas a nivel torácico, aunque éstas se consideran más
estables inicialmente).
72
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Para su diagnóstico es imprescindible la realización
de una radiografía y una RMN (valora el complejo li-
gamentario posterior). La clasificación de Denis incluye
los siguientes tipos de fracturas según el mecanismo de
producción y su afectación de los pilares del raquis:
y Fracturas por compresión: afectan sólo al pilar anterior.
y Fracturas por estallido: se producen por fuerzas axiales
y se afectan los pilares anterior y medio.
y Flexión-distracción: se afectan los pilares medio y posterior.
y Fractura-luxación: afectación de los tres pilares por com-
presión, tensión, y rotación o cizallamiento. Son las que
presentan déficits neurológicos con más frecuencia.
Pilar anterior
Mitad anterior del cuerpo vertebral
Pilar medio
Mitad posterior del cuerpo
vertebral y pedículos
Pilar posterior
Arco posterior (formado por las láminas),
apófisis articulares, apófisis transversas
y apófisis espinosa
Figura 5. Pilares de la columna toracolumbar.
Son indicaciones de cirugía:
y Presencia de clínica neurológica.
y Fragmentos óseos en el canal medular.
y Cifosis angular mayor de 25º.
y Pérdida de altura de la vértebra mayor del 50%.
El tratamiento quirúrgico de elección es la descompresión
medular y la estabilización posterior con tornillos pedicu-
lares y barras.
En el caso de que la fractura no sea quirúrgica, se trata con
corsé durante 3 meses.
Fracturas vertebrales osteoporóticas
Son las fracturas osteoporóticas más frecuentes. El seg-
mento más afectado es el T7-L2.
Clínica: dolor intenso que empeora con los movimientos
del tronco.
Diagnóstico: mediante Rx simple. En caso de dudas realizar RMN.
Tratamiento: el tratamiento de elección es conservador
con corsé. En caso de deformidad progresiva con cifosis o
dolor persistente tras tratamiento conservador se puede
considerar el tratamiento mediante técnicas percutáneas:
y Cifoplastia: introducción de un balón que recupera
parcialmente la altura vertebral; tras retirar el balón se
introduce cemento en la cavidad.
y Vertebroplastia: el cemento se introduce directamente
en la cavidad (contraindicada en caso de rotura del muro
posterior) (MIR 17, 202).
Tema 8
8.3. Patologías del desarrollo del raquis
Malformaciones congénitas
(Ver manual de Neurología y Neurocirugía)
Escoliosis
Importante: se define como la presencia de curvas ver-
tebrales en el plano frontal (desviación >10º), aunque en
realidad se trata de una desviación en las tres direcciones
del espacio con rotación vertebral y alteraciones en el
plano frontal y sagital.
Se pueden producir escoliosis falsas (actitud escoliótica) de
tipo postural o antiálgico, pero se detectan por la ausencia
de deformidad vertebral y rotaciones y porque desapare-
cen con la flexión ventral del tronco (test de Adams).
En la escoliosis verdadera o estructurada se produce una
rotación vertebral sobre el eje axial acompañada del de-
sarrollo de curvas anómalas, que originan asimetría de la
parrilla costal en el test de Adams.
La deformidad es progresiva durante el crecimiento, por lo
que tendrán peor pronóstico los pacientes que comienzan
antes su desarrollo. No ocasiona dolor (si éste aparece
pensar en una causa infecciosa o tumoral) y de no corre-
girse, los casos graves producen una gran deformidad
con repercusiones cardiacas y pulmonares en la edad
adulta (MIR). Su progresión se frena con la madurez es-
quelética salvo en los casos más graves que pueden seguir
progresando (>45º).
La forma más frecuente es la idiopática (infantil, juvenil
o del adolescente), aunque puede ser congénita (mal-
formaciones vertebrales, raquisquisis, mielodisplasia),
traumática, neuromuscular (distrofia muscular, parálisis
cerebral, poliomielitis…), secundaria a enfermedad de
Marfan o displasias óseas, raquitismo, etc. (MIR).
Exploración física
Inspección de la actitud escoliótica, test de Adams, test
de la plomada (un peso desde la espinosa de C7, si cae
a sacro las curvas están compensadas o equilibradas).
Observaremos la presencia de gibas, la altura de la cresta
ilíaca y la corrección con los movimientos (corrección de la
giba dorsal con la inclinación lateral o “bending”). También
habrá que descartar la presencia de lesiones cutáneas u
otras deformidades para orientar una posible etiología.
Pruebas de imagen
Básicamente la radiografía, aunque se realiza RMN a pa-
cientes con curvas atípicas, dolor o clínica neurológica. La
más útil es la radiografía anteroposterior, en la que eva-
luaremos:
y Localización de la curva: se define en función de la si-
tuación de la vértebra ápex de la curva, que es la más
alejada de la línea media. Así distinguiremos curva torá-
cica (T2-T11), toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y
doble curva (más raro, con una curva mayor torácica y
otra lumbar).
73
Traumatología y ortopedia del raquis
Recuerda...
Lo más frecuente: curva torácica derecha
y toracolumbares y lumbares izquierdas.
y Ángulo de Cobb: ángulo que forman las perpendiculares
a las líneas paralelas a los platillos inferior de la vértebra
inferior y superior de la vértebra superior de la curva. Es
normal si <10º.
y Ángulo de Mehta: es el ángulo que forman las costillas
con el eje de la columna.
y Test de Risser: valora la madurez esquelética en función
del porcentaje de fusión del núcleo de crecimiento de la
cresta ilíaca. La escala va de 0 a 5. Los grados 4-5 consi-
deran completa la maduración esquelética, por lo que
la curva es poco probable que progrese. En grado 4 la
osificación es del 100% y en el grado 5 se une el núcleo
de osificación secundario al hueso.
y Test de inclinación lateral (bending): valora la flexibili-
dad de la curva. Se realizan radiografías en inclinación
lateral y se mide el porcentaje de corrección de la angula-
ción de la curva (ángulo de Cobb). Es rígida si no corrige,
al menos, el 50% de la angulación.
Tratamiento (MIR 22, 119; MIR)
Fundamentalmente va a depender de la magnitud de la
curva, definida por el ángulo de Cobb, y del crecimiento
restante definido por el Risser. La deformidad es pro-
gresiva durante el crecimiento y se detiene al finalizar el
mismo (Risser 5). Cuanto más crecimiento restante quede
(Risser más bajo, por ejemplo 0), más preocupados debe-
mos estar, porque “puede seguir deformándose”.
Por tanto, la abstención terapéutica (observación) es una
opción en curvas pequeñas, sin repercusión fisiológica
(sólo estética) y no progresivas. Para curvas mayores, de-
bemos realizar algún tipo de tratamiento.
Los corsés se utilizan en curvas medianas en pacientes
con crecimiento restante: corsé Milwaukee para curvas
torácicas y Boston para curvas toracolumbares y lumbares.
Los corsés se utilizan para evitar la progresión de la
curva, pero nunca corrigen la deformidad que ya esté
instaurada (MIR 20, 91).
En curvas altas, se realiza cirugía correctiva. Ésta sí que va
a devolver la alineación normal de la columna, aunque la
artrodesis deja los movimientos muy limitados e impide el
crecimiento (la artrodesis no se realiza cuando se debe in-
tervenir a niños muy pequeños). Cuando nos encontramos
una curva muy rígida, debe de abordarse por una doble vía
y realizar primero una liberación anterior y después una
artrodesis posterior.
(Ver figura 6)
Recuerda...
El corsé NO corrige la deformidad, sólo evita su progresión.
Manual AMIR
Figura 6. A. Radiografía anteroposterior de columna toracolumbar que
muestra escoliosis de curva torácica derecha. B. Tratamiento quirúrgico
de la escoliosis mediante artrodesis.
Escoliosis idiopática (MIR)
(Ver tabla 1)
Otros tipos de escoliosis
y Congénita: se produce por fallos de formación o de
segmentación de las vértebras. Se asocia a otras malfor-
maciones en un 60% de los pacientes (cardiacas, uroge-
nitales, atresia anal, alteraciones en las extremidades).
Requieren cirugía en casi todos los casos.
y Neuromuscular: en estos pacientes la deformidad limita
su capacidad pulmonar y dificulta su adaptación a la silla
de ruedas. La utilización de corsés está contraindicada.
Se recomienda la cirugía en curvas a partir de los 20º
para evitar la afectación de la función pulmonar.
y Escoliosis del adulto: es aquella que se manifiesta a
partir de la madurez ósea, se debe a fenómenos dege-
nerativos severos (artrosis) sobre columnas previamente
INFANTIL
EDAD <3 años
LOCALIZACIÓN Lumbar izquierda
y 85% regresan espontáneamente.
y 15% progresan (Mehta >20º;
TRATAMIENTO Cobb >35º): yesos correctores y
corsés.
Si refractario: Qx.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de las escoliosis.
Traumatología y Cirugía Ortopédica
sanas, o más frecuentemente, sobre columnas con cur-
vas de origen idiopático leves que pasaron desapercibi-
das en la juventud.
Hipercifosis
Aumento de la concavidad anterior de la columna dorsal
(normal entre 20º-40º). Este aumento puede ser homogé-
neo en todo el raquis dorsal (hipercifosis arqueadas) o de-
pender de un segmento corto (hipercifosis angulares que
suelen requerir liberación anterior y artrodesis posterior).
Como ejemplos de hipercifosis arqueadas tenemos la
forma senil, la enfermedad de Scheuermann, las varia-
ciones constitucionales y la espondilitis anquilosante. De
las formas arqueadas el prototipo es la enfermedad de
Scheuermann.
Las formas angulares aparecen en hemivértebras anterio-
res, fracturas y tuberculosis vertebral (mal de Pott).
Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritis de los núcleos
epifisarios vertebrales (también se conoce como osteocon-
drosis deformante dorsal).
Es una deformidad rígida (no se corrige al intentar hiperex-
tender la columna) que puede afectar a nivel torácico entre
T7 y T12 (se consulta por la deformidad) o a nivel lumbar
entre L1 y L2 (consultan por dolor) (MIR 16, 147).
Como criterios diagnósticos radiográficos encontraría-
mos:
y Hipercifosis.
y Acuñamiento superior a 5º en tres o más vértebras con-
secutivas.
y Irregularidad de platillos vertebrales.
y Nódulos de Schmorl (herniación del núcleo).
y Pinzamiento del disco intervertebral.
y En ocasiones, escoliosis y espondilolistesis asociada.
Para el tratamiento se emplean corsés tipo Milwaukee y
rehabilitación y se reserva la cirugía para las curvas mayo-
res de 75º, dolor incoercible y progresión a pesar del corsé.
JUVENIL (20%) ADOLESCENCIA (80%)
3-9 años (más frecuente en mujeres) 10 años-madurez esquelética
Torácica derecha Torácica derecha
y Curva >25º: ortesis. y <30º: observación.
y Curva >40º: Qx. y 30º-45º: corsé.
y >45º y con potencial de
crecimiento residual (Risser): Qx.
74
Tema 8
Figura 7. Enfermedad de Scheuermann. Nódulos de Schmorl e irregulari-
dad de los platillos vertebrales.
Recuerda...
Ante un paciente que presenta dorsalgia debemos
pensar, especialmente en pacientes jóvenes, en causas
mecánicas por sobrecarga. En el caso de que se asocie
cifosis y dolor debemos pensar en la enfermedad de
Scheuermann como primera posibilidad (MIR 16, 147).
Espondilolisis y espondilolistesis
Recuerda...
Espondilolisis
Fractura de la pars interarticularis vertebral.
Espondilolistesis
Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra.
Lo más frecuente es que se produzca debido a una
espondilolisis ístmica (MIR 10, 90; MIR).
75
Traumatología y ortopedia del raquis
Espondilolistesis ístmica
Propia de varones jóvenes, la lesión se localiza en la pars
interarticularis entre L5 y S1 y suele deberse a una fractura
de estrés.
Provoca hiperlordosis lumbar con lumbalgia y contracturas
de músculos isquiotibiales que dificultan la marcha y la fle-
xión del tronco. Es raro que cause radiculopatía, pero si lo
hace será de las raíces de L5 en adelante (las demás ya han
abandonado la columna en un nivel más alto), cursando
con pérdida de fuerza en el pie (MIR).
Para el diagnóstico se realizan radiografías lateral, ante-
roposterior (veremos superposición de L5 y S1) y oblicua
(decapitación del “perrito de La Chapelle”). La TAC puede
objetivar la fractura de la pars interarticularis.
El tratamiento quirúrgico se emplea en pacientes con des-
plazamientos de grado III (desplazamiento 50-75%) o supe-
rior, desplazamiento progresivo o clínica de dolor o déficit
neurológico no controlados con ortesis y reposo físico.
Figura 8. Espondilolistesis de L5 sobre S1.
Espondilolistesis degenerativa
Se debe a artrosis de la pars interarticularis que se
rompe o, más frecuentemente, se elonga. Es más frecuente
en mujeres a partir de la quinta década de la vida. El nivel
de afectación más frecuente es L4-L5. Suele cursar con
dolor lumbar mecánico que se alivia con el reposo, y con
dolor irradiado a ambas piernas. En caso de fracaso del
tratamiento conservador se realiza cirugía (descompresión
con fusión posterior).
Recuerda...
Las escoliosis falsas o funcionales se corrigen con
la flexión del tronco. Las estructurales producen
alteración de la columna en los tres planos.
La artrodesis impide la progresión y corrige
la curva; los corsés no corrigen.
Tema 9
Ortopedia del adulto
Autores: Miguel Tovar Bazaga, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid), Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Fadi Ammari Sánchez-Villanueva,
H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).
ENFOQUE MIR
Este tema ha recobrado importancia en las últimas convocato-
rias. Las preguntas se limitan a los criterios de indicación de ar-
troplastia y al diagnóstico y tratamiento de la necrosis avascular
de cadera.
9.1. Introducción
La ortopedia se encarga de resolver los cuadros que cursan
con un hueso enfermo (no participan de forma primaria
los traumatismos). Básicamente estamos ante cuadros
degenerativos entre los que la artrosis tiene una presencia
destacada, porque es una patología de prevalencia cre-
ciente con la edad de la población.
Cuando una articulación se degenera de forma importante
debemos actuar sobre ella para reducir el dolor y recupe-
rar la función.
La intervención que se realiza hoy con más frecuencia es
la artroplastia de sustitución articular. Antes de hablar de
ella, vamos a definir otros procesos quirúrgicos que pue-
den contribuir a la curación o, cuanto menos, actuar de
forma paliativa para retrasar el recambio articular.
Transposiciones de partes blandas
Su objetivo es disminuir el rozamiento entre superficies
articulares. Se emplea en situaciones de trastornos de la ali-
neación articular, contracturas dolorosas o déficits nerviosos.
Osteotomías
Tiene también como objetivo cambiar los puntos de apoyo
sobre la articulación afecta. Consiste en seccionar un hueso
para corregir curvaturas o angulaciones anómalas. Según
la forma en que se haga el corte pueden ser valguizantes,
varizantes, desrotadoras o combinadas. Muchas veces
mejora la clínica durante años (osteotomías valguizantes
para rodillas varas con gonartrosis medial). Se realizan
en pacientes jóvenes en los que existe afectación de un
compartimento.
Artrodesis
Consiste en anular de forma quirúrgica el movimiento de
una articulación, de modo que al eliminar el movimiento
desaparece el dolor. Esta fusión articular se realiza en una
posición funcional, es decir, una posición que le permita
realizar una buena parte de las funciones habituales de la
76
vida diaria. Soluciona el problema del dolor, pero elimina
cualquier movilidad y es irreversible, salvo en contadas
excepciones.
Como indicaciones, tenemos la artropatía neuropática, las
infecciones y los pacientes que han tenido varios fracasos
en anteriores intentos de artroplastia o aquellos que pre-
sentan dolor y deformidad en localizaciones en que no se
pueden emplear prótesis articulares (muñeca, raquis, pri-
mer dedo de la mano, tobillo, pie).
Figura 1. Artrodesis de la muñeca.
Artroplastia de resección
Se basa en la resección de las superficies articulares de una
articulación con artrosis. Se utiliza en pacientes con poca
calidad de vida, en el rescate de infecciones de artroplas-
tias y en algunas cirugías de mano y pie.
9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo
Cuando una articulación se ve afectada por una dege-
neración artrósica o por enfermedades sistémicas con
fondo artrítico (LES, AR), encontramos clínicamente una
sintomatología dolorosa y signos inflamatorios ocasionales
producto de una incongruencia articular progresiva (MIR).
Encontraremos disminución de la interlínea articular,
pinzamiento más marcado en la zona afecta (típica la
degeneración del compartimento medial en la artrosis de
rodilla) y crecimiento secundario de osteofitos (un intento
del organismo de disminuir el dolor reduciendo movilidad).
También se podrán apreciar quistes óseos subcondrales
y esclerosis subcondral como respuesta del hueso adya-
cente a la articulación.
Este proceso tiene inicialmente siempre un tratamiento
médico y conservador, dirigido a aliviar el dolor y man-
tener la función. Lo más importante es la reducción de la
sobrecarga articular, eliminando factores como el sobre-
peso y ciertas actividades físicas excesivas y repetitivas o
con ayudas a la marcha (p.ej. uso de bastón). También la
fisioterapia puede ser de ayuda, con aplicación de calor o
hielo y con la práctica de ejercicios (mejor isométricos que
isotónicos, ya que reducen la sobrecarga articular) (MIR).
Tema 9
Figura 2. Radiografías anteroposterior y lateral de rodillas con artrosis.
En ellas se aprecian: A. Pinzamientos del espacio articular. B. Esclerosis.
C. Osteofitos.
Tratamiento farmacológico (MIR)
El tratamiento farmacológico de elección son los AINEs
tópicos (sobre todo en artrosis de mano y rodilla, y en pa-
cientes con pocas articulaciones afectadas). Si estos no son
eficaces, o en caso de muchas articulaciones afectadas u
artrosis de cadera usaremos AINEs vía oral. El paracetamol
ha dejado de ser el tratamiento farmacológico de elección
(MIR 20, 138).
No está demostrada la eficacia de otros compuestos admi-
nistrados por vía oral que buscan la regeneración articular
(sulfato de glucosamina, condroitín sulfato).
El siguiente escalón incluye la administración intraarticular
de fármacos. La inyección intra o periarticular de glucocor-
ticoides provoca una mejoría sintomática (se administran
como asociación de corticoide y anestésico local, pero no
se debe realizar más de tres al año). No están indicados los
glucocorticoides vía sistémica.
En el caso de no respuesta a corticoides se pueden utilizar
infiltraciones intraarticulares de ácido hialurónico o de
plasma rico en plaquetas. Producen alivio sintomático más
duradero pero no detienen la progresión de la enfermedad.
Cirugía (MIR 12, 75; MIR)
Cuando fracasa el tratamiento conservador (al menos 6
meses) y el paciente presenta limitación funcional pro-
gresiva, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Se
pueden realizar osteotomías (cambio en el eje de carga)
en pacientes jóvenes y artroplastia en pacientes mayores,
siendo ésta la opción más utilizada.
77
Ortopedia del adulto
Figura 3. Genu varo y rotura de plastia de ligamento cruzado anterior en
paciente de 32 años tratada mediante recambio de ligamentoplastia y
osteotomía tibial valguizante.
Artroplastia
La artroplastia consiste en el recambio de
uno (prótesis parcial) o los dos (prótesis total)
extremos articulares de una articulación por
un implante metálico que se fija al hueso, con
o sin cemento, y que articula mediante un
componente de metal, polietileno o cerámica
con la otra superficie articular.
y Indicaciones: artrosis primaria o secundaria, fracturas
desplazadas de cuello femoral, fracturas multifragmenta-
rias de húmero proximal y rodilla en pacientes ancianos.
y Contraindicaciones: procesos infecciosos y artropatías
neuropáticas (MIR) (en casos avanzados se realiza artro-
desis).
y Desventajas: a pesar de ser un procedimiento seguro
y con buenos resultados funcionales, la artroplastia de
cadera y rodilla no está exenta de complicaciones. Infec-
ción 2%, necesidad de recambio 3-5% a los 10 años. Estas
complicaciones requieren intervenciones más complejas
como es el recambio articular.
En el caso de que se produzca una infección crónica
de la prótesis, el tratamiento de elección consiste en la
retirada de la prótesis, colocación de un espaciador de
cemento con antibiótico, y administración de antibiotera-
pia intravenosa dirigida durante varias semanas seguida
de antibioterapia oral durante meses (MIR 16, 230). Una
vez resuelta la infección se retira el espaciador y se im-
planta una nueva prótesis más compleja que la anterior.
(Ver figuras 4, 5, 6 y 7)
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

Figura 4. Artrosis femorotibial medial tratada mediante artroplastia uni-

compartimental.

Figura 5. Gonartrosis tricompartimental en varo tratada mediante artro-

plastia total.

Figura 7. Aflojamiento séptico tratado mediante recambio en dos tiem-

pos. Arriba: aflojamiento de ambos componentes protésicos. Centro:
espaciador de cemento. Abajo: segundo tiempo del recambio.

9.3. Necrosis avascular de cabeza femoral

del adulto (MIR 18, 22)

Además de afectar a la cabeza femoral, otra localización

Figura 6. Genu valgo artrósico tratado mediante artroplastia total (bisagra
rotacional).
de la necrosis avascular puede ser el cóndilo femoral.
Los factores de riesgo principales son la corticoterapia
prolongada (MIR 10, 87), el alcoholismo (MIR), antirretrovi-
rales y la anemia falciforme. Suele afectar a varones en la
edad media de la vida.
Se presenta con una clínica inflamatoria discreta, con
limitación de movilidad y dolor sordo progresivo de loca-
lización difusa. Ante la sospecha se buscan factores de
riesgo y se realiza estudio radiográfico de ambas caderas
(70% de casos bilaterales).

78
Tema 9 Ortopedia del adulto

El diagnóstico se realiza mediante RM (MIR 17, 201; MIR 11, 96),

CLASIFICACIÓN
que permite visualizar la zona necrótica. La RX simple suele RADIOGRAFÍA TRATAMIENTO
DE FICAT
ser normal en fases iniciales, y en fases avanzadas muestra
erosión de la superficie articular y quistes subcondrales. Descompresión
central (forage)
Estadio I Normal
Tratamiento (MIR 11, 95)
con o sin injerto

En fases en las que no se ha producido colapso de la su- Remodelación

perficie articular (FICAT I y II), el tratamiento de elección es Estadio II (quistes y áreas
la realización de perforaciones en la zona de lesión (forage esclerosas)
descompresivo) con el objetivo de favorecer la formación
ósea (MIR 19, 199). Se puede suplementar con injerto óseo. Aplanamiento
Se encuentra en desarrollo la aplicación de concentrados Estadio III de la superficie
celulares autólogos para estimular la formación ósea. articular
Si existe colapso de la superficie articular (FICAT III y IV), el Prótesis de cadera
tratamiento de elección es la artroplastia total de cadera. Artrosis
Estadio IV secundaria
establecida

Tabla 1. Estadios de la necrosis aséptica de la cabeza femoral.

Figura 8. Radiografía anteroposterior que muestra esclerosis y colapso

9.4. Cadera dolorosa del adulto joven
de la cabeza femoral que sugieren una necrosis aséptica de la misma. o atrapamiento femoroacetabular

Se produce por la aparición de alteraciones morfológicas

de la cabeza femoral, que fundamentalmente son de dos
tipos: un sobrecrecimiento del rodete acetabular (atrapa-
miento tipo “pincer”), y la aparición de una giba o promi-
nencia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral
(atrapamiento tipo “cam”).
Estas alteraciones morfológicas producen un compromiso
de espacio en la articulación de la cadera (atrapamiento
femoroacetabular) al realizar el movimiento de flexión
forzada con rotación interna, en el que se produce un
choque entre la “giba” del cuello femoral y el reborde ante-
rosuperior del acetábulo.
Este compromiso de espacio lesiona especialmente el la-
brum (estructura de fibrocartílago que recubre el rodete
acetabular).
Para el diagnóstico se realizan, como pruebas de imagen,
radiografías en varias proyecciones (AP, axial, y proyeccio-
nes especiales), y la artroRMN, que detecta lesiones del
labrum no apreciables en la RMN convencional.
Es necesario descartar una serie de patologías antes de
poder hacer el diagnóstico de choque femoroacetabular:
dolores referidos desde la región lumbar o pélvica, dolores
extraarticulares (síndrome piriforme, cadera en resorte,
bursitis), u otras causas (lesión labral primaria, defecto
condral, sinovitis, displasia, Perthes, necrosis avascular,
artrosis…).
El tratamiento es inicialmente conservador. Cuando la clí-
nica es incapacitante, se realiza cirugía con resección de la
giba mediante artroscopia o cirugía abierta mínimamente
invasiva.

Figura 9. Artroplastia total de cadera no cementada.

79
 Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica

9.5. Hallux valgus (MIR)

El hallux viene definido por el ángulo metatarsofalángico,

que es aquel establecido entre el eje del primer meta y el
eje de la falange proximal. Cuando este ángulo es superior
Sobrecrecimiento del acetábulo a 15º hablamos de hallux valgus.
Inicialmente el tratamiento consiste en analgesia, plantillas
Aparición de una de descarga y calzado ortopédico.
giba ósea entre
el cuello y En casos con dolor persistente refractario realizamos tra-
la cabeza femoral tamiento quirúrgico. En pacientes con <25º y articulación
preservada es suficiente con una exosectomía y balance
de partes blandas (técnica de McBride). En el resto de los
casos hay que recurrir a osteotomías (distintos tipos en
función de grados de angulación y afectación articular:
Keller, Scarf, Chevron….).

Figura 10. Alteraciones morfológicas típicas de la cadera dolorosa del

adulto joven.

80
Tema 10
Manejo del paciente politraumatizado
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur
(Móstoles, Madrid), Miguel Tovar Bazaga, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

ENFOQUE MIR CLASIFICACIÓN

Este apéndice no es tema propio de traumatología como asigna- Emergencias Asfixia, shock
tura, sino un compendio entre varias de ellas. Se han realizado
en el MIR algunas preguntas tanto sobre la primera actuación TCE, heridas viscerales, fracturas
Urgencias graves
a realizar con un politraumatizado como sobre traumatismos abiertas, grandes quemados
concretos a nivel torácico, abdominal o craneoencefálico. Nos
ha parecido apropiado insertar este temario de forma conjunta Urgencias Quemaduras menores,
con traumatología debido al origen común accidental de todos diferibles fracturas cerradas
ellos. Conocer de forma básica el manejo de estas patologías
puede ayudaros a acertar de forma rápida las cuestiones rela- Tan graves que no debemos perder
cionadas. Sobre urgencia tiempo en maniobras de salvamento
Para aumentar su rentabilidad se recomienda estudiar este inútiles habiendo más víctimas
tema al final de la fase de consolidación (integración con otras
asignaturas). Fallecidos -

10.1. Introducción. Definiciones.

Tabla 1. Clasificación de las urgencias según su gravedad.

Politraumatizado
NÚMERO NOMBRE COLOR

Paciente que presenta diversas lesiones traumáticas, de las 1 Atención inmediata Rojo
cuales al menos una es una lesión, generalmente visceral,
que pone en peligro su vida. Es la primera causa de muerte 2 Muy Urgente Naranja
entre los menores de 44 años.
Tres periodos asistenciales con picos de mortalidad: 3 Urgente Amarillo
y Primer periodo, de minutos, tras un traumatismo (40%
de las muertes), evitables sólo con la prevención: muerte 4 Normal Verde
provocada por lesiones de cerebro-médula o cardiacas-
grandes vasos. 5 No Urgente Azul
y Segundo periodo, de horas (50% de las muertes), evi-
tables con la asistencia inmediata: muertes debidas a
hemorragias cerebrales, neumotórax, rotura visceral: Tabla 2. Sistema Manchester de triaje (MIR 18, 179). Clasifica a los pacien-
tes en cinco niveles y les asigna un color.
- Concepto de “Hora Dorada”: periodo de pocas horas
tras un accidente durante el que el paciente, aún es-
tando grave, puede ser salvado aplicando de forma Estabilización
eficaz medidas de atención médica urgente.
Medidas básicas iniciales ante el politraumatizado, aunque
y Tercer periodo, de días (10% de las muertes), evitables
después las veremos con detalle, una primera aproxima-
con un adecuado tratamiento de Cuidados Intensivos. Las
ción al orden de actuación sería (MIR):
muertes son ocasionadas por sepsis o fallo multiorgánico.
1. Permeabilidad vía aérea.

Triaje 2. Resolución de neumotórax a tensión y cierre de neu-

motórax abiertos.

Clasificar al paciente en categorías según su estado clínico 3. Oxígeno.

y pronóstico vital (rápido, según protocolo ATLS: ABCDE). 4. Compresión de hemorragias.
En razón del plazo terapéutico determinaremos la priori-
dad de la atención y/o el transporte, que no rebasarán el 5. Cuidado de amputaciones y evisceraciones.
tiempo máximo a partir del cual el paciente sufrirá daños 6. Administración de fluidos.
irreparables. Existen varios sistemas de triaje:
7. Inmovilización de posibles fracturas.

81
Manual AMIR
10.2. Atención inicial
Previamente a la atención de un paciente politraumati-
zado, debemos conseguir un entorno seguro tanto para
el paciente como para las personas que lo atienden (p.ej.,
en accidentes de tráfico). Para ello, debemos aplicar la
conducta PAS (MIR 18, 192):
y Proteger: implica tanto la autoprotección (p.ej.: chaleco
reflectante) como la señalización del accidente con trián-
gulos de preseñalización.
y Avisar: llamar a los servicios de emergencia (112) indi-
cando la localización del accidente, número de heridos
y su estado, y circunstancias especiales (peligros no
controlados como fuegos, etc.).
y Socorrer: iniciar, si es posible, maniobras de primeros
auxilios.
Valoración inmediata (protocolo ATLS: ABCDE)
(MIR)
Importante
y Permeabilizar vía aérea controlando columna cervi-
cal: inspeccionar con elevación del mentón y desobstruir
la vía aérea, ventilar optimizando la maniobra asistidos
por cánula de Guedel. Mantener collarín cervical (tipo
Philadelphia) (MIR). Opción de intubación, mascarillas,
etc.
y Respiración: aparato respiratorio funcionante. Con la
vía libre, ante disminución de estado de conciencia se
impone intubación y ventilación mecánica (ojo con >35
o <10 rpm).
y Circulación: presencia o ausencia de latido cardiaco, si
no existe latido comenzar con RCP. Son elementos muy
orientativos:
- Conciencia: si está consciente implica buena perfusión
cerebral de oxígeno.
- Pulso: presencia y a qué nivel se capta (pulso carotídeo
implica >60 mmHg, pulso femoral indica >70 mmHg y
pulso radial implica >80 mmHg).
- Hemorragia: comprimir, no usar torniquetes por sus
posibles efectos adversos (a menos que la presión di-
recta no sea eficaz, la hemorragia esté en una extremi-
dad y el profesional esté entrenado en su utilización).
Cuidado con hemorragias ocultas (hipovolemia de
origen desconocido).
y Evaluación neurológica: no es prioritario el diagnóstico
de lesiones intracraneales pero sí lo es el de la hiperten-
sión intracraneal y su tratamiento agresivo. Valoración
inicial realizada mediante la Escala de Glasgow y la Re-
acción Pupilar a la Luz (Pupilas si están isocóricas y la
reactividad a la luz…). Glasgow: Valoración de apertura
ocular, respuesta verbal y respuesta motora.
y Extremidades. Sondas. Retirada de ropa y evaluación
de miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos
calientes, y, si no hay contraindicación, sonda nasogás-
trica y vesical.
82
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Resucitación
Resolución de tres situaciones: parada cardiorrespiratoria,
insuficiencia respiratoria y shock hipovolémico, siendo
estas dos últimas causa de la primera.
Tras una RCP básica pueden tomarse otras medidas de re-
sucitación para ayudar a superar el peligro: oxigenoterapia,
drenaje pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vías
venosas periféricas (infusión de 2000 ml de cristaloide) o
una central (yugular, femoral), estabilizar fracturas de pel-
vis y fémur, monitorizar ECG y TA.
Evaluación secundaria
Una vez estabilizada la situación inicial se realiza una
anamnesis de lo ocurrido y un examen exhaustivo en sen-
tido craneo-caudal. Será el momento de monitorizar fre-
cuencia ventilatoria, pulsioximetría, presión arterial y ECG
y se realizarán las pruebas complementarias pertinentes
analíticas y radiográficas (en el politraumatizado pedir de
rutina raquis completo incluyendo RX lateral cervical, RX
de tórax y RX anteroposterior de pelvis, además de otras
radiografías dirigidas según la sospecha) (MIR 17, 199).
Para el transporte y movilización se maneja al paciente en
bloque hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso
medular (MIR 11, 98). También inmovilizaremos las extremi-
dades sospechosas de estar fracturadas.
Sedación y analgesia
Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacien-
tes, suprimiendo la actividad simpaticoadrenérgica y facili-
tando las maniobras diagnosticoterapéuticas (analgésicos,
sedantes, antipsicóticos, relajantes musculares…).
10.3. Manejo de la vía aérea
La primera medida es comprobar la permeabilidad de la
vía aérea, primero se libera la oclusión que provoca la len-
gua con medidas posturales (triple maniobra modificada)
y luego se limpia la cavidad oral. En pacientes conscientes
la mejor maniobra es la tos natural, como acciones adicio-
nales tenemos la maniobra de Heimlich.
Para mantener la vía aérea se inserta una cánula orofaríngea
(cánula de Guedel o tubo de Mayo). Para la insuflación de
aire se emplea el ambú (sistema balón-válvula-mascarilla).
Está indicado intubar a:
y TCE con Glasgow <8 (MIR 17, 225), pérdida de reflejo
tusígeno, agitación que requiera sedación, deterioro
progresivo, trastornos de ritmo respiratorio, focalidad
neurológica, ventilación dudosa…
y Insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia,
esfuerzo respiratorio.
y Quemados con >50% superficie y quemaduras faciales
o de vía aérea.
Tema 10 Manejo del paciente politraumatizado

10.4. Estado circulatorio confirmar la resolución del shock, e incluso tiene valor
pronóstico (MIR 16, 145).

Definimos shock como la alteración del estado circulatorio 4. Control de hemorragias.

que conlleva una importante y generalizada disminución
de la perfusión tisular que provoca lesión cerebral. En
general es plurietiológica y su base es un gasto cardiaco in-
adecuado por alteración del volumen circulante, la bomba
cardiaca o los vasos.
En general suele haber disminución del nivel de conciencia,
taquipnea, piel fría, hipotensión y disminución de la diuresis.
Clasificación del shock hemorrágico
Los efectos del shock hemorrágico se pueden dividir, según
la pérdida de volemia, en 4 grados (ver tabla 3).
5. Dos vías venosas periféricas o una central + fluidote-
rapia (suero salino inicial y coloides si no remonta, in-
cluso sangre) (MIR). En caso de precisar una transfusión
sanguínea, ésta debe ser tipo-específica siempre que
la situación hemodinámica del paciente lo permita (he-
morragias tipos II y III) (MIR 21, 104). Si nos encontramos
ante una situación extrema (hemorragia tipo IV), se
puede emplear transfusión de sangre de emergencia
(0-Rh negativo). En caso de ser necesaria la utilización
de otro tipo de hemoderivados como plasma fresco
congelado y concentrados plaquetarios se recomienda
a razón de 1:1:1 (concentrado de hematíes: plasma
fresco: plaquetas).

Manejo 6. Monitorización (frecuencia cardiaca, tensiones, diuresis

1. Vía aérea permeable.
2. Mantener PaO2 >80 mmHg.
3. Conseguir los siguientes objetivos hemodinámicos (in-
dicadores de correcta resucitación):
- Presión arterial media >60 mmHg
- Frecuencia cardiaca <100 lpm.
- Diuresis >30 cc/h.
- Normalización de déficit de bases (normal −2 a +2).
- Normalización del pH gástrico.
- Normalización del lactato (normal <2,5 mmol/L). El lac-
tato es producido por el metabolismo anaerobio y por
tanto sus niveles dependen de la oxigenación tisular.
Es el indicador más sensible del estado de perfusión,
su normalización es el parámetro más fiable para
(>50 ml/h), ECG, pulsioximetría, capnografía, presión in-
tracraneal si Glasgow <9).
7. Según etiología. Importante.
- Hipovolémico: responden a la reposición de fluidos
y la resolución de la causa de pérdida. Es típica la ta-
quicardia. Atención especial a los grandes quemados,
heridas de tórax/abdomen y fracturas de pelvis/fémur.
- Séptico: relación con el politraumatizado tras heri-
das abdominales. Asocia fiebre y fases iniciales con
normovolemia.
- Cardiogénico: tenerlo en cuenta en derrames me-
diastínicos y contusiones cardiacas. Encontraremos
ingurgitación yugular y ruidos cardiacos apagados.
- Neurogénico: por lesión medular/TCE o dolor intenso
que causan vasodilatación generalizada. Habrá bradi-
cardia, piel caliente y ansiedad (MIR).

GRADO II
PARÁMETRO GRADO I GRADO III GRADO IV
(MIR 20, 175)

Pérdida sanguínea (ml) <750 750-1000 1500-2000 >2000

% de pérdida <15% 15-30% 31-40% >40%

FC (lpm) <100 100-120 120-140 >140

Normal
PA Normal ↓ ↓
(puede aumentar PAD)

Presión del pulso

Normal ↓ ↓ ↓
y relleno capilar

FR 14-20 20-30 30-40 >35

Diuresis (ml/h) >30 20-30 20-15 Insignificante

SNC Normal o ansiedad leve Ansiedad grave Confusión Letargia

Cristaloides ± Cristaloides + Protocolo de

Tratamiento Observación
hemoderivados hemoderivados transfusión masiva

Tabla 3. Signos y síntomas de la hemorragia en función de la pérdida de volemia.

83
Manual AMIR
10.5. Traumatismo craneoencefálico
Curso progresivo durante las primeras 48 horas. Tras la
lesión inicial, se puede producir isquemia local y edema
cerebral, tanto citotóxico o intracelular (por hipoxia) como
vasogénico o extracelular (rotura de la barrera hematoen-
cefálica), conflicto de volumen.
Afectación primaria
Puede conllevar:
y Conmoción cerebral: pérdida reversible de las funcio-
nes cerebrales. Recuperación total en <12 horas, aunque
puede quedar cierta amnesia retrógrada.
y Lesión axonal difusa: coma de entre días o semanas.
Edema cerebral. Disfunción autonómica. Alta mortali-
dad. Detectar y tratar las complicaciones.
y Hematoma epidural: se expanden con rapidez. Peligro
para la vida. Típico el periodo lúcido previo a cefalea,
vómitos, confusión, vértigo y finalmente coma con dila-
tación pupilar homolateral y hemiparesia contralateral.
Requiere cirugía descompresiva urgente.
y Hematoma subdural: evolución larvada, típico en
ancianos, alcohólicos y HTA. Misma clínica pero lenta.
Tratamiento según velocidad de evolución.
y Hemorragia subaracnoidea: cefalea y signos menín-
geos. LCR hemorrágico. Craniectomía descompresiva
en caso de edema masivo que no responde a medidas
conservadoras.
y Hematoma intraparenquimatoso: clínica según loca-
lización. Evacuación quirúrgica salvo si son profundos y
sin hipertensión intracraneal severa.
Afectación secundaria
Hipotensión (valor pronóstico más desfavorable), hipoxe-
mia, hipertensión intracraneal, herniación cerebral, edema
cerebral, vasoespasmo (pico de incidencia al 7.º día del
accidente).
Clasificación
y Leve: Glasgow 13-15, asintomático o ligero mareo/cefa-
lea, scalp cuero cabelludo.
y Moderado: Glasgow 9-12, alteración de conciencia, ce-
falea progresiva, alcohol/drogas, convulsiones, politrau-
matismo, vómitos.
y Grave: Glasgow <8, descenso del Glasgow de dos o más
puntos entre dos evaluaciones separadas en el tiempo
(generalmente una hora), disminución progresiva de
conciencia, focalidad neurológica, fractura o herida pe-
netrantes.
84
Traumatología y Cirugía Ortopédica
4, espontánea
3, al hablar
APERTURA OCULAR 2, al dolor
1, sin respuesta
5, orientada
4, confusa
RESPUESTA VERBAL 3, inapropiada
2, incomprensible
1, nula
6, obedece
5, localiza el dolor
4, retira al dolor
RESPUESTA MOTORA 3, flexión al dolor
2, extensión al dolor
1, nula
Tabla 4. Escala del coma de Glasgow (MIR).
10.6. Traumatismos maxilofaciales
El manejo incluye permeabilización de la vía aérea, profi-
laxis antitetánica, dieta líquida, analgésicos y antiinflamato-
rios potentes y profilaxis antibiótica con amoxicilina/ácido
clavulánico. El tratamiento de las fracturas ortopédico o
quirúrgico dependerá del trazo y localización de la misma
y las lesiones asociadas.
10.7. Traumatismo raquimedular
y de extremidades o pelvis
(Ver tema 2. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior,
tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior y tema
4. Traumatología y ortopedia infantil)
10.8. Traumatismo torácico
Las lesiones que podemos encontrar son óseas (costillas,
esternón) y viscerales (pulmones, corazón, grandes vasos).
En caso de deterioro hemodinámico/respiratorio abrupto
ha de considerarse la toracotomía de emergencia.
La contusión pulmonar es una complicación relativa-
mente frecuente de los traumatismos torácicos cerrados.
Suele desarrollarse pasadas las primeras 24h y resolverse
en el curso de una semana. El diagnóstico se basa en el
hallazgo de una opacidad alveolar irregular (en >1/3 no
está presente en la valoración radiológica inicial) junto con
alteración progresiva del intercambio gaseoso. El manejo
terapéutico se basa en el control del dolor, la movilización
de secreciones pulmonares y oxígeno si hay hipoxemia.
En los casos en que exista hipoxemia refractaria o insu-
ficiencia ventilatoria, considerar soporte ventilatorio. Las
complicaciones más comunes son la neumonía y el SDRA.
Tema 10 Manejo del paciente politraumatizado

Lesiones con riesgo inminente de muerte 10.9. Traumatismo abdominal

y Neumotórax a tensión: efecto de válvula unidireccio-
nal. Aparece disnea, dolor, cianosis, inestabilidad, hipo-
motilidad torácica. El neumotórax a tensión es de las
pocas excepciones que existen al manejo ATLS básico
(ABCDE): debe resolverse (insertando rápidamente aguja
en 2.º espacio intercostal medioclavicular y conectando
a drenaje) antes de proceder a la intubación orotraqueal
(A) si fuera precisa, pues la ventilación mecánica puede
agravar el compromiso hemodinámico del neumotórax
a tensión.
y Neumotórax abierto: movimientos respiratorios sin in-
tercambio aéreo. Aplicar gasa vaselinada sobre la herida
para hacer efectiva la respiración. Tubo de drenaje lejos
de la herida. Puede asociar hemotórax.
y Hemotórax: moderado entre 300 y 1500 ml y masivo a
partir de 1500 ml. Se deben colocar tubos de drenaje.
Como indicaciones de toracotomía, tenemos coagula-
ción de la hemorragia, aspiración de >300 cc/h en 3 h
consecutivas o >1500 cc en 24 h y la entrada en shock
al colocar el tubo. Se debe asociar a la evacuación una
correcta resposición de fluidos.
y Volet costal: movimiento costal paradójico de una sec-
ción torácica que incluye tres o más costillas fracturadas.
Disminuyen la capacidad vital y la capacidad residual
funcional. Mantener 3 semanas respiración con presión
positiva (MIR 19, 148), además de realizar una estabiliza-
ción quirúrgica.
y Taponamiento cardiaco: basta con 100-150 ml para
su producción. Clínicamente encontramos la Triada
de Beck: sube la presión venosa central, baja TA y rui-
dos apagados. El pulso paradójico puede no aparecer.
Kussmaul + (ingurgitación yugular en inspiración). Ade-
más de los cuidados básicos es urgente la pericardiocen-
tesis (mínimas extracciones mejoran la clínica).
Lesiones con riesgo potencial de muerte
y Rotura aórtica: el 90% mueren al instante; de los que
llegan al hospital la mitad muere en 24 h por rotura del
pseudoaneurisma (por esto se incluye en riesgo poten-
cial de muerte, los que llegan al hospital tienen proba-
bilidades de sobrevivir…). Lo más frecuente es la rotura
a nivel del istmo. Radiografía de tórax: ensanchamiento
mediastínico, contorno aórtico anormal (lo más sensible),
y posibilidad de derrame pericárdico y pleural izquierdo
(MIR 18, 140). Es indicación de cirugía urgente.
(Ver manual de Digestivo y Cirugía General)
En todo politraumatizado, debemos considerar que tiene
un traumatismo abdominal hasta que se demuestre lo con-
trario. Tras la evaluación ABCDE básica, se deben valorar
los signos-síntomas que indiquen lesión abdominal, recor-
dando la existencia de tres cavidades (peritoneal, retrope-
ritoneal, pélvica). El diagnóstico es complicado, pero lo más
importante no es definir una lesión concreta sino detectar
que existe un problema abdominal. Una exploración inicial
normal no lo excluye.
Como pruebas complementarias, además de la realiza-
ción de analíticas seriadas (hematocrito y Hb, leucocitos,
transaminasas, amilasa…) y una radiografía de abdomen
simple, destacan:
y Ecografía F.A.S.T. (MIR 15, 29): indicada en el paciente
inestable. Lo único que se busca es derrame pericárdico,
líquido en hipocondrio derecho o izquierdo y líquido
en pelvis. Si el paciente tiene líquido intraabdominal se
asume que la inestabilidad se debe a una causa abdomi-
nal y se indica una laparotomía urgente.
y TC: el mejor método diagnóstico ante un traumatismo
abdominal. En pacientes estables.
10.10. Lesiones específicas por animales
Mordeduras de serpiente
Para evitar la diseminación del veneno desde el lugar de la
mordedura, se debe enlentecer el flujo linfático. Si la mor-
dedura fue en una extremidad, esto se puede conseguir
mediante un vendaje de inmovilización a lo largo de toda
la extremidad en la que se produjo la mordedura, con una
presión de 40-70 mmHg en la extremidad superior y 55-70
mmHg en la inferior.
Picaduras de medusa
Para inactivar la carga de veneno e impedir un mayor
envenenamiento, las picaduras de medusa deben lavarse
con vinagre cuanto antes durante al menos 30 segundos.
Una vez retirados o neutralizados los nematocistos, el
dolor producido por la picadura de medusa debe tratarse
mediante inmersión en agua caliente, siempre que sea
posible.

y Lesión traqueobronquial: rotura bronquial (en lado

derecho lo más frecuente), aparece neumotórax y he-
moptisis con insuficiencia respiratoria, dolor, enfisema
subcutáneo. Diagnóstico por broncoscopio. Intubación y
cirugía reconstructiva.
y Rotura esofágica: rara pero importante, porque lo más
frecuente es su producción iatrogénica. Aparece taqui-
cardia, roce pleural y fiebre. Se trata con drenaje pleural
y mediastínico y cirugía.

85
Valores normales en
Traumatología y Cirugía Ortopédica

CONCEPTO VALORES NORMALES

Tiempo de consolidación de una fractura (MIR) 6 semanas

Retardo de consolidación Más de 3 meses

Más de 9 meses con más de

Ausencia de consolidación
3 meses sin cambios en la RX

Presión intracompatimental normal 15-20 mmHg

Síndrome compartimental >35 mmHg y PAD-PAS <30

Fractura abierta grado I si exposición ósea (MIR) <1 cm

Fractura abierta grado II si exposición ósea 1-10 cm

Fractura abierta grado III si exposición ósea >10 cm

Fractura intraarticular quirúrgica Si >2 mm de desplazamiento

Para considerar fragmento en una fractura de extremidad proximal de húmero,

>1 cm y/o >45 grados
éste debe tener un desplazamiento

Tiempo de inmovilización con yeso de una fractura de radio distal (MIR) 6 semanas

Periodo para revisar una sospecha de fractura de escafoides si la RX es normal (MIR) 2 semanas

Es posible realizar RX en el seguimiento de la displasia

3 meses
del desarrollo de la cadera a partir de los

Translocación típica del sarcoma de Ewing t(11;22)

Observación en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb <30 grados

Tratamiento con corsé en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb entre 30-45 grados

Cirugía en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb >45 grados y crecimiento residual

Intubación en paciente si TCE con Glasgow <8

Intubación en paciente si insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, esfuerzo respiratorio

Intubación en paciente si quemado con superficie corporal quemada >50% y quemaduras faciales o de vía aérea

Tabla 1. Valores normales en Traumatología y Cirugía Ortopédica.

86
Reglas mnemotécnicas
Traumatología y Cirugía Ortopédica

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

La Cabra tira al MONTE En la pronación dolorosa el codo SUFLE,
En MONTEggia se fractura el Cúbito y se luxa el radio por lo que se reduce realizando:
SUpinación y
FLExión

Regla mnemotécnica
Colles
DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA Regla mnemotécnica
DOrsal El pie zambo SE VA
RAdial Supino
SUpinación Equino
MEDIAno Varo
EXTENSOR LARGO del 1.er dedo Aducción

Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica
La luxación posterior del hombro es
por electrocuciones o convulsiones y se fractura el troquín. Codo de tenista
Puedes recordarlo todo pensando en la palabra: ESteffi Graf
ELECTROQUÍN Se afectan los músculos Extensores-Supinadores
Autora: Andrea Jiménez López

Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica
ADSON sube ESCALERAS y a WRIGHT le CUESTA
En las luxaciones del mediopié...
ADSON será positiva cuando
Lisfranc = Lejos (tarsometatarsiana = más distal) la compresión es INTERESCALÉNICA
Chopart = Cerca (mediotarsiana = más proximal)
WRIGHT lo será cuando es
Autor: Tonet Serés Noriega a nivel COSTOCLAVICULAR

Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica
Clasificación de SALTEr y Harris para las epifisiolisis
Forma de los meniscos
I. Straight (paralela)
II. Above (extensión superior, hacia metáfisis) CItrOEn
III. Low (extensión inferior, hacia epífisis) El menisco Interno o medial tiene sus inserciones muy separadas
IV. Through (perpendicular) (forma de “C” abierta), mientras que el menisco Externo o
V. Erased (por compresión) lateral tiene sus inserciones muy próximas (forma de “O”)

87
Bibliografía

Boyer, M. I., (2018). AAOS comprehensive orthopaedic review. (2.ª ed.). Ed. AAOS.

Delgado Martínez, A., (2018). Cirugía Ortopédica y Traumatología. (4.ª ed.). Panamericana.

Kerr, H. A., Light, D. I., (2017). Orthopaedic Knowledge Update 12. AAOS.

Marco F., Martínez-Aedo, U., (2015). Traumatología y Ortopedia para el grado de Medicina. (1.ª edición). Elsevier.

Miller, M. D., Thompson, S. R., (2016). Miller’s Review of Orthopaedics. (7.ª ed.). Elsevier.

Sociedad Española de COT (2010). Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (2.ª ed.). Panamericana.

www.orthobullets.com.

88
Notas
Notas
 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago
Pamplona

Valladolid
Zaragoza Barcelona

Salamanca Tarragona
Madrid
Valencia

Albacete
Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga