Máscara facial

La maloclusión esquelética de clase III es una de las maloclusiones más

complejas de la práctica ortodóncica. Entre los factores que contribuyen a esta
complejidad están el conocer el momento ideal para tratarlas, el emplear la
aparatología más adecuada y la incertidumbre sobre la estabilidad a largo plazo
de los resultados conseguidos. El tratamiento implica una serie de factores a
considerar como factores hereditarios, patrón de crecimiento, periodo de
maduración esquelética, cooperación del paciente y la experiencia del clínico.

Un tratamiento ortopédico precoz que proporcione una mejora en el aspecto

dentofacial, permitirá inicialmente corregir problemas esqueléticos,
dentoalveolares y musculares hasta la fase inicial de la dentición permanente en
los tres planos del espacio.

La terapia de la máscara facial es el tratamiento temprano más común para la

maloclusión clase III. Iniciado en la etapa de la dentición mixta temprana, la
justificación para este tratamiento es que la aplicación de fuerzas pesadas en las
suturas circunmaxilares estimulará la neoformación de hueso, dando por resultado
el movimiento hacia adelante y debajo del maxilar.

Se ha demostrado la efectividad de la máscara facial sobre el maxilar, modificando

su orientación y el mejorando su crecimiento en la parte anterior; la mandíbula,
modificando la dirección y la cantidad de crecimiento del cartílago condilar; y las
arcadas dentoalveolares, por movimiento mesial del arco superior en relación con
la base maxilar y movimiento distal del arco inferior referido a la base mandibular
con remodelado del mentón. Su acción terapéutica provoca el establecimiento de
un equilibrio normal sin posibilidad de recidiva. Las pistas de acrílico del expansor
palatino ayudan a controlar la erupción vertical de los molares y producir un salto
de mordida para el descruce y facilitar la protracción maxilar. Produce un aumento
del tercio inferior de la cara debido al movimiento hacia abajo del maxilar y
rotación hacia abajo y atrás de la mandíbula. Se rectifica tanto perfil facial como
posición del labio inferior.

Con relación a los componentes del aparato, este posee dos superficies de
anclaje, uno frontal y otro mentoniano, las cuales están conectadas por una fuerte
varilla de acero como soporte, a esta varilla se le une un arco cruzado al cual se le
fijan elásticos, la fuerza anterior sobre el maxilar se genera mediante dichos
elásticos fijados a un aparato anclado en los dientes maxilares con ganchos para
su sujeción a la máscara facial. Dichos ganchos son colocados por encima del
plano oclusal, de manera que el vector de fuerza está más cerca del centro de
resistencia del maxilar, con la finalidad de producir tracción del maxilar superior
hacia abajo y adelante, la protracción maxilar estimula el movimiento hacia delante
y hacia abajo del complejo maxilar, y la rotación de la mandíbula en el sentido de
las agujas del reloj.
Partes
1. Apoyo frontal
2. Bisagra de rotación
3. Tope del apoyo frontal
4. Vástago central
5. Soporte intermedio
6. Vástago horizontal para elásticos
7. Mentonera
8. Tope de la mentonera

Al tiempo que se realiza la expansión, el paciente utiliza elásticos que proveen una
fuerza de entre 600 y 800 gramos por cada lado. Se recomienda usar la máscara
un promedio de 14 a 16 horas por día, reduciéndolo posteriormente a 12 horas.

Selección del dinamismo

 Dinamismo frontal
 Dinamismo mentoniano
 Sin dinamismo

Dinamismo frontal
Es necesario aflojar el tornillo de la bisagra superior para permitir el
desplazamiento del vástago central y la mentonera quede sujeta entre los topes
inferiores. De esta forma, con el movimiento de apertura, el vástago central se
desplazará hacia abajo por estar sujeto a la mentonera y sólo la frente de la
máscara facial permanecerá en su lugar. La dirección de los elásticos se hace
más oblicua, produciendo una mayor rotación de la mandíbula.
Es recomendable utilizarla en: pacientes braquiocefálicos, sobremordidas
verticales profundas y altura del tercio inferior disminuida.

Dinamismo mentoniano
Cuando el tornillo de la bisagra superior es apretado, el dinamismo es transferido
a la mentonera.
Es recomendable utilizarla en: patrones de crecimiento braquiocefálicos,
normocéfalos y sobremordidas verticales moderadas.

Sin dinamismo (mascara fija)

Es necesario apretar el tornillo de la bisagra rotatoria superior y sujetar la
mentonera con los topes inferiores. Los elásticos siempre tienen la misma
dirección de tracción, sin embargo, no permite los movimientos de apertura y
cierre.
Es recomendable utilizarla en: patrones de crecimiento braquiocefálicos y
normocefálicos, dolicocéfalos moderados y mordidas abiertas moderadas.

Fases de tratamiento
a) Expansión. Se aconseja que el tratamiento con máscara facial sea
combinado con expansión maxilar rápida, se ha reportado que ésta podría debilitar
las fuerzas de las suturas circunmaxilares, además de generar mayores niveles de
estrés en ellas y el subsecuente proceso osteogénico, lo cual facilitaría y mejoraría
el efecto ortopédico de la máscara facial.
Hay estudios que reportan resultados positivos del tratamiento con máscara facial
sin expansión maxilar rápida, a pesar de ello se debe tener en cuenta que gran
parte de las maloclusiones esqueléticas de clase III incluyen discrepancias
respecto a la longitud y ancho del maxilar superior (crecimiento maxilar transversal
deficiente) que pueden ser corregidas con expansión rápida del maxilar superior.
Es importante tener en cuenta que se recomienda emplear un protocolo de
activación distinto en cada caso (en presencia de discrepancias y en ausencia de
las mismas).

b) Protracción. Una vez realizada la expansión maxilar se inicia la fase de

protracción, con la máscara facial. La máscara se sujeta a la cara por medio de
elásticos, que van desde los ganchos de la férula adherida a la barra transversa
de la máscara facial.

Hass, describe que la fuerza ortopédica es aquella que es mayor de 450 gramos.
La fuerza ortopédica para cambiar la dirección de crecimiento necesita corto
periodo de tiempo de aplicación. La fuerza para retardar el potencial de
crecimiento deberá ser aplicada por un largo período de tiempo.
Cuando se ejerce una fuerza de protracción sobre el maxilar se crea una fuerza de
retracción sobre la mandíbula por la acción recíproca de los elásticos.
Para conseguir un movimiento ortopédico de avance maxilar la fuerza aplicada
debe ser cuando menos de 450 gramos.
Es importante considerar, que entre mejor sea la adaptación de las superficies de
anclaje, la fuerza será mejor repartida y se tendrá mayor cooperación del paciente.

Generalmente la cantidad de fuerza aplicada al iniciar el tratamiento es de 600 a

800 gramos por lado, incrementándose gradualmente dependiendo de la edad del
paciente, la cantidad de correcciones necesaria y de la rapidez con la que se
quiera lograr el objetivo. las fuerzas pueden llegar hasta 1500 o 2000 gramos por
lado.

Petit refiere que la cantidad de tensión está determinada por la tolerancia de la piel
del mentón, la cual recibe la presión.
Entre mayor sea la fuerza utilizada, menor será el tiempo total del tratamiento.

Los elásticos para la aplicación de fuerzas extraorales tienen una presentación de

14 a 16 oz, dependiendo del fabricante, variando los diámetros de las ligas, siendo
los más comunes: 3/16, 1/4, 5/16, 3/8 y 1/2.

Estas fuerzas varían dependiendo de la distancia entre el gancho del aparato intra
oral y el gancho sujetador de la máscara facial. la única forma para conocer con
exactitud la magnitud de la fuerza del elástico, es medirla por medio de un
dinamómetro.

Cambios en el maxilar
Al respecto, la mayoría muestra un movimiento anterior del maxilar, en promedio
de 2 mm, así como un incremento en la longitud anteroposterior del maxilar (ENA-
ENP), el cual en su mayoría es debido a un avance maxilar y otro tanto es
atribuido a un remodelado total. La cantidad de movimiento vertical y horizontal del
punto A puede estar en relación con la dirección de la aplicación de la fuerza, y la
cantidad de remodelado puede estar relacionado con el movimiento incisal.

Cambios en la mandíbula
Se puede observar rotación en el sentido de las agujas del reloj, reorientación del
crecimiento mandibular en dirección hacia abajo y hacia atrás, con aumento en la
altura facial anteroinferior. En la cefalometría estos cambios son evidentes
mostrando desplazamiento en el punto B, este cambio de posición es favorable ya
que aumenta la convexidad facial hacia atrás, pero puede contribuir
negativamente cuando aumenta excesivamente el tercio inferior facial. Se puede
observar un incremento hasta 3º en el ángulo ANB.

Cambios dentoalveolares
Se ven reflejados por la linguoversión de incisivos mandibulares, inclinación
vestibular de los maxilares, movimiento hacia adelante de los molares maxilares y
extrusión de estos.

Cambios en los tejidos blandos

Hay cambios en el labio superior y la nariz hacia adelante, el mentón se mueve
hacia abajo. El tratamiento puede hacer que el perfil facial se vea más recto, lo
que a su vez mejoraría la postura de los labios. La relación incisal normal (resalte)
que se consigue tiene un impacto significativo sobre los tejidos blandos, los cuales
muestran estrecha relación con los incisivos de ambos maxilares, produciendo
mejor competencia y postura labial.
 c) Retención Una vez que se han conseguido los objetivos con la máscara
facial y el aparato de expansión, los resultados deben ser mantenidos.
Se usa la máscara facial por un tiempo adicional con la finalidad de mantener los
resultados obtenidos. Se sugiere reducir el tiempo de uso diario a 12 horas diarias
(por las noches) por un promedio de tiempo de 6 a 8 meses.
Posteriormente se evalúa la posibilidad de continuar con un periodo adicional de
contención, pero con un aparato funcional removible, Frankel, Bionator o
aparatología fija, respecto al tiempo que se debe mantener la retención, también
estará determinado por la severidad de la maloclusión y la historia familiar.

Crecimiento del maxilar

El maxilar es el resultado de un patrón de crecimiento altamente complejo con
muchos componentes diferentes que se describen en los tres planos espaciales:
sagital, transversal y vertical.

El crecimiento anteroposterior o sagital del maxilar se caracteriza por un proceso

de aposición en la zona posterior y superior; un proceso de reabsorción con
predominio en la zona anterior y un desplazamiento hacia abajo y adelante. Los
sitios de aposición más importantes son sistemas de suturas: frontomaxilar,
cigomaticotemporal, pterigopalatina y cigomático-maxilar.

El crecimiento transversal está dado por dos centros de crecimiento; la sutura

media palatina y la erupción dentaria; el más importante y que contribuye al mayor
crecimiento transversal del maxilar es la sutura y tiene un crecimiento hasta los 12
años de edad en promedio, donde las células mesenquimales formarán
osteoblastos y hueso; el proceso de erupción; por la inclinación vestibular de los
dientes hará que el maxilar crezca trasversalmente a medida van erupcionando los
dientes.
El crecimiento vertical es el resultado combinado de la descendencia del maxilar
como un todo por desplazamiento y remodelado de las superficies óseas. Está
dado básicamente por dos estímulos importantes: el desplazamiento secundario
del septum nasal, huesos frontal y cigomático que empujan el maxilar hacia abajo;
y el desplazamiento primario por erupción dental, que es el más significativo.
La presencia de dientes tiene relación directa con la altura alveolar y dimensión
vertical tercio inferior.

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