Dr.

Aboura Traumatisme médullaire Tétraplégie - Paraplégie 23 – 03 – 2021

Anatomie de la moelle épinière :

 La colonne vertébrale comprend :
- 7 vertèbres cervicales C1, C2, C3....C7,
- 12 vertèbres dorsales D1, … D12, aussi nommées vertèbres thoraciques Th.
- 5 vertèbres lombaires L1, … L5,
- Le sacrum,
- Le coccyx,
- Les racines sacrées.

 Située dans le canal vertébral du rachis, la moelle épinière débute en C1 (sortie du foramen magnum de l’os
occipital) et se termine en L2 (bord sup), prolongée par la queue de cheval jusqu’en S2.

 La moelle présente deux renflements: un renflement cervical et un renflement lombaire qui correspondent àla
naissance des plexus (plexus brachial et plexus lombo - sacré).
 Vascularisation :
La moelle épinière possède un réseau vasculaire propre :
* L’artère spinale antérieure : chemine dans le sillon ventral de la moelle et irrigue les 2/3 de la moelle épinière.
* Les 2 artères spinales postérieures : cheminent en regard des cordons postérieurs de la moelle et irriguent le
1/3 restant.
- Le réseau horizontal péri - médullaire distribue des artérioles pénétrantes et assure la vascularisation des cordons
de substance blanche. Le réseau horizontal est fourni par les branches terminales des artères radiculo - médullaires.

 La moelle épinière est «découpée »en étages appelés métamères.

Un métamère est un étage médullaire qui régit :
- Un dermatome (zone cutanée).
- Un myotome (muscle).
- n sclérotome (tissu osseux).
- Un viscérotome (viscère).

Épidémiologie :
- Complique un traumatisme du rachis dans 15 à30 % des cas.
- 1000 à2000 nouveaux cas / an en Algérie : handicap majeur et conséquences socioéconomiques dramatiques…
- 3 à4 hommes / 1 femme.
- 2 pics d’incidence 16 - 25 ans et > 50 ans.
- AVP (40 - 45 %), chutes (15 - 30 %), sport (15 - 25 %).
- Rachis cervical : 50 % (partie la plus mobile) responsable de 1/3 des lésions médullaires.
- Rachis thoracique : 20 à30 %, le plus souvent fracture stable, l’atteinte médullaire est secondaire à un recul du
mur post ou fragment intra canalaire.
- Charnière dorso lombaire : 15 %, siège de lésions instables.
Étiologies :
- Dominées par les causes post - traumatiques : dans plus de 70 % des cas,
- Elles font suite àdes accidents de la circulation, chutes (accident de travail ou autolyse), plongeon, blessures par
balle ou arme blanche, explosifs.
- Dans 30 % des cas elles sont secondaires àdes causes diverses non traumatiques:-compression de la moelle par
un processus tumoral, pathologies infectieuses (spondylodiscite bactérienne ou parasitaire), les myéloses (sclérose
en plaque SEP, sclérose latérale amyotrophique SLA), les malformations vertébro spinales (anomalie vasculaire de
la moelle épinière), radiothérapie.

Définition :
- La paraplégie est la paralysie des deux membres inférieurs, associées àune atteinte du tronc selon le niveau
lésionnel de la moelle épinière ou des racines de la queue de cheval.
- La tétraplégie est une paralysie des 4 membres et du tronc se voit en cas de lésion cervicale.
- Les lésions de la moelle s’accompagnent le plus souvent de troubles moteurs, sensitifs, de troubles du tonus, des
troubles vésico sphinctériens et génito sexuels.
- Elle se caractérise par :
* Son niveau neurologique : qui désigne la limite supérieure des troubles sensitivomoteurs.
* Son caractère complet ou incomplet :
=> Complet : au - dessous d’un niveau neurologique, les muscles sont au zéro.
=> Incomplet : au - dessous d’un certain niveau, les muscles sont déficitaires mais non entièrement paralysés.
* Son caractère spastique ou flasque.

Paralysie complète / incomplète :

 Le caractère complet ou incomplet de la paralysie se définit aujourd’hui selon la classification ASIA (American
Spinal Injury Association).

Classification ASIA
A Lésion complète Absence de fonction sensitive ou motrice en S4 ‐ S5.
B Lésion incomplète Présence d’une fonction sensitive (sans motricité) sous le niveau neurologique,
s’étendant aux segments sacrés S4 ‐ S5.
C Lésion incomplète Présence d’une fonction motrice sous le niveau neurologique, plus de la moitié
des muscles ayant un score < 3 (min 0 - max / normal 5).
D Lésion incomplète Présence d’une fonction motrice sous le niveau neurologique, Plus de la moitié
des muscles ayant un score ≥ 3.
E Normal.

- Évaluation de la force musculaire au niveau de groupes musculaires caractéristiques.

- De la sensibilitétactile et douloureuse.
- Épargne sacrée.
Quels en sont les symptômes ?
Troubles moteurs : qui intéressent :
 La motricitévolontaire : dont l'atteinte se traduit par une :
- Paralysie (mouvements totalement impossibles).
- Parésie (mouvements possibles mais de faible puissance).
 La motricitéréflexe : qui règle le tonus musculaire : 2 cas de figure :
- de la réflectivitémusculaire (spasticité), par déconnexion entre la moelle épinière et les centres régulateurs
centraux (cerveau).

- Soit flaccidité(hypotonie) en cas de destruction médullaire complète ou atteinte radiculaire isolée ou associée
(fonte musculaire, escarre).

Douleurs :
- Douleurs au - dessus de la lésion, d’origine musculaire, articulaire ou osseuse,
- Au niveau de la lésion avec atteinte des racines secondaires àla lésion vertébrale,
- Douleurs sous la lésion : sensations de broiement, décharges électriques ou de brûlures.

Troubles sensitifs :
- Sensibilitésuperficielle qui véhicule les sensations cutanées (hypo ou anesthésie).
- Sensibilitéprofonde qui renseigne sur la position exacte du corps ; les paraplégiques doivent regarder leurs pieds
pour savoir oùils se trouvent.

Troubles vésicaux et intestinaux : rétention urinaire et incontinence anale.

Troubles génito sexuels :
- Chez l'homme : absence d'érection ou érection inefficace.
- Chez la femme : frigiditépar perte de la sensibilitémais la femme reste féconde et peut mener àbien une
grossesse.

Troubles respiratoires :
- Résultent d'atteinte des muscles respiratoires
- Le diaphragme est touchéavec des lésions sur C3 àC5.

 Le Choc spinal :
- Est consécutif au traumatisme médullaire et se traduit par un déficit total de la motricitéen dessous de la lésion,
donnant un état de flaccidité,la moelle épinière arrête de conduire les influx nerveux venant des centres supérieurs,
après une durée de 6 à12 semaines, la partie sous-jacente àla lésion se met àtravailler pour son propre compte.
Ainsi, on voit apparaitre :
- Une seconde période dite de spasticité: elle correspond au moment auquel la moelle retrouve son automatisme.
Complications :
- Décès dès les 1ères heures.
- Infections (respiratoires, urinaires).
- Calculs (vésicaux, rénaux).
- Thrombophlébite.
- Ostéomes (POA) au niveau des grosses articulations (épaules, coudes, hanches, genoux), sources de raideur et
ankylose.
- Ostéoporose sous lésionnelle à l’origine de fractures.
- Occlusion intestinale par défaut d’évacuation des selles (diminution du péristaltisme intestinal).
Prise en charge :
 Objectifs :
- Ne pas méconnaî tre une lésion médullaire.
- Ne pas aggraver la lésion initiale :
* Immobilisation en respectant l’axe rachidien (ramassage en matelas coquille).
* Optimisation de l’oxygénation.
* Optimisation de la vascularisation médullaire.
- Ne pas méconnaî tre une lésion associée.
- Dogme : tout patient ayant subi un traumatisme à haute cinétique est un traumatisé médullaire (du rachis) jusqu’à
preuve du contraire.

 PEC hospitalière :
Bilan :
- Radiographies standards : réalisées systématiquement : (face, profil, odontoï
de bouche ouverte).
- TDM avec reconstruction 3D : mais ne permet pas de voir lésions ligamentaire et médullaire
- IRM : examen de choix pour lésions disco ligamentaires,
- Recherche de lésions associées.

 PEC chirurgicale :
- 2 objectifs : * décompression médullaire par la réduction de la fracture.
* fixation des lésions instables.
- En urgence < 6 - 8 h : meilleur pronostic de récupération.

 Rééducation : objectif: maximum d’autonomie personnelle

- Prévention des escarres: matelas anti escarre et retournements 2 - 3 H, puis la bonne installation au FR.
- Prévention des troubles thromboemboliques (HBPM, bas contention).
- Lutte contre l’obstruction bronchique: kiné respiratoire et toilette bronchique.
- Entretien articulaire et musculaire dans les territoires atteints (prévenir les rétractions et l’amyotrophie): 1er levers,
installation et maniement du FR, station debout puis la déambulation;
- Ergothérapie (srt tétra): apprentissage et perfectionnement des gestes quotidiens (toilette, habillage et
alimentation), utilisation des aides techniques (le choix du fauteuil doit être maniable, facile et sans danger pour
l’utilisateur).
- Rééducation vésico sphinctérienne: obtenir la vidange complète de la vessie par sonde àdemeure ou sondage
intermittent (ASPI).
- Rééducation intestinale afin de rétablir le réflexe d’exonération fécale (défécation) par alimentation riche en fibres,
boisson abondante, et le massage du cadre colique.
  La pré
paration du retour au domicile :
* Aménagement du logement : entrée, cuisine, salle de bains, toilettes, chambre et séjour devront être accessibles.
* Les transports : le mode de transport le plus utilisé: la voiture qui devra subir des aménagements :
- de l'accès permettant de monter avec le FR.
- du poste de conduite (conduite tout àla main).
* Les loisirs et le sport : natation, basket, athlétisme, ping-pong, mais aussi pétanque, tennis, tir àl'arc, canoë-
kayak et ski sont praticables et recommandés.

Conclusion :
- Pathologie grave, pronostic vital et fonctionnel dépend du niveau lésionnel.
- Prise en charge pluridisciplinaire (chirurgien, réanimateur, rééducateur, kiné ergothérapeute, appareilleur…).
- Prévention par le respect du code de la route.

T1 Tétraplégie

T2 paraplégie