Dr.

Sehimi Lombalgies et lombo radiculalgies 28 – 03 – 2021

Définition :
•Lombalgie : se définit comme une douleur de la région lombaire n’irradiant pas au - delàdu pli fessier.
•Lombalgie aiguë: lombalgie de durée brève moins de 4 semaines.
•Lombalgie subaiguë: lombalgie durant entre 4 et 12 semaines.
•Lombalgie chronique : lombalgie évoluant depuis plus de 3 mois.
•Lombalgie non spécifique (commune) et spécifique (symptomatique) : la lombalgie commune d'affection
dégénérative s’oppose àla lombalgie symptomatique d’affections métaboliques, inflammatoires, infectieuses ou
tumorales du rachis.

•Radiculalgies : douleurs situées dans le territoire innervépar une racine nerveuse.

•Cruralgies : douleurs irradiant dans le territoire du nerf crural notamment dans les dermatomes L3 ou L4.
•Sciatalgie : est un symptôme qui correspond aux douleurs irradiant dans le territoire du nerf sciatique notamment
dans les dermatomes L5 ou S1.
•Lombo radiculalgies : radiculalgies associées àdes lombalgies.

Épidémiologie :
- Motif de consultation extrêmement fréquent.
• Affectent une proportion importante de la population adulte. Seulement 2 personnes sur 10 passeront leurs vies
sans lombalgie.
• Problème de santépublique :
* Le risque élevéde passage àla chronicité(8 % des lombalgiques passent àla chronicité),
* Les conséquences socioéconomiques importantes en termes de frais médicaux et de source d'absentéisme et
d'incapacitéde travail (le cout des lombalgies chroniques représente 80 % de l’ensemble des lombalgies).
* La lombalgie chronique est la 3ème cause de handicap chronique dans la classe d’âge 45 - 60 ans.
• Elles sont dans la plupart des cas commune (95 %) mais il faut toujours penser àéliminer d’abord une lombalgie /
lombo - radiculalgie secondaires àune pathologie sous - jacente (lombalgie / lombo - radiculalgie symptomatique).
• Environ 20 % de la population àune hernie discale de volume variable, asymptomatique.
• La chirurgie n’est indiquée que chez 1 à2 % lorsque le traitement médical a échoué.
Facteurs de risque :
Lombalgies aiguës Lombalgies chroniques
- Manutentions manuelles. - Mauvaises conditions de travail.
- Chute. - Insatisfaction au travail.
- Exposition aux vibrations. - Travail dur, stress.
- Postures pénibles sous contrainte. - Contraintes psychosociales.
- Travail physique dur. - Pas d’esprit de prévention dans l’entreprise.
- Traumatisme. - Durée de l’arrêt (trop long).
- Antécédents de lombalgie. - Gravité de l’atteinte.
- Corpulence (obésitéou maigreur). - Douleur jugée importante.
- Anomalies anatomiques graves. - Mauvaise prise en charge.
- Grossesse. - Gêne fonctionnelle, inactivité,tabac.
Formes cliniques et étiologiques :
 Lombalgies :
Extra rachidiennes :
* Origine vasculaire : fissure d’un anévrysme de l’aorte abdominale, dissection aortique.
* Origine digestive : ulcère digestif, pathologie pancréatique, adénopathies profondes para rachidiennes.
* Origine rénale et rétro péritonéale : pyélonéphrite, colique néphrétique, tumeur rénale, fibrose rétro péritonéale.
* Origine musculaire : inflammation (psoï
tis), hématome.
Rachidiennes :
 Lombalgies communes (non spécifiques) :
* Lombalgie discale dégénérative (discarthrose).
* Lombalgie par arthrose postérieure.
* Lombalgie par arthrose inter épineuse (syndrome de BAASTRUP).
* Spondylolisthésis dégénératifs.
 Lombalgies symptomatiques (spécifiques) :
* Origine infectieuse : - spondylodiscite infectieuse.
- spondylite ou épidurite.
* Origine inflammatoire : spondyl arthropathies.
* Origine métabolique : - tassement vertébral ostéoporotique.
- ostéomalacie.
* Origine tumorale : - bénigne.
- neurinome, épondymome intra rachidiens.
- ostéome ostéoï de et ostéoblastome.
- maligne.
- secondaire: métastases (sein - prostate - poumon - thyroï
de - rein - vessie).
- primitive: chondromes - chondrosarcome - plasmocytome solitaire - tumeur d’Ewing.
* Origine traumatique : - entorse inter somatique postérieure.
- déchirure musculo - aponévrotique lombaire.
- fractures du sacrum.
Fonctionnelles.
 Lombo radiculalgies :
Discales : hernies discales.
Non discales :
- Conflits «contenant – contenu »: * canal lombaire rétréci.
* lipomatose épidurale.
- Spondylolydsthesis par lyse isthmique.
- Kystes méningés.
- Arachno épidurites segmentaires primitives.
- Méningo radiculites.
- Tumeurs osseuses et tumeurs intra rachidiennes.
Examen clinique d’un lombalgique :
 Interrogatoire :
Âge, poids et taille (IMC), profession, activitéphysique.
Caractéristiques de la douleur :
- Siège, irradiation, intensité; utiliser l’EVA, facteurs déclenchants,
- Mode de survenue; brutal ou progressif,
- Mode d’évolution; aiguë ou chronique,
- Notion d’impulsivité à la toux, à la défécation ou à l’éternuement (orientation vers une origine discale),
- Horaire; mécanique ou inflammatoire.
Symptomatologie associée : - altération de l’état général,
- fièvre,
- claudication intermittentes.
Effets des traitements entamés : (antalgiques, AINS).
Antécédents personnels : ostéoporose, traitement par corticoïdes, infection, psoriasis, uvéite…
Antécédents familiaux : scolioses, spondylarthropathies …
Rechercher les facteurs de risque psychosociaux.

 Examen physique : patient dévêtu, pieds nus,

A. Station debout :
 Examen statique :
* Évaluer l’axe des membres inférieurs et rechercher une inégalité éventuelle de longueur.
* Évaluer le morphotype et la statique rachidienne :
=> Sur le plan frontal:
- Attitude antalgique directe ou croisée (rectitude, latéroflexion, torsion…).
- Déformation rachidienne; scoliose…
=> Sur le plan sagittal :
- Hyperlordose lombaire.
- Cyphose lombaire ou dorsale.
- Évaluer l’allure globale: relâchement de la sangle abdominale…
 Examen dynamique :
- Évaluer la mobilitérachidienne lombaire.
- Flexion :
* DDS (distance doigt-sol), intègre aussi la souplesse des ischio - jambiers.
* test de Schober, Schober modifié.
- Extension : Schober inversé.
- Inclinaisons latérales : DDG (distance doigt - genou).
- Rotations : mieux appréciées en position assise.
 B. Décubitus ventral :
Inspection :
- Trophicitémusculaire.
- Tuméfaction, rougeur…
- Présence de lésion cutanée: tache caféau lait, touffe de poils.
Palpation :
- Recherche d’une contracture para vertébrale.
- Cellulomyalgie (palpé-roulé).
- Chaleur locale.
- Douleur àla palpation des épineuses.
- Signe de sonnette et points de Wallex d’une radiculalgie.
Percussion : douleur àla percussion des épineuses.
C. Tests particuliers :
=> Décubitus dorsal : - signe de Lasègue.
 Souffrance du nerf sciatique.
- signe de Lasègue controlatéral.
=> Décubitus ventral : signe de Leri (Lasègue inversé)  Souffrance du nerf crural.

D. Examen de la marche et des accroupissements : rechercher :

- Une boiterie.
- Une nécessité d’une aide technique; canne…
- Le verrouillage musculaire.
- Un steppage…
- Des troubles de l’équilibre.
E. Examen neurologique :
=> Motricité: rechercher un déficit moteur au niveau du tronc et des membres inférieurs.
»L3 : extension du genou. »L4 : flexion dorsale de la cheville.
»L5 : extension du gros orteil. »S1 : extension de la cheville.
=> Sensibilité:
* Subjective : paresthésies àtype de fourmillements, décharges électriques, picotements….
* Objective :
- Superficielle : rechercher une hypo ou anesthésie aux 3 modes (tactile, thermique, nociceptive).
- Profonde : segmentaire et vibratoire.
Partie supéro externe de la fesse, région trochantérienne, face antérieure de la cuisse au tiers moyen, face
L3 interne de la cuisse au tiers inférieur et àla face interne du genou, pouvant descendre jusqu’à la jambe.
Partie moyenne de la fesse, face externe de la cuisse àsa partie moyenne, tiers inferieur de la face
L4 antérieure, face antérieure du genou, face antéro-interne de la jambe le long de la crête tibiale, face antéro
- interne du cou-de-pied, bord interne du pied, plus rarement jusqu’au gros orteil.
La douleur descend de la fesse vers la partie postéro externe de la cuisse, la partie postéro externe ou
L5 externe de la jambe, passe devant la malléole externe puis sur le dos du pied pour se terminer sur le gros
orteil et accessoirement sur le second.
La douleur descend de la fesse vers la face postérieure de la cuisse, la face postérieure du mollet, le tendon
S1 d'Achille, puis la région rétro malléolaire externe pour se continuer sous la plante du pied et surtout le long
du bord externe en direction des deux derniers orteils.
=> Réflexes :
* Ostéo tendineux : - L3 : rotuliens.
- S1 : achilléen.
* Cutanés : - plantaires.
- abdominaux.
=> Tonus musculaire : évaluer le tonus musculaire.
=> Examen vésico - sphinctérien :
- Rechercher une impériosité, incontinence urinaires… à l’interrogatoire.
- Recherche d’une hypo ou anesthésie en selle.
- Apprécier la tonicitédu sphincter anal.
F. Bilan général :
- Examen des articulations sous-jacentes: coxo - fémorale et sacro-iliaque.
- Examen des organes de voisinage: abdomen et pelvis.
- Reste des examens appareil par appareil (respiratoire, cardio-vasculaire, cutané, ganglionnaire…) en fonction des
antécédents du patient.
- Évaluer le profil psycho - socio - professionnel.

G. Bilan fonctionnel : évaluer l’incapacité fonctionnelle de la vie quotidienne et professionnelle.

Examens para cliniques :

Radiographie : recommandée uniquement dans les cas suivants :
- En cas de suspicion de lombalgie secondaire (Redflags) ;
- Plus de 7 semaines d’évolution ;
- Avant un geste infiltratif ou avant une chirurgie ;
- En cas de signes de graviténeurologiques.
=> Initialement, radiographie standard :
- Rachis lombaire face + profil debout.
- Bassin face debout.
- Ou incidence de De Sèze + rachis lombaire de profil.
=> En 2ème temps, discuter ;
- Un scanner.
- Une scintigraphie osseuse.
- Ou une IRM, en présence d’arguments en faveur d’une lombalgie symptomatique.
Examens biologiques :
- Rechercher un syndrome inflammatoire: VS, CRP, FNS.
- Autres examens spécifiques en fonction de l’étiologie : sérologie Wright, HLA B 27…
Autres : mesure de densitéminérale osseuse (DMO).
 Toujours éliminer une lombalgie symptomatique avant de conclure àune lombalgie non spécifique (commune).
Les «Redflags», ou drapeaux rouges, évocateurs d’une lombalgie symptomatique :

- Âge < 20 ans ou > 55 ans;

- Antécédent de traumatisme violent récent;
- Douleur d’horaire non mécanique, progressive;
- Douleur thoracique;
- Antécédent de tumeur maligne;
- Prise de corticoïdes au long cours;
- Prise de drogue, immunosuppression, VIH;
- Perte de poids inexpliqué;
- Fièvre;
- Signes neurologiques étendus (par exemple, syndrome de la queue de cheval);
- Déformation structurale;
- Douleurs constantes.

Prise en charge :
 Conduite pratique devant une lombalgie aiguë(Lumbago) :
Prise en charge diagnostique :
- Éliminer une lombalgie symptomatique : «red flags »
- Examens complémentaires : aucune corrélation anatomo - clinique.
Pas de radio pour un lumbago !
PEC thérapeutique :
Objectifs : - diminuer l’algie de la lombalgie.
- éviter le passage àla chronicité.
Traitement médicamenteux :
- Recommandations européennes : paracétamol + AINS + décontracturant musculaire.
- Antalgiques de palier 2.
Repos :
- Ne doit jamais être conseilléou prescrit.
- Envisager un arrêtde travail si et seulement si les contraintes au travail sont supérieures àcelles des activités
quotidiennes.
- Maintien des activités possibles en fonction des douleurs.
Information du patient :
- Claire, compréhensible.
- La plus rassurante possible sur l’évolution bénigne de la lombalgie.

 Prise en charge des lombalgies et lombo radiculalgies non spécifiques :

 Objectifs :
- Indolence,
- Mobilitéarticulaire,
- Prévenir le passage àla chronicité.
- Maintien de l’insertion socioprofessionnelle du patient.
 Moyens :
- Education thérapeutique du patient,
- Traitement médical,
- Traitement rééducatif,
- Traitement chirurgical.
Éducation thérapeutique :
- Informer le patient sur sa pathologie.
- Conseils d’hygiène de vie :
* régime alimentaire amaigrissant si IMC > 26.
* conseils donnés au patient concernant l'économie du rachis et la manutention :
1. choisir des positions qui entraî nent peu de douleur et changer souvent de position.
2. éviter toute flexion antérieure du tronc, principalement si celle-ci est accompagnée d'une rotation.
3. préférer la flexion des genoux et des hanches.
4. éviter le port de lourdes charges et toujours porter le plus près possible du corps.
5. éviter les longs trajets en voiture.
6. Expliquer comment se coucher et se relever du lit.
- Insister sur l’intérêt de l’auto - rééducation.

Traitement médical :
- Antalgiques.
- AINS.
- Décontracturants musculaires.
- Corticothérapie:
=> voie générale.
=> voie locale :
 Les injections locales : mésothérapie, ou intradermo thérapie (associe les médications antalgique et
décontracturante dans les zones douloureuses).
 Infiltration de corticoï
de : (dans les articulaires postérieures douloureuses après échec des traitements
précédents).
- Certains anti - épileptiques d’action antalgique en cas de radiculalgie chronique.

Traitement rééducatif :
=> Indolence :
* Repos : les recommandations actuelles limitent au maximum le repos couché.
* Contention lombaire : Lombostats.
- Immobilisation relative.
- Education lombaire (rappel de posture).
- Renforcement de l'effet caisson abdominal.
* Physiothérapie :
- Enveloppements chauds (paraffine, boues…).
- Infrarouges; Ionisation; US.....etc.
* Massages : sédatifs et décontracturants.
=> Préserver l’avenir fonctionnel du rachis & prévenir la récidive et le passage àla chronicité:
 Travail de l’équilibre lombo - pelvien :
- Assouplissements et étirements : M. pelvi - fémoro - jambiers (Psoas, IJ, DA, TFL) et
- Renforcement musculaire statique, iso cinétique de la sangle abdomino - lombaire (abdo, spinaux, psoas) et des
muscles cuisse (Qc, IJ).
 Verrouillage lombaire actif en position neutre : (Troisier).
- Apprendre la contraction synergique des muscles ant et post pour immobiliser segment lombaire dans un véritable
corset musculaire.
 Reprogrammation sensitivomotrice (travail proprioceptif) : utilisant plans instables; pour développer réflexe
postural.
 Traction vertébrale lombaire en cas de lombo - radiculalgies.
 Réentrainement à l’effort : en cas de lombalgie chronique.

Traitement chirurgical :
 Lombalgie :
- Rarement indiqué=> dans l’ensemble, les résultats de la chirurgie de la lombalgie sont médiocres en dehors de
quelques rares indications tel le spondylolisthésis par lyse isthmique.
 Hernie discale lombaire :
- L'indication chirurgicale peut, dans quelques cas, se poser en urgence, devant l'apparition d'un déficit
neurologique patent ou d'un syndrome de la queue de cheval ou une hyperalgie de plus de 2 mois.

 Prise en charge des lombalgies et lombo radiculalgies spécifiques :

- La prise en charge et plus lourde et multidisciplinaire et le traitement est celui de l’étiologie.
Orientation correcte du patient.
 Cas cliniques
 Cas clinique 1 :
Jeune homme de 25 ans consulte pour lombalgie survenant ce matin au travail (manutention). Il a très mal, il ne
peut plus se redresser.
1- quel est votre diagnostic ? Lumbago.
2- quel est votre examen clinique ?
ATCD perso : 1er episode ? fièvre ? AEG? notion de traumatisme? EVA - Rachis: attitude, raideur, examen
neurologique - Contexte social, professionnel.
3- quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander ? Aucun.
4- quel traitement prescrire ?
Pas de repos – arrêttravail, le plus court possible – antalgique palier 1 voir 2 – AINS – myorelaxant.

 Cas clinique 2 :
Un patient de 37 ans, vous consulte car il a souffert lombalgie irradiant dans la fesse gauche et, parfois, le long de
la cuisse sur sa face postérieure jusqu’au tendon d’Achille.
1- quel est votre diagnostic ?
* Votre interrogatoire retrouve :
- La douleur actuelle est apparue il y a huit jours, immédiatement après un effort de soulèvement au cours du travail.
- Il s’agit d’une douleur lombaire basse, irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche, et à la
plante du pied.
- Elle est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive àla toux. Elle semble stable depuis le début.
- Il n’y a pas de perte de poids, pas de notion de fièvre.
- Enfin, vous apprenez que ce patient n’a pas d’antécédent médical ni chirurgical.
* L’examen physique montre :
- un signe de Lasègue lombaire àgauche à45°et croiséà70°,
- une colonne lombaire enraidie et douloureuse àla palpation,
- un signe de la sonnette, une augmentation des radiculalgies en hyper extension,
- les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques, les réflexes cutané-plantaires sont en flexion, les réflexes
cutané- abdominaux sont présents et symétriques, vous ne mettez pas en évidence de déficit moteur distal ou
proximal aux membres inférieurs.
Quels sont les éléments de cette observation vous orientant vers une pathologie rachidienne commune d’une part et
vers un conflit disco - radiculaire d’autre part ? Proposez - vous un repos strict au lit àce patient?
• Diagnostic : Lombo - sciatique S1 gauche.
• Arguments pour une pathologie lombaire commune : Age inférieur à55 ans, absence d’amaigrissement, absence
de fièvre, pas d’antécédent de cancer, amélioration au moins partielle par le décubitus.
• Arguments pour un conflit disco - radiculaire: impulsivitéàla toux, signe de la sonnette, exacerbation de la
radiculalalgie en hyper extension, signe de Lasègue direct et croisé.
• Repos strict : Pas de repos strict au lit même en période aiguë, maintenir le maximum d’activités tolérables.
2- quel est votre examen clinique ?
3- quel(s) examen(s) complémentaire(s) demander ?
Après 6 semaines d’évolution pendant lesquelles le patient a reçu des antalgiques de grade II et des anti-
inflammatoires non stéroïdiens, vous constatez que la symptomatologie n’est pas significativement modifiée.
Proposez-vous des examens d’imagerie ? si oui le(s)quel(s) et dans quel objectif ?
• Prescription d’examens d’imagerie : Oui radiographies standards du rachis lombaire face et profil et scanner (ou
IRM) lombaire.
-Les radiographies ont pour but d’éliminer une pathologie secondaire notamment tumorale.
- Le scanner (ou l’IRM) est destinéàmettre en évidence le conflit disco-radiculaire et à s’assurer de la
concordance radio-clinique.
Un mois plus tard, le tableau persiste et une aggravation est perceptible depuis deux semaines. Une IRM est réalisée
(clichés ci-dessous ; coupe axiale en L5 - S1).
Quelle interprétation faites-vous de l’IRM ?
•Une hernie discale postéro-latérale L5 - S1, conflictuelle àgauche.
4- quel traitement prescrire ?
• Orienter le patient :
-Service de neurochirurgie si situation d’urgence.
-sinon service de MPR.
Quelles sont les 3 situations qui justifieraient une intervention en urgence chez ce patient ?
• Situations d’urgence :
1) Sciatique hyperalgique,
2) Syndrome de la queue de cheval,
3) déficit moteur s’aggravant progressivement avec certains groupes musculaires inférieurs à 3 au testing
musculaire.