Pangandaran, .........................................20....

Kepada :
Yth. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN PANGANDARAN
di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap dan Gelar Akademik :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Alamat Rumah :

No. Telepon / HP. :

NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Email :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
Praktek Ke – :
Alamat Lengkap Faskes :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin .........................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP;
3. Surat Keterangan / Surat Persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja;
4. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 = 3 lembar dan 2 x 3 = 2 lembar, berlatar belakang merah;
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi;
6. Fotokopi KTP / Keterangan Domisili;
7. Fotokopi Ijazah sesuai profesi dilegalisir;
8. Surat pernyataan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai diketahui pimpinan;
9. Fotokopi SIP kesatu (untuk mengajukan SIP selanjutnya);
10. IMB fasilitas tempat pelayanan (Untuk Faskes Swasta);
11. Fotokopi NPWP;
12. Waktu dan jam pelayanan praktik;
13. NIB (Nomor Induk Berusaha) online OSS untuk Apoteker, Tenaga Teknis Kefarmasian;
14. Seluruh persyaratan dibuat 2 rangkap dan dimasukkan ke dalam Map Bussiness File
dengan warna (Dokter/Dokter Gigi : Kuning, Perawat : Hijau, Bidan : Biru,
Apoteker/Asisten Apoteker : Merah, Tenaga Kesehatan Lainnya : Putih).
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan dapat dikabulkan. Dan selanjutnya
kami akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon,

Materai Rp. 10.000,-

(......................................................)