SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................

Jabatan : .....................................................................

Alamat : ....................................................................

Dengan ini menyatakan melaksanakan tugas sebagai ........................ di UPTD RSUD Pandega
Kabupaten Pangandaran terhitung mulai ……………………….. 20... sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangandaran, …………………… 20

Direktur UPTD RSUD Pangandaran Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

drg. Asep Kemal Pasha, Sp. KGA, MM

Pembina, IV/a
NIP. 19790308 200604 1 010