PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD PANDEGA PANGANDARAN
Jl. Merdeka Desa Pananjung Pangandaran Kode Pos 46396
Telp.: (0265) 7503044 Fax.: (0265) 7503050 E-mail : rsud.pangandaran@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................................

Jabatan : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

...................................................................................

Dengan ini menyatakan melaksanakan tugas sebagai ........................ di RSUD Pandega

Pangandaran terhitung mulai ……………………….. 20…... sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
salah satu syarat pengajuan Surat Ijin Praktik (SIP).

Mengetahui, Pangandaran, …………………… 20…

Direktur RSUD Pandega Pangandaran Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

dr. Hj. Titi Sutiamah, M.M

Penata Tk. I, III/d
NIP. 19790529 201101 2 001