ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA VOZ

1.DATOS DE IDENTIFICACION Fecha evaluación:

Nombre:
Edad:
Fecha nacimiento: Sexo:
Escolaridad:
Teléfono: Domicilio:
Ocupación:
Estado civil:
Motivo de consulta:

2.ANTECEDENTES MORBIDOS
Enfermedad relevante: ¿Cual?
Medicamentos:
Accidentes: Tipo
Tratamiento médico:
Hospitalización o cirugía: Intubación:
Tratamiento fonoaudiológico:
Tratamiento psiquiátrico:
Enfermedades familiares: ¿Cuál?:
Alergia a algún medicamento: ¿Cual?

3. ANTEDECEDENTES
MEDICOS
Alergia SI NO
Asma SI NO
Acidez SI NO
Sinusitis SI NO
Reflejo RGE RFL
4. SINTOMATOLOGIA
Síntoma prinpal:
Aparición: Brusco Progresivo
Causa:
SINTOMAS
Sequedad SI NO
Carraspeo SI NO
Tos SI NO
Mucosidad SI NO
Alteración/Perdida de voz SI NO
Dolor/Ardor al hablar SI NO
Sensación de cuerpo extraño SI NO

5. ABUSO Y MAL USO VOCAL

Tabaco: ¿Cuánto?:
Alcohol: ¿Cuánto?
Alimentos irritantes: ¿Cuáles?:
Hidratación: ¿Cuántos litros?
Ambiente laboral
Profesión/Oficio:
Jornada laboral: Hrs diarias:
Demanda vocal:
Presencia de ruidos:

6. USO PROFESIONAL DE LA VOZ DEL

CANTANTE
Nivel profesional de la voz Profesional__ Entrenado__ Amateur__
No entrenado__
¿Horas tomado clases?
Horas diarias de canto/ensayo:
Ambiente/lugar donde canta:
¿Qué estilo de música canta?
¿Hace cuanto tiempo canta?
Observaciones: