F2820-F0068-04

HSPD Diperiksa tgl

Kapasitas
:
: Attachment-2 Page 4 of 29
INSPECTION STANDARD Pemilik alat
Pengguna
:
:
Procedure No. F2820-P0043-01

Merk alat :
Jenis :
Tahun :
(Permenaker No. 08/2020 K3 PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT) Serial No. :
INSPECTION METHOD INSPECTION RESULT
No INSPECTION ITEM STANDARDS REASON FOR NOT COMPLY
VISUAL FUNCTION OWNER USER

Common

1 Box Pancang samping Tidak keropos, tidak rusak dan bersih

2 Kabin operasional utama Kaca tidak pecah, pintu dapat di tutup, kebersihan rapi

3 Mesin tekan pancang no leak (tidak bocor), tidak terdapat kerusakan pada part

cover all surface,isolator matrial (menutupi seluruh

4 battery cover (tutup accu)
permukaan,terbuat dari bahan isolator)

5 Rearviwe mirror (kaca spion) clearly (jelas)

`
6 Horn (klakson) work (berfungsi)

Kotak penjepit pancang (pile Penjepit pancang tidak terdapat kerusakan, keretakan dan
7
clamping Box) deformasi

Crane dan cabin (Mesin angkat

8 Kaca tidak pecah, pintu dapat di tutup, kebersihan rapi
dan kabin)

Tidak ada penyusutan wire rope, tidak terdapat keretakan pada

9 Sistem mekanis angkat
boom teleskopik atau mast boom,

Batang penyeimbang (Auxilary

10 Dipasang dan tidak ada keretakan serta dalam kondisi baik
balanced beam)

Mekanis bergerak, berputar, Kondisi baik dan berfungsi normal, tidak ada keretakan, korosi
11
horisontal dan melintang dan tidak ada material lain

Mekanis perpindahan vertikal Tapak Dapat berfungsivnaik dan turun serta tidak ada suara
12
(Long base) bising saat perpindahan

easy start and stop, no spark (mudah dihidup dan matikan,tidak

13 Engine (mesin)
ada percikan)

Brake,Parking brake (rem,rem

14 work (berfungsi)
parkir/handrem)

15 Headlamp (lampu utama) work (berfungsi)

`
16 Signal lamp (lampu sein) work (berfungsi)

17 Radiator above min.level (diatas ambang batas min)

Gauge indicator cabin (panel

18 work (berfungsi)
indikator kabin)

20 Emission gas (emisi gas) pass from DISHUB (lulus dari DISHUB)

21 Wiper work (berfungsi)

Special Requirement

Hydroulic system (sistem

1 no leak,work and smothly (tidak bocor,berfungsi dan lancar)
hidrolik)

2 Oil hydroulic (oli hirolik) above min.level (diatas ambang batas min)

work,greased,safety lack work,not crack,bent (berfungsi,greasing,safty

3 Hook (gantungan) lacknya berfungsi,tidak retak,bengkok)

4 Medical Kit (Kotak P3K) Kotak P3K isi lengkap (Plester luka, Betadine, alkohol, dll)

5 Fire extinguisher (APAR) still segel and not expired (tersegel dan tidak kadaluarsa)

6 Surat Ijin Operator valid dari Kemenaker RI

7 Surat Ijin Layak Operasi valid dari Kemenaker RI

Welding mask, Apron, Welding

8 Petugas pengelasan mempunyai APD Hot Work lengkap
gloves

9 Lisensi Welder valid dari Kemenaker RI, BNSP

PASSED Stiker Number

HOLD Stiker Number

REJECTED Stiker Number

INSPECTION DURATION TO

SPECIAL NOTE :

Tanggal :
Diperiksa Oleh, Mengetahui, Disetujui oleh,

Inspector / Peralatan Operator / Mekanik PM / SEM / SOM