E-Form No.

03/SIP/MIH-FHUI

(input pilih tanggal/bulan/tahun)

Hal : Surat Permohonan Izin Penelitian

Lampiran : (input jumlah dokumen pendukung)

Yth.
Ketua Program Studi
Magister Ilmu Hukum Universitas Indonesia

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : (ketik manual/input nama lengkap-terkoneksi dengan database)

NIM : (otomatis terinput-terkoneksi dengan nama mahaasiswa)
Program Studi : (pilih program studi)
Jurusan : (ketik/input data manual)
Fakultas : (ketik/input data manual)
No HP :
Dosen Pembimbing : (input nama Dosen)
Judul Penelitian/Tesis : (ketik manual)

Dengan ini bermaksud mengajukan Surat Pemohonan Izin Penelitian di (ketik instansi/tempat yang
dituju) untuk keperluan penyelesaian Tugas Akhir/Tesis.

Demikian saya sampaikan, mohon kiranya agar permohonan yang saya sampaikan ini dapat
dikabulkan dan ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon,

(input nama lengkap)

(input NIM)