MANUAL MUTU

PUSKESMAS KAMPUNG BARU

PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman/Manual Mutu Akreditasi
Puskesmas Kampung Baru Kota Tanjungbalai. Buku ini kami susun sebagai salah satu
upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan
akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi Puskesmas Kampung
Baru.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan
pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi,
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Buku ini berisi acuan yang dapat digunakan dalam memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas Kampung Baru.
Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima
kasih dan apresiasi kepada semua staff pegawai yang telah terlibat dalam proses
penyusunan Pedoman/Manual Mutu di Puskesmas Kampung Baru.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah karyawan dalam
memperoleh informasi yang konsisten tentang sistem manajemen mutu Puskesmas
Kampung Baru.

Tanjungbalai,
KEPALA PUSKESMAS ABCD

Dr......................................

ii
 DAFTAR ISI

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)

B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dankomunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab ManajemenMutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. PenyelenggaraanPelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya

iii
c. Identifikasi dan mamputelusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatanberkelanjutan
f. Tindakankorektif
g. Tindakanpreventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan PelayananKlinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi danketelusuran
d. Hak dan kewajibanpasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerjaklinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakankorektif
7) Tindakanpreventif

iv
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Kampung Baru Kota Tanjungbalai merupakan Puskesmas Rawat
Jalan yang terletak di JL. D.I.Panjaitan Kelurahan Tanjungbalai Kota III,
Kecamatan Tanjungbalai Utara, Kota Tanjungbalai, Provinsi Sumatera Utara
dengan luas wilayah kerja 0,302 km2 meliputi 2 kelurahan. Jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas Kampung Baru sejumlah 9242 jiwa.

b. Visi Organisasi
Untuk mewujudkan Puskesmas sebagai basis pembangunan berwawasan
kesehatan maka Puskesmas Kampung Baru Kota Tanjungbalai mempunyai visi:
“Menjadi Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan Dasar Paripurna Menuju
Masyarakat ABCD Sehat Mandiri “

c. Misi Organisasi
Dalam upaya merealisasikan visinya Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG
mempunyai misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia
2. Meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan;
3. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
4. Menyediakan sarana dan prasarana yang memadai
5. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
6. Meningkatkan tertib administrasi dan keuangan .
d. Tujuan
1. Memastikan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat mutunya terjaga;
2. Menciptakan masyarakat yang mandiri dalam bidang kesehatan;
3. Pelayanan kesehatan yang diberikan terstandar baik tenaga maupun
sarana prasarana;
4. Terciptanya suasana yang kondusif.

e. Moto
Moto BLUD Puskesmas ABCD adalah:
“Sehat Untuk semua sejahtera bersama”

0
 j. Tata Nilai
1. Profesionalisme
Bekerja sesuai standar kompetensi dan prosedur yang ditentukan
2. Disiplin
Tepat waktu datang dan pulang, tepat target, sasaran , dan pelaporan
tugas dan tanggung jawab
3. Tertib administrasi
Semua kegiatan terdokumentasi dan tercatat dengan lengkap sebagai
bahan pertanggungjawaban

2. Kebijakan Mutu

Untuk melaksanakan upaya pelayanan di BLUD Puskesmas ABCD diperlukan

kebijakan mutu yang terdiri dari :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran BLUD Puskesmas ABCD
dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim
Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekriti san, risiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan di ndaklanju
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui

1
 standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah
ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah

2
 a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan GawatDarurat.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di BLUD Puskesmas ABCD terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor
dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
b) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan;
- Lokakarya mini linsek tiap tribulan.
- Pertemuan Tim mutu dan manajemen resiko dilakukan dua kali
per tahun;
- Pertemuan Tim Pengaduan minimal 2 kali pertahun.
- Pertemuan Tim audit internal dilakukan 2x/tahun;
- Monitoring UKM dan UKP minimal dua kali pertahun;
- Pertemuan pembahasan kinerja UKM oleh kapus,
penanggungjawab UKM, pelaksana kegiatan 2x/tahun;
- Pertemuan Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali per tahun;
2) Pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas yaitu Pustu, klinik
swasta, praktek dokter dan oleh penanggungjawab jejaring dan
jaringan Puskesmas ABCD dilakukan dua kali per tahun;
Pembinaan polindes dan bidan mandiri dilaksanakan 1 kali per
bulan.
c) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali;
2) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan

3
 setiap 1 bulan sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
1) Gizi;
a) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika
ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari
desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
e) Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali
dalam setahun;
2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
a) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat) kali;
b) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita
Resti di masyarakat dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
3) Promosi Kesehatan:
a) Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun;
b) Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali
setahun;
4) Kesehatan lingkungan :
a) Pemeriksaan TTU, DAM, TPM sesuai jadwal.
b) Pembinaan institusi.
c) Pemicuan STBM.
5) P2M :
a) Kontak tracing penderita TB paru, Kusta.
b) Screening HIV/AIDS.
c) Pemeriksaan jentik berkala.
d) Penyelidikan epidemiologi.
6) Kesehatan Remaja :
a) Posyandu remaja.
b) Forum peduli remaja.
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
b. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
c. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan setiap hari jam kerja;
d. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan setiap hari jam kerja;

4
 e. Poli umum buka setiap hari kerja.
f. Poli gigi buka setiap hari kerja.
g. Poli KIA/KB buka setiap hari kerja.
h. Poli MTBS buka setiap hari kerja.
i. Loket buka setiap hari kerja.

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, BLUD
Puskesmas ABCD, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam
proses pelayanan;

3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta

bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
3) Membina, memonitor dan mengevaluasi kegiatan manajemen, Upaya
Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan perseorangan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab;

5
 1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.

3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu BLUD Puskesmas ABCD merupakan penjabaran
dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan
pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan
Daerah dan Perundang-undangan.
b. Puskesmas ABCD menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu BLUD Puskesmas ABCD, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;

7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu BLUD

Puskesmas ABCD.

4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.

C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi BLUD Puskesmas ABCD dalam

6
 membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di BLUD Puskesmas ABCD.

D. LANDASAN HUKUM
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minmal;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang

Perubahan kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang
jaminan kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

7
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
pasien.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasarpada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;

10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan

8
 produk atau pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

9
 10

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. PERSYARATAN
BLUD Puskesmas ABCD menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
menajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan,
2. Dokumen level 2 : pedoman/manual,
3. Dokumen level 3 : standar operasional prosedural,
4. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di BLUD Puskesmas ABCD harus ditetapkan oleh
kepala puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di BLUD Puskesmas ABCD.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.
Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil selfassesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar akreditasi yang sudah ada di BLUD
Puskesmas ABCD. Bila dokumen sudah ada maka dapat diidentifikasikan
dokumen tersebut masih efektif atau tidak, bila hasil selfassesment atau
identifikasi ternyata dokumen belum ada maka akan di lakukan pengadaan
terhadap kebutuhan dokumen tersebut.

Jenis dokumen akreditasi di BLUD Puskesmas ABCD :

a. Dokumen Induk.
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas.
10
 11
b. Dokumen terkendali.
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ TERKENDALI “
c. Dokumen tidak terkendali.
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan insindentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stenpel “ TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen.
Kepala Tata Usaha ( KaTU ) BLUD Puskesmas ABCD, Manajemen
representatif/wakil manajer mutu penanggungjawab UKM dan UKP serta
pelaksana kegiatan puskesmas bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi BLUD Puskesmas
ABCD dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau unit kerja
disampaikan ke Kepala Tata Usaha.
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda tangani oleh kepala
BLUD Puskesmas ABCD.
3. Pengesahan dokumen
 Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ WakilManajemen Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.

11
 12
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
2. Tabel Pengesahan dokumen
No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Kasubag TU Kepala
Keputusan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
3 SPO Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
program Ukm/UKP/Admen( Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) Paraf sebelah
kanan)

4. Sosialisasi

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pengelola dokumen.
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim mutu/tim akreditasi
sebagai petugas pengelola dokumen.
a) Penomoran dokumen.
Tata cara penomoran dokumen.
Penomoran dokumen diatur pada kebijakan kepala puskesmas, dengan
ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor.
2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah puskesmas.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan
penomoran.
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
5) Penomoran surat keputusan.
12
 13
Contoh : 188/....../415.17.11/2020
188 adalah kode surat keputusan.
............ adalah nomor urut surat keluar.
415.17.11adalah kode dinas kesehatan dan BLUD Puskesmas
Tembelang.
2020 adalah lah tahun dibuat surat keputusan tersebut.
6) Penomoran standar prosedur operasional ( SPO ).
Contoh : SOP/UKM,UKP,ADMIN/NOMOR.. . ./2020
Poned adalah standar prosedur operasional untuk poned.
........ adalah nomor urut surat keluar.
2020 tahun dibuat standar prosedur operasional.
b) Pemberlakukan dokumen.
Dokumen yang sudah di pengelolan dokumen di berlakukan atau melai
berlaku sesuai jenis dokumen :
1) Kebijakan atau level 1 : dokumen mulai berlaku sesuai tanggal
penerbitan dokumen pada bagian paling bawah akhir dokumen
kebijakan dan sudah ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
2) Standar prosedur operasional ( SPO ) atau level 3 : dokumen mulai
berlaku sesuai tanggal berlaku dokumen pada bagian pertama dokumen
pada kotak yang tersedia dan sudah ditanda tangani oleh kepala
puskesmas.
c) Distribusi.

1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada

unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau kepala tata usaha puskesmas
sesuai tata naskah.
2) distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan

3) distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak luar Puskesmas DEFG, yang dikeluarkan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan telah tercatat
4) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
5) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
6) BLUD Puskesmas ABCD belum mempunyai e-file untuk
mendistribusikan dokumen, namun apabila sudah mempunyai e-file
maka distribusi dokumen bisa melalui jaringan area lokal, dan diatur
kewenangan otoritas disetiap unit kerja, sehingga mengetahui batas
kewenangan dalam membuka file.
13
 14
7) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
8) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kadaluwarsa” dan menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
9) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

d) Penyimpanan dokumen.
1) Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan ditanda
tangani ) agar disimpan di sekretariat Akreditasi puskesmas, sesuai
dengan ketentuan di puskesmas tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai methode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya puskesmas,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat akreditasi atau bagian di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim
akreditasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun dokumen asli tetap disimpan dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di puskesmas.
3) Dokumen di unit kerja puskesmas harus diletakan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4) Sebelum disimpan dokumen dicatat pada daftar dokumen masuk.

5) Dokumen disimpan di tempat khusus dokumen serta dikunci agar

kerahasian dokukmen terjamin.
6) Dokuumen di atur sehingga tampak rapi, bersih dan indah.
7) Tata letak dokumen diatur berurutan mulai dari pokja 1,2,dan 3 serta
diurutkan sesuai elemen penilaian dokumen.
6. Penataan dokumen.
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi maka dilakukan penataan
dokumen dengan mengurutkan mulai dari kelompok manajemen, upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan sesuai dengan
urutan elemen penilaian serta di buatkan daftar urutan dokumen.
7. Revisi atau perubahan dokumen.
a) Dilakukan setelah dilakukan pengkajian yang dikarenakan perubahan
peraturan atau kondisi lainnya.
b) Setiap revisi semua halaman akan mengalami perubahan.
c) Isi revisi harus tercatat dalam riwayat perubahan dokumen.
14
 15
d) Tanggal terbit pada cover bagian atas merupakan tanggal terbit dokumen
terkini.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan.
a. Identifikasi rekaman.
Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan identifikasi apakah rekaman dari
kebijakan sudah di terjemahkan.
b. Penyimpanan.
Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertip sehingga mudah untuk
mengambil atau mencari kembali sesuai dengan keperluan.
c. Lama simpan.
Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum di
musnahkan atau dokumen kebijakan masi berlaku.

15
 16
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya
pelayanan puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
Pelanggan dilibatkan dalam proses perencanaan puskesmas dengan melakukan
survey kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap puskesmas, dengan kegiatan
survey ini BLUD Puskesmas ABCD mengetahui terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat Kudu terhadap rencana pelayanan yang akan dilakukan BLUD
Puskesmas ABCD. Dengan terpenuhinya kebutuhan dan harapan masyarakat maka
keberadaan puskesmas mulai dari program dan kegiatan lainnya akan mendapat
dukungan dari masyarakat, sehingga akan memberikan kepuasan pada pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan kepala
puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan upaya kesehatan mesyarakat. .

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan
dengan urutan proses organisasi, mencakup:

16
 17

1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja,

Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.

b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran
mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan
yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan
klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh BLUD Puskesmas ABCD serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten DEFG, yang diuraikan sebagaimana terlampir.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu BLUD Puskesmas ABCD harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala
Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu BLUD Puskesmas ABCD;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan
mutu;
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual
Mutu;
2) Wakil Manajemen
Mutu: Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu BLUD Puskesmas
ABCD;

17
 18

2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas Tapen dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan.
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan
Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi
perbaikan mutu bilamana dipandang perlu;
3) Penanggungjawab Upaya
Puskesmas: Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran
mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis;

b. Struktur Organisasi
18
 19

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG sebagaimana dijelaskan dalam

lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab
antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: …) yang selanjutnya
diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara
dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di BLUD Puskesmas ABCD;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di BLUD Puskesmas ABCD ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala BLUD Puskesmas Tembelang terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan BLUD Puskesmas ABCD terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling,
dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:……) pada tabel
berikut;

Jenis komunikasi internal BLUD Puskesmas ABCD 2020

Jadwal Pelaksanaan Ket.
No. Jenis Kegiatan
Hari/bulan jam
1. Kegiatan apel pagi 07.30 -
senin - kamis
selesai
2. Lokmin bulanan Setiap bulan 11.00 – 13.30
3. Konsultasi Sewaktu waktu
4. Pertemuan koordinasi Sewaktu waktu
6. SMS/WA/penegeras suara Setiap saat Sewaktu-

19
 20

waktu
7. Pertemuan triwulan Tim
triwulan 11.00 – 13.00
Audit Internal
8. Pertemuan triwulan Tim
Survei Kepuasan dan triwulan 11.00 – 13.00
Komplain Pelanggan
9 Pertemuan 2x per tahun
triwulan 11.00 – 13.00
Tim Mutu
10 Rapat Tinjauan
Tiap 6 bulan/x 11.00 – 13.00
Manajemen (RTM)
Sumber data : data primer BLUD Puskesmas ABCD 2023

20
 21

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah
untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di BLUD Puskesmas ABCD.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) BLUD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan BLUD Puskesmas ABCD,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;

21
 22

7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran

indikator dari proses pelayanan BLUD Puskesmas ABCD;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan BLUD Puskesmas ABCD dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.

22
 23

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG berkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi
serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan,
kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu atau kepala tata usaha mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan
tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. BLUD
Puskesmas ABCD menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik
secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam
pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk
dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
BLUD Puskesmas ABCD selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. BLUD Puskesmas
ABCD menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang
terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
23
 24

6. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;

1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
7. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) (kelompokkan peralatan medis dan non medis).
2) Meubelair.
3) Komputer dan sejenisnya.
4) Media promkes.
8. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir

D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
3. Kegiatan kebersihan dan kerapian masing-masing ruangan.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik maupun telepon.
 25

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber
daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran.
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor:
….), meliputi;
1) Program wajib;
d. Sasaran promkes;
e. Sasaran kesling;
25
 26

f. Sasaran KIA/KB;
g. Sasaran P2M;
h. Sasaran Gizi
i. Sasaran perkemas;
2) Program pengembangan;
a. Sasaran kesehatan remaja;
b. Sasaran kesehatan usila;
c. Sasaran kesehatan jiwa;
d. Sasaran kesehatan olah raga;

e. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen BLUD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.

f. Komunikasi dengan sasaran

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

3. Pembelian dan Pengadaan

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:

26
 27

Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan
puskesmas;
2) Pembelian menggunakan ekatalog.
Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten DEFG:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
2) Pengadaan dari P2KB.
Pengadaan untuk alat
kontrasepsi.
3) Dari BLUD Puskesmas ABCD:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya kerangka acuan masing masing UKM.
2) Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing UKM.
3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-
lain yang mencukupi;
4) Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas
dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP)
atau Kepuasan Pelanggan.
 28

Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau
kegiatan dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di BLUD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di BLUD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata
Cara Survei Kebutuhan Masyarakat

d. Hak dan kewajiban

sasaran Hak sasaran :
1. Mendapatkan pembinaan dari petugas puskesmas.
2. Memperoleh fasilitasi pemberdayaan masyarakat.
3. Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM.
4. Menyampaikan keluhan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
5. Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan.
6. Memperoleh uang transpor sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7. Memperoleh perlakukan yang ramah dari
petugas. Kewajiban sasaran :
1. Menghadiri undangan kegiatan UKM.
2. Memberdayakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
3. Memperhatikan setiap kegiatan UKM.
4. Menindak lanjuti kegiatann UKM.
5. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM.
6. Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan.
7. Meningkatkan kerjasama dengan puskesmas dan masyarakat.
8. Membantu kegiatan puskesmas terutama target kegiatan UKM.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), misalnya umpan balik pelanggan dilakukan pencatatatan, rekaman
catatan pelanggan.

28
 29

f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

BLUD Puskesmas ABCD memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko
dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur
Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

5.1 Umum:
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan.
5.1.1 Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat.
5.1.2 Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
5.1.3 Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

5.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, BLUD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memantau informasi tentang persepsi
masyarakat mengenai apakah BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan
upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan
survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan
Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di
Masyarakat.

5.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di BLUD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG dilakukan audit internal secara periodik, yang
dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit
internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten
DEFG.
29
 30

Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala BLUD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG sebagai bahan masukan untuk Pertemuan
Tinjauan Manajemen (PTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

5.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.

5.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

5.5.1 BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi.
5.5.2 Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.
5.5.3 Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG.
5.5.4 Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5.5.5 Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

5.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

5.6.1 BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang.
30
 31

5.6.2 BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan Wakil Manajemen

bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
5.6.3 Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya.
5.6.4 Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan.
5.6.5 Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.

5.7 Analisis Data:

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM), yang meliputi:
1) Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan.
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.

31
 32
5.8 Peningkatan Berkelanjutan:

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG secara terus menerus meningkatkan

Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. BLUD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG akan terus menerus melakukan peningkatan- peningkatan
pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.

6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh BLUD Puskesmas ABCD pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu BLUD
Puskesmas ABCD.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya.
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan BLUD Puskesmas ABCD atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan BLUD Puskesmas ABCD (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan

32
 33
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

5.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM).

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu,
melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan
prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM) :
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis
meliputi.
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS, KIS, KTP
Jombang
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS, KIS, KTP Jombang

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

33
 34
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini

dilaksanakan sebagai bentuk komitmen BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten

DEFG memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan.
2) BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
3) BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum.
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:

Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan
puskesmas.
2) Pembelian menggunakan ekatalog.

Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten DEFG:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, bahan habis pakai, alkes, meubelair.

b. Verifikasi barang yang dibeli

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim
Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga,
tepat jumlah dan tepat mutu.

34
 35

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan pelayanan klinis.
- Standar Operasional Prosedur.
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis.
- Sarana ruang rawat inap.
- Peralatan penunjang laboratorium.
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi.
- Kepala tata usaha.
- Perawat.
- Bidan.
- Tenaga administrasi lainnya.

2) Validasi proses pelayanan

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang
akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara
rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah
diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di BLUD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD)
untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di BLUD Puskesmas
 36

ABCD Kabupaten DEFG secara lebih rinci mengacu kepada dokumen

Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan
Identifikasi Pasien.

4) Hak dan kewajiban pasien

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya.
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
 37

15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas

terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana. dan
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen
yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara
Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen
Rekam Medik.
 38

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

BLUD Puskesmas ABCD memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan
keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi
oleh BLUD Puskesmas ABCD yaitu: keselamatan pasien (patiens safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di BLUD Puskesmas
ABCD memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di BLUD Puskesmas ABCD.
2. Meningkatnya akuntabilitas BLUD Puskesmas ABCD terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di BLUD Puskesmas
ABCD. dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di BLUD Puskesmas ABCD.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

5.1.1 Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di BLUD Puskesmas ABCD sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)
memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien.
2) Mendidik pasien dan keluarga.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

5.1.2 Pelaporan insiden keselamatan pasien

 39

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera

(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap
unit BLUD Puskesmas ABCD harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit BLUD Puskesmas
ABCD, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2
minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) BLUD
Puskesmas ABCD, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) BLUD
Puskesmas ABCD, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding.
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
 40

Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang

kembali.
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
BLUD Puskesmas ABCD.
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

5.1.3 Penerapan manajemen risiko

BLUD Puskesmas ABCD menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasien di BLUD Puskesmas ABCD,
meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) BLUD Puskesmas ABCD memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien
dan keluarganya.
2) Memastikan BLUD Puskesmas ABCD memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden.
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
BLUD Puskesmas ABCD.
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) BLUD Puskesmas ABCD memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien.
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien.
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen.
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
40
 41

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan

risiko. Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen.
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1. BLUD Puskesmas ABCD melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden.
2. Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1. BLUD Puskesmas ABCD memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan pasien dan keluarganya.
2. BLUD Puskesmas ABCD memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden.
3. Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) BLUD Puskesmas ABCD memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab.
2) BLUD Puskesmas ABCD memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden
yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi.
 42

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) BLUD Puskesmas ABCD menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya.
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien.

5.1.4 Analisis dan tindak lanjut

BLUD Puskesmas ABCD melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
Kepala BLUD Puskesmas ABCD. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan.
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.

6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, BLUD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memantau informasi tentang persepsi
pelanggan mengenai apakah BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses
pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut
dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei
Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan.
 43

Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan

harapan pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.

6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di BLUD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten
DEFG. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite
dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG sebagai bahan masukan untuk
Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses- proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.
 44

3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang.
2) BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai.

6.7 Analisis Data:

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.
 45

2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai.

6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen. BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan
tuntutan dari pasien.

6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh BLUD Puskesmas ABCD pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Bulan Bintang.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis.
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan BLUD Puskesmas ABCD atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas.
 46

10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan BLUD Puskesmas ABCD (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

1.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM).
 47

BAB VIII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk
tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. BLUD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG telah
memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD