TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Por este instrumento particular declaro, para todos os e efeitos éticos e legais, que eu
(paciente) ________________________________________________________________,
Nascido em _____/_____/_____, profissão______________________________________,
Portador (a) do R G nº _______________________________________________________
e do CPF nº___________________________________________, residente e domiciliado
à Rua _________________________________, nº_____, no
bairro____________________,
na Cidade de _____________________________________________, no Estado de
_____.

Dou pleno consentimento à Psicólogo (a) __________________ o direito aos dados

coletados durante ao tratamento psicológico realizado neste período, e, observância com
o Código de Ética Profissional do Psicólogo e normativas afins, podendo tirar a qualquer
tempo minha participação sem prejuízo ou qualquer ônus para o meu tratamento.

cidade, ________ de ______________________ de ___________.

___________________________________________________
Paciente

_______________________________________
Psicólogo(a)
CRP nº