ĐẠI HỌC Y DƯỢC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

(1) KHOA -------------------------------------- Tp- HCM, ngày

tháng năm

ĐƠN ĐĂNG KÝ Ở KÝ TÚC XÁ

Aûnh (2) NĂM HỌC 20…….- 20…….
3x4
Kính gửi: - Ban Giám Hiệu
- Ban Chủ nhiệm Khoa (1)…………………………………
Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Em tên (viết chữ in hoa) : ………………………………………………. Số điện thoại ………

Sinh ngày:......... /.......... /.......... ….tại........................ Dân tộc:............... Tôn giáo:.................

CCCD: ………………………………………. Cấp ngày ……………………tại:
Email: ……………………………………….Mã số sinh viên: …………………………………….
Phái : Nam Nữ Đảng viên Đoàn viên
Con liệt sĩ Con mồ côi cả cha lẫn mẹ
Dân tộc thiểu số Con thương binh Hạng …..
Bộ đội,TNXP xuất ngũ
Hiện đang theo học lớp:..................... tổ: ....................................... Khóa:........................................
Hộ khẩu thường trú số nhà……………….…..đường (Ấp)…………………...……………..Phường
(Xã)……………………………………..……Quận (Huyện) ……………………………………….
Tỉnh/ Thành phố………………………………………………………..……………………………..
(3)Tình trạng sức khỏe bản thân : ………………………………………………………………….
Họ tên Cha:................................................................Nghề nghiệp:..................................................
Nơi thường trú:..................................................................................................................................
Họ tên Mẹ:.................................................................Nghề nghiệp:..................................................
Nơi thường trú:..................................................................................................................................
Thân nhân và người liên hệ gần nhất khi KTX cần liên hệ báo tin cho ai? Xưng danh ……………..
Họ và tên: ……………………………………… Số điện thoại :……………………………..
Ghi rõ nơi ở hiện nay tại số: ……………………………………………….………………………..

Em xin cam kết những lời khai trên là đúng sự thật. Khi được ở KTX em thực hiện như sau:
1. Thực hiện đầy đủ các qui trình, điều khoản trong nội qui, qui chế, thông báo KTX ;
2. Thực hiện đầy đủ việc đóng phí ở KTX và các khoản phát sinh khác nếu có;
3. Thực hiện nghiêm túc sự bố trí, sắp xếp giường, phòng ở theo hướng dẫn Bp QLSV-PV;
4. Thực hiện đầy đủ các thông báo, yêu cầu liên quan đến công tác ANTT, PCCC, VSMT,
VSATTP, phòng chống dịch bệnh trong khu nội trú, địa phương;
5. Thực hiện đầy đủ thao tác quẹt thẻ, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của lực lượng bảo vệ nội bộ
khi tham gia vào, ra cổng. Sẵn sàng hợp tác, phối hợp kịp thời với Bp QLSV-PV khai báo
tạm vắng mặt trên 03 ngày. Có mặt cùng với nhân viên KTX để giải quyết các vấn đề liên
quan đến ANTT, PCCC, VSMT, VSATTP, Y tế và phòng chống dịch bệnh ;
6. Tự giác, tích cực tham gia các hoạt động phong trào TDTT, thiện nguyện, hiến máu…
7. Thông báo hủy, thanh lý hợp đồng ở KTX trước 03 ngày bằng văn bản nộp tại Bp QLSV.
8. Thu dọn, di chuyển vật dụng cá nhân ra khỏi KTX trước 03 ngày thời hạn ở còn hiệu lực;
9. Nghiêm túc thực hiện các nội dung như :
+ Không nấu thức ăn, thức uống;
 + Không lập bàn thờ, trang thờ thắp hương, trang trí phòng ở;
+ Không câu móc điện, nước, internet, camera;
+ Không tập kết, tàn trữ, mua bán hàng hóa dưới mọi hình thức;
+ Không tổ chức họp mặt ăn uống, không chơi đánh bài, loto, cá độ, luyện pháp luân công,
tập thể dục, thể hình, mê tín dị đoan…trong phòng ở;
+ Không đưa người lạ vào KTX; không hút thuốc lá, điện tử, không leo rào, không đánh
bạn, không kích động, không tàn trữ hàng hóa quốc cấm và hóa chất các loại; không tùy
tiện sử dụng vật dụng, tài sản của người khác dưới mọi hình thức;
+ Không tuyên truyền, quảng bá, viết bài, đăng hình ảnh có nội dung liên quan về chính
trị, kinh tế, văn hóa, tính ngưỡng, giới tính, ngoại giao… gây ảnh hưởng đến lợi ích quốc
gia, nhà trường, đơn vị, cá nhân;
+ Không tùy tiện vứt rác, đóng đinh, di dời vật dụng, thay đổi hiện trạng tài sản KTX;
+ Không mang động vật, thực phẩm sống, rượu-bia và máy nổ, máy phát vào KTX;

Người làm đơn

Ký và ghi rõ họ tên

Hướng dẫn khai đơn

(1)Ghi rõ tên Khoa cần đăng ký
(2)Ghi rõ năm học hiện nay
(3)Ghi rõ kết luận của Bs/ Bv điều trị ( nếu có)

Đơn đăng ký ở KTX nộp tại khoa đang theo học gồm:
1. Giấy triệu tập trúng tuyển ( photo)
2. CCCD – Thẻ sinh viên ( photo)
3. Biên lai nộp học phí năm mới nhất ( phto )
4. 04 tấm hình ( 3x4 ) phông trắng
5. Các giấy tờ chứng minh diện ưu tiên có xác nhận ( gốc)